Particularităţi clinico-terapeutice în managementul mucocelului biliar la canide

Introducere

Patologia sistemului biliar prezintă o prevalență crescută în practica medicală veterinară a animalelor de companie, pe fondul dezvoltării metodelor moderne de diagnostic imagistic și al creșterii accesibilității examenului ultrasonografic abdominal.

Evoluția adesea progresivă și nespecifică a acestor patologii, asociată cu implicațiile metabolice și sistemice pe care le generează, impune o abordare clinică și terapeutică integrată în managementul pacienților cu afectare a sistemului biliar.

Sistemul hepatobiliar deține un rol esențial în menținerea homeostaziei organismului, fiind implicat în digestia și absorbția lipidelor, metabolismul colesterolului, detoxifierea compușilor endogeni și exogeni și excreția secreției biliare către duoden^(9,21). Funcționalitatea colecistului depinde de integritatea mecanismelor neurohormonale care coordonează secreția, concentrarea și drenajul biliar. Alterarea motilității vezicii biliare, modificările compoziției bilei și perturbarea mecanismelor de evacuare favorizează apariția stazei biliare și acumularea progresivă de material mucinos în lumenul vezicular⁽⁷⁾.

Mucocelul biliar reprezintă o afecțiune obstructivă severă a colecistului, caracterizată prin acumularea progresivă de material mucinos și sediment biliar cu vâscozitate crescută în lumenul vezicii biliare. Modificările fiziopatologice implicate în apariția acestei afecțiuni sunt complexe și multifactoriale, fiind asociate cu alterarea motilității vezicii biliare, modificarea compoziției secreției biliare și hiperproducția de mucus la nivelul epiteliului biliar⁽¹⁵⁾.

Hipomotilitatea colecistului reprezintă unul dintre mecanismele centrale implicate în apariția mucocelului biliar, favorizând staza biliară și acumularea progresivă de conținut mucinos intravezicular. Persistența stazei biliare determină creșterea vâscozității bilei și perturbarea drenajului biliar fiziologic, modificări ce contribuie la apariția inflamației secundare și a complicațiilor obstructive hepatobiliare⁽⁴⁾.

La pacienții canini geriatrici, hiperplazia epiteliului biliar este frecvent asociată cu o producție excesivă de mucină și cu acumularea unui conținut biliar dens, brun-negricios, cu proprietăți fizico-chimice modificate⁽¹⁵⁾. Acumularea progresivă a materialului mucinos determină distensia vezicii biliare și creșterea presiunii intraluminale, favorizând apariția ischemiei parietale, a necrozei și, în cazurile severe, ruptura colecistului și dezvoltarea peritonitei biliare⁽²⁵⁾.

Etiopatogeneza mucocelului biliar nu este complet elucidată, însă literatura de specialitate incriminează o serie de factori predispozanți, precum sludge-ul biliar, colestaza, hiperlipidemia, hipercolesterolemia și afecțiunile endocrine asociate⁽¹²⁾. Hiperlipidemia și hipercolesterolemia influențează compoziția și stabilitatea secreției biliare, excesul de colesterol favorizând modificarea proprietăților fizico-chimice ale bilei și apariția stazei biliare⁽⁹⁾.Tulburările metabolismului lipidic sunt descrise cu o frecvență crescută la canide și sunt reprezentate în principal de hipertrigliceridemie și hipercolesterolemie, modificări care pot apărea atât primar, cât și secundar unor afecțiuni endocrine sau metabolice concomitente⁽³⁾.

Asocierea dintre endocrinopatii și mucocelul biliar este raportată frecvent în literatura de specialitate, hipotiroidismul și hiperadrenocorticismul fiind considerate afecțiuni predispozante importante. La pacienții hipotiroidieni, dislipidemia, hipomotilitatea vezicii biliare și modificarea compoziției bilei contribuie la apariția stazei biliare și la acumularea progresivă de material mucinos. De asemenea, excesul de glucocorticoizi întâlnit în hiperadrenocorticism determină modificări ale compoziției acizilor biliari și hiperplazie mucinoasă la nivelul epiteliului biliar^(2,3,9).

Implicarea factorilor genetici în apariția acestei patologii a fost demonstrată în special la rasa Shetland Sheepdog, unde a fost identificată o mutație la nivelul genei ABCB4, responsabilă de transportul fosfolipidelor în secreția biliară⁽¹⁴⁾. Alterarea funcționalității acestei gene determină modificări ale compoziției și stabilității bilei, contribuind la acumularea progresivă de material mucinos intravezicular.

