Supuraţiile cervicale profunde – management terapeutic atipic

Introducere

Una dintre cele mai severe complicaţii ale proceselor infecţioase acute sau cronice acutizate de la nivelul căilor aerodigestive superioare o reprezintă propagarea acestora către spaţiile celulo-grăsoase ale regiunii cervicale şi mediastinale. Diseminarea proceselor supurative se poate realiza pe cale limfatică, hematogenă sau prin contiguitate, fiind explicată prin condiţiile anatomohistologice locale particulare: spaţii delimitate de fascii, caracterizate printr-o vascularizaţie precară şi reprezentarea slabă a elementelor reticuloendoteliale⁽¹⁾.

Din punct de vedere etiologic, principalele puncte de plecare ale proceselor supurative sunt anginele şi infecţiile odontogene, iar într-un procentaj mai mic sunt incriminate supuraţiile de la nivelul regiunii rinosinuzale, ganglionilor limfatici, glandei tiroide, blocului otomastoidian, primelor vertebre cervicale ori al bazei craniului. Alte cauze sunt reprezentate de: neoplasme ulcerate de la nivelul capului şi gâtului, traumatisme externe şi interne cu perforaţii faringoesofagiene, boli infectocontagioase (scarlatină, erizipel, difterie etc.) şi postamigdalectomie^(2,3).

Printre factorii care conferă o gravitate deosebită acestor cazuri, determinând scăderea imunităţii generale a organismului, sunt de semnalat: bolile neoplazice în curs de tratament, medicaţia imunosupresoare, diabetul zaharat, tuberculoza, graviditatea, subnutriţia, sindromul imunodeficienţei umane dobândite, ciroza hepatică, sindromul nefrotic, enteropatiile, vârstele extreme, consumul cronic de alcool, consumul de substanţe psihotrope sau stupefiante^(3,4).

Procesele supurative deosebit de severe şi dificil de tratat sunt determinate de Streptococcus pyogenes, coc Gram-pozitiv extrem de agresiv prin enzimele eliberate, determinând progresia tisulară bacteriană şi necroză tisulară. În cazul pacienţilor cu imunodepresie, sunt implicaţi mai ales germeni oportunişti, de exemplu: Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Clostridium difficile, Serratia marcescens, Candida albicans, Nocardia etc^(1,2).

În funcţie de localizarea colecţiei, se descriu diverse forme anatomoclinice de supuraţii cervicale profunde: adenoflegmonul retrofaringian, flegmonul laterofaringian, flegmonul spaţiului parafaringian, abcesul lojei hiotiroepiglotice, periamigdalita linguală flegmonoasă, flegmonul difuz al faringelui, angina Ludwig-Gensoul, supuraţiile perilaringiene, supuraţiile peritiroidiene, celulita difuză a gâtului⁽¹⁾.

Clinic, semnele şi simptomele fundamentale ale unei supuraţii cervicale profunde sunt reprezentate în general de un sindrom infecţios grav, care asociază febră, durere cu intensitate şi localizare variabilă şi edem. Se mai pot descrie: trismusul, care apare prin diseminarea infecţiei la nivelul spaţiului parafaringian, dispneea, cauzată de compresia căilor respiratorii prin edemul faringolaringian, torticolisul, disfagia, odinofagia, rigiditatea cefei, sindromul Claude-Bernard-Horner şi paralizia corzilor vocale. Primul semn al formării colecţiei cervicale profunde este induraţia tegumentară, urmată de apariţia congestiei şi a fluctuanţei^(3,5).

În vederea stabilirii diagnosticului, este obligatoriu de efectuat un bilanţ biologic al pacientului, care cuprinde hemoleucograma completă, markeri inflamatori, profil biochimic din sânge şi urină, alături de investigaţii imagistice. În cazul în care se suspectează o supuraţie cervicală profundă al cărei punct de plecare este reprezentat de o infecţie odontogenă, se pot efectua radiografii şi tomografii dentare, acordându-se o atenţie deosebită molarilor 2 şi 3 inferiori. Pentru a evalua spaţiul retrofaringian şi pentru a obiectiva o eventuală complicaţie mediastinală, se impune efectuarea de radiografii cervicale şi toracale în incidenţă de profil. Examenul ecografic cervical, examenul CT cervical cu substanţă de contrast şi/sau imagistica prin rezonanţă magnetică reprezintă investigaţii foarte importante, putând oferi informaţii detaliate cu privire la limitele procesului supurativ şi raporturile cu structurile adiacente, precum şi aspecte legate de integritatea vaselor sanguine, gradul de compresie traheală, existenţa unei eventuale tromboze a venei jugulare interne şi afectarea mediastinului^(6,7,8,9).

