OPINII

„Ferestre terapeutice“ în psihopatii

 "Therapeutic windows" in personality disorders

First published: 08 ianuarie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.51.4.2017.1363

Abstract

Sixty-six years ago, psychiatrist H.M. Cleckley published the most influential description of psychopathy, which stood at the basis of “Psychopathy Checklist”, considered for a long time the gold standard in the assessment of psychopathies. In DSM-5, psychopathy is no longer included as a distinctive diagnostic, being replaced by the antisocial personality disorder with psychopatic mood traits. Because in the every day practice is not so easy to differentiate between antisocial behaviours and psychopatic mood traits, it’s no wander that the term “psychopathy” still exists. But the too wide coverage of this term can lay at the basis of some significant disadvantages. The concept of psychopathy is not clearly perceived by many specialists from areas that have wide interactions with antisocial behaviours, for example those dealing with prison rehabilitation. This article underlines that psychopathy is far from being a unitary concept, clearly delimited, a careful assessment of the individual cases being necessary in order to benefit from the “therapeutic windows” that can make wrong right. The “traditional” perception that psychopathy is something inborn or that cannot be changed is increasingly challenged. But, unfortunately, as Wong and Olver stated in 2015, “the therapeutic nihilism regarding the treatment of psychopathy is widespread and is mainly based on outdated and poorely designed studies”. There is already a considerable variety of solid studies which offer evidences on the progresses obtained in the rehabilitation of criminal psychopaths and in the reduction of the recidivism risk for antisocial behaviours. Today we invest many resources to diminsh the prison overcrowding, but there are no psychotherapeutic programs aimed at trying to reduce the recidivism, which is the reason for 6 out of 10 imprisonments. Cognitive restructuring programs and of the psychopats’ behaviour proved that is possible to modify their perceptive insensitivity to other people’s emotions, and reduced the violent recidivism, thus leading to significant social benefits. Maybe it’s time to take more into account the existence of the “therapetic windows” in psychopathies.    

Keywords
psychopathy, psychotherapy, rehabilitation, restructuring the cognitive-behavioural system

Rezumat

În urmă cu 66 de ani, medicul psihiatru H.M. Cleckley publica cea mai influentă descriere a psihopatiei, care a stat la baza scalei Psychopathy Checklist, considerată mult timp standardul de aur în evaluarea psihopatiei. În DSM-5, psihopatia nu mai e inclusă ca diagnostic separat, fiind înlocuită de tulburarea de personalitate antisocială cu trăsături afective psihopatologice. Cum în practica zilnică nu e atât de ușor de realizat diferențierea între comportamentele antisociale și trăsăturile afective psihopate, nu e de mirare că termenul de psihopatie se încăpățânează să existe. Însă acoperirea prea largă a termenului de psihopat poate sta la baza unor dezavantaje semnificative. Noțiunea de psihopatie nu e clar percepută de mulți specialiști din domenii care au ample interacțiuni cu comportamentele antisociale, cum ar fi cei care au tangențe cu reabilitarea în penitenciare. Acest articol subliniază că psihopatia e departe de a fi un concept unitar, clar delimitat, fiind necesară o evaluare atentă a cazurilor individuale, pentru a putea beneficia de „ferestrele terapeutice“ care pot schimba ceva în bine. 
Percepția „tradițională“ că psihopatia e ceva înnăscut sau care nu poate fi modificat e din ce în ce mai contestată. Din păcate însă, după cum afirmau Wong și Olver în 2015, „nihilismul terapeutic privind tratarea psihopatiei este larg răspândit și se bazează în mare parte pe studii depășite și prost concepute“. Există deja o varietate considerabilă de studii solide, care oferă dovezi în privința progreselor obținute în reabilitarea infractorilor psihopați și în reducerea riscurilor de recidivă a comportamentelor antisociale. 
Azi investim multe resurse pentru a diminua suprapopularea penitenciarelor, însă nu există programe psihoterapeutice care să încerce să reducă recidivele, care reprezintă motivul încarcerării a 6 din 10 persoane. Programele de restructurare a cogniției și a comportamentelor psihopaților au dovedit că e posibilă modificarea insensibilității lor perceptuale față de emoțiile altora și au redus recidivele violente, oferind astfel beneficii sociale importante. Poate că e momentul să ținem cont mai mult de existența „ferestrelor terapeutice“ în psihopatii.

Repere istorice ale noțiunii de psihopatie

De-a lungul istoriei, psihopatia a fost sub umbrela unor variate denumiri. J.B. Pritchard a introdus termenul de „nebunie morală“, pentru a sublinia că poate exista o formă specială de delir al moralității. Descrierea sa includea însă mai degrabă simptome care azi ar fi incluse în tulburarea bipolară. Totuși, demersul său stă și azi la baza exonerării de responsabilitate judiciară a infractorilor care nu prezintă conștiența comiterii delictului(1). În 1913, Charles Mercier definea „imbecilul moral“ ca fiind „persoana care, de la o vârstă fragedă, prezintă o deficiență mintală permanentă, asociată cu comportamente vicioase accentuate sau cu înclinații criminale, asupra cărora pedeapsa a avut un efect de descurajare redus sau nul“(1). Dar nu doar etimologia psihopatiei a variat considerabil. Discuțiile aprinse pe tema responsabilității în „tulburările de personalitate severe și periculoase“ au încetinit considerabil ritmul reformei sănătății mintale în Marea Britanie(1). În cartea Responsibility & Psychopaty, Tony Ward arată că Havelock Ellis susținea, încă din anii 1930, că distincția între criminalii „responsabili“ și cei „iresponsabili“ este contraproductivă, subliniind că a-i menționa unui criminal că nu deține controlul asupra propriilor acțiuni ar putea fi cu ușurință o profeție autoîmplinită(1). În America acelor ani, termenul de psihopat părea o etichetă aplicată aproape oricărui caz care nu era clasificat în categoria nebuniei, dar nici în cea a deficiențelor mintale.

