CHIRURGIE

Hernia incizională la câine

 Incisional hernia in dogs

First published: 09 mai 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Incisional hernia is the suture dehiscence of a full-thickness abdominal wall at the site of a surgical approach. It generally occurs within the first week after abdominal surgery; chronic incisional hernias are rare in small animals and can appear in weeks to months, rarely years after surgery. Few data is available about the incidence of acute and chronic incisional hernias in small  animals.  In humans, the incidence of acute and chronic hernias ranges from 5% to 20%, and in horses the rate is as high as 14% within the first 4 months after surgery. Most incisional hernias originate from technical errors made by the surgeon during abdominal wall closure. Simple incisional hernias can be repaired surgically on an outpatient basis. Unstable patients  with significant comorbidities require  stabilization before surgical repair and should be repaired as soon as possible. Wounds are generally left unbandaged and monitored for postoperative complications.

Keywords
incisional hernia, dog, clinical surgery

Rezumat

Hernia incizională la câine reprezintă dehiscența suturii tu­turor straturilor anatomice ale peretelui abdominal, cu păstrarea intactă a suturii cutanate, la locul de elecție al unei laparotomii (cel mai frecvent mediană ventrală). De­his­cența suturii se poate produce în decursul primei săp­tă­mâni postoperator după intervenția abdominală sau în ca­zuri cronice poate apărea după mai multe săptămâni, luni sau, mai rar, ani. În situația în care dehiscența suturii pa­rie­tale este totală, iar organele abdominale vin în contact cu mediul extern, vorbim despre eviscerație. Trecerea or­ga­nelor abdominale prin breșa herniară dehiscentă, cu im­posibilitatea repunerii lor în cavitatea abdominală, de­finește hernia incizională încarcerată. Devitalizarea or­ganelor herniate trecute prin breșă, consecutiv în­car­ce­rării, definește hernia strangulată. De menționat ar fi diferențierea herniei incizionale de eventrație, care reprezintă un defect parietal accidental traumatic, cu similaritatea ruperii peritoneului în ambele cazuri.

Cauze

Marea majoritate a herniilor incizionale își au originea în erorile tehnice efectuate de către chirurg în timpul manoperelor de sutură a rănii parietale laparotomice.

Cauzele pot fi grupate în două grupe:

A. Cauze dependente de sutură:

  • efectuarea incorectă a nodului în vederea securizării suturii;
  • efectuarea defectuoasă a suturii (deficiență de tehnică, traumatizarea excesivă);
  • alegerea inadecvată a firului de sutură (grosime, tip);
  • neadaptarea firului de sutură la tipul de țesut (fir rapid resorbabil/fascii);

B. Cauze dependente de terenul biologic

  • neîncorporarea în sutură a fasciei mușchiului oblic extern;
  • interpunerea de țesut adipos între marginile fasciale cuprinse în sutură;
  • încorporarea excesivă a mușchiului drept abdominal în locul suturii fasciale;
  • strangularea excesivă prin sutură a peretelui abdominal.

În cazuri extrem de rare, hernia incizională poate fi cauzată de eforturi necontrolate postoperator, diverse traumatisme, presiune abdominală consecutivă episoadelor paroxistice de tuse, respectiv eforturile excesive asociate cu obstipația sau sindroamele obstructive urinare.

Similar, o seamă de afecțiuni sau stări dovedite a fi factori de risc în hernia incizională la om, prin întârzierea sau inhibarea cicatrizării, se pot menționa și la câine, precum: diabetul, obezitatea, hipoproteinemia, stările cașectice extreme, complicațiile cardiopulmonare, administrarea de steroizi à la longue, distensiunile abdominale consecutive ascitei sau altor organomegalii.

Patogeneză

După eliminarea și excluderea erorilor de tehnică în efectuarea suturii, se poate conchide că hernia incizională se produce consecutiv:

a. tensiunii excesive ce presează asupra inciziei abdominale și implicit a suturii;

b. incorectei alegeri, efectuări și securizări a nodurilor și a suturii.

Tensiunea excesivă la nivelul inciziei (suturii) parietale abdominale este cea mai evidentă în efuziunile abdominale cronice, stările de gestație, distensiile viscerelor cavitate, distensiile viscerale abdominale datorate stărilor obstructive sau de ileus.

Alegerea unui fir de sutură inadecvat pentru sutura unei laparotomii arareori reprezintă o cauză unică a herniei incizionale. O excepție ar fi contraindicarea clară a utilizării catgutului cromat sau a unui fir resorbabil rapid la pacienții cu comorbidități recunoscute în prelungirea sau chiar inhibarea vindecării, precum sindroamele catabolice severe, respectiv rănile parietale abdominale foarte contaminate și infectate.

Efectuarea unui număr adecvat de noduri în deplină concordanță cu tipul firului de sutură și tehnica suturii (în cazul suturii fasciei abdominale cu fir resorbabil monofilament ar fi recomandabilă efectuarea a 6-8 noduri la începutul și la finalul suturii), respectiv raportul dintre lungimea firului de sutură versus lungimea rănii sunt definitorii pentru securizarea nodului, a suturii, asigurarea vindecării și evitarea dehiscenței.