Tratamentul medicamentos cuprinde iniţial o antibioterapie stabilită pe criterii statistice de probabilitate, cu spectru larg, în doze maxime, aceasta urmând a fi eventual ajustată după recoltarea unei secreţii şi efectuarea unui examen microbiologic şi a antibiogramei. Acesta trebuie completat cu terapie adjuvantă fiziopatologică, fiind selecţionată în funcţie de caz: tratament simptomatic, reechilibrare hidroelectrolitică, oxigenoterapie, alimentaţie pe sondă nazogastrică^(10,11).

Drenajul chirurgical al colecţiei se impune de urgenţă pentru a preveni complicaţiile, fiind ales de rutină abordul extern printr-o cervicotomie laterală, în anumite cazuri cu sutura per secundum a plăgii operatorii. Se pot efectua una sau mai multe incizii largi corespunzătoare diferitelor spaţii cervicale, pentru a permite un drenaj suficient şi debridarea regiunilor afectate de procesul septic. În anumite cazuri selecţionate, când mărimea, localizarea şi extensia procesului septic o permit, se poate opta şi pentru un drenaj chirurgical pe cale endobucală, sub ghidaj imagistic şi endoscopic, procedeu care evită o intervenţie chirurgicală cu anestezie generală, riscantă la un pacient uneori în stare gravă şi dezechilibrat, având şi avantaje funcţionale şi estetice. Tehnica presupune localizarea cât mai exactă a colecţiei şi efectuarea unor incizii endofaringiene corespunzătoare cu drenajul acesteia^(2,3,5).

În cazurile severe, în care pacientul este comatos, intubaţia orotraheală sau nazotraheală se impune înainte de a începe drenarea colecţiei purulente pentru a preveni un sindrom de asfixie prin inundarea cu secreţii purulente a arborelui traheobronşic, iar dacă acestea nu poate fi efectuată, se recurge la practicarea traheotomiei de necesitate⁽¹⁾.

Complicaţia cea mai de temut este mediastinita, care poate fi decelată clinic printr-un sindrom infecţios grav, cu alterarea stării generale, persistenţa febrei sub tratament, apariţia emfizemului subcutanat şi a durerii interscapulare, congestia regiunii toracice superioare, apariţia sau agravarea dispneei. Alte complicaţii care pot surveni sunt: edemul laringian cu insuficienţă res­piratorie obstructivă acută, complicaţii hemoragice severe, septicemie, tromboflebită jugulară, paralizii ale nervilor cranieni IX, X, XI, XII şi ale simpaticului cervical, cu constituirea diferitelor sindroame nervoase (Avellis, Jackson, Vernet)^(12,13).

Caz clinic

În continuare, vom exemplifica cele descrise anterior prin cazul unui pacient în vârstă de 53 de ani, de sex masculin, fără comorbidităţi, care se prezintă la camera de gardă cu stare generală alterată, disfagie totală cu odinofagie, trismus, torticolis şi eritem în regiunea cervicală şi toracică superioară, simptomatologie debutată de aproximativ 5 zile. Menţionăm că pacientul a fost internat 3 zile cu diagnosticul de flegmon periamigdalian drept într-un alt serviciu ORL, unde simptomatologia locală şi generală s-a agravat sub tratament medicamentos.

Examenul clinic ORL evidenţiază facies suferind congestie şi tumefacţie la nivelul regiunii cervicale anterioare, laterocervicale drepte şi toracice superioare, cu sensibilitate spontană şi la palpare la nivelul zonelor descrise, tumefacţie şi congestie importantă la nivelul jumătăţii inferioare a lojei amigdaliene drepte, a pilierului posterior amigdalian drept şi al regiunii hipofaringiene drepte. Examenul fibroscopic rinofaringolaringian evidenţiază bombarea importantă a peretelui lateral hipofaringian drept, cu deplasarea axului laringotraheal către stânga şi rotaţia acestuia, secreţii mucopurulente şi serosangvinolente minime la acest nivel, epiglotă uşor congestionată, corzi vocale libere bilateral, cu hipomobilitatea hemilaringelui drept prin efect de masă, spaţiu glotic convenabil în repaus şi la eforturi mici, redus cu aproximativ 30%, şi edem minim al repliurilor ariepiglotic şi faringoepiglotic drept (figura 1).
 