În urmă cu 66 de ani, medicul psihiatru H.M. Cleckley publica cea mai influentă descriere a psihopatiei. Denumirea cărții sale, Masca sănătății psihice, sugera abilitatea psihopatului de a avea o viață socială cotidiană aparent normală, chiar de succes. Mai sublinia însă inabilitatea psihopatului de a avea un plan pe termen lung, ca urmare a acordării unei importanțe exagerate satisfacțiilor imediate, care să-i calmeze frustrările. Pentru a sublinia incapacitatea psihopatului de a atribui o semnificație emoțională și morală experiențelor sale, Cleckley propune termenul de „demență semantică“ (termen folosit azi pentru demența frontotemporală). El subliniază că psihopatul nu are deficiențe în privința logicii practice și nici o predispoziție patologică, agresivă, spre actele criminale. Deficiența sa majoră în responsabilitate își are originea la nivelul „căldurii emoționale“(1).

Conceptele lui Cleckley au dus la crearea scalei denumite Psychopathy Checklist(2) – „standardul de aur în evaluarea psihopatiei“(3). În 1970, psihologul Robert D. Hare a dezvoltat acest instrument de evaluare psihică pe baza propriilor observații asupra infractorilor încarcerați. La două decenii de la lansare, Hare a actualizat unele elemente ale scalei de evaluare, rezultând varianta actuală a Psychopathy Checklist – revised (PCL-R). Acesta este și azi, la nivel mondial, cel mai important instrument prin care e diagnosticată psihopatia. Într-un articol din 2003, R.D. Hare atrăgea însă atenția asupra potențialelor efecte negative considerabile, dacă testarea nu e realizată de către un clinician cu experiență, în condiții standard(1).

În DSM-5(4), psihopatia nu mai este inclusă ca diag­nostic separat, fiind înlocuită de tulburarea de personalitate antisocială, cu sau fără trăsături psihopatologice. Trăsătura esențială a tulburării de personalitate antisocială e „modelul pervaziv de ignorare și încălcarea drepturilor altora, care începe în copilărie sau în adolescența timpurie și continuă până la maturitate“. „Acest model a fost, de asemenea, numit psihopatie“, menționează în continuare DSM-5(4), generând deja unele neclarități.

Este adevărat că, la nivel teoretic, tulburarea de personalitate antisocială e definită pe baze comportamentale, iar psihopatia, pe baza trăsăturilor afective. Însă, la nivel practic, această diferențiere nu e atât de facilă. Nu este de mirare că termenul de psihopatie se încăpățânează să existe, atât în limbajul științific, cât și în rândul publicului larg. E destul de probabil ca, azi, un sondaj de opinie să identifice variate percepții asociate noțiunii de psihopatie, atât în cazul specialiștilor în sănătate mintală, cât mai ales în rândul celor care sunt specialiști în alte domenii. Noțiunea de psihopatie nu e clar percepută de mulți specialiști din domenii care au ample interacțiuni cu comportamentele antisociale, cum ar fi cei care au tangențe cu reabilitarea în penitenciare.

Acest articol își propune să sublinieze că psihopatia și tulburările comportamentale antisociale sunt departe de a fi concepte unitare, clar delimitate, fiind necesară o evaluare atentă a cazurilor individuale, pentru a putea beneficia de „ferestrele terapeutice“ care să schimbe ceva în bine.

 „Constelația simptomelor psihopatiei“ – care include manipulările excesive, sărăcia afectiv-emoțională și lipsa empatiei, impulsivitatea bazată pe egocentricitate și grandiozitate, precum și lipsa responsabilității sau a remușcărilor – se poate observa și în afara mediului clinic sau al celui medico-legal, în viața cotidiană. Aceste simptome sunt adesea legate de relații sociale deviante, însă nu neapărat de un stil de viață criminal. Uneori șarmul superficial al psihopatului poate să-i convingă pe mulți, iar minciunile patologice pot propulsa persoana în cele mai înalte poziții din societate. Găsim azi destule exemple, chiar și în societăți unde democrația domnește de mult timp. „Umbrela“ utilizării termenului de psihopatie e azi una foarte largă, incluzând atât cazuri care uneori sunt oferite ca exemplu de succes în viață, cât și cazuri de criminali în serie.

Folosește la ceva să clasificăm psihopatia în subtipuri delimitate mai clar?

În 1977, Anthony Duff semna un influent articol, în care susținea, la modul general, că psihopații nu înțeleg moralitatea și, ca atare, nu pot fi considerați membri ai unei „comunități morale“(5).

În ultimii ani însă, încă din 2010, într-un demers științific de susținere a elementelor valide ale testării PCL-R, intens contestată la acea vreme de unii cercetători, James Ogloff și Melisa Wood susțineau că „nivelul cunoașterii științifice actuale nu ne permite să tragem concluzia că psihopații sunt netratabili“(1). În aceeași pledoarie pro-PCL-R, Luca Malatesti și John McMillan admit că ar fi nevoie de studii care să investigheze „factorizarea psihopatiei printr-o dimensiune asociată agresiunii și alta asociată cu unele trăsături ale sărăciei emoționale“(1). De fapt, chiar R.D. Hare, „părintele“ PCL‑R, recunoaște că evaluarea sa nu e una taxonomică, de a clasifica persoana în general, ci are mai degrabă un caracter dimensional(1). Nu rareori articolele științifice se referă la termenul de psihopatie atunci când scorul e cel puțin 30. Este un nivel considerat definitoriu pentru psihopatie în condiții de cercetare clinică. Totuși, în practică, specialiștii nu văd frecvent astfel de cazuri, ci mai degrabă au parte de cazuri de psihopatie mai moderată, care e catalogată prin același termen generic: psihopatie. De altfel, în unele studii europene, cercetătorii au utilizat scorul de 25 pentru a delimita intrarea în categoria psihopaților(1). Odată pusă eticheta de trăsături psihopatice, puțin nespecialiști vor lua în considerare scorul obținut la PCL-R sau particularitățile trăirilor emoționale ale persoanei.

Chiar manualul PCL-R(2) susține că, între persoanele încarcerate în închisorile din America de Nord, nivelul psihopatiei are un scor mediu de 22,1. Doar o cincime dintre cei încarcerați acolo au un scor de cel puțin 30. În afara Americii de Nord, scorul mediu al persoanelor încarcerate pare chiar semnificativ mai mic – 17(3). De exemplu, în Anglia și Țara Galilor, doar 7,7% dintre bărbați și 1,9% dintre femeile încarcerate au atins un scor de 30(3). În România, din păcate, astfel de statistici nu sunt disponibile, deși scorul psihopatiei și al riscului de recidivă ar fi ceva mai relevant de urmărit decât numărul de cărți scrise în detenție.