Complexitatea mecanismelor fiziopatologice implicate explică evoluția variabilă a afecțiunii și asocierea frecventă cu alte patologii metabolice, endocrine sau inflamatorii hepatobiliare.

Particularități clinice și paraclinice

Manifestările clinice asociate mucocelului biliar sunt variabile și nespecifice, motiv pentru care diagnosticul exclusiv clinic este dificil de stabilit. Afecțiunea poate evolua subclinic o perioadă îndelungată sau poate determina apariția unor semne digestive intermitente, precum emeză, inapetență, diaree, constipație, flatulență, letargie și apatie⁽¹²⁾. În formele avansate, distensia vezicii biliare și reacția inflamatorie asociată pot conduce la apariția durerii abdominale, hipertermiei și a icterului obstructiv⁽¹¹⁾.

Pacienții diagnosticați cu mucocel biliar prezintă frecvent modificări biochimice sugestive pentru afectare hepatobiliară, incluzând creșteri ale activității enzimelor hepatice, precum ALT, AST, ALP și GGT, asociate cu hiperbilirubinemie, hipercolesterolemie și hipertrigliceridemie. Modificările metabolismului lipidic sunt frecvent întâlnite la acești pacienți și susțin implicarea dislipidemiilor în patogeneza afecțiunii. De asemenea, numeroși pacienți prezintă endocrinopatii concomitente, precum hipotiroidismul sau hiperadrenocorticismul, afecțiuni considerate factori predispozanți importanți în dezvoltarea stazei biliare și a hipomotilității colecistului.

Diagnosticul mucocelului biliar se bazează pe corelarea datelor clinice, biochimice și imagistice, ultrasonografia abdominală reprezentând principala metodă de diagnostic utilizată în practica medicală veterinară. Examinarea ultrasonografică permite evaluarea conținutului vezicular, a grosimii peretelui colecistului (figura 3) și a permeabilității sistemului biliar extrahepatic⁽⁵⁾.

Aspectul ecografic caracteristic este reprezentat de prezența sedimentului biliar hiperecogen organizat sub formă stelată sau striată, cu aspect specific de tip „kiwi pattern” (figura 5), care nu respectă gravitația în interiorul lumenului vezicular^(5,20). Clasificarea ecografică descrisă în literatura de specialitate include șase tipuri evolutive ale mucocelului biliar; cu toate acestea, din punct de vedere practic, formele pot fi grupate în stadii incipiente, intermediare și avansate, în funcție de gradul de organizare al conținutului intravezicular (tabelul 3).

Alte modificări ultrasonografice frecvent identificate includ distensia vezicii biliare, reacția inflamatorie parietală, prezența lichidului peribiliar și hiperecogenitatea țesuturilor adiacente fosei biliare. În cazurile severe, examinarea imagistică poate evidenția modificări sugestive pentru necroză parietală, obstrucție biliară sau ruptură de colecist, modificări asociate cu un prognostic rezervat^(5,22).

Afecțiunea este descrisă cu frecvență crescută la pacienții geriatrici aparținând raselor Shetland Sheepdog, Pomeranian, Cocker american, Chihuahua, Beagle și Schnauzer pitic, sugerând existența unei predispoziții genetice și metabolice în apariția acestei patologii⁽⁹⁾.

Managementul terapeutic conservator al mucocelului biliar urmărește reducerea stazei biliare, limitarea efectelor citotoxice exercitate de acizii biliari și prevenirea progresiei modificărilor inflamatorii și obstructive asociate sistemului hepatobiliar. Alegerea conduitei terapeutice depinde de severitatea modificărilor clinice și paraclinice identificate, dar și de prezența complicațiilor asociate, precum obstrucția biliară extrahepatică, colecistita sau riscul de ruptură a colecistului.

Deși colecistectomia reprezintă metoda terapeutică de elecție în formele complicate sau obstructive, managementul medicamentos poate constitui o alternativă terapeutică importantă în anumite cazuri selecționate, în special la pacienții stabili clinic sau la cei la care intervenția chirurgicală este asociată unui risc crescut⁽²⁷⁾. Terapia conservatoare are ca obiective stimularea fluxului biliar, reducerea inflamației hepatobiliare, controlul tulburărilor metabolice și limitarea progresiei modificărilor structurale ale colecistului.

