Wheezingul la sugari și copiii mici

Wheezingul la sugari și copiii mici

Respirația șuierătoare (wheezing) este un simptom comun care afectează până la 50% dintre copii până la vârsta de 5 ani. Cele mai frecvente cauze responsabile de apariția wheezingului sunt infecțiile acute respiratorii (ex.: bronșiolita acută), alergenii, iritanții inhalați din mediu (de exemplu, fumul de tutun) și astmul bronșic, la copiii sub 6 ani⁽¹⁾.

Dacă ar fi să clasificăm etiologia whe­ezin­gului la copil, am regăsi ur­mă­toarele:

Cauze frecvente

Bronșiolita acută – cea mai frecventă infecție virală acută în primul an de viață; afectează 90% dintre copii până la vârsta de 2 ani; este de obicei cauzată de virusul sincițial respirator (VSR), rinovirus sau de alte virusuri⁽⁴⁾.

Astmul bronșic – sugerat de episoade recurente de respirație șuierătoare, antece­dente familiale de atopie/astm, anteceden­te personale de alergii sau eczeme⁽⁵⁾.

Respirație șuierătoare indusă de virusuri – respirație șuierătoare tranzitorie asociată doar cu boli virale la copiii preșcolari⁽¹⁾.

Cauze mai puțin frecvente, dar importante

Aspirația unui corp străin – debut acut, adesea cu episod de sufocare.

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) – res­pirație șuierătoare asociată cu ali­men­­tația; prevalență de 71-86% la copiii cu vârsta mai mică de 5 ani cu wheezing re­cu­rent sever⁽¹⁾.

Anomalii congenitale – wheezingul persistent de la naștere sugerează o cardiopatie congenitală, malformații ale căilor respiratorii, inele vasculare sau fibroză chistică.

Diagnosticul wheezingului recurent la copiii ≤5 ani este dificil, deoarece simp­to­mele respiratorii episodice sunt frecvente la copiii fără astm, iar testarea obiectivă (spi­ro­me­trie) nu este fezabilă în mod obiș­nuit⁽⁵⁾.

O abordare bazată pe probabilități ia în considerare:

Modele de simptome – respirație șu­ie­­ră­toa­re recurentă, tuse, dificultăți de res­pi­ra­ție, simptome nocturne.

Factori de risc – antecedente familiale de astm/atopie/eczemă (rata de șanse: 4,19), antecedente personale de alergie ali­men­tară sau dermatită atopică⁽¹⁾.

Model temporal – simptome care apar doar în cazul răcelilor virale versus și în cazul altor factori declanșatori (alergeni, exerciții fizice).

Răspunsul terapeutic la tratamentul de control.

Excluderea diagnosticelor alternative.

Diagnosticul de astm bronșic la co­piii cu vârsta mai mică de 5 ani este di­fi­cil, dar posibil. Acesta presupune o anam­ne­ză exhaustivă și un examen cli­nic com­plet, menite să identifice sem­ne­le și simp­to­me­le specifice pentru astm, concomitent cu excluderea altor diag­nos­ti­ce (TBC pul­mo­nar, bronșiolită acută, malformații bron­ho­pul­monare, mal­for­ma­ții cardiace, fi­bro­ză chistică etc.)⁽¹⁾.

Diagnosticul de astm bronșic la copiii cu vârsta sub 5 ani este în primul rând clinic, trebuind întrunite concomitent toate criteriile următoare:

1. Episoade recurente de wheezing (≥2 episoade de wheezing în ultimele 12 luni; cel puțin unul dintre episoadele de wheezing trebuie confirmat de personalul medical) SAU ≥1 episod acut de respiraţie şuierătoare (wheezing expirator, utilizarea musculaturii respiratorii accesorii, dispnee sau tahipnee ori senzație de sufocare care durează cel puțin 24 de ore sau wheezing confirmat de personalul medical) ŞI simptome specifice de astm (tuse seacă, accese de tuse, simptome care se înrăutățesc noaptea, la plâns, la râs sau la efort fizic).

2. Diagnostic alternativ improbabil (cu excepția infecției acute virale con­­­­co­­mi­tente).

3. Răspuns prompt la tratamentul pentru astm: ameliorare clinică după administrarea de beta-agonist cu durată scurtă de acțiune (salbutamol) ± corticosteroid p.o. SAU după administrarea de beta-agonist cu durată scurtă de acțiune (salbutamol) la domiciliu SAU după administrarea de probă de corticosteroid inhalator (CSI) timp de 2-3 luni, răspuns clinic apreciat de un cadru medical cu experiență sau în mod convingător de un părinte⁽¹⁾.

