PAGINA REZIDENTULUI

Pleurezie bilaterală nespecificată

 Bilateral non-specific pleural effussion

First published: 11 aprilie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.49.1.2018.1579

Abstract

The pleura is a thin, serous membrane made of a visceral internal membrane, covering the lungs and a parietal external membrane, covering the walls of the pleural cavity. Between the two membranes there is a space called the pleural cavity, which contains normal pleural fluid (about 600-700 ml) produced daily by mesothelial cells. The pleural fluid acts as a lubricant, allowing the membranes to slide one to the other during breathing. Pleurisy is an abnormal accumulation of fluid in the pleural cavity and can be divided into exudates and transudations, depending on the biochemical analysis of the aspirated pleural fluid. Among the most common etiologies of a transudative pleural effusion are: congestive heart failure, nephrotic syndrome, cirrhosis and ascites, myxedema, pulmonary embolism, peritoneal dialysis. There are also several etiological possibilities that lead to exudative pleural effusions, such as tuberculosis, bacterial and viral infections, systemic lupus erythematosus, rheumatoid pleurisy, neoplastic diseases (breast cancer, LMNH), drug-induced pleurisy (nitrofurantoin, methotrexate, amiodarone, bromocriptine), pancreatitis, trauma or pulmonary surgery. The main symptoms that characterize this pathology are chest pain that feels like sharp or stabbing, continues or accentuated during cough, and difficulty in breathing (dyspnea), that may be present from the start or may occur during disease progression. From a clinical point of view, we can found dullness to percussion, decreased tactile fremitus, and asymmetrical chest expansion, with diminished or delayed expansion on the side of the effusion, diminished or inaudible breath sounds, and pleural friction rub. Among the methods used to diagnose this pathology are thoracentesis, thoracic radiography, transthoracic and transdiaphragmatic ultrasound, CT and MRI. The treatment is established according to the cause led to the disease.

Keywords
pleural effusion, pericarditis, anemia, children

Rezumat

Pleura este o membrană subţire, seroasă, alcătuită dintr-o foiţă internă viscerală, care acoperă plămânii, şi o foiţă parietală, externă, care acoperă pereţii cavităţii pleurale. Între cele două foiţe ale pleurei există în mod normal o lamă fină de lichid pleural care se formează zilnic (circa 600-700 ml) din celulele mezoteliale. Lichidul pleural are rol de lubrifiant, care permite glisarea foiţelor una peste cealaltă în timpul respiraţiei. Pleurezia reprezintă o acumulare anormală de lichid în cavitatea pleurală, putând fi împărţită în exsudativă şi transsudativă, în funcţie de analiza biochimică a lichidului pleural aspirat. Printre cele mai frecvente etiologii ale unui revărsat pleural transsudativ sunt: insuficienţa cardiacă congestivă, sindromul nefrotic, ciroza cu ascită, mixedemul, embolia pulmonară, dializa peritoneală. De asemenea, există multiple posibilităţi etiologice care conduc la apariţia revărsatelor pleurale exsudative, cum ar fi: tuberculoza, infecţiile bacteriene şi virale, lupusul eritematos sistemic, pleurita reumatoidă, bolile neoplazice (neoplasm de sân, LMNH), pleureziile induse de medicamente (nitrofurantoin, metotrexat, amiodaronă, bromocriptină), pancreatita, traumatismele sau intervenţiile chirurgicale la nivel pulmonar. Simptomele care caracterizează această patologie sunt reprezentate de durere toracică cu caracter de arsură sau junghi toracic, continuă sau care se agravează în timpul tusei, şi dificultate de a respira (dispnee), care poate fi prezentă încă de la început sau poate apărea pe parcursul evoluţiei bolii. Din punct de vedere clinic, se decelează matitate la percuţie, bombarea peretelui toracic, scăderea până la abolire a murmurului vezicular, frecătură pleurală. Printre metodele folosite pentru a diagnostica această patologie se numără puncţia pleurală, radiografia toracică, ecografia transtoracică şi transdiafragmatică, CT-ul şi RMN-ul. Tratamentul se stabileşte în funcţie de cauza care a determinat boala. 