Protocolul terapeutic conservator include administrarea moleculelor cu efect coleretic și hepatoprotector, managementul dislipidemiilor și endocrinopatiilor asociate, controlul simptomatologiei digestive și instituirea unui management nutrițional adecvat.

Acidul ursodeoxicolic (UDCA) ocupă un loc important în managementul terapeutic al afecțiunilor colestatice și hepatobiliare la canide, datorită efectelor sale coleretice, hepatoprotectoare și antiinflamatoare. Prin stimularea fluxului biliar și creșterea fluidității secreției biliare, această moleculă contribuie la reducerea efectelor toxice exercitate de acizii biliari hidrofobi asupra hepatocitelor și epiteliului biliar⁽¹⁷⁾.

Acțiunea terapeutică a acidului ursodeoxicolic se bazează pe reducerea concentrației acizilor biliari toxici din circuitul enterohepatic și pe stimularea drenajului biliar. În plus, UDCA prezintă efecte antiapoptotice și antifibrotice, cu rol important în limitarea progresiei leziunilor hepatobiliare induse de colestază⁽¹⁷⁾.

Administrarea acidului ursodeoxicolic este recomandată în special pacienților cu colestază și afectare hepatobiliară cronică, exceptând cazurile asociate obstrucției biliare extrahepatice complete⁽⁹⁾. Prin îmbunătățirea fluxului biliar și reducerea stazei biliare, UDCA poate contribui la limitarea acumulării de material mucinos și la ameliorarea modificărilor asociate mucocelului biliar.

În medicina veterinară, acidul ursodeoxicolic este considerat o moleculă bine tolerată, reacțiile adverse raportate fiind rare și reprezentate în principal de tulburări digestive ușoare, precum diareea. Administrarea sa necesită însă precauție în cazul pacienților cu colecistită severă, pancreatită sau obstrucții biliare asociate colelitiazei⁽¹⁹⁾.

Dozele recomandate la canide variază între 10 mg/kg și 15 mg/kg administrate oral, o dată sau fracționat în două prize zilnice, în funcție de severitatea afectării hepatobiliare și de răspunsul clinic al pacientului⁽¹⁹⁾.

În anumite situații clinice, terapia cu acid ursodeoxicolic poate fi asociată cu tratament simptomatic și antibioterapie, în special la pacienții care prezintă inflamație hepatobiliară concomitentă sau tulburări digestive persistente.

Administrarea acidului ursodeoxicolic este frecvent asociată cu terapii suportive și cu monitorizarea periodică a parametrilor biochimici hepatici, incluzând ALT, AST, ALP, GGT și bilirubina totală, precum și cu reevaluarea ultrasonografică a modificărilor colecistului și sedimentului biliar.

Uleiul de Krill constituie o sursă importantă de acid eicosapentaenoic (EPA) și acid docosahexaenoic (DHA), acizi grași implicați în reglarea metabolismului lipidic și reducerea proceselor inflamatorii sistemice. Spre deosebire de uleiul de somon, unde transportul acizilor grași este realizat predominant prin intermediul trigliceridelor, în cazul uleiului de Krill, aceștia sunt transportați sub formă de fosfolipide și fosfatidilcolină, aspect asociat unei biodisponibilități crescute⁽²⁴⁾.

Pe lângă efectele hipolipemiante, uleiul de Krill prezintă proprietăți antioxidante și antiinflamatoare, contribuind la reducerea stresului oxidativ și a mediatorilor inflamatori implicați în progresia afecțiunilor hepatobiliare și metabolice. Totodată, suplimentarea cu ulei de Krill poate influența favorabil profilul lipidic al pacienților diagnosticați cu hiperlipidemie, prin reducerea concentrațiilor serice ale colesterolului și trigliceridelor^(6,23).

Datele disponibile în literatura de specialitate ­sugerează faptul că administrarea suplimentelor pe bază de ulei de Krill poate avea o eficiență superioară comparativ cu uleiul de somon în reducerea parametrilor lipidici serici, fără ca administrarea unor doze crescute să determine beneficii terapeutice proporțional mai mari^(10,26). În practica medicală veterinară, dozele administrate variază în funcție de statusul metabolic și scorul corporal al pacientului, fiind utilizate, în general, doze de aproximativ 500-2000 mg/zi/10 kg⁽⁸⁾.

Asocierea suplimentării cu omega-3 cu managementul nutrițional și controlul endocrinopatiilor concomitente poate contribui la optimizarea metabolismului lipidic și la limitarea progresiei modificărilor hepatobiliare asociate mucocelului biliar⁽¹⁾.