Elementele suplimentare care pot susține diagnosticul de astm bronșic sunt: istoric de alergii (rinită alergică, dermatită atopică, sensibilizare alergică), istoric de astm sau alergii la o rudă de gradul I⁽¹⁾.

Dacă nu sunt întrunite toate criteriile de diagnostic, se poate considera că pacientul are suspiciune de astm bronșic, si­tua­ție în care poate fi inițiat tratamentul specific, cu condiția reevaluărilor pe­rio­dice în vederea documentării răs­pun­su­lui la tratament și a variației simp­to­melor⁽¹⁾.

Cu cât copilul este mai mic, cu atât pro­ba­bilitatea diagnosticului de astm bron­șic este mai redusă. Primul episod de wheezing survenit înaintea vârstei de 12 luni este de obicei un episod de bron­șio­lită acută, nu o criză de astm⁽¹⁾.

Coexistența semnelor de infecție acu­tă a căilor respiratorii superioare (IACRS) nu exclude astmul bronșic, in­fec­țiile virale fiind deseori triggerul exa­cer­bărilor de astm bronșic⁽¹⁾.

Se consideră că un copil cu vârsta mai mică de 5 ani nu poate efectua de rutină spirometrie, astfel încât să se obțină rezultate reproductibile și corecte. De aceea, abordarea diagnostică optimă la această vârstă pornește de la indiciile anamnestice și clinice^(1-3).

Indicele de Predicție a Astmului (API) reprezintă un instrument util de pre­dicție a riscului de a dezvolta astm bronșic după vârsta de 6 ani⁽⁵⁾.

Acest indice este pozitiv (asociat cu probabilitatea de a dezvolta astm bronșic la vârsta de școlar) dacă în primii trei ani de viață se cumulează ≥3 episoade de wheezing pe an, un criteriu major sau două criterii minore.

Criteriile majore sunt: dermatită ati­pi­că și existența unui părinte cu astm bron­șic. Criteriile minore sunt: rinită alergică, eozinofilie >4% și wheezing pre­zent și în afara episoadelor acute virale^(4,5).

Probabilitatea intermediară pri­vind di­ag­nos­ticul de astm bronșic im­pune efec­tua­rea investigațiilor ne­ce­sare pentru excluderea altor diagnos­tice posibile asociate cu respiraţia şu­ie­ră­toare (re­flux gastroesofagian, aspi­rare de corp străin, fibroză chistică, traheo­ma­lacie, tuberculoză, diskinezie ciliară, displazie bronhopulmonară, deficite imune, malformații cardiovasculare)⁽¹⁾.

Wheezingul recurent

Respirația șuierătoare este un semn nespecific care apare ca urmare a îngustării căilor aeriene și este frecvent întâlnită la sugari și copiii mici⁽¹⁾.

Wheezingul recurent se definește ca existența a cel puțin două episoade de respirație şuierătoare în ultimele 12 luni și apare frecvent în contextul intercurențelor respiratorii la copiii cu vârstă mai mică de 5 ani, dar mai ales la cei sub 2 ani^(1,5-7).

Virusurile implicate în apariția acestor episoade recurente de wheezing sunt rinovirusul și virusul sincițial respirator (VSR)^(1,5-7).

În funcție de triggerul wheezingului recu­rent, acesta poate fi:

1. Wheezing episodic viral (trigger exclu­siv viral) – wheezingul este de scurtă durată, alături de semne de infecție acută virală (rinoree, febră, obstrucție nazală etc.). Între episoadele virale,  wheezingul este absent. 

2. Wheezing cu triggeri multipli⁽⁸⁾ – pe lângă factorul infecțios, pot fi regăsiți și alți factori (fumul de țigară, aditivi alimentari, mucegai, praf etc.).

După caracterul temporal, wheezingul recurent poate fi:

1. Wheezing tranzitoriu – debutează înainte de 3 ani și dispare până la vârsta de 6 ani; nu asociază atopie.

2. Wheezing persistent – debutează înaintea vârstei de 3 ani și continuă după 6 ani; poate asocia atopie.

3. Wheezing cu debut tardiv – debutează după vârsta de 3 ani și asociază, de obicei, atopie.

Etiologia wheezingului recurent la copii este extrem de complexă. Cel mai frecvent, wheezingul recurent apare în contextul infecțiilor virale ale căilor respiratorii superioare (wheezing tranzitoriu indus viral)⁽⁸⁾.

