Factori sociodemografici implicaţi în evoluţia depresiei monitorizate în ambulatoriu

Introducere

Cercetările epidemiologice au evidențiat valori înalte ale prevalenței și incidenței depresiei, la nivel global peste 350 de milioane de persoane fiind afectate de această tulburare, cu rate ale prevalenței în studiile cross-secționale cuprinse între 2,3% și 4,9% din populația generală^(1,2), cu 17% prevalență la 6 luni⁽³⁾, respectiv 13,3-17,1% rată a prevalenței bolii pe întreaga durată a vieții⁽⁴⁾. Deficitul social și funcțional generat de boală este și el extrem de important, cu 77,6% din nivelul normal de funcționare, mult mai ridicat decât cel din multe alte condiții medicale cronice, precum boala coronariană (65,8%), angina (71,6%), artrita, afecțiunile cervicale, diabetul zaharat și hipertensiunea arterială, cu valori cuprinse între 79%, respectiv 88,1%⁽⁵⁾.

Din punctul de vedere al potențialului dizabilitant, conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), depresia reprezintă la nivel global cauza a 3,7% din totalul Disability Adjusted Life Years (DALYs) în anul 1990, respectiv 4,3% din totalul DALYs în anul 2004, precum și principala cauză pentru Years of Life Lost (YLL)⁽⁶⁾. Prognozele OMS privind tendințele în acest sens sunt și mai îngrijorătoare, pentru anul 2030 estimându-se că depresia va deveni principala cauză de dizabilitate la nivel mondial⁽⁷⁾.

Povara bolii impusă de tulburarea depresivă este resimțită nu doar la nivelul individului afectat de această boală – prin evoluția trenantă, cu multiple recăderi și recurențe care impun un număr ridicat de spitalizări și un tratament de lungă durată, prin complexitatea impactului asupra sănătății mintale, asociind și alte tulburări psihiatrice, deficit cognitiv și comportament suicidar, importante comorbidități somatice care complică tabloul clinic și conduc la o evoluție și un prognostic defavorabile –, ci și la nivelul familiei persoanei suferinde, prin amplificarea stresului și scăderea calității vieții, efecte majore asupra statusului financiar, profesional și social, precum și la nivelul întregii societăți, printr-o serie de costuri sociale și economice uriașe.

Un alt efect medico-social important al tulburării depresive este rata înaltă a mortalității, în special din cauza actului suicidar finalizat prezent la 21% dintre persoanele diagnosticate cu depresie, comparativ cu 0,9% în populația generală, cu un risc de 20 de ori mai mare pentru pacienții spitalizați^(8,9,10,11). La aceste date trebuie adăugate comportamentul heteroagresiv, mergând până la crimă, adicția la substanțe psihoactive^(12,13) și agravarea evoluției și consecințelor comorbidităților somatice, în special ale bolilor cardio- și cerebrovasculare^(14,15).

Tulburarea depresivă constituie totodată și un factor generator de disfuncții la nivelul familiei persoanei diagnosticate, afectând calitatea vieții la nivelul acestui microgrup, prin scăderea sau pierderea statutului social, profesional și financiar, nivelul ridicat al distresului emoțional generat de boală atât asupra individului, cât și asupra celorlalți membri ai familiei, conducând frecvent la separare sau divorț și având drept consecință, în special la bărbați, o evoluție defavorabilă, cu o severitate ridicată a simptomelor și risc înalt de comportament suicidar⁽¹⁶⁾. Pentru femei, o problemă specială este constituită de tulburarea depresivă apărută pe parcursul perioadei de graviditate, cât și post-partum, cu o rată a prevalenței variind între 10% și 16%, și cu efecte directe asupra gravidei (lehuzei) și fătului, inclusiv consecințe medico-legale (pruncucidere, suicid)⁽¹⁷⁾.

Vulnerabilitatea psihosocială pentru apariția și dezvoltarea tulburării depresive se bazează pe mai multe modele generate de orientările diferite ale școlilor psihologice și de analiză socială, iar în majoritatea lor acestea au drept cauză primară deficitul de abilități sociale, perceput de persoana afectată de boală în sine sau de către cei din jurul său⁽¹⁸⁾. Mai mult, depresia constituie o reacție la inabilitatea de a controla o situație interpersonală⁽¹⁹⁾ sau este un fenomen rezultat dintr-un deficit de interacțiune interpersonală^(20,21) care poate afecta în mod negativ, la rândul său, persoanele cu care se află în contact⁽²²⁾. Deficiențele de comunicare la nivel de cuplu au fost considerate, de asemenea, ca posibile cauze ale depresiei^(23-25), precum și interacțiunile mamă depresivă – copil⁽²⁶⁾, care influențează dezvoltarea ulterioară a acestuia^(27,28).