Abordăm cu adevărat diferit persoanele care au o psihopatie cu șanse mai mari de recuperare, față de psihopații puțin probabil să se recupereze vreodată? Evaluăm cât de mult ar putea beneficia închisorile și societatea dacă astfel de programe de prevenție a recidivelor și-ar atinge chiar și parțial scopul? Încercăm în vreun fel să găsim un segment mai funcțional al psihopaților, care să răspundă mai bine la tratament? Care ar fi caracteristicile unui astfel de segment ? Merită să-l căutăm?

Dovezile științifice actuale arată că abordarea diferențiată a psihopatiilor și tulburărilor comportamentale antisociale oferă beneficii substanțiale, în special atunci când societatea dispune de resurse terapeutice limitate. În cele ce urmează, o să sprijin cu argumente această afirmație.

Plasticitatea neuropsihică și „efectul Lucifer“

Mai multe studii au demonstrat că scorul psihopatiei e corelat cu recidivele infracționale care duc la detenție și cu detenția care necesită măsuri înalte de securitate, ca urmare a unor infracțiuni grave. Ceea ce determină însă încarcerarea persoanelor cu scoruri mari ale psihopatiei e caracterul evident antisocial al acțiunilor lor, depășirea limitărilor sociale și, mai apoi, criminalitatea(1).

De cele mai multe ori, depășirea acestor limite însă nu are loc brusc. Se desfășoară pe o perioadă mai îndelungată, în care predispoziția la instabilitate psihică și psihopatie e accentuată treptat, sub influența nefastă a unui mediu de viață care include variate forme de abuz.

În cunoscutul său experiment psihologic din închisoarea Stanford, Philip Zimbardo a demonstrat că „efectul Lucifer“ poate să apară chiar și la cei care nu au tulburări de personalitate evidente. Atunci când și „soarta“, mediul relațional, este potrivnică, dezumanizantă, șansa de a deveni prizonierul unor cogniții disfuncționale crește considerabil(6). În aceste condiții, nu rareori, „oamenii nu sunt prizonieri ai sorții, ci prizonieri ai propriei lor minți“, după cum afirma Franklin Roosevelt(7).

Există însă posibilitatea de a influența evoluția spre cogniții și comportamente aberante. Nu doar în cazul celor care sunt relativ stabili emoțional, ci și în cazul celor care prezintă semne evidente ale unei tulburări de personalitate și chiar și în cazul unor psihopatii catalogate în zona de risc. E importantă însă perioada de dezvoltare în care se realizează intervenția psihoterapeutică și, probabil, unele caracteristici specifice ale interacțiunii dintre afectivitate și rațiune.

Perioada de adolescent și cea de tânăr adult sunt cele în care apar adesea probleme comportamentale și emoționale semnificative. E perioada în care cortexul prefrontal nu reușește mereu să facă față „furtunii emoționale“ amigdaliene și limbice. Este însă și perioada în care există o amplă plasticitate neuropsihică, perioadă în care sunt trasate unele repere ale sistemului cognitiv și comportamental. E poate intervalul de timp în care ar avea un efect sporit intervențiile psihoterapeutice intensive asupra simptomelor psihopatiei; intervenții țintite pe unele subtipuri de psihopatie, de tulburări de personalitate, care ar avea șanse mai mari de a răspunde la tratament.

P.J. Frick și E. Viding (2009) împart comportamentul rebel, antisocial, al adolescenților și adulților tineri în cel puțin trei categorii distincte, în funcție de calea prin care s-a dezvoltat agresivitatea, din perspectiva dezvoltării psihopatologice(8). O primă diferențiere între segmente e legată de momentul primelor probleme comportamentale semnificative. Cei la care aceste probleme încep în copilăria timpurie, până la adolescență, prezintă de cele mai multe ori o escaladare mai rapidă a frecvenței și a gravității faptelor(8). Persoanele la care comportamentul antisocial debutează în adolescență și nu prezintă un istoric de rebeliune în copilăria timpurie au un risc mai redus de a continua comportamentul antisocial și cel violent în perioada vieții de adult(8). Comportamentul antisocial cu debut în adolescență e asociat cu mai puține deficiențe cognitive sau în funcția executivă, cu mai puțină impulsivitate și mai puține deficiențe în comunicarea verbală(8). E vorba mai degrabă despre o exacerbare a rebeliunii de tânăr adult, care-și caută autonomia(8). În cazul existenței unui mediu înconjurător inadecvat, în lipsa vreunei intervenții psihoterapeutice care să încerce restructurarea cognitivă, comportamentul antisocial se poate perpetua. „Fereastra terapeutică“ poate fi pierdută, iar recuperarea poate să devină semnificativ mai dificilă.

Cercetările mai arată că reducerea sensibilității emoționale, caracteristică psihopatiei, nu e ceva unitar(8). Ea pare a fi mai accentuată la persoanele cu un debut timpuriu al comportamentului antisocial, dar un segment semnificativ al tinerilor la care comportamentul rebel a început în copilărie nu prezintă o reducere a trăirilor emoționale și nu au deficiențe la nivelul empatiei sau în cel al vinovăției(8). La acești tineri sunt prezente chiar o hiperexcitabilitate emoțională, un nivel sporit al anxietății și o reglare emoțională deficitară, asociate adesea cu deficiențe considerabile în stilul educațional al părinților(8). La această categorie de tineri e mai probabil ca intervențiile psihoterapeutice care urmăresc redobândirea reglării emoționale să ducă la o reducere a agresivității ulterioare, care e dovedit a fi una de tip reactiv. În plus, implicarea întregului sistem familial în recuperare poate spori eficacitatea intervenției.

Azi nu avem suficiente jaloane care să delimiteze clar când devine comportamentul antisocial o tulburare de personalitate antisocială sau când reducerea sensibilității emoționale devine ceva caracteristic psihopatiei. Probabil nici nu vor exista curând, până când nu vor exista suficiente segmentări ale profilului psihopatiei sau al personalității antisociale. Este o dilemă similară oarecum paradoxului grămezii lui Eubulide din Milet – nu e posibil să răspunzi doar afirmativ sau negativ la întrebarea: „Dacă înlături un grăunte de nisip dintr-o grămadă, va înceta oare să mai fie o grămadă?“(9). Pentru a răspunde sunt necesare nuanțe, întrucât delimitările inițiale nu sunt suficient de clare. Identificarea acestor nuanțe e necesară și în cazul psihopatiilor și al comportamentului antisocial.

