AUDIOLOGY

Sindrom vestibular acut unilateral indus de infecţia cu SARS-CoV-2

 Acute unilateral vestibular lesion induced by SARS-CoV-2 infection

First published: 03 martie 2022

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.54.1.2022.6031

Abstract

SARS-CoV-2 infection has a wide range of symptoms, with a series of ENT manifestations reported in the pandemic years, some of them being considered specific for the infec­tion, such the loss of smell or taste. Dizziness and postural in­sta­bi­li­ty are common symptoms in COVID-19 patients and are nonspecific, but the onset of the disease with acute uni­la­te­ral peripheral vestibular syndrome, without any other symp­toms, is not very frequent. We report two cases of SARS-CoV-2 infection with acute unilateral peripheral vestibular syndrome onset.
 

Keywords
COVID-19, SARS-CoV-2, acute peripheral vestibular syndrome, vestibular neuritis

Rezumat

Infecţia cu SARS-CoV-2 prezintă o simptomatologie vas­tă, în perioada pandemiei fiind raportate o serie de manifestări în sfera ORL, o parte din ele considerate specifice – hiposmie/anosmie, hipoageuzie, ageuzie. Senzaţia de ameţeală şi de instabilitate postu­ra­lă, nespecifică afectării unui anumit organ, pare să fie foar­te răspândită, dar debutul bolii cu sindrom vestibular acut periferic unilateral fără alte acuze se întâlneşte mai rar. Pre­zen­tăm două cazuri de infecţie cu SARS-CoV-2 cu debut prin sindrom ves­ti­bu­lar acut unilateral.
 

Introducere

În decembrie 2019, un grup de cazuri de pneumonie de etiologie necunoscută semnalate în oraşul Wuhan din China (provincia Hubei) au adus în atenţie un nou tip de coronavirus, care în februarie 2020 a fost denumit SARS-CoV-2, din cauza similitudinilor genetice cu SARS-CoV, iar afecţiunea provocată a primit denumirea de COVID-19(1). În ianuarie 2020, Organizaţia Mondială a Sănătăţii declară situaţia o urgenţă de sănătate publică de interes naţional, iar în martie 2020 declară pandemie.

Ce ştim (foarte pe scurt) despre simptomatologie la doi ani de la debutul pandemiei cu noul coronavirus care poate declanşa sindrom respirator acut sever:

Infecţia cu SARS-CoV-2 prezintă manifestări polimorfe, primele observate şi raportate cu o frecvenţă mare fiind cele respiratorii şi gastrointestinale (acestea fiind asociate de la începutul pandemiei cu un prognostic nefavorabil), dar au fost descrise cazuri de parotidită virală, cu tulburări neurologice de tip encefalopatic(2) şi chiar accidente ischemice cerebrovasculare, tromboze venoase profunde, cardiomiopatii şi disfuncţii ale funcţiei hepatice.

Simptomele şi severitatea bolii variază de la forme asimptomatice la forme severe şi chiar letale.

Afectarea până la pierdere a mirosului şi gustului a fost identificată ca simptom specific al infecţiei cu SARS-CoV-2.

Pe parcursul celor doi ani de pandemie au fost raportate multiple simptome nespecifice, cum ar fi astenie, fatigabilitate, tulburări de ritm cardiac, ameţeli etc. Din punctul de vedere al specialităţii noastre, menţionăm, pe lângă hiposmie şi hipoageuzie: tulburări de auz (hipoacuzie, hiperacuzie, fonofobie, tinitus), otalgie, vertij(3,7).

Rar semnalat în literatura internaţională (trei lucrări publicate – Malayala şi Riza, Vanaparthy şi col., Mat şi col.) este debutul bolii cu sindrom vertiginos acut, fără alte manifestări specifice infecţiei cu SARS-CoV-2(4,5,6).

Prezentări de caz

Redăm cazul unei paciente în vârstă de 41 de ani care s-a prezentat la camera de gardă a unui spital privat, la data de 24.03.2021, acuzând vertij rotator debutat în cursul zilei, instalat de aproximativ 12 ore de la  momentul prezentării, însoţit de greaţă, vărsături, accentuat la mobilizarea capului, afirmând şi imposibilitatea menţinerii poziţiei ortostatice.

