Noi perspective în ICD-11 pentru tulburările anxioase, tulburările obsesiv-compulsive şi tulburările asociate stresului

Introducere

În iunie 2018, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a publicat ultima versiune a ICD: International Classification of Diseases – ICD-11. ICD reprezintă instrumentul care asigură un limbaj comun tuturor specialiştilor din serviciile de sănătate din întreaga lume. Noua versiune a adus numeroase modificări, unele aşteptate, unele surprinzătoare. În ceea ce priveşte psihiatria, noutăţile introduse în ultima versiune sunt variate, majoritatea încercând să aducă o armonizare cu diagnosticele din DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) publicate de APA (American Psychiatric Association) în 2013, dar se păstrează ideea de „ghiduri de diagnostic” menite să ajute clinicianul în stabilirea diagnosticului, şi nu de „criterii de diagnostic” specifice DSM.

În continuare vom încerca să prezentăm noutăţile aduse subcapitolelor de anxietate, tulburări obsesiv-compulsive şi tulburări asociate stresului.

În ICD-10 existau două capitole care cuprindeau tulburările de anxietate:

• F40: Tulburări anxios-fobice

• F41: Alte tulburări anxioase

În ICD-11, cele două capitole au fost comasate într‑unul singur, denumit „Anxietatea şi tulburările asociate cu frica”.

Noutăţile faţă de ICD-10 sunt lipsa ca diagnostic a „Tulburării mixte depresiv anxioase” – F41.2 – şi introducerea în acest capitol a „Tulburării anxioase de separare” şi a „Mutismul selectiv”, care aparţineau în ICD-10 capitolelor dedicate copiilor (F94).  

În ceea ce priveşte definiţia afecţiunilor, nu apar modificări semnificative, doar apariţia codificării separate pentru atacul de panică – MB23.H, care poate fi element adiţional pentru alte categorii diagnostice.

Fobiile specifice cuprind fobiile simple, acrofobiile şi claustrofobia şi exclud tulburarea dismorfică corporală şi hipocondria, care nu aparţin acestui capitol.

Pentru diagnosticul de „Anxietate de separare” se face diferenţierea între copil (apariţia la separarea de persoanele specifice de ataşament: părinţi, rude sau alţi aparţinători) şi adult (partener de viaţă sau copii).

Acest subcapitol aduce unele noutăţi, fiind introduse noi diagnostice faţă de capitolul F42 din ICD-10, care cuprindea doar tulburările obsesiv-compulsive.

În ceea ce priveşte „Tulburarea obsesiv compulsivă – TOC” s-a păstrat definiţia, dar nu mai există diferenţierea în funcţie de predominanţa unor simptome, diferenţierea făcându-se acum în funcţie de insight.

„Tulburarea dismorfică corporală" este unul dintre diagnosticele nou introduse în ICD-11. În ICD-10 existau patru posibilităţi de încadrare a acestei afecţiuni, generându-se astfel confuzii în lipsa unei identificări clare, putând fi încadrată la hipocondrie, tulburare schizotipală, tulburare delirantă sau alte tulburări delirante persistente. În DSM-IV, tulburarea dismorfică era clasificată ca tulburare somatoformă, iar în DSM-5 aparţine, la fel ca şi în ICD-11, subcapitolului de tulburări obsesiv-compulsive. Tulburarea se caracterizează printr-o preocupare persistentă faţă de unul sau mai multe defecte ale aspectului fizic, care sunt neobservabile sau puţin observabile de către ceilalţi, preocupare asociată cu angajarea în comportamente repetitive şi excesive.

„Tulburarea de referinţă olfactivă" (ORS – olfactory reference syndrome) este o altă afecţiune nou introdusă în ICD-11, simptomul principal fiind credinţa că persoana în cauză emite un miros corporal urât. DSM‑IV şi ICD-10 nu menţionează explicit acest sindrom, dar subliniază preocupările legate de emiterea unor mirosuri corporale în descrierea tulburării delirante de tip somatic. Dar nu întotdeauna aceste manifestări ajung să fie delirante. În DSM-IV mai este menţionată frica în legătură cu prezenţa unor mirosuri corporale în cadrul fobiei sociale (ca simptom al sindromului cult asiatic taijin kyofusho). În DSM-5, afecţiunea nu apare ca un diagnostic distinct, rămâne menţionată în legătură cu sindromul cultural taijin kyofusho (frica de interacţiune personală), cu variantele acestuia: shubo-kyofu – fobia unui corp deformat sau jikoshu-kyofu – fobia de mirosurile corporale, încadrate la TOC specifice (300.3).

