Probleme de diagnostic în cazul leziunilor tumorale multiple concomitente – comentarii pe baza unui caz clinic

Introducere

Tumorile maligne primare concomitente se împart în două grupe: sincrone – formaţiunile tumorale sunt concomitente sau sunt diagnosticate la interval de şase luni de la diagnosticarea primei, şi metacrone – tumorile diagnosticate la mai mult de şase luni de la diagnosticul primei malignităţi. Atunci când întâlnim în practica medicală curentă formaţiuni tumorale multiple, este important să facem diferenţa dintre o formaţiune tumorală primară concomitentă şi o determinare secundară a unei formaţiuni tumorale.

Cancerul bronhopulmonar este asociat în mod frecvent cu alte neoplazii din sfera ORL⁽¹⁾. De asemenea, pacienţii care prezintă carcinom scuamos la nivelul capului şi gâtului au un risc ridicat de apariţie a unei tumori maligne primare secundare, cel mai frecvent la acelaşi nivel sau la alte niveluri: pulmonar, esofagian etc.

Neoplasmul bronhopulmonar este, conform ultimelor statistici pe plan mondial, cel mai frecvent întâlnită neoplazie şi principala cauză de deces prin cancer⁽²⁾.

Cancerul bronhopulmonar se clasifică, luând în considerare prognosticul, evoluţia şi tratamentul, în două mari grupe: non-small cell carcinoma (carcinomul fără celule mici) şi small cell carcinoma (carcinomul cu celule mici)⁽³⁾. Carcinomul cu celule mici, chiar dacă este o formă mai rar întâlnită (aproximativ 25%, după statistici), este mai agresiv, cu invazie rapidă la nivel mediastinal.

Din punctul de vedere al simptomatologiei, această patologie se caracterizează prin prezenţa de tuse cronică, durere toracică rezistentă la tratament, hemoptizie, disfonie şi scădere ponderală involuntară sau pierderea apetitului alimentar.

Cea mai răspândită formă a cancerului bronhopulmonar pe teritoriul României este reprezentată de carcinomul scuamos, acesta fiind în strânsă legătură cu expunerea la fumul de ţigară. Carcinomul scuamos se întâlneşte de obicei la nivelul bronhiilor mari, central, ducând la apariţia atelectaziilor şi a unor pneumonii retrostenotice. Tratamentul de elecţie este cel chirurgical, acest tip de neoplazie fiind chimiorezistent şi radiorezistent. Adenocarcinomul, reprezentând o treime din cazurile de neoplazie bronhopulmonară, este prezent majoritar la femeile fumătoare, la nefumători sau la foştii fumători⁽⁴⁾. El se dezvoltă din epiteliul alveolar şi bronşiolar, având o dispoziţie periferică.

Formaţiunile tumorale benigne laringiene se întâlnesc în aceeaşi măsură atât la sexul feminin, cât şi la cel masculin, iar dintre acestea cel mai des întâlnit la adulţi este polipul corzii vocale. Această patologie reprezintă prima cauză de disfonie întâlnită în rândul bărbaţilor cu vârsta cuprinsă între 30 şi 50 de ani. Această formaţiune se prezintă sub două forme, cea de polip angiomatos şi cea de polip edematos. Polipul edematos se defineşte ca fiind un răspuns noninflamator al organismului în urma unui traumatism local repetat şi îndelungat. Polipul angiomatos se defineşte, din punct de vedere histopatologic, ca fiind o formaţiune tumorală epitelială cu ax conjunctivo-vascular propriu. Polipul angioedematos se întâlneşte, de obicei, sub forma unei tumori unice, situată la nivelul treimii anterioare a corzii vocale, în porţiunea membranoasă, cu o bază de implantare sesilă sau pediculată, cu păstrarea mobilităţii corzii vocale. Din punct de vedere clinic, pacientul acuză disfonie instalată de obicei brusc, care nu se remite în timp, iar atunci când polipul atinge dimensiuni mari, acesta poate determina obstrucţie glotică importantă şi un grad de dispnee inspiratorie⁽⁵⁾. În condiţiile unei igiene vocale deficitare şi a persistenţei unor factori de risc (fumat, alcool, expunerea la noxe profesionale, stări de imunosupresie, radioterapia regiunii cervicale), această patologie prezintă un risc mai mare de recidivă şi chiar de malignizare.