Pacienta nu a prezentat tulburări hemodinamice sau respiratorii, nu s-au evidenţiat semne neurologice şi era afebrilă. Nu avea antecedente patologice personale semnificative, singurul fapt de menţionat fiind vaccinarea anti-COVID-19 (Pfizer), rapelul fiind efectuat cu 11 zile înainte de debutul simptomatologiei.

S-a efectuat CT cerebral nativ în urgenţă, acesta ne­evi­denţiind modificări cerebrale.

Probele biologice au identificat o limfopenie (9%, intervalul normal al laboratorului fiind între 18,3% şi 45,7%), creşterea feritinei serice (151 U/L, faţă de limitele normale, 25-125), creşterea marcantă a D-dimerilor (3290 µL, faţă de o valoare normală de sub 630) şi a CKMB (la 51 U/L, faţă de 0-25, valoarea normală).

Pacientei i s-au prescris Arlevert® 2 comprimate pe zi, metoclopramid 2 comprimate pe zi şi Bilomag for­te® 2 comprimate pe zi şi s-a indicat continuarea in­ves­ti­gaţiilor în regim ambulatoriu (consult cardiologic, ORL, neurologic).

Pe baza probelor biologice, medicul cardiolog suspectează o coinfecţie cu SARS-CoV-2 şi recomandă tratament cu anticoagulant oral (Eliquis®) şi antiinflamator steroidian (dexametazonă).

La cinci zile de la debutul simptomatologiei, pacienta este consultată în serviciul nostru, evidenţiindu-se:

lipsa nistagmusului spontan sau la privirea laterală în prezenţa fixării;

în absenţa fixării, pacienta prezintă nistagmus spontan cu secusă rapidă spre stânga (figura 1), care se accentu­ea­ză la privirea spre stânga şi scade în intensitate la pri­virea spre dreapta;
 

Figura 1. Nistagmus spontan
Figura 1. Nistagmus spontan

verticala statică subiectivă 2 grade (în limite normale);

fără tulburare de aliniere a ochilor pe verticală (skew deviation);

în supine roll test, pe partea stânga, intensitatea nistagmusului scade, pe partea dreaptă se accentuează;

Video Head Impulse Test – hipovalenţă dreaptă 7%, câteva sacade corectoare COVERT şi sacade corectoare OVERT la impulsul pentru canalul semicircular orizontal stâng (figura 2).
 

Figura 2. Testul impulsului (vHIT)
Figura 2. Testul impulsului (vHIT)

Pe baza examenului clinic şi a testelor vestibulare, se stabileşte diagnosticul de neuronită vestibulară dreaptă. Se decide oprirea tratamentului cu Arlevert® (deoarece starea pacientei se îmbunătăţise) şi continuarea tratamentului antiinflamator steroidian, iniţierea tratamentului cu betahistină 24 mg de două ori pe zi, vasodilatator (pentoxifilin), vitaminoterapie şi a exerciţiilor de reabilitare vestibulară.

Pacienta este monitorizată săptămânal prin Video Head Impulse Test pentru urmărirea compensării func­ţio­na­le a reflexului vestibulo-ocular pe frecvenţe înalte, care se obţine după aproximativ două săptămâni (figura 3).
Figura 3. Testul impulsului (vHIT)

Consultul neurologic nu evidenţiază deficite neurologice; în urma anamnezei şi a examenului clinic, medicul neurolog constată o ameliorare marcantă a disfuncţiei vestibulare. Ecografia Doppler efectuată nu identifică modificări de flux la nivelul vaselor cervico-cerebrale.

După 10-12 zile de la debut, se normalizează şi constantele biologice, cu excepţia feritinei, care rămâne crescută.

Pacienta dezvoltă în această perioadă tulburări de somn, cu insomnie de inducţie şi menţinere, hiperfagie şi tulburări de termoreglare, care au reprezentat un ar­gu­ment în plus pentru diagnosticul de infecţie concomi­tentă cu SARS-CoV-2.