Aspecte clinice

Hernia incizională în forma acută apare, în general, în primele 3-5 zile până la o săptămână postoperator, înainte de a se produce adeziunea și cicatrizarea marginilor rănii parietale abdominale și să se formeze o cicatrice suficient de rezistentă la diverse forțe de tensiune și compresiune ale presei abdominale care depășesc limitele funcționale.

Dehiscența imediată se poate produce în primele ore sau zile postoperatorii din cauza ruperii firelor de sutură utilizate sau a desfacerii propriu-zise a nodurilor.

Colecția postoperatorie (seroma) sau tumefacția regiunii suturate reprezintă aspecte clinice care trebuie să orienteze chirurgul spre existența unei posibile hernii incizionale. Apariția bruscă a acestor modificări de contur, respectiv creșterea semnificativă în dimensiuni a tumefacției reprezintă indicii semnificative pentru dehiscența suturii parietale (musculo-aponevrotice) (figura 1).

Tumefacția în cazul herniei incizionale acute este în general moale la palpare, puțin dureroasă sau chiar nedureroasă, cu excepția situațiilor în care s-au instalat infecții ori s-a produs încarcerarea cu blocarea unei structuri anatomice. Tumefacția poate fi de dimensiuni variabile, iar în unele situații, când sutura cutanată nu a fost corect efectuată, se poate însoți de drenarea unei secreții serohemoragice în cantități inconstante și în mod intermitent.

Diagnostic

Identificarea prin palpare a breșei parietale la nivelul tumefacției postoperatorii, alături de reductibilitatea conținutului herniat (figura 1) reprezintă elemente de certitudine pentru confirmarea diagnosticului, investigații suplimentare fiind arareori necesare (Rx., examen ecografic, CT). Examenul radiologic simplu permite evidențierea conturului organelor dislocate din cavitatea abdominală la nivel subcutanat, dar nu permite stabilirea naturii țesutului moale hermiat. Examenul ecografic și CT permit diferențierea cu acuratețe a colecțiilor lichidiene de la nivelul herniei de țesuturile moi și presupusa celulită, respectiv confirmă localizarea defectului parietal incizional. Ar fi de menționat faptul că încarcerarea ligamentului falciform la nivelul unei hernii incizionale mediane ventrale este dificil de diagnosticat fără reexplorarea chirurgicală a rănii.
Hernie incizională ventrală

Herniile incizionale, în general, nu produc modificări ale tabloului hematologic sau ale profilului biochimic, cu excepția creșterii numărului de neutrofile care se produce în cazul infecției locale, celulitei sau al herniei incizionale strangulate.

Biopuncția formațiunii herniare este recomandată și indicată atunci când se suspecteză formarea unui abces, dar se va realiza doar după examenul imagistic, deoarece în timpul manoperelor aspirative de la nivelul formațiunii herniare se poate introduce accidental aer care ar altera acuratețea examenului imagistic, cu apariția de artefacte. Riscul puncționării accidentale a unui organ herniat trebuie avut în considerare, chiar dacă urmările sunt arareori semnificative.

Tratament

Herniile incizionale necomplicate se pot remedia chirurgical fără a fi nevoie de pregătiri speciale, în cel mai scurt timp posibil, pe când în cazul pacienților cu diferite comorbidități sunt necesare evaluarea și stabilizarea lor înainte de reintervenția chirurgicală. Herniile de dimensiuni reduse pot crește rapid în dimensiuni, putând apărea dehiscența, cu afectarea viscerelor herniate, și chiar stări de sepsis, care pot pune în pericol viața pacientului.

Imediat după identificarea și diagnosticarea unei hernii incizionale se recomandă aplicarea unui pansament abdominal suportiv și de protecție, respectiv aplicarea unui colier elizabetan.

Se recomandă pregătirea aseptică a regiunii abdominale, respectiv izolarea locului de elecție, astfel încât, dacă va fi necesar, să se poată mări abordul chirurgical. Ca regulă de aur, este de preferat efectuarea laparotomiei mediane ventrale, deoarece se obține o expunere amplă asupra întregii cavități abdominale, indiferent de elecția primară care a condus la apariția herniei incizionale.

După depășirea planului cutanat și explorarea con­ți­nu­tu­lui herniat se va face suprimarea punctelor de sutură re­manente, deoarece ele sunt considerate susceptibile a cauza dehiscențe, astfel că întreaga rană inițială trebuie remediată.

Identificarea marginilor fasciei abdominale externe este o etapă extrem de importantă în vederea reconstrucției parietale. Fascia, în general, nu este necesar să fie debridată, decât atunci când este grav devitalizată, deoarece excizia marginilor sănătoase induce traumă suplimentară și hemoragie, care la rândul ei induce regresia procesului de vindecare în faza de reparație a cicatrizării (inflamatorie, debridare, reparație, maturare).