Din punct de vedere social, vârsta, sexul și fundalul cultural al persoanelor afectate de boală sunt elemente care se pot constitui în predictori sau elemente caracteristice acestei tulburări. Până acum, depresia a prezentat cele mai scăzute valori ale incidenței la persoanele de peste 65 de ani, fapt explicabil prin afectarea generațiilor actuale de către fenomenele psihosociale de masă dramatice, cum ar fi alienarea modelului familial tradițional, expectanța socială ridicată, dar dificil de atins de către populația tânără⁽²⁹⁾. Au fost evidențiați, de asemenea, drept factori sociali vulnerabilizanți pentru debutul și evoluția tulburării depresive statusul socioeconomic scăzut, adicțiile alcoolice sau la substanțe psihoactive, comportamentul antisocial, discriminarea, în special sexuală, abuzurile fizice, sexuale sau psihologice^(29-34). Nivelul cultural contribuie la unele diferențe semnificative privind prevalența depresiei la populațiile care și-au menținut stilul de viață tradițional (populația Amish din Statele Unite ale Americii)⁽³⁵⁾ și la populația din centrele urbane moderne, afectate de stresul cotidian, de mediul urban industrializat^(36,37).

Materiale și metodă

Studiul nostru a avut drept obiective evidențierea corelațiilor existente între evoluția și prognosticul tulburării depresive unipolare diagnosticate conform criteriilor ICD-10, respectiv DSM-IV-TR, și monitorizată în ambulatoriul de specialitate, și factorii sociodemografici caracteristici lotului de studiu constituit din 338 de pacienți, cu vârste cuprinse între 40 și 65 de ani. Cercetarea a fost realizată în perioada 1 ianuarie 2013 – 30 iunie 2015 în cabinetele de specialitate din Centrul de Sănătate Mintală Craiova, Policlinica „Bunavestire“ și Cabinetul de psihiatrie Dr. Bogdan Stănia. Severitatea simptomatologiei depresive a fost evaluată în momentul externării prin Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D).

Studiul a fost aprobat de Comisia de Etică a Universității de Medicină și Farmacie din Craiova.

Rezultate și discuții

Lotul de studiu a inclus 246 de femei (72,78%), respectiv 92 de bărbați (27,22%), comparativ cu structura pe sexe a populației României, de 48,6% bărbați și 51,4% femei, comparația între cele două distribuții indicând o diferență înalt semnificativă între femeile și bărbații monitorizați în ambulatoriu pentru diagnosticul de depresie în intervalul de timp studiat, comparativ cu populația generală (p<0,0001).

Vârsta medie a subiecților din lotul de studiu (bărbați: 54,75+3,77 ani, respectiv femei: 52,45+3,17 ani) nu a influențat semnificativ evoluțiea simptomatologiei (p>0,05), fiind identificată însă o diferență înalt semnificativă între vârstele subiecților și distribuția lor pe sexe, bărbații prezentând o vârstă medie semnificativ mai mare (p<0,001).

Totodată, din punctul de vedere al distribuției pe sexe și grupe de vârstă, a fost evidențiată o diferență înalt semnificativă din punct de vedere statistic, cele mai multe dintre femei încadrându-se în grupa de vârstă 50–54 de ani (57,32%), în timp ce bărbații se regăsesc în cel mai mare procent în grupa de vârstă 55–59 de ani (53,26%) (p<0,001). Se remarcă astfel similitudini cu datele din literatura de specialitate, care indică intervalul 50–54 de ani ca predilect pentru apariția tulburării depresive, precum și un raport de 1,7 între numărul femeilor, respectiv al bărbaților afectați de această tulburare^(38-41).

Mai mult, au fost evidențiate diferențe semnificative statistic (p<0,05) privind distribuția pe grupe de vârste a pacienților și evoluția tulburării depresive, subiecții cu depresie ușoară (HAM-D<13) fiind predominanți în grupa de vârstă 55-59 de ani (43,23%), în timp ce persoanele cu depresie moderată (HAM-D<18) pe parcursul monitorizării în ambulatoriu au fost mai frecvente în grupa de vârstă 50-54 de ani (55,74%).

Mediul de rezidență a constituit un alt indicator sociodemografic care a condus la evidențierea unor elemente specifice lotului studiat (urban – 92,31%, respectiv rural – 7,69%), în contextul în care, la nivel național, populația generală locuiește în proporție de 54% în mediul urban și 46% în mediul rural, comparația între cele două distribuții indicând o diferență înalt semnificativă între cele două medii de rezidență, în raport cu distribuția din populația generală (p<0,0001).