Al doilea caz este al unei paciente în vârstă de 48 de ani, contact direct cu fiica sa cu formă uşoară de COVID-19. Pa­cien­ta, fiind cadru medical, s-a monitorizat zilnic timp de 11 zile prin teste rapide antigen (teste succesive negative). În a 11-a zi, pacienta se trezeşte din somn în timpul nopţii cu vertij rotator şi greaţă, accentuate la întoarcerea de pe o parte pe alta şi la mişcarea capului, ameliorate la imobilizare. A doua zi până spre seară, simptomatologia s-a agravat, fiind însoţită şi de astenie importantă. În a 13-a zi de la contact, starea vertiginoasă se agravează, vertijul intens fiind însoţit de greaţă şi vărsături. Se prezintă la camera de gardă şi este testată cu test rapid antigenic, al cărui rezultat este pozitiv.

Probele biologice recoltate arată limfopenie (9,6%, faţă de un interval normal al laboratorului între 21,6% şi 49%), granulocitoză uşoară (84,3%, faţă de un interval normal de 40,2-71,4%), glicemie crescută (144 mg/dL), radiografie pulmonară în limite normale.

Medicul infecţionist a recomandat tratament anticoagulant, antiinflamator nesteroidian, famotidină şi vitaminoterapie.

Nu s-a solicitat consult ORL în momentul prezentării, pacienta fiind consultată telefonic după o săptămână. Prin videoconferinţă s-a încercat vizualizarea nistagmusului, dar în prezenţa fixării pacienta nu prezenta nistagmus. Pe lângă vertijul rotator cu durată de 48 de ore, însoţit de greaţă, accentuat la mobilizare, pacienta sesizează devierea corpului spre dreapta la mers, precum şi cădere spre dreapta la ridicarea din şezut.

Deoarece simptomatologia a fost intens sugestivă pentru diagnosticul de neuronită vestibulară, i se recomandă tratament cu antiinflamator steroidian, vasodilatator, betahistină, vitaminoterapie, precum şi mobilizare prin exerciţii de reabilitare vestibulară.

Simptomatologia vertiginoasă se ameliorează zilnic sub tratament, dar, din cauza stării generale alterate post-COVID-19 cu astenie intensă, pacienta se prezintă pentru evaluare după 14 zile.

Se constată:

Audiograma tonală cu o uşoară scădere a pragurilor auditive pe frecvenţe înalte la urechea dreaptă, fapt cunoscut de pacientă, care relatează un traumatism acustic vechi (figura 4).
 

Figura 4. Audiogramă tonală liminară
Figura 4. Audiogramă tonală liminară

Romberg negativ, Fukuda cu laterodeviere spre dreapta.

Lipsa nistagmusului spontan sau la privirea laterală în prezenţa fixării (figura 5).
 

Figura 5. Nistagmus spontan
Figura 5. Nistagmus spontan

În absenţa fixării, pacienta prezintă nistagmus spontan cu se­cusă rapidă spre stânga, care se accentuează la privirea spre stânga şi scade în intensitate la privirea spre dreapta.

Verticala statică subiectivă 2 grade (în limite normale).

Fără tulburare de aliniere a ochilor pe verticală (skew deviation).

În supine roll test pe partea stângă, intensitatea nistagmusului cu secusa rapidă spre stânga (direcţie fixă) este mai mică decât în supine roll test pe partea dreaptă (figura 6).
 

Figura 6. Nistagmus poziţional
Figura 6. Nistagmus poziţional

Video Head Impulse Test – la analizarea curbelor obţinute prin stimularea canalelor semicirculare orizontale se observă hipovalenţă dreaptă de 13%, pe partea dreaptă defazajul dintre vârful curbei mişcării globilor oculari şi vârful curbei mişcării capului, iar spre sfârşitul curbei, o creştere a velocităţii oculare – sacade COVERT, urmate de sacade corectoare OVERT (figura 7).
 

Figura 7. Testul impulsului (vHIT)
Figura 7. Testul impulsului (vHIT)

Proba calorică în limite normale, fără asimetrie inter­aurală (figura 8).
 

Figura 8. Video­nistag­mo­grafie
Figura 8. Video­nistag­mo­grafie

Potenţiale evocate miogenice vestibulare oculare şi cervicale în limite normale, fără asimetrie interaurală (la stimularea cu frecvenţa de 500 Hz). La înregistrarea potenţialelor evocate cervicale pe partea stângă obţinute prin stimulare cu 1000 Hz se obţine o amplitudine diminuată, deoarece pacienta obosise (figurile 9 şi 10).
 