Examenul CT cu substanţă de contrast pentru regiunea cervicală evidenţiază prezenţa unui abces multilocular, poliseptat, ce conţine bule de gaz, care se extinde craniocaudal pe o lungime de 9 cm de la nivelul vertebrei C2 până la nivelul C6-C7, cuprinzând spaţiile laterofaringian drept, parafaringian drept, retrofaringian, prevertebral, „danger space” drept şi peritonsilar drept. Acesta produce deformarea valeculei drepte, afectarea sinusului piriform drept, bombarea peretelui lateral drept şi posterior al faringelui, afectarea spaţiului paraglotic drept şi deplasează anterior spaţiul visceral al gâtului (figura 2).
 

Din punct de vedere biologic, la internare se constată un sindrom inflamator-infecţios, care cuprinde leucocitoză (17,18 x 10³/ul) cu neutrofilie (12,23 x 10³/ul), creşterea VSH-ului (32 mm/h) şi a fibrinogenului (577 mg/dl), precum şi alterarea coagulogramei (PT=16,2 s), însoţite de modificarea altor constante biologice: potasiu (3,3 mmoli/l), glicemie (158 mg/dl), sideremie 16 (µg/dl).

În concordanţă cu examenul clinic şi rezultatele investigaţiilor paraclinice biologice şi imagistice, la camera de gardă se decide efectuarea de urgenţă a drenajului endobucal al colecţiei purulente, sub anestezie locală. Se practică puncţionarea lojei amigdaliene drepte, rezultatul fiind negativ, şi puncţii la nivelul peretelui posterior orofaringian şi al peretelui lateral hipofaringian drept, cu rezultat pozitiv. În acord cu acestea, se efectuează incizii multiple în punctele de tumefacţie maximă de la nivelul jumătăţii drepte a peretelui posterior orofaringian şi de la nivelul peretelui lateral hipofaringian drept, cu evacuarea de secreţii purulente, fetide, împreună cu fragmente de ţesut şi material necrotic în cantitate mare (figura 3). Evoluţia a fost imediat favorabilă, cu ameliorarea într-un timp foarte scurt a trismusului şi a torticolisului.
 

În absenţa rezultatului exsudatului faringian recoltat în serviciul ORL teritorial şi a antibiogramei, tratamentul medicamentos este reprezentat de instituirea unei antibioterapii cu spectru larg în doze mari (meropenem şi metronidazol), cu administrare intravenoasă, tratament antialgic, antipiretic, antiinflamator steroidian şi nesteroidian şi vitaminoterapie. Se montează sonda nazogastrică de alimentaţie, cu punerea în repaus a tubului digestiv, şi se administrează perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitică.

Zilnic, sub anestezie locală, se realizează drenajul endobucal al colecţiei parafaringiene şi retrofaringiene drepte, cu evacuarea de secreţii mucopurulente, fetide, în diminuare de la o zi la alta. În paralel cu examinarea fibroscopică rinofaringolaringiană, se monitorizează constantele biologice în dinamică, cu modificarea şi ajustarea schemei terapeutice în funcţie de valorile acestora. Rezultatul exsudatului faringian recoltat înainte de internare identifică agentul etiologic – Pseudomonas aeruginosa, iar antibiograma arată sensibilitate la meropenem.

Se continuă tratamentul instituit, se constată îmbunătăţirea lentă a stării generale, ameliorarea treptată a simptomatologiei, cu dispariţia în totalitate a torticolisului şi a trismusului, a disfagiei şi odinofagiei, diminuarea congestiei şi a tumefacţiei lojei amigdaliene drepte şi a peretelui lateral orofaringian şi hipofaringian drept, remiterea edemului de la nivelul repliurilor ariepiglotic şi faringoepiglotic drept şi reluarea treptată a mobilităţii hemilaringelui drept (figura 4).
 

La 5 zile de la internare se repetă examenul CT cervical cu substanţă de contrast, care evidenţiază multiple colecţii parafluide, cu lizereu de încărcare periferic, vizibile retroamigdalian, retrofaringian, inclusiv prevertebral paramedian drept, posterior de sinusul piriform drept, cu dimensiuni între 5 mm şi 70 mm, cu cloazonări multiple în interior şi bombarea peretelui posterior al sinusului piriform drept (figura 5).
 

