Utilizarea lentilelor de colagen SoftShield® în chirurgia sechestrului cornean felin

Introducere

Sechestrul cornean felin (cunoscut şi sub denumirea de mumificare a corneei, keratită necrozantă) este o boală specifică la pisici, deşi a fost descrisă şi la câini şi cai (Bouhanna et al., 2008; Dubin et al., 2013; McLellan & Archer, 2000). Apare mai frecvent la rasele brahicefalice (Persană, Himalayană, Siameză şi Birmaneză), dar şi la rasa Europeană (Featherstone & Sansom, 2004; Graham et al., 2017).

Cele mai frecvente cauze sunt deficienţele cantitative sau calitative ale filmului lacrimal, ulcerele corneene, lagoftalmia, entropionul, herpes virus felin-1 şi infecţia cu Chlamydia psittaci (Featherstone & Sansom, 2004; Graham et al., 2017, 2001); MP Nasisse, 1990; Mark P. Nasisse, Glover, Moore, & Weigler, 1998; Volopich et al., 2005; Ionaşcu 2017.

Leziunile caracteristice sunt de obicei unilaterale, dar pot evolua şi bilateral, putând fi localizate central sau paracentral. Culoarea zonei de cornee afectată este variabilă, de la opac la negru, reprezentând degenerarea focală a colagenului stromal şi necroză, cu sau fără vascularizaţie (figura 1) (Andrew et al., 2001; Featherstone & Sansom, 2004; Graham et al., 2017).
 

Semnele clinice se manifestă cu blefarospasm, epiforă şi secreţii conjunctivale. Sechestrul cornean poate varia ca mărime şi adâncime, afectând de la stroma superficială până la membrana Descemet. Managementul chirurgical este tratamentul de elecţie pentru a atenua durerea şi a scădea şansa de recidivă sau progresie către ţesutul cornean profund (Andrew şi colab., 2001; Graham şi colab., 2017; Yang, Labelle şi Breaux, 2019).

Keratectomia lamelară pentru îndepărtarea corneei afectate şi tehnici pentru a oferi suport tectonic în timpul vindecării corneei

Intervenţiile chirurgicale de elecţie sunt: transpoziţie corneo-conjunctivală (TCC), grefe conjunctivale, grefă de submucoasă de intestin subţire (SIS) de porc, submucoasă de vezică urinară porcină, grefe din pericard bovin şi transplant de membrană amniotică (Andrew et al., 2001; Barachetti Giudice; & Mortellaro, 2010; Chow & Westermeyer, 2016; Dulaurent et al., 2014; Featherstone Sansom, & Heinrich, 2001; Graham et al., 2017; Ion et al., 2016; Laguna, Leiva, Costa, Lacerda, & Peña Gimenez, 2015; Townsend, Rankin, Stiles şi Krohne, 2008).

Obiectivul acestui studiu este de a evidenţia utilizarea lentilelor de contact de colagen SoftShield® ca opţiune în gestionarea chirurgicală a sechestrului cornean felin. Rezultatul postoperatoriu pe termen lung este foarte bun corelat cu obţinerea transparenţei corneei. Acest studiu este o premieră în utilizarea lentilelor de contact de colagen SoftShield® în sechestrul cornean felin.

Materiale şi metodă

Studiul a inclus 32 de pisici. Pacienţii incluşi în acest studiu au fost diagnosticaţi cu sechestru cornean şi au fost operaţi (keratectomie lamelară şi aplicarea lentilelor de colagen SoftShield®, urmată de flapul pleoapei a treia). Toţi pacienţii au prezentat secreţie conjunctivală, blefarospasm discret şi durere oculară (figura 2). În toate cazurile, testul Schirmer a avut valori scăzute (0 mm/min până la 10 mm/min) şi presiunea intraoculară (IOP) a fost în intervalul normal. Aspectul corneei a variat: în zece cazuri (10/32), ţesutul necrotic central era bine delimitat, cu periferia corneei transparentă (figura 3). În paisprezece cazuri (14/32), vasele de sânge au înconjurat ţesutul necrotic, iar periferia a prezentat edem cornean discret (figura 4) şi test cu fluoresceină pozitiv. Opt pisici (8/32) nu vedeau urmarea sechestrului cornean de dimensiuni mari şi a edemului periferic evident.
 

Intervenţia chirurgicală s-a realizat sub anestezie generală inhalatorie. Sechestrul corneei (figurile 5 şi 7) a fost îndepărtat prin keratectomie (figurile 6 şi 8). După keratectomie, pentru suportul tectonic al corneei am folosit o lentilă de colagen tip SoftShield® (SoftShield Collagen Corneal Shield 72 hr, Oasis Medical Inc, SUA). Lentila este hidratată cu ser fiziologic, inversată şi aplicată pe cornee. Bulele de aer au fost îndepărtate de sub lentila de colagen cu o presiune uşoară, folosind un tampon de bumbac pentru a asigura aderenţa la suprafaţa corneei (figura 9).
 