Figura 9. Potenţiale miogenice cervicale evocate vestibular (cVEMP)
Figura 9. Potenţiale miogenice cervicale evocate vestibular (cVEMP)

 

Figura 10. Potenţiale miogenice cervicale evocate vestibular (oVEMP)
Figura 10. Potenţiale miogenice cervicale evocate vestibular (oVEMP)

S-a efectuat examen RM cerebral (fără substanţă de contrast), cu rezultat în limite normale.

La câteva zile de la prima examinare, se repetă testul VHIT, de această dată evidenţiind o hipovalenţă dreaptă de 9% şi persistenţa unei sacade corectoare OVERT la 300 ms (inconstant) – figura 11.
 

Figura 11. Testul impulsului (vHIT)
Figura 11. Testul impulsului (vHIT)

Discuţie

Sindromul vestibular acut periferic neînsoţit de tulburări auditive a fost denumit neuronită vestibulară, reprezentând ca frecvenţă a treia cauză de vertij, după vertijul poziţional paroxistic benign şi boala Ménière.

În ultima perioadă, termenul de neuronită vestibulară tinde să fie înlocuit cu termenul de „sindrom vestibular acut periferic unilateral” sau „deficit vestibular acut periferic unilateral”, deoarece în general nu se poate dovedi existenţa unui fenomen inflamator la nivelul celulei sau al fibrelor nervoase vestibulare. În acelaşi timp, suferinţa organului vestibular poate fi cauzată de factori multipli, care nu implică neapărat fenomene inflamatorii locale.

Examenul clinic ridică suspiciunea de sindrom vestibular periferic acut (neuronită vestibulară), iar confirmarea deficitului vestibular prin Video Head Impulse Test sau prin proba calorică ajută la confirmarea diagnosticului.

Totuşi, neuronita vestibulară este şi un diagnostic de excludere, principalele entităţi clinice de diagnostic diferenţial fiind leziunile ischemice focale acute de trunchi cerebral sau cerebel, migrena vestibulară şi boala Ménière(8).

Au fost formulate mai multe ipoteze privind mecanismul prin care infecţia cu SARS-CoV-2 poate declanşa neuronită vestibulară(5):

Afectarea directă a nervului vestibular prin intrarea virusului în celulele care prezintă receptori ai angio­tensin-convertazei de tip 2 (ACE2), intrarea fiind mediată de enzima de conversie a angiotensinei de tip 2 şi de serin-proteaza transmembranară de tip 2. Prin acelaşi mecanism apare hiposmia, celulele epiteliului olfactiv având exprimate pe suprafaţă receptori ACE2.

Lipsa vascularizaţiei colaterale a canalelor semicirculare şi a cohleei duce la o susceptibilitate mare la ischemie. SARS-CoV-2 declanşează tulburări ale mecanismului de coagulare, cu risc de microtromboze.

Pe lângă ischemia vasa vasorum, demielinizarea indusă de procesul inflamator în sine poate conduce la neuronită vestibulară (mecanism incriminat şi în paralizia facială de tip Bell, asociată COVID-19(9)).

A mai fost formulată ipoteza apariţiei unor modificări imunologice cu reacţii autoimune (autoanticorpi) sau hiperproducţie de mediatori ai inflamaţiei.

Infecţia virală poate avea un rol declanşator în reactivarea virusului herpes simplex 1 latent la nivelul ganglio­nu­lui Scarpa.

În primul caz prezentat, infectarea cu SARS-CoV-2 nu a fost confirmată prin test PCR deoarece la momentul respectiv la camera de gardă nu s-a considerat necesară testarea, pacienta fiind vaccinată şi neprezentând simptomatologie respiratorie (tuse, febră, dificultăţi respiratorii). Modificarea surprinzătoare a D-dimerilor, feritinei şi limfopenia au ridicat însă suspiciunea de infectare, iar apariţia ulterioară în tabloul clinic a tulburărilor de somn, de termoreglare şi a hiperfagiei (asociate sindromului post-COVID-19) a susţinut această ipoteză.

Investigaţiile efectuate în primul caz au fost puţine la momentul respectiv, pacienta nefiind într-o stare suficient de bună pentru efectuarea unei probe calorice sau a potenţialelor evocate miogenice vestibulare, iar după dispariţia simptomatologiei pacienta nu a dorit investigaţii suplimentare.