Știm azi că deficiențele în funcționarea amigdalei sunt adesea implicate în deficitele comportamentale antisociale, prin reducerea reglării emoționale și prin alterarea mecanismului fricii. Există două căi prin care amigdala poate genera comportamente agresive(10):

a) o reactivitate amigdaliană scăzută, la cei cu o sensibilitate emoțională redusă și trăsături comportamentale antisociale;

b) o reactivitate amigdaliană crescută, la persoane hipersensibile emoțional, care prezintă o suprareacție la amenințări și o agresivitate reactivă.

Mai multe cercetări au arătat că aceste mecanisme au corelări neuroimagistice. Atunci când persoanele din categoria A urmăresc vizual expresii faciale care exprimă suferință și teamă, activarea lor amigdaliana e una redusă. Atunci când persoanele din categoria B urmăresc vizual expresii faciale care semnalizează prezența unei amenințări pentru ei, cum ar fi expresia furiei, activarea lor amigdaliană e una crescută(10). Până de curând, cercetările nu au putut să diferențieze însă dacă reacțiile comportamentale antisociale sunt corelate mai degrabă cu activitatea amigdaliană sau cu insensibilitatea și hipersensibilitatea emoțională(10).

Examinând 220 de adolescenți (11-15 ani) Dotterer et al. (2017) demonstrează că reactivitatea amigdaliană poate avea un caracter predictiv pentru comportamentul antisocial al adolescenților, însă nu și pentru insensibilitatea emoțională(10). Comportamentul antisocial a fost semnificativ corelat (p < 0,05) cu hiperexcitabilitatea amigdaliană dreaptă la vizualizarea expresiilor faciale de furie sau enervare(10) (figura 1).
 

Figura 1. Reactivitatea amigdaliană
Figura 1. Reactivitatea amigdaliană

Similar constatărilor unei cercetări anterioare, realizate de Hyde et al. (2016), pe 167 de tineri de 20 de ani, nici studiul lui Dotterer nu a putut corela comportamentul antisocial al adolescenților cu funcționarea amigdaliană scăzută în cazul vizualizării expresiilor faciale de suferință și teamă (semn clasic al „sărăciei emoționale“ psihopatologice). Sensibilitatea sau insensibilitatea emoțională nu au putut fi corelate cu reactivitatea amigdaliană la vizualizarea expresiilor de suferință-teamă sau de enervare - mânie(11).

Pe baza acestor constatări am putea trage și noi concluzia că, cel puțin în cazul unor adolescenți și tineri, „sărăcia emoțională“ poate avea mai degrabă un rol adaptativ, și nu unul bazat pe o reactivitate amigdaliană deficitară. E poate și motivul pentru care psihoterapia care urmărește reglarea emoțională și reducerea cognițiilor, atitudinilor și comportamentelor antisociale poate da roade, chiar și în unele cazuri catalogate ca psihopatii cu risc.

După cum afirmă și Hyde et al.(11), rămâne de aflat modul în care se instalează deficitul activității amigdaliene, prin cercetări care să surprindă interacțiunea dintre experiențele de viață și factorii biologici care modulează traiectoriile neurodezvoltării și comportamentele din copilărie și adolescență.

E important să căutăm criterii care să surprindă momentul în care „efectul Lucifer“ devine unul ireversibil… momentul în care înlăturarea unui grăunte de nisip duce la dispariția grămăjoarei lui Eubulide. Cercetările actuale ne sugerează că adolescența și perioada de tânăr adult sunt poate cele mai potrivite să căutăm acest moment, această „fereastră terapeutică“, în care să intervenim cu un program psihoterapeutic intensiv.

De exemplu, într-o revizuire a 22 de studii care evaluează asocierea dintre alterările microstructurale ale materiei albe care leagă sistemul limbic de cortexul prefrontal, Waller et al. (2017) găsesc că rezultatele care certifică existența unor deficiențe de conectivitate între cele două structuri sunt evidente și constante în special la adulții psihopați sau cu comportamente antisociale(12). La adolescenți și tineri, rezultatele care indică alterarea conectivității între structurile prefrontale și cele limbice sunt deocamdată contradictorii(12). Putem astfel presupune că, la tinerii cu comportamente antisociale, conectivitatea prefrontal-limbică încă nu e atât de afectată și ar exista posibilitatea de a profita de plasticitatea neuropsihică.

Chiar și studiile genetice susțin o astfel de abordare pe segmente de risc, întrucât diferențiază în subtipuri impactul moștenirii genetice la copiii care au un debut timpuriu al comportamentelor antisociale. Astfel, prezența unei insensibilități emoționale la copiii cu comportamente antisociale timpurii pare a fi asociată cu un impact genetic de 0,81, față de impactul genetic de doar 0,3 la copiii cu comportamente antisociale fără niveluri înalte de insensibilitate emoțională(8). Aceste constatări susțin impactul deosebit al mediului parental și educațional la tinerii care prezintă totuși o sensibilitate emoțională, în pofida comportamentului lor antisocial.

Mai este important de conștientizat că factorii genetici, biologici, psihologici și sociali nu pot fi abordați eficient separat. În cazul comportamentelor antisociale și al psihopatiei, recuperarea se face în echipă multidisciplinară, care include psihiatri, psihologi, specialiști în neuroimagistică, dar și familia, educatorii sau cei care sunt responsabili de recuperare în sistemele de detenție.

Criterii pentru identificarea subtipurilor de psihopatii care răspund la tratament

Încă din 1994, în încercarea de a evalua dacă există o modalitate diferită de reacție la psihoterapie a diverselor tipologii de agresori care au comis acte de violență domestică, Holtzworth-Munroe și Stuart au revizuit 15 studii legate de acest subiect(13,14). Cercetătorii au observat că ar putea exista trei dimensiuni descriptive ale segmentelor care răspund la intervenția psihoterapeutică: 1) o dimensiune legată de gravitatea și frecvența violenței conjugale, 2) o dimensiune legată de prezența violenței extrafamiliale și 3) una legată de gravitatea tulburării de personalitate, de segmentul psihopatologic. Ca atare, au propus inițial clasificarea agresorilor în trei categorii:

Agresori doar în familie sau cuplu (DF), la care nivelurile de abuz psihologic și sexual sunt cele mai reduse, iar evidențele psihopatologice sunt puține sau inexistente. Cauza violenței o constituie adesea combinația dintre stresul personal sau social și lipsa competențelor relaționale sau de creștere a copilului.