Toți copiii cu wheezing acut instalat trebuie să primească bronhodilatatoare cu acțiune de scurtă durată (SABA; salbutamol) la fiecare 4-6 ore, în funcție de severitate, până la dispariția simptomelor (de obicei, în 1-5 zile), indiferent dacă a fost diagnosticat sau nu cu astm bronșic^(2,5). De precizat că bronhodilatatoarele cu acțiune de scurtă durată (salbutamol) sunt ineficiente pentru episoadele inițiale de bronșiolită acută la sugari^(2,5).

Tratamentul regulat, de control, cu corticosteroizi inhalatori în doze mici trebuie inițiat atunci când^(2,5):

• aspectul tabloului clinic sugerează că simptomele respiratorii sunt necontrolate ȘI/SAU episoadele de respirație șuierătoare sunt frecvente (≥3 episoade pe sezon);
• episoadele de wheezing induse de o infecție virală sunt mai puțin frecvente, dar severe;
• terapia cu bronhodilatatoare cu ac­țiu­ne de scurtă durată (salbutamol) sau antibiotice sunt necesare în mod re­pe­tat (mai mult de o dată la 6-8 săp­tă­mâni) și diagnosticul de astm este incert.

În aceste condiții, se ia în conside­ra­re inițierea unei terapii cu CSI pe o pe­rioa­­dă de 4-6 săptămâni, pentru con­fir­ma­­rea/infirmarea diagnosticului de astm bronșic, în funcție de răspunsul te­­­ra­­­peu­tic.

Pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 0 și 4 ani, cu ≥3 episoade de res­pi­ra­ție șuierătoare pe parcursul vieții, de­clan­șa­te de infecții respiratorii (sau ≥2 în ul­ti­mul an), care sunt asimptomatici între infecții, se recomandă cure scurte de 7-10 zile cu ICS (de exemplu, budesonid 1 mg de două ori pe zi). Terapia se va iniția la debutul simptomelor de infecție acută respiratorie, împreună cu SABA, la nevoie⁽⁹⁾.

Recomandări de selectare a modului în care medicația inhalatorie se va ad­mi­nistra⁽⁵⁾:

• Dispozitiv preferat – inhalator presurizat cu doză măsurată (pMDI).
• Mască facială pentru copiii sub 3 ani.
• Piesă bucală pentru majoritatea copii­lor de 3-5 ani.
• Trecerea de la mască facială la piesă bucală imediat ce se demonstrează că există posibilitatea însușirii unei tehnici inhalatorii bune.

În vederea prevenirii apariției episoa­delor de wheezing, în contextul in­fec­țiilor acute respiratorii produse în ma­rea majoritate a cazurilor de virusuri (vârfurile de infecții cu VSR sunt în peri­oada decembrie-ianuarie, cu rinovirus în noiembrie, gripă în perioada rece etc.), se recomandă:

• vaccinarea împotriva VSR a gravidelor;
• administrarea de anticorpi monoclonali de nouă generație la sugari și copiii mici în primii doi ani de viață⁽¹⁰⁾, în sezonul cu infecții cu VSR.

Concluzii

• Wheezingul sau respirația șuierătoare reprezintă o manifestare clinică frecvent întâlnită la copiii mici și poate să nu fie neapărat astm bronșic.
• Wheezingul apare în timpul expirului, ca urmare a îngustării sau obstrucției căilor respiratorii mici. Până la 50% dintre copii prezintă episoade recurente de respirație șuierătoare până la vârsta de 5 ani.
• Apariția unui episod acut de wheezing la sugari și copiii mici este cel mai frec­vent declanșată de infecții virale res­pi­ra­torii, dar inflamația căilor respira­torii poate fi cauzată (sau agravată) și de alergeni sau iritanți inhalați din me­diu (de exemplu, fumul de țigară) sau de astm bronșic.
• Wheezingul este adesea însoțit de o tuse seacă sau productivă.
• În cazul în care copilul mic prezintă un prim episod sever de wheezing, se recomandă efectuarea unei investigații imagistice (ex.: radiografie toracică) pentru a exclude un corp străin as­pi­rat, pneumonia sau insuficiența car­dia­că.
• Episoadele acute de wheezing impun inițierea unei terapii cu SABA și, eventual, glucocorticoizi (CSI).
• Pentru copiii cu episoade de wheezing frecvente sau severe, se ia în considerare terapia de întreținere/de probă cu bronhodilatatoare (SABA), 3-5 zile, și corticosteroizi inhalatori, așa cum se utilizează în astm⁽¹⁰⁾.
• Nu toți sugarii și copiii mici care prezintă wheezing au astm bronșic.