Prezentare de caz

Pacienta P.I.A., în vârstă de 13 ani, din mediul rural, judeţul Iaşi, se internează la Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Sf. Maria”, Iaşi, pe 21 februarie 2018, prin transfer de la Spitalul Municipal Roman, prezentând tuse seacă, febră (39⁰C), junghi toracic posterior bilateral şi retrosternal şi astenie.

Din antecedentele heredo-familiale reţinem că atât părinţii pacientei, mama – 40 de ani, tatăl – 41 de ani, cât şi sora mai mică a acesteia, de 12 ani, sunt declarativ sănătoşi, negând existenţa bolilor infecto-contagioase, sau un eventual contact TBC.

Antecedentele personale fiziologice evidenţiază faptul că pacienta este primul copil al cuplului, provenit dintr-o sarcină monitorizată, născută prin cezariană la termen, scor Apgar 9. Imunoprofilaxia s-a realizat corespunzător, conform schemei naţionale, de asemenea şi profilaxia rahitismului. Reţinem că prima menstruaţie a pacientei a apărut la vârsta de 11 ani, iar ultima menstruaţie a fost pe 17 februarie 2018.

Antecedentele personale patologice descriu prezenţa unui episod de scarlatină în anul 2012.

Condiţiile de viaţă şi mediu sunt bune, pacienta provenind din mediul rural, locuind împreună cu familia (patru membri) la casă, în cinci camere. Aceasta frecventează colectivitatea, fiind elevă în clasa a VIII-a, şi neagă consumul de alcool şi tutun. Ca tratament la domiciliu, aceasta a luat: Vimovo®, calciu şi Ibalgin®.

Istoricul bolii: boala debutează brusc, în urmă cu aproximativ două săptămâni, prin apariţia de tuse seacă la schimbare de poziţie şi junghi retrosternal, motiv pentru care se prezintă la UPU Roman, unde i se recomandă tratament cu Vimovo® şi calciu. Întrucât simptomatologia persistă şi ulterior pacienta prezintă stare generală influenţată, junghi toracic posterior bilateral şi febră (39⁰C), aceasta se adresează Spitalului Municipal de Urgenţă din Roman. În urma investigaţiilor clinico-biologice şi imagistice, pacienta este diagnosticată cu pleurezie bilaterală şi pericardită şi este dirijată în clinica noastră, pentru continuarea investigaţiilor şi conduită terapeutică.

Examenul clinic la internare descrie o adolescentă cu stare generală influenţată, febrilă (39⁰C), normoponderală, cu tegumente palide, curate, limbă saburală şi congestie faringo-amigdaliană.

La examinarea aparatului respirator se decelează tuse seacă, torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, matitate declivă la percuţie şi murmur vezicular abolit în treimea inferioară posterioară a toracelui bilateral.

Aparatul cardiovascular este normal din punct de vedere clinic, cu excepţia unei tahicardii decelate în momentul examinării, cu o alură ventriculară de 120 bpm. La examinarea aparatului digestiv s-a obiectivat aspectul normal al cavităţii bucale, cu abdomen suplu, mobil cu respiraţia şi tranzit intestinal fiziologic. Splină nepalpabilă şi ficat aflat la 2 cm sub rebordul costal. Aparat genito-urinar fără modificări patologice. Adolescenta nu prezintă semne de iritaţie meningeană, având o dezvoltare psihomotorie conform vârstei.

Primul bilanţ biologic este realizat la spitalul din Roman, pe 18 februarie 2018, şi descrie leucocitoză (20000 leuc./mm3) cu neutrofilie şi limfopenie, anemie normocromă normocitară cu o hemoglobină de 10,6 g/dl şi hematocrit de 31,7%, de asemenea este prezent şi un sindrom inflamator caracterizat de un VSH de 81 mm/h şi fibrinogen de 357,1 mg/dl şi ADA crescută în ser cu o valoare de 18,8 U/L.