Dacă nu este sub tensiune excesivă, sutura în puncte separate sau în fir continuu se poate aplica, cu condiția încorporării în bucla firului a cel puțin 5 mm din fascia externă a defectului parietal abdominal (figura 2).

Plasele sau meșele prostetice sintetice (figura 3), respectiv grefele autoloage musculare sunt necesare în situațiile în care sutura este subiectul unor tensiuni excesive consecutive unor rezecții extensive ale marginilor rănii parietale abdominale.
Sutura în puncte separate

Administrarea profilactică a antibioticelor (cefalosporine de generația I) se recomandă să se facă în momentul inducției anestezice. Alegerea antibioticului administrat se va modifica în funcție de cauza herniei (infecție chirurgicală), de rezultatele antibiogramei și statusul pacientului.

Administrarea terapeutică a antibioticelor ar trebui să continue până în momentul sistării drenării de secreții și până la dispariția inflamației țesuturilor adiacente suturii.

Postoperator se recomandă monitorizarea pacienților, instruirea proprietarilor de a semnala orice modificare suspectă survenită chirurgului, respectiv limitarea activității și efortului fizic excesiv timp de două săptămâni în cazul herniilor necomplicate, respectiv patru săptămâni în cazul herniilor suturate sub tensiune, remediate prin plastie cu meșe prostetice sintetice sau autoplastie cu transpoziție musculară.

Concluzie

Sutura în puncte separate, respectiv sutura în fir continuu, dar cu folosirea de fire de sutură resorbabile cu timp prelungit, în condițiile efectuării corespunzătoare a suturii, reprezintă tehnici sigure și acceptate pentru sutura defectelor parietale abdominale consecutive herniilor incizionale. În cazuri excepționale, aplicarea meșelor prostetice sau a lambourilor de transpoziție musculară este necesară și recomandată.

Bibliografie

1. Alexander HC, Prudden JF. The causes of abdominal wound disruption. Surg Gynecol Obstet. 1966;122(6): 1223-1229. 
2. Crowe DT. Closure of abdominal incisions using a continuous polypropylene suture: clinical experience in 550 dogs and cats. Vet Surg. 1978;7(3):74-77.
3. George CD, Ellis H. The results of incisional hernia repair: A twelve year review. Ann R Coll Surg Engl. 1986;68(4):185-187.
4. Gibson KT, Curtis CR, Turner AS, McIlwraith CW, Aanes WA, Stashak TS. Incisional hernias in the horse.  Incidence and predisposing factors. Vet Surg. 1989;18:360-366.
5. Gower SB, Weisse CW, Brown DC. Major abdominal evisceration injuries in dogs and cats: 12 cases (1998-2008). JAVMA. 2009;234(12):1566-1572. 
6. Fisher JD, Turner FW. Abdominal incisional hernias:  A ten year review. Can J Surg. 1974;17(4):202-204.
7. Marturello DM, McFadden MS, Bennet RA, Ragetly GR, Horn G. Knot security and tensile strength of suture materials. Vet Surg. 2014;43(1):73-79.
8. Nilsson T. Abdominal wound repair. An experimental study of the wound healing mechanism in the rabbit. Dan Med Bull. 1983;30(6):394-407.
9. Rosin E, Richardson S. Effect of fascial closure technique on strength of healing abdominal incisions in the dog. Vet Surg. 1987;16(4):269-272.
10. Smeak DD. Abdominal wall reconstruction and hernias. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary Surgery Small Animal. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:1353-1379.

Articole din ediţiile anterioare

NEUROLOGIE | Ediţia 3 32 / 2018

Aplicaţiile testării potenţialelor auditive evocate de trunchi cerebral (BAER) în medicina veterinară

Raluca Ştefănescu, Mihai Musteață, Prof. dr. Gheorghe Solcan

Patologia nervului statoacustic reprezintă una dintre cele mai frecvente afecţiuni ale nervilor cranieni întâlnite în practica veterinară. Ea se po...

30 septembrie 2018
IMAGISTICĂ VETERINARĂ | Ediţia 1 30 / 2018

Sludge-ul biliar şi dischinezia biliară la câine – semnificaţie clinico-diagnostică şi abordare terapeutică

Mario Codreanu, Alexandra Mihaela Popa

În general, afecţiunile colecistului au o expresie clinică sugestivă pentru obţinerea unui diagnostic prezumtiv, mai puţin cuantificabilă clinic şi...

19 aprilie 2018

Argumente pentru selecţia metodei chirurgicale de tratament al rupturilor ligamentului cruciat cranial la câine

Cornel Igna

Investigarea literaturii de specialitate asupra opţiunilor te­ra­peutice chirurgicale de management al rupturilor li­ga­men­tului cruciat cranial l...

19 aprilie 2018
NEUROLOGIE | Ediţia 4 33 / 2018

Diagnosticul şi managementul bolilor neuromusculare

Mihai Musteață

Bolile manifestate prin tetrapareză acută flască reprezintă un procent redus din grupul pacienţilor neurologici. Cele mai frecvente prezentări clin...

18 decembrie 2018