În ambele cazuri, pacientele nu au prezentat hipoacuzie sau alte simptome auditive, fapt care, împreună cu absenţa tulburărilor de aliniere a ochilor pe verticală (skew deviation) caracteristicile nistagmusului unidirecţional(13) şi cu testul impulsului orizontal pozitiv, au făcut posibilă excluderea unui sindrom cohleovestibular sau a unei afectări centrale prin ischemie în teritoriul fosei cerebrale posterioare. Cu toate acestea, ambele paciente au beneficiat şi de examinare imagistică cerebrală după consult neurologic.

Caracteristicile nistagmusului, care dispare în prezenţa fixării, se accentuează la privirea laterală în direcţia secusei rapide (legea lui Alexander)(8), se accentuează în supine roll test pe partea afectată şi se diminuează în supine roll test pe partea sănătoasă (nistagmus unidirecţional de tip paretic)(10,13), împreună cu devierea de partea afectată, susţinând diagnosticul de sindrom vestibular periferic acut unilateral.

Video Head Impulse Test a fost prima investigaţie ce ne-a permis confirmarea deficitului vestibular periferic, fiind uşor tolerată de către pacienţii cu deficit vestibular acut (spre deosebire de proba calorică). Monitorizarea pacienţilor prin VHIT ne ajută să urmărim progresele pe care le obţin prin tratamentul de reabilitare şi, de asemenea, să ajustăm recomandările în funcţie de acest progres(12).

Continuarea investigării funcţiei vestibulare prin proba calorică şi potenţialele evocate vestibulare ajută la identificarea structurilor receptoare afectate de la nivelul organului vestibular, cunoaşterea extensiei lezionale fiind importantă pentru stabilirea prognosticului.

De exemplu, în al doilea caz prezentat pe baza rezultatelor obţinute putem afirma că:

Există o afectare a celulelor de la nivelul ampulei canalului semicircular orizontal drept (VHIT pozitiv), însă doar la mişcările pe frecvenţe înalte, proba calorică (care testează frecvenţele foarte joase) având rezultat în limite normale.

Macula utriculară funcţionează normal (verticala statică subiectivă în limite normale).

Nu există afectare a canalului semicircular posterior, a saculei sau a nervului vestibular inferior (potenţiale evocate miogenice cervicale cu rezultat normal).

Afectarea vestibulară este minimă, fapt indicat şi de rezultatul testării potenţialelor evocate miogenice oculare (nemodificate, modificarea acestora fiind persistentă după obţinerea compensării deficitului vestibular)(11).

În ambele cazuri, fenomenul de compensare s-a obţinut repede (3-4 săptămâni), diagnosticul precoce şi instituirea tratamentului medicamentos – şi mai ales fizioterapic adecvat – fiind esenţiale în acest sens.

Concluzii

Este important să cunoaştem faptul că infecţia cu SARS-CoV-2 se poate manifesta de la debut prin sindrom vestibular periferic acut fără altă simptomatologie însoţitoare elocventă pentru COVID-19, deoarece deficitul vestibular acut este compensat mult mai repede şi mai bine dacă pacientul primeşte indicaţiile corecte la timp.

Pacienţii cu acest tip de debut tind să fie încadraţi de către medicii infecţionişti în categoria formelor uşoare de boală, însă, pe de o parte, din punctul de vedere al pacientului, sindromul vertiginos acut nu este uşor de tolerat iar, pe de altă parte, în funcţie de extensia leziunilor vestibulare, compensarea ce intervine spontan nu duce întotdeauna la cel mai bun rezultat funcţional posibil.  

 

Conflict of interests: The author declares no con­flict of interests.

Bibliografie

  1. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/naming-the-coronavirus-disease-(covid-2019)-and-the-virus-that-causes-it.

  2. Fadakar N, Ghaemmaghami S, Masoompour SM, et al. A First Case of Acute Cerebellitis Associated with Coronavirus Disease (COVID-19): a Case Report and Literature Review. Cerebellum. 2020;19(6):911-914. doi:10.1007/s12311-020-01177-9.

  3. Almufarrij I, Munro KJ. One year on: an updated systematic review of SARS-CoV-2, COVID-19 and audio-vestibular symptoms. Int J Audiol. 2021 Dec;60(12):935-945. doi: 10.1080/14992027.2021.1896793. Epub 2021 Mar 22. PMID: 33750252.