În prima zi de spitalizare la Roman se realizează o radiografie toracică (figura 1), în incidenţă postero-anterioară, care descrie prezenţa unui revărsat pleural în cantitate mică-medie bilateral, mai important pe partea dreaptă, cu discretă accentuare a desenului pulmonar în jumătatea inferioară a hemitoracelui drept şi cord discret mărit în volum.
 

Figura 1. Radiografie toracică în incidenţă postero-anterioară realizată la Roman
Figura 1. Radiografie toracică în incidenţă postero-anterioară realizată la Roman

Acest aspect al radiografiei impune efectuarea unui consult pneumoftiziologic, în urma căruia pacienta este diagnosticată cu pleurezie dreaptă şi pericardită, cu recomandarea efectuării unui examen cardiologic şi test IDR la PPD (2u PPD = 0 mm la 72 de ore).

La examenul cardiologic realizat pe 19 februarie 2018, pacienta este tahicardică şi prezintă dispnee la efort mic şi mediu, iar ecocardiografia efectuată în cadrul examenului descrie prezenţa de lichid pericardic circumferenţial, preponderent anterior de ventriculul stâng de 16 mm, cu fibrină prezentă şi frecătură pericardică.

Se recomandă efectuarea unei ecografii abdomino-pelviene, care decelează prezenţa lichidului liber transonic în Morrison şi Douglas (15 mm), revărsat lichidian pleural bilateral transonic şi lichid pericardic transonic prezent de 20 mm.

Pacienta a efectuat un consult şi la clinica de chirurgie toracică a Spitalului din Roman, unde s-a practicat o puncţie pleurală, de unde s-au evacuat 400 ml de lichid serohematic. Examenul lichidului pleural decelează o creştere a proteinelor totale (3,18 g/l), a glucozei (89 mg/dl), a LDH-ului (310 U/l) şi ADA cu o valoare de 61,6 U/L. De asemenea, microscopia directă efectuată relevă prezenţa frecventă a limfocitelor în lichidul pleural, dar şi a hematiilor, cu rare celule epiteliale plate. Din cultura lichidului pleural nu s-au izolat stafilococ, streptococ sau bacili. De asemenea, sputa pentru bacilul Koch (BK) este negativă.

Prima evaluare biologică din clinica noastră, din 22 februarie 2018, descrie neutrofilie cu limfopenie, menţinerea anemiei normocrome normocitare şi a sindromului inflamator (VSH = 54 mm/h, CRP = 13,51 mg/dl, FIB = 649 mg/dl), o creştere a feritinei serice de peste 4 ori valoarea normalului (383,4 mcg/l) şi hipocalcemie (calciu total = 8,2 mg/dl, calciu ionic = 3,80 mg/dl).

De asemenea, la internare s-a recoltat sânge pentru hemocultură pe mediu special, în contextul unui croşet febril (38,3⁰C), cu rezultat negativ la 48 de ore. S-a efectuat IDR cu 5 u PPD, cu rezultat negativ la 72 de ore, celule lupice negative, ASLO <200U/mL, AC anti-ADN d.c. negativi (8.097 U/mL), factor reumatoid <10 U/mL, quantiferon seric, Ac anti-HIV 1,2 şi spută pentru BK, probe care sunt în lucru. Sumarul şi sedimentul urinar sunt în parametri normali.

De asemenea, în ziua internării se efectuează şi în clinica noastră o radiografie toracică (figura 2), care descrie aspect staţionar, comparativ cu radiografia efectuată la Spitalul Municipal din Roman în 18 februarie, fără modificări decelabile la nivel mediastinal în incidenţa realizată. În urma vizionării radiografiei împreună cu medicul chirurg de gardă, se decide temporizarea efectuării unei noi puncţii pleurale.
 