Managementul terapeutic al mucocelului biliar presupune, pe lângă controlul colestazei și al dislipidemiilor asociate, instituirea unui protocol simptomatic și nutrițional adaptat particularităților clinice ale fiecărui pacient. Numeroase studii evidențiază asocierea dintre mucocelul biliar și statusul hiperlipidemic, hipercolesterolemia și hipertrigliceridemia fiind considerate factori predispozanți importanți în apariția și progresia modificărilor hepatobiliare⁽¹⁶⁾.

Controlul simptomatologiei digestive asociate mucocelului biliar presupune administrarea terapiei antiemetice, antispastice și gastroprotectoare, în special la pacienții care prezintă emeză, inapetență sau disconfort abdominal. Maropitantul este utilizat frecvent pentru controlul episoadelor de emeză și reducerea disconfortului visceral asociat inflamației hepatobiliare, în timp ce drotaverina poate contribui la diminuarea componentelor spastice asociate afectării tractului biliar.

Protecția mucoasei gastrice și reducerea hipersecreției acide gastrice sunt frecvent incluse în protocolul terapeutic al pacienților cu simptomatologie digestivă persistentă. În acest scop, pot fi utilizate molecule precum sucralfatul, inhibitorii pompei de protoni sau antagoniștii receptorilor H2, administrarea acestora având rolul de a limita iritația gastrică secundară episoadelor de emeză și anorexie prelungită.

La pacienții cu modificări digestive persistente și suspiciune de dismicrobism intestinal secundar anorexiei și colestazei, antibioterapia poate reprezenta o componentă terapeutică adjuvantă.

În situațiile în care mucocelul biliar este asociat endocrinopatiilor, controlul afecțiunii de bază reprezintă o etapă importantă a managementului terapeutic. În cazul pacienților diagnosticați cu hipotiroidism, administrarea levotiroxinei contribuie la stabilizarea metabolismului lipidic și la limitarea progresiei statusului hiperlipidemic asociat colestazei⁽¹⁸⁾.

Protocolul terapeutic conservator poate include, de asemenea, administrarea moleculelor hepatoprotectoare și antioxidante, precum S-adenosylmetionina (SAMe), utilizată pentru susținerea funcției hepatice și reducerea stresului oxidativ asociat afectării hepatobiliare cronice.

Managementul nutrițional are un rol important în stabilizarea pacienților diagnosticați cu mucocel biliar, în special în cazurile asociate tulburărilor metabolice și endocrine. Din acest motiv, unul dintre obiectivele terapeutice principale îl reprezintă instituirea unei diete cu conținut redus de grăsimi, ușor digestibile și adaptate necesarului energetic al pacientului. Totodată, aceste diete includ frecvent antioxidanți și acizi grași omega-3 și omega-6, cu rol în susținerea funcției hepatice și limitarea proceselor inflamatorii asociate afectării hepatobiliare⁽¹³⁾.

În practica medicală veterinară sunt utilizate frecvent diete comerciale hipolipidice, atât sub formă umedă, cât și uscată, alegerea acestora fiind realizată în funcție de toleranța digestivă, statusul clinic și talia pacientului. Astfel, asocierea managementului nutrițional cu terapia medicamentoasă contribuie la ameliorarea semnelor clinice și la susținerea funcției hepatobiliare pe termen lung.

Mucocelul biliar reprezintă o afecțiune hepatobiliară complexă, frecvent asociată dislipidemiilor, endocrinopatiilor și tulburărilor motilității biliare, aspecte care susțin caracterul multifactorial al acestei patologii. Diagnosticul precoce, bazat pe corelarea examenului clinic cu investigațiile biochimice și ultrasonografice, permite instituirea unui management terapeutic adecvat și limitarea complicațiilor severe asociate.

Managementul conservator, bazat pe utilizarea acidului ursodeoxicolic, suplimentarea cu acizi grași omega-3 și instituirea unui management nutrițional hipolipidic, poate contribui la ameliorarea colestazei, reglarea metabolismului lipidic și la susținerea funcției hepatobiliare. Totodată, controlul comorbidităților endocrine și metabolice asociate reprezintă o etapă importantă în abordarea terapeutică a pacienților diagnosticați cu mucocel biliar.    

Autor corespondent:  Mario‑Darius Codreanu E-mail: codveterinary@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.