După aplicarea lentilei de colagen pe suprafaţa corneei s-a efectuat flapul de pleoapă a treia (figura 10). Suturile au fost menţinute timp de 21 de zile. După operaţie, gulerul elisabetan este obligatoriu.
 

Postoperatoriu, s-au administrat sistemic doxiciclină, antibiotice locale (floxal) şi unguent cu kanamicină timp de 3 săptămâni pe suturile pleoapei a treia.

Pisicile au fost reevaluate săptămânal, la 21 de zile, când s-au îndepărtat firele de sutură, la 3 luni şi la 6 luni pentru a surprinde modul de vindecare a corneei şi gradul de transparenţă a acesteia.

Rezultate şi discuţie

În acest studiu au fost incluse 32 de pisici (18 femele şi 14 masculi): 13 Persane, patru Birmaneze, trei Exotic Shorthair, cu vârsta cuprinsă între 3 ani şi 16 ani. Paisprezece cazuri (14/32) au prezentat sechestru cornean vascularizat şi testul cu fluoresceină pozitiv.

Utilizarea lentilelor de colagen a fost raportată în mai multe studii, acesta fiind primul studiu al utilizării sale în sechestrul cornean felin.

Lentilele de contact de colagen sunt matrice proteice biodegradabile, indicate pentru protecţia corneei după intervenţii chirurgicale şi după traumatisme corneene, pentru că sunt şi permeabile la colire.

Lentilele de contact sunt fabricate din colagen porcin sau bovin şi sunt disponibile în prezent cu timpi de dizolvare variabili: de 12, 24 şi 72 de ore (Guber şi colab., 2019; Willoughby şi colab., 2002).

Studiile au demonstrat că lentilele de colagen au un rol important în promovarea reepitelizării şi reduc inflamaţia şi edemul stromal (Eshar şi colab., 2011; Ion şi colab., 2016; Willoughby şi colab., 2002).

SoftShield® are un timp de dizolvare de 72 de ore, dar am menţinut sutura timp de 21 de zile pentru obţinerea transparenţei corneei.

Aspectul clinic la două luni postoperatoriu evidenţiază vascularizaţie corneană redusă şi opacificare centrală acolo unde lentila de bandaj de colagen este inclusă în structura corneei (figura 11).
 

La şase luni postoperatoriu, corneea prezintă cicatrici minime (figura 12), comparativ cu cazurile în care a fost efectuat flapul corneo-conjunctival (figurile 13 şi 14).
 

Lacrimile artificiale cu acid hialuronic au fost prescrise pe termen lung după operaţie deoarece toţi pacienţii au fost diagnosticaţi cu cherato-conjunctivită sicca, valorile Schirmer Tear Test fiind de 0-10 mm/min. Ştiind că cherato-conjunctivita sicca este un factor important în dezvoltarea sechestrului cornean felin, acidul hialuronic a fost administrat şi pentru a preveni recidivele. Niciunul dintre pacienţii incluşi în studiu nu a avut recidive în intervalul dintre 8 şi 32 de luni.

Tratamentele chirurgicale pentru sechestrul cornean felin includ flapul corneo-conjunctival după keratectomie. Această tehnică are o rată bună de succes, dar determină opacizarea corneei şi cicatrici secundare (Pumphrey et al., 2019; Morgan, 1994).

Pentru această tehnică este nevoie de echipamente speciale (microscop chirurgical, trusă de chirurgie a corneei), dar şi o experienţă deosebită a chirurgului.

Protocolul chirurgical pentru sechestrul cornean felin propus în acest studiu poate fi efectuat de orice medic veterinar, deoarece nu necesită echipament special sau pregătire specială a chirurgului. Alte beneficii ale acestei abordări includ reducerea timpului de anestezie şi costurile mai mici ale procedurii pentru proprietar. În seria noastră de cazuri, toate cazurile supuse keratectomiei, urmate de aplicarea lentilelor de colagen tip SoftShield®, au demonstrat o bună transparenţă a corneei şi o vedere îmbunătăţită.

Concluzii

Aplicarea lentilelor de colagen tip SoftShield® este o alternativă eficientă la tehnicile chirurgicale clasice pentru tratamentul sechestrului cornean felin. Corneea este transparentă şi pacientul vede după această operaţie.

Această abordare chirurgicală nouă poate fi efectuată de orice medic veterinar, deoarece nu necesită echipament special sau cunoştinţe speciale pentru tehnicile de sutură a corneei.