Figura 2. Radiografie toracică realizată în ziua internării în clinica noastră
Figura 2. Radiografie toracică realizată în ziua internării în clinica noastră

Pacienta a beneficiat şi de examen cardiologic realizat de prof. dr. Constantin Iordache, în clinica de cardiologie a spitalului, unde este diagnosticată cu prolaps de valvă mitrală anterioară, cleft de valvă mitrală anterioară şi regurgitare mitrală de grad I/II, iar ecocardiografia descrie prezenţa lichidului pericardic în cantitate medie, aproximativ 2,6 cm, cu depozite de fibrină. Acest aspect este obiectivat şi de ecografia abdomino-pelviană, care descrie prezenţa lichidului în fosa iliacă dreaptă (12 mm), în Douglas (17 mm), lichid pleural drept (37 mm) şi stâng (48 mm), lichid pericardic prezent (25 mm).

Diagnostic pozitiv

Utilizând elementele anamnestice coroborate cu datele clinice, biologice şi imagistice, s-au stabilit următoarele diagnostice pozitive:

  • Pleurezie bilaterală nespecificată
  • Pericardită
  • Prolaps de valvă mitrală anterioară
  • Cleft de valvă mitrală anterioară
  • Regurgitare mitrală grad I/II
  • Anemie inflamatorie
  • Tetanie.

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial al pleureziei s-a realizat cu acele cauze de pleurezie care pledează pentru cazul nostru, şi anume:

  • Pleurezie TBC extrapulmonară – ceea ce pledează pentru acest diagnostic este ADA cu valoare mare în lichidul pleural (61,6 U/L), predominanţa limfocitelor în lichidul pleural, însă cultura este negativă, are tendinţă la închistare; quantiferonul este în lucru.
  • Pleurezia din neoplazii – limfom malign non-Hodgkin – predominanţa limfocitelor în lichidul pleural, dar şi în sânge; lichid pleural de aspect serohemoragic masiv, care se reface rapid după evacuare, adenopatii localizate şi generalizate, hepatosplenomegalie; VSH şi LDH frecvent crescute.
  • Pleurezia din colagenoze – lupus eritematos sistemic – este mai frecvent la adolescente, pleurezia putând fi prima manifestare a bolii; lichidul pleural este de tip exsudat, în cantitate mică-medie, iar în 50% din cazuri este bilateral; la pacienta noastră, celulele lupice sunt absente, iar Ac anti-ADN d.c. au valori normale.
  • Pleurezia reumatoidă – apare frecvent la copii şi adolescenţi, cu lichid pleural unilateral, fugace şi cu celularitate redusă cu LDH crescut (peste 7000U/L) şi glucoză scăzută (sub 40 mg/dl), FR seric crescut.
  • Pleurezia posttraumatică/post-chirurgicală – este prezent sindromul pleural, dar şi cel infecţios, stafilococul auriu fiind cea mai frecventă cauză.
  • Pleurezia medicamentoasă – asociază infiltrate pulmonare şi eozinofilie sangvină; apare la administrare prelungită de nitrofurantoin, bromocriptină sau amiodaronă.
  • Pleurezia din pancreatite – prezenţa simptomatologiei specifice cu dureri „în bară“, febră, greaţă, vărsături, diaree; lichidul este unilateral tulbure sau hemoragic, bogat în PMN, cu nivel crescut al amilazelor.

Tratament

Pe timpul spitalizării, pacienta a avut un regim alimentar obişnuit şi a urmat tratament cu: clindamicină 1 g/zi, gentamicină 240 mg/zi, paracetamol 2 g/zi, ibuprofen 600 mg/zi, dicarbocalm III comprimate/zi, ACC 600 mg/zi.

Evoluţie şi prognostic

Evoluţia a fost favorabilă pe termen lung, spre vindecare sub tratament corect şi prompt instituit. În absenţa tratamentului, evoluţia poate fi spre vindecare cu sechele pleurale, care pot afecta în timp funcţia respiratorie. Prognosticul este bun, cu recuperare funcţională şi reintegrare în societate.
 