Tumora Warthin, sau chistadenolimfomul, este o for­maţiune tumorală benignă a glandelor salivare, relativ des întâlnită în practica medicală, reprezentând aproximativ 11% din totalul tumorilor benigne ale glandelor salivare şi 15% din totalul tumorilor epiteliale ale glandei parotide. Cea mai mare incidenţă a patologiei se întâlneşte la sexul masculin în decadele 6 şi 7 de viaţă. Din punct de vedere topografic, patologia se întâlneşte la glanda parotidă în proporţie de 70-80% (fiind a doua tumoră ca incidenţă după adenomul pleomorf), în timp ce la glanda submaxilară este întâlnită într-o proporţie mult mai mică. Din punct de vedere histopatologic, tumorile Warthin sunt alcătuite dintr-o componentă stromală limfomatoasă şi o componentă epitelială bistratificată (celule de tip oncocitar şi bazaloid). Etiologia acesteia rămâne încă neelucidată. Printre factorii de risc incriminaţi se numără infecţia cu virusul Epstein-Barr, consumul de tutun, inflamaţia cronică şi bolile autoimune^(6,7). Din punct de vedere clinic, în majoritatea cazurilor (90%) este asimptomatică. Tumora se prezintă ca o masă rotund-ovalară, nedureroasă, cu o dimensiune medie de 2-4 cm, fluctuantă sau dură la palpare, cu creştere lentă în dimensiuni, unilaterală sau bilaterală⁽⁸⁾. Tratamentul de elecţie în cazul acestei patologii este cel chirurgical, şi anume ablaţia formaţiunii tumorale. În majoritatea cazurilor, tumora Warthin este localizată la nivelul prelungirii faringiene a glandei parotide, ceea ce o face mult mai accesibilă din punct de vedere chirurgical, putându-se practica la nevoie mai uşor o parotidectomie parţială, cu menţinerea integrităţii nervului facial. Chistadenolimfomul are un prognostic bun, recidiva fiind aproape niciodată întâlnită în cazul unei rezecţii complete, iar degenerarea malignă este foarte rară, apărând în 0,3% din cazuri⁽¹⁾.

Caz clinic

Exemplificăm cele prezentate mai sus cu un caz clinic al unui pacient în vârstă de 62 de ani, fumător, cunoscut cu hipertensiune arterială esenţială de gradul III, insuficienţă cardiacă congestivă clasa II NYHA, boală pulmonară obstructivă cronică stadiul III GOLD şi diagnosticat recent cu un carcinom pulmonar fără celule mici. Pacientul se internează în cadrul clinicii noastre pentru o deformare subangulomandibulară stângă, veche de aproximativ două luni, şi pentru persistenţa şi progresia unei disfonii debutate în urmă cu 12 luni.

Examenul clinic ORL evidenţiază prezenţa unei formaţiuni tumorale subangulomandibulare stângi, rotund-ovalară, cu dimensiunea de aproximativ 3/4/5 cm, mobilă pe planurile adiacente, nedureroasă spontan sau la palpare, de consistenţă dură.

Examinarea endoscopică laringiană evidenţiază o formaţiune tumorală vegetantă, cheratozică, localizată în treimea anterioară a corzii vocale drepte, cu mobilitatea laringiană păstrată (figura 1).
 

Examenul imagistic computer-tomografic al regiunii cervico-toracice, atât nativ, cât şi cu substanţă de contrast, efectuat anterior prezentării în clinica noastră, a evidenţiat prezenţa unei formaţiuni tumorale laterocervicale stângi, aflată în contact intim cu polul inferior parotidian, cu dimensiunile de 2,5/1,8/3 cm, multiple imagini ganglionare laterocervicale şi submandibulare de maximum 1-1,2 cm, asimetria corzilor vocale cu un mic nodul de partea dreaptă, masă pulmonară, tisular-chistică, prezentă la nivelul lobului inferior drept, ce înglobează elemente bronhovasculare cu tendinţă de ramificare periferică şi a unor multiple adenopatii mediastinale (figura 2).
 

Am decis în acest caz practicarea unei duble in­ter­ven­ţii chirurgicale cu scop biopsic-ablativ, atât a for­ma­ţiu­nii tumorale subangulomandibulare stângi, cât şi a celei endolaringiene. S-a practicat o incizie de tip Sebileau-Carrega, modificată subangulomandibular stâng, se decolează planurile subcutanate şi se pune în evidenţă formaţiunea tumorală de aproximativ 3/4/5 cm, mobilă pe planurile superficiale şi hipomobilă în profunzime. Se decolează formaţiunea tumorală, se ablează în totalitate şi se trimite pentru examen histopatologic (figura 3). De menţionat că tumora era în contact strâns cu polul inferior al glandei parotide stângi şi de aceea s-au recoltat fragmente biopsice de la acest nivel ca margine de siguranţă tumorală, cu trimiterea şi a acestora la examenul anatomopatologic.
 