  4. Malayala SV, Raza A. A Case of COVID-19-Induced Vestibular Neuritis. Cureus. 2020 Jun 30;12(6):e8918. doi: 10.7759/cureus.8918.

  5. Mat Q, Noël A, Loiselet L, Tainmont S, Chiesa-Estomba CM, Lechien JR, Duterme JP. Vestibular Neuritis as Clinical Presentation of COVID-19. Ear Nose Throat J. 2021 Feb 11:145561321995021. doi: 10.1177/0145561321995021. Epub ahead of print. PMID: 33570425.

  6. Vanaparthy R, Malayala SV, Balla M. COVID-19-Induced Vestibular Neuritis, Hemi-Facial Spasms and Raynaud's Phenomenon: A Case Report. Cureus. 2020 Nov 28;12(11):e11752. doi: 10.7759/cureus.

  7. Jafari Z, Kolb BE, Mohajerani MH. Hearing Loss, Tinnitus, and Dizziness in COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. Can J Neurol Sci. 2021 Apr 12:1-12. doi: 10.1017/cjn.2021.63. Epub ahead of print. PMID: 33843530; PMCID: PMC8267343.

  8. Strupp M, Brandt T. Vestibular neuritis. Semin Neurol. 2009 Nov;29(5):509-19. doi: 10.1055/s-0029-1241040. Epub 2009 Oct 15. PMID: 19834862.

  9. Lima MA, Silva MTT, Soares CN, Coutinho R, Oliveira HS, Afonso L, Espíndola O, Leite AC, Araujo A. Peripheral facial nerve palsy associated with COVID-19. J Neurovirol. 2020 Dec;26(6):941-944. doi: 10.1007/s13365-020-00912-6. Epub 2020 Oct 2. PMID: 33006717; PMCID: PMC7531061.

  10. Yetiser S, Ince D. Direction-fixed positional nystagmus following head-roll testing: how is it related with a vestibular pathology? J Otol. 2021 Jul;16(3):123-127. doi: 10.1016/j.joto.2020.11.004. Epub 2020 Dec 11. PMID: 34220980; PMCID: PMC8241700.

  11. Weber KP, Rosengren SM. Clinical utility of ocular vestibular-evoked myogenic potentials (oVEMPs). Curr Neurol Neurosci Rep. 2015 May;15(5):22. doi: 10.1007/s11910-015-0548-y. PMID: 25773001.

  12. McGarvie LA, MacDougall HG, Curthoys IS, Halmagyi GM. Spontaneous Recovery of the Vestibulo-Ocular Reflex After Vestibular Neuritis; Long-Term Monitoring With the Video Head Impulse Test in a Single Patient. Front Neurol. 2020 Jul 28;11:732. doi: 10.3389/fneur.2020.00732. PMID: 32849204; PMCID: PMC7399092.

  13. Bateman K, Rogers C, Meyer E. An approach to acute vertigo. South African Medical Journal. 2015;105(8):694. doi:10.7196/SAMJnew.8097.

Articole din ediţiile anterioare

AUDIOLOGY | Ediţia 2 55 / 2022

Deficit cohleovestibular central după COVID-19 şi meningită consecutivă

Andrei Osman, Liliana Cercelaru, Ionica Pirici, Lorena Sas

Evenimentele care au urmat apariţiei SARS-CoV-2, în Wuhan, China, în decembrie 2019, au făcut din COVID-19 pandemia anului 2019. Infecţia a fost de...

27 mai 2022
INTERDISCIPLINARY | Ediţia 4 49 / 2020

Administrăm sau nu AINS în pandemia de COVID-19?

As. Univ Cristian Daniel Marineci

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt medicamente larg utilizate în afecţiuni cronice inflamatorii, dar şi în administrare acută pentru gest...

26 noiembrie 2020
RHINOLOGY | Ediţia 4 49 / 2020

Consideraţii asupra tratamentului pacientului cu epistaxis în timpul pandemiei de COVID-19

Cristina-Maria Goanţă, Alexandru-Valeriu Breazu, Daniela Cârpaciu, Silviu Crăc, Vlad Andrei Budu

Autorii îşi propun să treacă în revistă unele consideraţii rezultate din activitatea cotidiană cu privire la una dintre cele mai frec­­ven­­te urge...

26 noiembrie 2020