Putem astfel susține afirmația că pentru populația din mediul urban există o vulnerabilitate semnificativ mai mare pentru apariția depresiei, determinată și de unii factori de psihostres social caracteristici societăților preponderent urbane contemporane (roluri sociale și profesionale multiple, program de lucru încărcat, șomaj, stări conflictuale, dificultăți economico-financiare), dar și o mai mare adresabilitate către serviciile de specialitate, generată și de un nivel educațional și profesional mai ridicat, elemente pe care, de altfel, le găsim menționate și în literatura de specialitate⁽³⁹⁾.

Din punctul de vedere al evoluției depresiei, influența mediului de proveniență a fost, de asemenea, un factor semnificativ statistic (p<0,05), fiind identificate diferențe procentuale mari între subiecții cu rezidență în mediul rural (67,31% cu depresie moderată) și cei care au provenit din mediul urban (51,75% cu scor HAM-D<18), aceste date putând fi de asemenea corelate cu adresabilitatea către serviciile de specialitate, pentru populația urbană chiar și simptomele ușoare determinând consultul, în timp ce în mediul rural agravarea simptomatologiei constituind semnalul unei probleme de sănătate mintală.

Am menționat anterior nivelul educațional ca un potențial factor care influențează diferențiat accesul la serviciile de îngrijire a sănătății mintale pentru populația din mediul urban și cea din mediul rural, în cazul lotului nostru fiind evidențiate diferențe semnificative (p<0,05) privind distribuția pe sexe în funcție de nivelul educațional, bărbații fiind predominant absolvenți de studii profesionale (34,78%), în timp ce pentru femei studiile liceale au constituit nivelul final al procesului educațional (43,50%).

Statutul profesional a avut de asemenea un impact semnificativ asupra evoluției bolii, pe parcursul monitorizării în ambulatoriul de specialitate, nivelul ușor al depresiei fiind corelat cu o mai bună funcționalitate profesională (14,84% dintre subiecții cu scor HAM-D<13 fiind salariați), în timp ce întreruperea activității profesionale (pensie, șomaj etc.) a condus la evidențierea unei severități moderate a simptomatologiei depresive (93,99% dintre subiecți cu scor HAM-D cuprins între 13 și 18) (p<0,05). Aceste rezultate confirmă astfel efectele socioeconomice pe care tulburarea depresivă le are atât la nivel individual, cât și societal, efecte concretizate prin importante dizabilități socioprofesionale și o excesivă povară a bolii impusă comunității^(7,42).

Literatura de specialitate menționează statutul marital drept un factor sociodemografic cu importanță în frecvența înaltă a depresiei, mai ales în cazul persoanelor singure sau divorțate^(43,44). În lotul studiat am identificat diferențe semnificative în distribuția pe sexe și status marital, femeile fiind în măsură mai mare divorțate sau văduve (p<0,05), dar acest indicator nu a influențat semnificativ statistic evoluția bolii, cuantificată din punctul de vedere al severității simptomatologiei (p>0,05).

Factorii comportamentali cu potențial de risc atât pentru evoluția tulburării depresive, dar și a comorbidităților somatice asociate, reprezentați de consumul de alcool și de fumat^(33,34), au prezentat o diferențiere înalt semnificativă din punct de vedere statistic al distribuției pe sexe, consumul de alcool fiind mai frecvent întâlnit la bărbați decât la femei (p<0,01), situație întâlnită și în cazul fumatului (p<0,01).

Aceste comportamente de risc au influențat, de asemenea, și evoluția bolii, severitatea simptomatologiei, consumul de alcool moderat sau abuziv fiind semnificativ asociat cu depresia moderată (HAM-D<18) (6,01%) (p<0,05), în timp ce diferența între fumători și nefumători și asocierea acestui comportament cu o severitate mai înaltă a simptomelor a fost de 10,10% (16,13% dintre cei cu depresie ușoară, respectiv 26,23% dintre cei cu depresie moderată) (p<0,05).

Concluzii

Analiza rezultatelor obținute pe baza indicatorilor sociodemografici demonstrează astfel importanța pe care aceste elemente o au în stabilirea profilului de vulnerabilitate al populației afectate, atât în ceea ce privește condițiile care favorizează debutul tulburării depresive, dar și evoluția ulterioară, influența lor răsfrângându-se asupra eficacității programului de management terapeutic, a evoluției și severității comorbidităților somatice asociate, dar și asupra unui posibil program de prevenție.