Am practicat apoi o microlaringoscopie suspendată, cu punerea în evidenţă a unei formaţiuni tumorale vegetante, cheratozice, cu inserţie sesilă la unirea treimii anterioare cu cele două treimi posterioare ale corzii vocale drepte. Cu ajutorul laserului CO₂ şi sub microscopul operator am realizat disecţia tumorii şi a zonei de inserţie a acesteia, ablaţia ei în totalitate şi regularizarea patului de rezecţie cu swiftlaserul care realizează un adevărat pelaj lezional (figura 4). Piesa excizată s-a trimis la laborator pentru examen histopatologic.
 

Rezultatul examenului histopatologic al piesei de rezecţie subangulomandibulare stângi a fost de tumoră Warthin. Examenul histopatologic a stabilit şi diagnosticul pentru fragmentele corespunzătoare marginilor de siguranţă trimise la laborator, mai exact fragmentele de la nivelul prelungirii faringiene a glandei parotide, acestea fiind descrise ca având o structură normală, iar pentru formaţiunea tumorală endolaringiană a fost descris aspectul de polip angioedematos.

Discuţie

În managementul unui proces tumoral malign este foarte importantă stadializarea, în funcţie de care putem stabili o indicaţie terapeutică adecvată şi de care depind prognosticul şi supravieţuirea pacientului. În acest sens sunt foarte importante determinarea extensiei locoregionale şi la distanţă a formaţiunii tumorale, alături de tipul histologic şi de gradingul tumoral. Cazul clinic prezentat este unul complex din acest punct de vedere, care comportă numeroase discuţii legate de interpretarea leziunilor şi de stabilirea unui diagnostic final corect şi complet. Vorbim de un pacient cu trei leziuni tumorale concomitente, dintre care una iniţială malignă, la un pacient cu multiple comorbidităţi. Astfel, sunt obligatoriu de determinat natura celor trei formaţiuni tumorale concomitente şi eventuala relaţie care există între aceste trei tumori.

Tumorile maligne multiple primare se definesc ca fiind două sau mai multe tumori maligne în regiuni topografice diferite, distincte din punct de vedere histologic, astfel încât una dintre tumori să nu fie o metastază a celeilalte.

Tumorile multiple concomitente, atât la nivel latero­cer­vical, laringian, cât şi la nivel pulmonar, nu sunt foarte des întâlnite în practica medicală, dar există o serie de cazuri menţionate în literatura de specialitate, de aceea, atunci când evaluăm un astfel de pacient, nu trebuie să excludem această posibilitate, de existenţă a mai multor formaţiuni tumorale maligne independente. Creşterea incidenţei formaţiunilor tumorale maligne primare mutiple, sincrone sau metacrone, este direct proporţională cu creşterea speranţei de viaţă.

După stabilirea unui diagnostic iniţial de neoplasm pulmonar, pacientul a ajuns într-o comisie oncologică pentru evaluarea cazului şi stabilirea atitudinii terapeutice adecvate în continuare. Prezentând încă două tumori, una endolaringiană şi alta laterocervicală, era important de diagnosticat şi evaluat aceste formaţiuni, alături de stabilirea relaţiei cu tumora malignă pulmonară, pentru determinarea unei eventuale extensii tumorale sau pentru confirmarea sau infirmarea unei alte neoplazii primare concomitente.

În primul rând, la tumora endolaringiană, de coardă vocală dreaptă, s-a pus problema dacă era una benignă sau malignă, mai ales că ea avea zone de cheratină. Dacă era una malignă, trebuia să luăm în discuţie eventuala legătură atât cu tumora malignă pulmonară, cât şi cu tumora laterocervicală stângă, putând vorbi în acest caz despre cancere sincrone sau metacrone.

În al doilea rând, tumora subangulomandibulară stângă putea fi una benignă sau malignă. Şi dacă era una malignă, era una independentă, fără relaţie de cauzalitate cu tumora malignă pulmonară sau cu cea laringiană, sau putea fi o adenopatie metastatică de la una dintre cele două tumori. 

În acest sens, legat de metastazarea limfatică, carcinoamele bronhopulmonare metastazează de obicei la nivel bronşic sau hilar, apoi mediastinal ipsilateral şi controlateral şi mai puţin în regiunea laterocervicală sau subdiafragmatică. În regiunea cervicală, cel mai des are loc metastazarea limfatică în regiunea scalenică şi supraclaviculară, mai puţin în zona laterocervicală înaltă sau subangulomandibulară. Pe de altă parte, ştim că reţeaua limfatică este foarte slab reprezentată în regiunea glotică, deci un neoplasm al corzii vocale dă foarte rar metastaze limfatice, el evoluează foarte mult timp fără să metastazeze la nivelul ganglionilor laterocervicali şi la distanţă. Invazia ganglionară apare la 2% din cancerele glotice depistate în stadiul T2 şi la 30% din cancerele glotice aflate în stadiile T3 şi T4. Principalii ganglioni implicaţi sunt cei jugulodigastrici şi pretraheali⁽⁹⁾.

