Autor: Dr. Octavian Vasiliu
Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Carol Davila”, Bucureşti
Al doilea volum al lucrării Controverse în psihofarmacologie este comparabil, prin numărul impresionant de pagini, cu primul volum (613 pagini) şi, de asemenea, prin temele abordate în cuprinsul său.
Volumul este structurat în opt secţiuni, după cum urmează: V. Psihofarmacologia tulburărilor legate de consumul de substanţe; VI. Psihofarmacologia tulburărilor de comportament alimentar; VII. Psihofarmacologia tulburărilor de somn; VIII. Psihofarmacologia patologiei sexualităţii; IX. Psihofarmacologia tulburărilor disociative; X. Psihofarmacologia tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenţie;
XI. Psihofarmacologia tulburărilor de personalitate; XII. Alte controverse în psihofarmacologia clinică.
Constatăm că este acordată o atenţie specială datelor de farmacogenetică, pornind de la necesitatea dezvoltării intervenţiilor terapeutice personalizate, prin translarea rezultatelor obţinute de studiile cele mai pertinente din acest domeniu în aria de aplicabilitate practică, clinică.
Fiecare capitol debutează cu cadrul conceptual al controversei ce va fi analizată, urmat de recomandările celor mai actuale ghiduri terapeutice, precum şi de dovezile studiilor genetice şi epigenetice, totul exemplificat prin două cazuri clinice, specifice pentru obiectivul primar al capitolului respectiv. La finalul fiecărui capitol, concluziile includ o sinteză de recomandări practice, ierarhizate în funcţie de nivelul de dovezi.
Desigur că secţiunea ce tratează controversele din domeniul adicţiilor este cel mai bine reprezentată ca număr de capitole (şase) şi, implicit, de pagini (185).
Dintre subiectele secţiunii care explorează psihofarmacologia tulburărilor legate de consumul de substanţe, o importanţă practică specială o are analiza diferenţelor de eficacitate între diverşi agonişti opioizi utilizaţi în terapia dependenţei de opioide. Aceeaşi problemă se pune şi în cazul strategiilor terapeutice disponibile pentru dependenţa de nicotină sau în compararea terapiilor farmacologice disponibile pentru jocul de noroc patologic, precum şi în managementul prevenirii recăderilor în dependenţa de alcool. De interes este şi faptul că, în capitolul 26, este prezentat cadrul terapeutic pentru intervenţiile de tipul imunoterapiei în dependenţa de substanţe.
Subiectul controversat al jocurilor de noroc patologice este tranşat în favoarea abordării psihoterapeutice ca primă linie de tratament. Astfel, cel mai adecvat tratament pentru această categorie de adicţii este psihoterapia, fiind considerată abordarea cea mai susţinută de dovezi, conform majorităţii ghidurilor, în special terapia cognitiv-comportamentală, la care se adaugă consilierea individuală şi grupul de suport. Intervenţia farmacologică este privită ca o strategie de augmentare. Există suficiente date clinice care susţin recomandarea naltrexonei la acest tip de adicţii, în timp ce nalmefenul este o opţiune de linia a doua. Escitalopramul poate fi administrat, topiramatul şi carbamazepina sunt de asemenea eficiente, în timp ce litiul poate fi de folos în cazul comorbidităţii jocului de noroc patologic cu tulburarea bipolară. Bupropionul este considerat un tratament de linia a doua, în timp ce olanzapina, quetiapina, ondansetronul, metilfenidatul şi baclofenul sunt rezervate pentru tratamentul de linia a treia, pe baza eficacităţii lor incerte sau a tolerabilităţii scăzute.
Capitolul 29 din secţiunea a VII-a abordează managementul insomniei rezistente la tratament. Sesizăm că problemele legate de tulburările de somn constituie şi azi un subiect de controversă, din cauza lipsei ghidurilor bazate pe dovezi, a studiilor clinice sau a oricăror intervenţii stratificate validate. Ca evaluare, polisomnografia este recomandată datorită necesităţii de a identifica posibilele cauze tratabile pentru insomnia cronică. Un tip special de terapie cognitiv-comportamentală pentru insomnie (CBT-I) a fost creat pentru a ajuta aceşti pacienţi. Studiile au arătat că farmacoterapia adăugată la CBT-I nu s-a dovedit semnificativ superioară CBT-I ca monoterapie. Agenţii farmacologici de primă linie sunt modulatorii receptorilor GABA-A, agenţii melatonergici, antagoniştii dubli ai receptorilor de orexină, dar şi doxepina sau trazodona. Antihistaminicele de primă generatie, gabapentinoizii, antidepresivele sau antipsihoticele atipice cu proprietăţi sedative sunt considerate agenţi de linia a doua. Opţiunile de linia a treia sunt barbituricele şi OTC-urile (kava sau extract de valeriană), cu dovezi limitate privind eficacitatea lor.
În cuprinsul volumului 2 mai sunt tratate aspecte specifice ale controverselor din farmacologia clinică, cum ar fi: prevenirea suicidului prin farmacoterapie, rolul polimorfismelor CYP450 în practica clinică, influenţa microflorei intestinale asupra sănătăţii mintale şi terapia diskineziei tardive.
Polimorfismele genei CYP450 au fost invocate ca factori de risc importanţi pentru scăderea ratei succesului terapeutic şi creşterea riscului de evenimente adverse, dar datele derivate din studiile care investighează utilitatea tratamentului bazat pe date farmacogenetice în tulburările psihiatrice majore sunt încă contradictorii. Se utilizează evaluarea statusului de metabolizator CYP450 la pacienţii cu antecedente personale de răspuns nesatisfăcător la medicamente, deşi regimul de tratament a fost administrat corect. Există mai multe ghiduri dedicate ajustării dozei pe baza genotipului CYP450, însă marea majoritate a prospectelor nu recomandă modificările dozelor, în sensul augmentării lor. Deşi genotiparea CYP450 nu a intrat în practica uzuală, există discuţii în ceea ce priveşte ajustarea dozelor la mai multe psihotrope la care impactul polimorfismelor CYP450 ar fi semnificativ asupra eficacităţii şi/sau tolerabilităţii lor (atomoxetina, amitriptilina şi alte triciclice, citalopramul, venlafaxina, vortioxetina, aripiprazolul, brexpiprazolul, haloperidolul, amfetaminele, valbenazina, donepezilul).
Nu întâmplător, această monografie în două volume se încheie cu problema eficienţei terapeutice în diskinezia tardivă, ştiut fiind faptul că tratamentele pentru psihoze se aplică pe durate lungi, putând genera aceste reacţii adverse care conduc la dizabilitate motorie şi suferinţă psihologică.
De remarcat structurarea logică a fiecărui capitol, ce porneşte de la formularea controversei psihofarmacologice ca problemă principală luată în dezbatere, continuă cu problemele secundare identificate, cu recomandările ghidurilor terapeutice şi cu aplicarea evidenţelor ştiinţifice la cazurile clinice prototip şi se încheie cu realizarea unei sinteze de recomandări clinice, susţinute prin dovezile expuse.
Multitudinea şi precizia citărilor bibliografice sunt de un real folos pentru practicianul care se confruntă frecvent cu dilemele terapeutice furnizate de cazurile clinice dificile.
Felicit autorul pentru calitatea acestei monografii în două volume, construită solid, pe principiile obiectivităţii ştiinţifice!
Conflict of interest: none declared
Financial support: none declared
This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.
