Importanţa examenului clinic în diagnosticul adenopatiilor laterocervicale – prezentare de caz

Introducere

Ganglionii limfatici cervicali reprezintă un loc comun al metastazelor pentru tumorile maligne primare ale capului şi gâtului (carcinoame scuamoase ale tractului aerodigestiv superior, neoplaziile tiroidiene, de glandă salivară şi neoplaziile cutanate). De asemenea, din diagnosticul diferenţial fac parte şi leziunile limfoproliferative.

Metastazele limfoganglionare laterocervicale cu punct de plecare primar necunoscut constituie aproximativ 2-7% din totalul cazurilor de cancer de cap şi gât, iar managementul reprezintă o provocare terapeutică⁽¹⁾. La pacienţii care prezintă o formaţiune nodulară cu localizare laterocervicală, diagnosticul diferenţial ar trebui să ia întotdeauna în considerare potenţiala metastază de carcinom scuamos de sferă ORL. Identificarea corectă a tumorii primare conduce la o decizie de tratament adecvată.

Această lucrare prezintă importanţa examinării ganglionilor limfatici cervicali şi a investigaţiilor ulterioare ce au condus la un diagnostic de metastază de carcinom scuamos cu originea la nivelul laringelui.

Prezentare de caz

O pacientă în vârstă de 37 de ani se prezintă în cadrul secţiei ORL a Spitalului Clinic de Urgenţă „Elias” cu formaţiune nodulară localizată laterocervical, cu dimensiuni de aproximativ 31/24 mm, de consistenţă ferm-elastică, fără a se evidenţia alte limfadenopatii su­per­fi­ciale sau organomegalie. Pacienta neagă consumul de alcool şi fumatul şi nu sunt descrise în anamneză dis­fo­nie, disfagie sau simptome asociate refluxului gastro­eso­fagian, dar acuză scădere ponderală şi febră, fără a pu­tea preciza cu certitudine valoarea acesteia. La mo­men­tul diagnosticului, pacienta prezenta test PCR negativ pentru SARS-CoV-2. Deşi examinarea iniţială orientează că­tre diagnosticul de limfom, completarea examenului cli­nic cu examenul laringoscopic duce la identificarea unei formaţiuni exofitice dispuse în treimea inferioară a cor­zii vocale stângi, cu dimensiuni de aproximativ 5 mm, din care se practică biopsie. De asemenea, se excizează formaţiunea nodulară laterocervicală, ambele piese fiind trimise către anatomie patologică.

Examenul histopatologic relevă prezenţa la nivelul limfoganglionului a unei infiltrări tumorale alcătuite din celule de talie medie/mare, citoplasmă eozinofilă, abundentă, nuclei cu nucleoli vizibili şi mitoze atipice, dispuse în plaje (figurile 1 şi 2).
 

Testele imunohistochimice efectuate prezintă pozitivitate pentru p16 de tip bloc (figura 3), atât la nivelul citoplasmei, cât şi al nucleilor, pozitivitate nucleară pentru p63 (figura 4) şi un indice de proliferare de aproximativ 60% (figura 5).
 

La nivelul biopsiei laringiene se identifică intrastromal un mic focar alcătuit din celule cu pleomorfism nuclear şi citoplasmă eozinofilă, cu imunofenotip similar formaţiunii tumorale limfoganglionare (figura 6). Diagnosticul final a fost de carcinom scuamos laringian cu metastază limfoganglionară, HPV-dependent.
 

Discuţie

În cazul pacienţilor cu metastaze limfoganglionare laterocervicale, neinvestigarea completă poate duce la diagnosticul de metastază cu punct de plecare primar necunoscut, de aceea examenul fizic atent şi completarea cu examinări imagistice sunt obligatorii pentru excluderea unei origini primare⁽²⁾. Efectuarea unei faringolaringoscopii conduce la identificarea tumorii primare în 22-31% din cazuri^(3,4). În cazul prezentat, absenţa simptomatologiei caracteristice carcinoamelor scuamoase laringiene se datorează probabil dimensiunii reduse a tumorii primare. Deşi din examenul anamnestic am reţinut existenţa unor episoade febrile, acestea nu sunt în mod obişnuit asociate cu carcinomul laringian.

Virusurile papilomatozei umane au fost subiectul a numeroase studii în ceea ce priveşte cancerul de col uterin. Dar tropismul acestor virusuri pentru epiteliul scuamos nu se opreşte la nivelul cervical. Leziuni similare din punct de vedere histologic pot fi identificate la nivelul altor epitelii, printre care şi cele din sfera ORL. Deşi carcinoamele scuamoase orale induse de HPV sunt în proporţie mult mai mică decât cele cervicale, ele au aspecte clinice şi fenotipice diferite şi prezintă un prognostic mai bun. Suplimentarea examenului histologic cu teste imunohistochimice confirmă fenotipul celular. Imunomarcajul pentru citokeratine şi p63 susţine originea la nivelul epiteliului scuamos a proliferării tumorale.

Expresia crescută a p16(INK4A), un inhibitor al kinazei-4 dependent de ciclină, este puternic corelată cu asocierea cu infecţia cu HPV.

Prezenţa imunomarcajului p16 difuz nuclear şi citoplasmatic în majoritatea celulelor tumorale a fost considerată ca reacţie pozitivă, acest tip de expresie fiind observat în majoritatea carcinoamelor orofaringiene în care expresia p16 a fost asociată cu detectarea HPV prin metode de biologie moleculară⁽⁵⁾.

Concluzii

Această prezentare de caz este conclu­den­tă, deoarece subliniază încă o dată importanţa unui exa­men fizic şi imagistic complet, precum şi a diagnos­ti­cului histopatologic, pentru a îmbunătăţi rata de su­pra­vieţuire a pacienţilor.  

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.