Trebuie să ţinem cont în evaluarea cazului şi de faptul că tumora malignă pulmonară este localizată în lobul inferior drept, cea laringiană pe coarda vocală dreaptă, iar eventuala adenopatie metastatică ar fi fost diagnosticată în regiunea laterocervicală stângă.

Intervenţiile chirurgicale efectuate de către pacient au lămurit toate aceste lucruri şi au înlăturat problemele întâmpinate în legătură cu stabilirea diagnosticului final, ducând la realizarea unui bilanţ complet al cazului, în funcţie de care se va stabili managementul terapeutic ulterior, concentrat pe cancerul bronhopulmonar, conform ghidurilor şi protocoalelor oncologice existente. Cele două formaţiuni tumorale din sfera ORL s-au dovedit a fi ambele de natură benignă, independente între ele şi fără legătură cu tumora malignă pulmonară, certificând existenţa unei singure neoplazii ce nu a diseminat spre sfera otorinolaringologică.

Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine şi clarificarea cazului, examenul histopatologic a fost esenţial, stabilind diagnosticul de polip angioedematos al corzii vocale drepte şi de tumoră Warthin.

Chiar dacă vorbim despre tumori benigne, este foarte important că în ambele situaţii, pe lângă scopul biopsic al intervenţiilor chirurgicale, s-a realizat şi ablaţia completă a ambelor formaţiuni tumorale. Formaţiunea endolaringiană era acoperită de zone de cheratină, ceea ce înseamnă un potenţial risc de malignizare. S-a utilizat pentru rezecţie laserul CO₂, setat la puteri mici de lucru pentru minimizarea efectelor termice asupra ţesuturilor adiacente, împiedicând apariţia zonelor de necroză şi asigurând postoperatoriu o cicatrizare de o mai bună calitate. S-a avut în vedere utilizarea aspiratorului pentru îndepărtarea fumului creat, menţinând o vizibilitate adecvată în câmpul operator şi asigurând astfel protecţia ligamentului vocal, dar şi respectarea marginii libere, astfel încât să se evite producerea de cicatrice retractile ce pot avea un impact semnificativ asupra calităţii vocii pacientului.

În cazul formaţiunii laterocervicale stângi, s-a reuşit, de asemenea, ablaţia completă, lucru important pentru prognosticul pacientului, având în vedere incertitudinea diagnostică. Luând în considerare faptul că formaţiunea era în contact strâns cu prelungirea faringiană a glandei parotide stângi şi rezultatul examenului anatomopatologic de tumoră Warthin, cel mai probabil originea tumorii a fost la acest nivel. De asemenea, fragmentele de ţesut recoltate ca margine de siguranţă au fost negative pentru ceea ce înseamnă o implicare neoplazică.

Evoluţia pacientului a fost una favorabilă în urma intervenţiilor chirurgicale efectuate, cu o epitelizare completă, normală, a corzii vocale drepte şi o voce bună postoperatoriu, fără disfonie şi cu o cicatrizare normală a plăgii cervicale, fără deficite neurologice, fără semne de pareză facială.

Astfel, colaborarea interdisciplinară eficientă realizată în acest caz a dus la rezolvarea cu succes a cazului în ceea ce priveşte stabilirea unui bilanţ complet al leziunilor pacientului, clarificarea diagnosticului şi realizarea unui diagnostic corect şi complet, în funcţie de care se va putea stabili un management terapeutic ulterior, care să încerce eficientizarea rezultatelor pe termen mediu şi lung ale pacientului.

Concluzii

Tumorile multiple concomitente, atât la nivel cervical, laringian, cât şi la nivel pulmonar, nu sunt foarte des întâlnite în practica medicală, dar există o serie de cazuri menţionate în literatura de specialitate, de aceea, atunci când evaluăm un astfel de pacient, nu trebuie să excludem această posibilitate, de existenţă a mai multor formaţiuni tumorale maligne independente.

Cazul clinic prezentat este unul complex din acest punct de vedere, pacientul prezentând trei tumori concomitente, dintre care una iniţială malignă, şi care comportă numeroase discuţii legate de interpretarea leziunilor şi de stabilirea unui diagnostic final corect şi complet, în funcţie de care se va putea stabili un management terapeutic ulterior, care să încerce eficientizarea rezultatelor pe termen mediu şi lung ale pacientului.  

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.