Agresorul Disforic / Borderline (DB), la care nivelurile de abuz sunt moderate spre severe, iar violența este evidentă și în mediul extrafamilial, deși este preponderentă în familie. Nu rareori caracteristicile de personalitate borderline sunt evidente. Cauza violenței o constituie adesea intensitatea accentuată a relațiilor interpersonale, impulsivitatea și labilitatea emoțională, asociate cu teama de respingere și lipsa competențelor de comunicare. Problemele pot să survină pe fondul unui abuz parental, pe fondul incapacității de a clădi intimitatea, al geloziei sau al anxietăților.

Agresorul violent în general / Antisocialul (VGA) este tipologia angajată în nivelul cel mai grav de violență, atât familială, cât și extrafamilială. Tulburarea de personalitate antisocială, arestările multiple sau dependența de substanțe sunt adesea prezente.

Holtzworth-Munroe et al. reconfirmă aceste date în 2000 și introduc și un al patrulea subgrup pe lângă cele trei grupuri inițiale(14). Acest subgrup, etichetat NAR, are un Nivel Antisocial Redus și, alături de subtipul DF și cel DB, cu un nivel moderat, ar prezenta șanse mai reduse de a recidiva, comparativ cu cei cu scoruri ridicate din subtipul DB sau VGA(14). Pentru segmentul agresorilor VGA sau al agresorilor cu tulburări grave de personalitate borderline, tratamentul psihoterapeutic standard a avut o probabilitate crescută de a nu fi urmat de un comportament nonviolent. În special în cazul persoanelor cu multiple condamnări pe fondul unor stări de ebrietate, psihoterapia poate avea rezultate limitate(13,14).

În schimb, în cazul persoanelor aflate la o primă agresiune, neînsoțită de un etilism cronic sau de dependența de alte substanțe, aflate în subgrupurile DF, DB moderat sau NAR, o intervenție psihoterapeutică intensivă poate reduce semnificativ frecvența recidivelor(14). Deși eficiența globală a tratamentului adresat agresorilor nu este impresionantă, tot mai mulți specialiști ajung la concluzia că împărțirea în tipologii ar permite o abordare mult mai de impact a subtipurilor susceptibile a avea probabilitatea cea mai ridicată de a beneficia de tratamentul urmat(15,16).

Chiar R.D. Hare, „părintele“ PCL-R, sublinia că, pentru a exista o psihopatie cu un risc înalt pentru violență, e necesar ca ambele dimensiuni ale evaluării psihologice să fie înalte(1). Walsh și Kosson (2008) mai arată că valoarea predictivă pentru violența a F2 (singurul factor PCL-R cu caracter predictiv) e mai redusă dacă valorile factorului F1 sunt mici(1). În psihopatii e necesar să existe scoruri înalte la F1 și F2, pentru a exista un risc înalt de violență(1).

Clasificarea în subtipuri de agresivitate poate avea un nivel predictiv semnificativ al rezultatului psihoterapiei. E timpul să identificăm și să utilizăm caracteristici mai clare prin care să diferențiem tulburările de personalitate și psihopatiile, în funcție de probabilitatea de a răspunde la psihoterapie.

În cele ce urmează sunt prezentate principalele dovezi științifice care susțin utilizarea intervențiilor psihoterapeutice bazate pe subtipuri de psihopatii, de tulburări comportamentale antisociale.

Dovezi științifice ale beneficiilor psihoterapiei în reducerea recidivelor antisociale

Din păcate, după cum afirmau Wong și Olver în 2015, „nihilismul terapeutic privind tratarea psihopatiei este larg răspândit și se bazează în mare parte pe studii depășite și prost concepute“(19). Azi există o varietate considerabilă de studii solide, care oferă dovezi în privința progreselor obținute în reabilitarea infractorilor psihopați și în reducerea riscurilor de recidivă a comportamentelor antisociale(19).

În concepția „tradițională“, pentru a nu spune „veche“, psihopatia era văzută ca un construct unitar clar delimitat de segmentul persoanelor nonpsihopate. Abordările contemporane ale psihopatologiei văd mai degrabă diferențele temperamentale individuale ca factori de risc, care interacționează în variate moduri cu mediul înconjurător și care pot influența considerabil persoana în inițierea și perpetuarea comportamentelor antisociale surprinse de factorul F2 din PCL-R.

În 2010, metaanaliza lui Yang et al.(20) a arătat că recidivismul infractorilor psihopați e mai degrabă prevăzut de schimbările în factorul antisocial din PCL-R (F2), și nu de cele din factorul F1, care include așa-numitele trăsături de personalitate de bază ale psihopatiei. Trăsăturile F1 ale PCL-R pot fi uneori chiar benefice pentru funcționarea socială nondeviantă a psihopatului, fiind de fapt o trăsătură adaptativă într-un mediu extrem de competitiv, cum ar fi cel corporatist.

Totuși, într-o evaluare de cinci ani, care a inclus 152 de psihopați cu risc înalt, Olver et al. (2013) arată că, într-un program intensiv de reducere a violenței, nivelul factorului F1 și cel al afectivității psihopatice au fost invers corelate cu beneficiile obținute în urma programului de reabilitare(21). Programul terapeutic intensiv împotriva violenței a fost, de fapt, direct orientat spre reducerea cognițiilor, atitudinilor și comportamentelor antisociale, pe modelarea unui stil de viață prosocial, nu pe obținerea de beneficii psihologice în privința afectivității(21).

Progresele programului intensiv de reabilitare, evidențiate cu ajutorul The Violence Risk Scale (VRS), au avut un caracter predictiv pentru reducerea recidivismului violent, chiar și în rândul acestor psihopați cu risc înalt(22). Scorul mediu, pe scara PCL-R, al celor incluși în program a fost de 26 puncte(22).
 