Figura 3. Valori ale leucocitelor în dinamică faţă de momentul internării
Figura 3. Valori ale leucocitelor în dinamică faţă de momentul internării

După trei zile de afebrilitate, pacienta prezintă două croşete febrile (maximum 38,4 grade Celsius), motiv pentru care este supusă unui nou set de investigaţii. Explorarea biologică efectuată pe 27 februarie 2018 descrie o scădere semnificativă a leucocitelor (3640 leuc./mm3) comparativ cu bilanţul anterior (figura 3), cu menţinerea anemiei normocrome normocitare şi prezenţa sindromului inflamator, cu un VSH de 53 mm/h şi CRP de 188 mg/L (figura 4), cu funcţiile hepatică şi renală normale. Radiografia toracică (figura 5) obiectivează discretă accentuare a desenului interstiţial peribronhovascular perihilar şi hilio-bazal bilateral, mai evident la baze, cord şi mediastin, cu aspect radiologic în limite normale şi sinusuri costodiafragmatice şi cardiofrenice libere.
 

Figura 4. Valori ale sindromului inflamator în dinamică
Figura 4. Valori ale sindromului inflamator în dinamică

Particularitatea cazului

Evoluţie staţionară a unei pleurezii bilaterale de cauză neprecizată, cu refacere rapidă a lichidului pleural în urma puncţiei, la o adolescentă fără afectare a sistemului imunitar şi care nu prezintă comorbidităţi şi nici contact TBC declarativ.  
 

Figura 5. Radiografie toracică realizată în clinica noastră
Figura 5. Radiografie toracică realizată în clinica noastră

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Diaz-Guzman E, Dweik RA. Diagnosis and management of pleural effusions: a practical approach. Compr Ther. 2007;33 (4):237-46.
  2. Sahn SA. The differential diagnosis of pleural effusions. West J Med. 1982;137 (2):99-108.
  3. Bouros D, Pneumatikos I, Tzouvelekis A. Pleural involvement in systemic autoimmune disorders. Respiration. 2008;75 (4):361-71.
  4. Beers SL, Abramo TJ. Pleural effusions. Pediatr Emerg Care. 2007 (5):330-4; quiz 335-8.
  5. Charles Patrick Davis, Steven Doerr. Pleural effusion (Fluid in the chest or On Lung). 22 aug 2017.
  6. Mihăescu T, Cojocaru C, Cojocaru E. Pneumologie - Manual pentru studenţi şi rezidenţi. Iaşi. 2010.

Articole din ediţiile anterioare

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII | Ediţia 3 47 / 2017

Evaluarea și managementul durerii musculoscheletale la copil

Bogdan A. Stana, Constantin Ailioaie, Alice Azoicăi, Dan Cristian Moraru, Monica Alexoae, Alina Murgu, Ileana Ioniuc

Durerea musculoscheletală reprezintă o patologie frecventă la vârstă pediatrică, cu caracter deseori nespecific. Suferinţa algică poate fi localiza...

03 noiembrie 2017
STUDII CLINICE | Ediţia 2 50 / 2018

Sindromul hiper-IgE − între provocări clinice şi complexitate patogenică

Evelina Moraru, Ionuţ Albu

Sindromul hiper-IgE este o imunodeficienţă primară com­plexă, ce implică sistemul imun, oasele, ţesutul conjunctiv şi dinţii. Alături de valorile m...

29 mai 2018
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII | Ediţia 3 47 / 2017

Febra - un prieten care ne poate trăda

Evelina Moraru

Febra reprezintă simptomul cel mai frecvent, la toate vârstele copilului, dar în special la cel mic, care determină adresabilitatea către medicul p...

03 noiembrie 2017
ACTUALITĂŢI | Ediţia 1 53 / 2019

Intoleranţa la lactoză la copil

Bianca Simionescu

Intoleranţa la lactoză este o reacţie adversă alimentară cu mecanism neimun, datorată unei deficienţe în lactază, en­zi­mă secretată de epiteliul i...

28 martie 2019