Astfel, sub ghidaj endoscopic şi imagistic, se practică o nouă puncţie pozitivă la nivelul peretelui posterior orofaringian şi debridare la nivelul inciziei orofaringiene, cu evacuare de secreţii purulente în cantitate medie. Se puncţionează loja amigdaliană dreaptă şi regiunea hipofaringiană dreaptă, rezultatul fiind negativ. Se practică o incizie şi la nivelul porţiunii superioare a sinusului piriform drept, cu drenaj minim de secreţii sangvinolente şi purulente.

În continuare, evoluţia locală şi generală a pacientului este favorabilă, se suprimă sonda nazogastrică în paralel cu reluarea treptată a alimentaţiei pe cale naturală. Se realizează o normalizare treptată a constantelor biologice, remiterea totală a disfagiei, odinofagiei şi a tumefacţiei, congestiei, edemului şi asimetriei de la nivel faringo-laringian, obiectivate prin examenul clinic ORL şi prin investigaţiile paraclinice endoscopice şi biologice.

La o lună de la externare, pacientul revine în clinica noastră pentru control şi reevaluare clinică şi endoscopică. Se constată loja amigdaliană dreaptă de aspect normal, epitelizarea completă a zonei de incizie de la nivelul peretelui posterior faringian, hipofaringe drept de aspect normal, revenirea axului laringotraheal în poziţie fiziologică, corzi vocale libere bilateral, cu mobilitate normală în fonaţie şi spaţiu respirator eficient (figura 6).
 

Discuţie

Deşi progresul medicinei moderne a determinat un control mai bun asupra bolilor infecţioase în general, ducând la creşterea semnificativă a speranţei de viaţă, există în continuare numeroase persoane cu deficienţe imunitare şi cu o susceptibilitate crescută la infecţii. Tratamentul profilactic al supuraţiilor cervicale profunde se adresează în principal celor două puncte de plecare predominante în această patologie, şi anume anginele şi infecţiile odontogene, mai ales în cazul pacienţilor imunocompromişi.

În cazurile severe, sunt deosebit de importante urmă­ri­rea pacientului în dinamică, monitorizarea atentă a da­telor clinice, a simptomelor, a parametrilor biologici şi a examenelor imagistice, pentru a putea lua decizia te­ra­­peu­­tică optimă şi mai ales la momentul potrivit, astfel în­cât să prevenim extensia mediastinală a procesului in­fec­ţios-inflamator, care duce la agravarea prognosticului pa­cien­tului şi la creşterea riscului de deces.

Managementul terapeutic al cazurilor grave necesită de multe ori un abord într-o echipă multidisciplinară prin colaborarea medicilor de chirurgie ORL, chirurgie toracică, chirurgie oro-maxilo-facială, boli infecţioase şi anestezie şi terapie intensivă. Tratamentul supuraţiilor cervicale profunde constituie o urgenţă majoră medico-chirurgicală, de precocitatea instituirii lui depinzând supravieţuirea pacientului.

Planul terapeutic adoptat trebuie să respecte următoarele principii: expunerea la aer a plăgii, iniţierea tratamentului antibiotic cu spectru larg în doze mari, drenajul cervical, identificarea focarului septic primar, alimentaţia pe sondă nazogastrică sau gastrostomă, identificarea apariţiei sepsisului, colaborarea cu serviciul de chirurgie toracică în cazul evoluţiei spre mediastinită, colaborarea cu medicul de anestezie şi terapie intensivă pentru asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii superioare şi cu monitorizarea parametrilor hemodinamici, controlul bacteriologic repetat cu prelevarea de secreţii faringo-laringo-traheale şi de la nivelul plăgii cervicale, cu efectuarea de antibiograme şi cu un follow-up agresiv.

Alegerea antibioticului ridică o serie de probleme, având în vedere dinamica spectrului microbian, care este în continuă schimbare şi care a dus la dezvoltarea de noi germeni cu o rezistenţă crescută la antibioticele clasice, însă un tratament administrat corect reduce considerabil rata complicaţiilor, iar utilizarea de antibiotice neadecvate sau în doze insuficiente duce la efecte terapeutice nedorite, cu tablouri clinice şi evolutive deosebit de severe. Având o etiopatogenie în general mixtă, se utilizează cel mai frecvent asocieri de antibiotice cu efect sinergic asupra bacteriilor, cum s-a realizat şi în cazul prezentat.