Figura 2.Figura 2. Ratele de recidivismului violent în rândul a patru grupuri terapeutice (evaluare după 3 ani)
Figura 2.Figura 2. Ratele de recidivismului violent în rândul a patru grupuri terapeutice (evaluare după 3 ani)

Figura 2 arată dimensiunea relației dintre progresele obținute pe scala riscului de violență (VRS) și rata recidivelor, după trei ani de evaluare(22).

Olver, Lewis și Wong mai demonstrează că, la persoanele care au beneficiat de modificări ample pe scala de risc a violenței (Violence Risk Scale = VRS), recidivele au fost reduse la mai mult de jumătate față de cei care au prezentat doar modificări reduse pe VRS(21,22). Scala de apreciere a riscului, evaluată de la 0 la 3 puncte, include:

Caracteristici statice ale trăsăturilor psihopatologice, cum ar fi: vârsta în momentul acțiunii violente, numărul de condamnări în perioada de adult tânăr, frecvența incidentelor din trecut, stabilitatea mediului familial și comportamentul în timpul privărilor de libertate anterioare.

Caracteristici dinamice ale trăsăturilor psihopatologice: stilul de viață violent în general, atributele interpersonale și emoționale care sunt de obicei specific orientate spre comportamentul antisocial, ignorarea importanței regulilor și normelor comportamentale sociale, utilizarea violenței sau a altor comportamente antisociale pentru a obține recompense financiare, nivelul de influență negativă a anturajului, utilizarea uzuală a agresiunilor în interacțiunile interpersonale, tendința de a supracontrola sau a subcontrola emoțiile în momentul unei violențe, prezența violenței în timpul instituționalizării actuale, posesia și utilizarea armelor, ignorarea factorilor care predispun la violență, corelarea dintre tulburarea psihică și violență, problemele legate de abuzul de substanțe, instabilitatea relațiilor, lipsa unui sprijin comunitar și prezența unui mediu familial care predispune la violență, circumstanțe individuale în care interacțiunea e de obicei corelată cu violența, prezența impulsivității și a distorsiunilor cognitive care facilitează comportamentul infracțional, nivelul de securitate al încarcerării în momentul eliberării și nivelul de cooperare cu consilierii de probațiune sau alți factori de monitorizare comportamentală.

Reidy et al. (2017) mai arată că tinerii cu trăsături psihopatologice au un deficit al răspunsului la indicatorii aversivi, cum ar fi amenințarea sau pedeapsa(24). Acest deficit a fost demonstrat prin intermediul sarcinilor de învățare reversă, în care persoanele învață mai întâi să răspundă la un anumit stimul pentru a obține o recompensă, dar apoi, pentru a-și câștiga recompensa, trebuie să învețe să răspundă la un alt stimul, opus. După inversarea sistemului de recompense, răspunsurile corecte, recompensate inițial, sunt penalizate. La persoanele cu trăsături psihopatologice de „sărăcie emoțională“, activitatea cerebrală în cortexul prefrontal ventromedial și în zona caudatului a arătat o reacție întârziată a adaptării la noile condiții de recompensă(25). În practică, asta înseamnă că, în cazul tinerilor cu trăsături psihopate, comportamentele agresive care au fost asociate inițial unei recompense sunt mai dificil de modificat prin pedeapsă.

Reidy susține că, la acești tineri, reactivitatea redusă la pedepse este un factor-cheie pentru înțelegerea comiterii frecvente a unor actelor antisociale grave(24). Atunci când acești tineri își doresc ceva, în absența unei restructurări cognitive a sistemului de recompensă - pedeapsă, vor căuta să obțină „acel ceva“ prin repetarea actului agresiv care le-a oferit inițial satisfacție(24). Cu alte cuvinte, în absența unei reacții corespunzătoare la pedepse, violența va rămâne stimulul dominant, generator de satisfacții, un stimul care se autoîntreține, se autoperpetuează(24). Acesta poate fi motivul pentru care psihopatia a fost asociată cu folosirea gratuită a violenței.

Înseamnă că trăsăturile psihopatologice nu pot fi influențate într-un sens pozitiv? Nu aceasta e concluzia pe care o trage Reidy! El subliniază că tocmai „acest ciclu de condiționare dăunător poate sta la baza strategiilor de prevenire a violenței“(24). Însă, în loc să accentuăm condiționarea prin pedepse, e cazul să consolidăm mai degrabă comportamentele prosociale printr-o condiționare cognitiv-comportamentală pozitivă(24). Reidy mai arată că în cadrul centrului de tratament pentru minori Mendota (MJTC) au fost obținute reduceri semnificative ale frecvenței actelor de violență comise de tinerii cu trăsături psihopatologice ridicate, printr-un program psihoterapeutic intensiv, care a mutat orientarea de la sancțiuni la întărirea comportamentului prosocial prin intermediul unui sistem de credite(24).

Într-un studiu comparativ cu un lot-martor, realizat de Caldwell et al., tinerii tratați la MJTC au prezentat chiar o diminuare a trăsăturilor psihopatiei(27). În plus, în cei doi ani de evaluare postintervenție, recidivele agresive au scăzut la jumătate în grupul tratat (21% față de 49%)(28). După ajustarea variabilelor, grupul de tineri tratat la MJTC a avut o probabilitate redusă de 2,7 ori de a fi implicați în incidente violente în comunitate(28). În grupul tinerilor psihopați tratați nu a fost înregistrată nicio omucidere, față de 16 omoruri înregistrate în grupul-martor. De asemenea, e dovedit că programele de consolidare pozitivă care includ și părinții pentru dezvoltarea comportamentelor prosociale sunt însoțite și ele de o reducere a trăsăturilor psihopatologice la cei tineri(29).

Concluzii

Percepția „tradițională“ că psihopatia e ceva înnăscut sau care nu poate fi modificat e din ce în ce mai contestată, prin dovezi irefutabile ale rolului covârșitor al interacțiunii dintre structura de personalitate și mediu(29). Structura genetică individuală poate juca un rol semnificativ în dezvoltarea psihopatiei, prin existența unei reactivități emoționale amigdaliene deficitare sau prin existența unui stil special de a învăța, dar e improbabil să existe gene specifice pentru psihopatie(29). Studiile realizate pe gemeni demonstrează că cel puțin jumătate din variabilitatea trăsăturilor psihopatologice ține de influențele nefaste ale mediului(29), de factorii relaționali, de copierea unor comportamente disfuncționale. Mediul abuziv are probabil un rol foarte important și în consolidarea stilului special de învățare, prin pierderea tot mai accentuată a semnificației pedepselor. Efectul Lucifer, demonstrat de Zimbardo(6), susține această idee.

Noile intervenții psihologice, care încearcă o restructurare a cogniției și comportamentelor, au dovedit azi că e posibilă modificarea insensibilității perceptuale față de emoțiile altora(29). În plus, aceste intervenții duc și la îmbunătățirea atenției la condițiile contextelor conflictuale sau la prelucrarea informațiilor afective care facilitează adesea inițierea comportamentelor antisociale(29). Este necesar însă ca aceste programe de recuperare neuropsihică să fie aplicate intensiv, țintit către psihopatiile și tulburările comportamentale antisociale care au șanse sporite de reducere a riscului de recidivă. Pentru ordonarea în funcție de priorități a intervențiilor psihoterapeutice pot fi utilizate scale care și-au dovedit deja utilitatea, cum ar fi scala de risc a violenței (Violence Risk Scale = VRS)(21,22).

După ce intervențiile psihoterapeutice și-au dovedit utilitatea, în special în obstacolele care țin de internalizarea problemelor psihice, cum ar fi anxietățile, e poate timpul să fie depășit pesimismul asociat tratării tulburărilor de personalitate și psihopatiilor. Dovezile științifice recente sunt încurajatoare în acest sens, stabilind noi frontiere în tratamentul de recuperare și în reducerea recidivelor antisociale. Acum, odată ce știm că modificările în bine sunt posibile, e important să și ținem cont de „ferestrele terapeutice“ existente în timpul dezvoltării. Deși specialiștii nu au ajuns la un consens legat de modul în care se măsoară cantitativ plasticitatea neuronală, putem presupune că remodelarea psihică e mai facilă atunci când „rutele cognitiv-comportamentale“ nu sunt „bătătorite“ ani la rând.

Știm ca plasticitatea psihică se manifestă doar atunci când persoana se confruntă cu cerințe substanțiale și susținute asupra sistemului lor cognitiv(30). Un exemplu ar putea fi învățarea parcurgerii unui drum rutier complet nou, pentru a ajunge de la punctul A la punctul B. Atunci când parcurgi acest drum mulți ani la rând, se instalează unele reacții cognitiv-comportamentale automate. Aceste reacții automate pot încetini ritmul în care se instalează o nouă „rută cognitiv-comportamentală“, când noul traseu rutier de la A la B e unul semnificativ diferit față de primul.

În practică, tinerii adulți și adolescenții par că-și schimbă cu destulă ușurință tiparele cognitiv-comportamentale. Această plasticitate psihică e evidentă în special când schimbările sunt unele negative. E însă de așteptat ca „fereastra terapeutică“ să fie una amplă și în sens pozitiv, când sunt prezente intervenții psihice adecvate. Astfel de intervenții timpurii, pentru îndreptarea unor „rute cognitiv-comportamentale“ deviate, par a fi azi aproape inexistente.

Conform Administrației Naționale a Penitenciarelor, în ianuarie 2017, 60% dintre deținuții aflați în penitenciarele din România erau recidiviști sau cu antecedente penale. Doar 98 de deținuți aveau vârsta sub 18 ani, iar 284 aveau între 18 și 21 de ani(31). Din păcate, nu am putut identifica existența unor programe de reabilitare psihoterapeutică intensivă care să încerce să evite recidivele violente. Chiar dacă există unele cursuri de reintegrare profesională, care includ poate și conceptele morale, sunt departe de a-și atinge scopul în privința recidivelor. Dimensiunea recidivelor susține această constatare. În plus, la nivelul sistemului pare să fie prezentă în continuare percepția că psihopatia e doar una, netratabilă. Eticheta de psihopatie îi ia probabil celui privat de libertate orice speranță de reabilitare semnificativă, indiferent de caracteristicile ei specifice.

Dovezile științifice actuale arată că psihopatiile și tulburările comportamentale antisociale sunt departe de a fi concepte unitare, clar delimitate. Există și dovezi științifice relevante care susțin existența unor „ferestre terapeutice“ în care restructurarea sistemului cognitiv al psihopatului poate genera beneficii comportamentale și sociale considerabile. Este poate important să ținem cont mai mult de existența acestor „ferestre terapeutice“ și să implementăm programe de reabilitare adecvate, care să reducă recidivele violente. 