Tratamentul antiinflamator are un rol benefic doar iniţial, în faza de precolectare a supuraţiei cervicale, însă ulterior, după ce colecţia s-a constituit, acesta agravează evoluţia pacientului prin diminuarea apărării locoregionale, scăzând activitatea polimorfonuclearelor şi a macrofagelor. Corticoterapia trebuie instituită cu prudenţă doar în anumite situaţii clinice, luând în considerare toate avantajele şi dezavantajele acesteia, având în vedere fondul patogenic anterior infecţiei şi statusului imunitar trecut şi prezent al pacientului.

Alegerea corectă a momentului operator, precum şi modalitatea de realizare a intervenţiei chirurgicale prezintă o importanţă aparte, fiind factori de care depinde succesul terapeutic. În cazul prezentat, s-a practicat iniţial drenajul chirurgical de urgenţă al colecţiei purulente pe cale endobucală, cu ameliorarea imediată a simptomatologiei. Acesta s-a completat ulterior prin realizarea unor incizii endofaringiene multiple, seriate, sub ghidaj imagistic şi endoscopic. În felul acesta, urmărind şi monitorizând zilnic pacientul din punctul de vedere al semnelor şi simptomelor, precum şi din punct de vedere biologic, endoscopic şi imagistic, am reuşit să temporizăm şi, ulterior, să evităm intervenţia chirurgicală prin abordul clasic extern al regiunii cervicale. Am reuşit ca printr-un drenaj exclusiv endobucal, sub ghidaj endoscopic şi imagistic, dublat de un tratament medicamentos corect condus, să prevenim extensia procesului infecţios la nivel mediastinal, deşi colecţia purulentă era una importantă, extinsă locoregional, cuprinzând spaţii multiple de risc (periamigdalian, laterofaringian, parafaringian, retrofaringian, prevertebral).

Prognosticul afecţiunii este variabil, în funcţie de statusul imunologic al pacientului, localizarea şi severitatea procesului septic. Extensia mediastinală a colecţiei supurate conferă un tablou clinic dramatic, cu manifestări toxicoseptice severe, ridicând dificultăţi majore de tratament, prin mortalitatea ridicată asociată, ce poate ajunge în unele situaţii la peste 50% din cazuri.

Pentru rezolvarea unei astfel de patologii deosebit de severe, este foarte importantă experienţa echipei im­­pli­­­cate, întrucât managementul terapeutic al acestor pa­cienţi trebuie individualizat pentru fiecare caz în par­te, iar succesul terapeutic constă în stabilirea unui di­ag­nostic precoce, monitorizarea atentă a pacientului în dinamică, cât şi în promptitudinea instituirii tratamen­tu­lui chirurgical atunci când acesta se impune.

Particularitatea cazului clinic prezentat constă în managementul terapeutic atipic adoptat la un pacient cu o supuraţie cervicală profundă, prin practicarea unui drenaj exclusiv endofaringian, fără a mai fi necesară o intervenţie chirurgicală prin abord extern cervical.

Concluzii

Supuraţiile cervicale profunde reprezintă un capitol redutabil de patologie, prin gravitatea cazurilor clinice întâlnite, asociind multiple dificultăţi de tratament, un prognostic de multe ori rezervat şi o mortalitate ridicată.

Succesul terapeutic constă în stabilirea unui diagnostic precoce clinic şi paraclinic, în monitorizarea atentă a pacientului în dinamică, atât din punctul de vedere al evoluţiei semnelor şi simptomelor, cât şi din punct de vedere biologic, endoscopic şi imagistic, precum şi în promptitudinea instituirii tratamentului chirurgical atunci când acesta se impune, dublat de un tratament medicamentos adecvat.

În anumite cazuri atent selecţionate se poate încerca şi reuşi ca, printr-un management terapeutic atipic – şi anume, un drenaj exclusiv endobucal, sub ghidaj endoscopic şi imagistic, dublat de un tratament medicamentos corect condus –, să prevenim extensia procesului infecţios la nivel mediastinal, chiar şi în cazul unor supuraţii cervicale profunde, extinse locoregional, cuprinzând spaţii multiple de risc (periamigdalian, laterofaringian, parafaringian, retrofaringian, prevertebral).