Bibliografie

  1. L. Malatesti & J. McMillan (Eds). (2010). Responsibility and Psychopathy: Interfacing Law, Psychiatry and Philosophy (pp. 93-123). New York: Oxford University Press.
  2. Hare, R. D. (2003). Manual for the Revised Psychopathy Checklist (2nd ed.). Toronto, ON, Canada: Multi-Health Systems.
  3. Acheson, S. K. (2005). Review of the Hare Psychopathy Checklist-Revised, 2nd edition. în R. A. Spies, & B. S. Plake (eds.), The sixteenth mental measurements yearbook (pp. 429-431). Lincoln, NE: Buros Institute of Mental Measurements.
  4. American Psychiatric Association (2013) – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM5 fifth edition – Arlington, VA - American Psychiatric Publishing (p 765).
  5. Duff, R. A. (1977). Psychopathy and moral understanding. American Philosophical Quarterly; 14: 189–200.
  6. Philip G. Zimbardo (2007) The Lucifer Effect – Efectul Lucifer - Editura Nemira, 2009.
  7. www.brainyquote.com accesat la 18 oct 2017.
  8. Paul J. Frick, Essi Viding - Antisocial behavior from a developmental psychopathology perspective - Development and Psychopathology 21 (2009), 1111–1131 Cambridge University Press, 2009.
  9. Stanford Encyclopedia of Philosophy - Sorites Paradox - https://plato.stanford.edu/entries/sorites-paradox/ accesat 24.10.2017 .
  10. Hailey L. Dotterer, Luke W. Hyde, Johnna R. Swartzd Ahmad R. Hariri,,Douglas E. Williamson (2017) - Amygdala reactivity predicts adolescent antisocial behavior but notcallous-unemotional traits Developmental Cognitive Neuroscience 24 (2017) 84–92.
  11. Luke W. Hyde, Daniel S. Shaw,, Laura Murray, Arianna Gard, Ahmad R. Hariri, Erika E. Forbes (2016) - Dissecting the role of amygdala reactivity în antisocial behavior în a sample of young, low-income, urban men - Clin Psychol Sci. 2016 May ; 4(3): 527–544.
  12. Rebecca Waller, Hailey L. Dotterer, Laura Murray, Andrea M.Maxwell, Luke W. Hyde (2017) White-matter tract abnormalities and antisocial behavior: A systematic review of diffusion tensor imaging studies across development - NeuroImage: Clinical Volume 14, Pages 201-215.
  13. Holtzworth-Munroe, A., & Stuart, G. L. (1994). Typologies of male batterers: Three subtypes and the differences among them. Psychological Bulletin, 116, 476-597.
  14. Holtzworth-Munroe, A., Meehan, J. C., Herron, K., Rehman, U., & Stuart, G. L. (2000). Testing the Holtzworth-Munroe & Stuart (1994) batterer typology. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1000-1019.
  15. Langhinrichsen-Rohling, J., Huss, M. T., & Ramsey, S. (2000). The clinical utility of batterer typologies. Journal of Family Violence, 15, 37-53.
  16. Snow Jones, A., & Gondolf, E. W. (2001). Time-varying risk factors for reassault among batterer program participants. Journal of Family Violence, 16, 345-359.
  17. Green, C., & Babcock, J. (2000, July). A meta-analysis of the effectiveness of batterer treatment. Paper presented at the 7th International Family Violence Research Conference, Portsmouth, NH.
  18. Rosenfeld, B. D. (1992). Court ordered treatment of spouse abuse. Clinical Psychology Review, 12, 205-226.
  19. Stephen C. P. Wong, Mark E. Olver (2015) Risk reduction treatment of psychopathy and applications to mentally disordered offenders - CNS Spectrums,Volume 20, p. 303 - 310.
  20. Yang, M., Wong, S. C. P., & Coid, J. (2010). The efficacy of violence prediction: A meta-analytic comparison of nine assessment tools. Psychological Bulletin, 136, 740–767. .
  21. Mark E. Olver, Kathy Lewis, Stephen C. P. Wong (2013) - Risk Reduction Treatment of High-Risk Psychopathic Offenders: The Relationship of Psychopathy and Treatment Change to Violent Recidivism- Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment Vol. 4, No. 2, 160–167.
  22. Kathy Lewis, Mark E. Olver, Stephen C. P. Wong (2012) The Violence Risk Scale: Predictive Validity and Linking Changes în Risk With Violent Recidivism în a Sample of High-Risk Offenders With Psychopathic Traits – Sage Journals Volume: 20 issue: 2, page(s): 150-164.
  23. Langton, C. M., Barberee, H. E., Harkins, L., & Peacock, E. J. (2006). Sex offenders“ response to treatment and its association with recidivism as a function of psychopathy. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 18, 99–120. .
  24. Dennis E. Reidy, Kristin M. Holland, Kai Cortina, Barbara Ball Barri Rosenbluth (2017) - Evaluation of the expect respect support group program: A violence prevention strategy for youth exposed to violence.
  25. Finger EC, Marsh AA, Mitchell DG et al. (2008) Abnormal ventromedial prefrontal cortex function în children with psychopathic traits during reversal learning. Arch Gen Psychiatr 65(5):586–594.
  26. Reidy DE, Kearns MC, DeGue S (2013) Reducing psychopathic violence: A review of the treatment literature. Aggress Violent Behav 18:527–538 .
  27. Caldwell MF, Van Rybroek GJ (2005) Reducing violence în serious juvenile offenders using intensive treatment. Int J Law Psychiatr 28(6):622–636.
  28. Michael Caldwell, Jennifer Skeem, Randy Salekin, Gregory Van Rybroek (2006) -Treatment Response of Adolescent Offenders With PsychopathyFeatures: A 2-Year Follow-Up - Criminal Justice and Behavior 33: 571.
  29. Bradley A. White, Mark E. Olver, Scott O. Lilienfeld (2016) - Psychopathy: Its Relevance, Nature, Assessment, and Treatment - the Behavior Therapist. 39. 154-161.
  30. Denise C. Park, Gérard N. Bischof: The aging mind: neuroplasticity în response to cognitive training - Dialogues Clin Neurosci. 2013 Mar; 15(1): 109–119.
  31. Raport al Administrației Naționale a Penitenciarelor- 2017, accesat la 18 oct prin http://observator.tv/eveniment/documente-oficiale-cati-detinuti-sunt-in-romania-in-acest-moment-peste-60-dintre-acestia-sunt-recidivisti-sau-cu-antecedente-penale-197485.html.

Articole din ediţiile anterioare

REVIEW | Ediţia 1 48 / 2017

Istoria psihoterapiei (1)

Radu Vraşti

Psihoterapia poate fi privită ca o „practică vindecătoare”, în rând cu alte practici primitive de tămăduire. În sens informal, psihoterapia a fost...

04 septembrie 2017
REVIEW | Ediţia 3 58 / 2019

Eficacitatea psihoterapiei în prevenţia comportamentului suicidar

Romulus-Dan Nicoară

Suicidul este o problemă globală de sănătate publică, care provoacă anual aproximativ un milion de decese la nivel mondial. Tendinţele suicidare po...

24 septembrie 2019
SINTEZE – SCHIZOFRENIA | Ediţia 3 50 / 2017

Recomandări terapeutice în schizofrenie la copii și adolescenţi

Andra Isac

Schizofrenia este o tulburare care are debutul în copilărie sau în adolescență pentru cel puțin o treime dintre adulții diagnosticați. Nivelul de a...

15 noiembrie 2017
SINTEZE TERAPEUTICE | Ediţia 2 53 / 2018

Recomandări terapeutice în tratamentul depresiei la copii şi adolescenţi

Andra Isac

Tulburarea depresivă majoră are o prevalenţă între 2% şi 8% pentru copii şi adolescenţi, iar aproximativ 5-10% dintre persoanele sub 18 ani prezint...

18 iunie 2018