Diagnosticul de „Hipocondrie” aparţinea, în ICD-10, capitolului de tulburări somatoforme. În ICD-11 este introdusă în subcapitolul referitor la tulburările obsesiv-compulsive şi este definită ca o preocupare persistentă sau frică legată de posibilitatea de a avea una sau mai multe boli grave, progresive sau ameninţătoare de viaţă, asociate cu interpretări catastrofice ale unor semne şi simptome corporale, simptomele având un impact semnificativ asupra vieţii. Diagnosticul include „Tulburarea de anxietate legată de boală" – illness anxiety disorder (diagnostic existent şi în DSM-5) – şi exclude „Tulburarea de stres corporală" – bodily distress disorder (6C20) (încadrată în alt subcapitol în ICD-11)  şi „Tulburarea dismorfică corporală" (6B21).

În DSM-5, hipocondria este înlocuită de două noi concepte (care apar şi în ICD-11, dar sunt încadrate în două subcapitole diferite):

• Tulburarea de anxietate legată de boală – illness anxiety disorder (simptome somatice excesive cu impact semnificativ asupra vieţii).

• Tulburarea de stres corporală – bodily distress disorder (anxietate excesivă faţă de boală, cu impact semnificativ asupra vieţii).

Afecţiunea se încadrează în DSM-5 la capitolul „Simptome somatice şi tulburări de relaţionare”, care cuprinde şi Tulburarea de conversie şi Tulburările factice.

„Tulburarea de acumulare/tezaurizare” – Hoarding disorder (6B24) este un diagnostic nou introdus atât în ICD-11, cât şi în DSM-5. Este definită ca acumulare de posesii ca urmare a achiziţiilor excesive sau dificultăţii de a renunţa la ele. ICD-11 face diferenţierea acesteia în funcţie de insight, iar DSM-5 specifică că afecţiunea nu va fi diagnostică separat dacă este mai bine explicată de simptomele unei alte tulburări mintale, cum ar fi TOC.

O altă afecţiune nou introdusă în ICD-11 este „Body-focused repetitive behaviour disorders” (6B25) care cuprinde două subcategorii: Tricotilomania (6B25.0) şi Tulburarea de excoriaţie (6B25.1). Afecţiunile se caracterizează prin acţiuni recurente direcţionate asupra propriului corp care conduc la afecţiuni dermatologice.

În ICD-11, subcapitolul „Tulburări asociate cu stresul” cuprinde două afecţiuni distincte: „Tulburarea de stres posttraumatică” (PTSD) şi „Tulburarea complexă de stres posttraumatică" (complex PTSD). Un alt element nou este absenţa ca diagnostic a „Reacţiei acute la stres”.

ICD-11 oferă o schimbare radicală în ceea ce priveşte diagnosticarea PTSD. Astfel, PTSD este definit ca un sindrom care apare ca urmare a unei expuneri la un eveniment extrem de ameninţător sau îngrozitor, caracterizat prin:

Retrăirea evenimentului traumatic (amintiri intruzive, flashbacks sau coşmaruri), asociată cu emoţii puternice, copleşitoare, ca frica sau groaza ori sentimentul de a fi copleşit sau imersat în aceeaşi emoţie ca atunci când evenimentul s-a produs.

Evitarea gândurilor şi amintirilor legate de eveniment sau evitarea activităţilor, situaţiilor sau oamenilor care reamintesc de eveniment.

Percepţii persistente de teamă crescută, hipervigilenţă sau tresărire la anumiţi stimuli sau zgomote neaşteptate.

Simptomele trebuie să persiste cel puţin câteva săptămâni şi să cauzeze afectarea semnificativă a funcţionării în cel puţin un domeniu.

În concluzie, ICD-11 păstrează doar 6 simptome, faţă de 13 simptome în ICD-10. S-au eliminat unele simptome caracteristice altor afecţiuni, în special tulburările de anxietate şi de dispoziţie, cum ar fi tulburările de somn, iritabilitatea etc. Simptomele sunt restricţionate mai degrabă la simptome specifice asociate cu PTSD şi care trebuie să persiste câteva săptămâni. Există îngrijorări că toate aceste modificări pot conduce la nediagnosticarea cazurilor uşoare sau moderate de PTSD.

În DSM-5, criteriul A (stresorul) este mult mai precis stabilit – confruntare directă sau indirectă cu trauma: martor al evenimentului, traumă care se întâmplă unei rude apropiate sau prieten apropiat, expunere repetată la detalii legate de o traumă. Sunt eliminate simptomele legate de răspunsul subiectiv la eveniment: frică intensă, neajutorare, spaimă, iar diagnosticul se poate pune după o lună. Cele 20 de simptome sunt grupate în patru categorii:

• criteriul B – retrăirea evenimentelor

• criteriul C – evitarea

• criteriul D – gânduri sau stări de dispoziţie negative

• criteriul E – stare de hipervigilenţă/hiperexcitabilitate.

În ceea ce priveşte „Tulburarea complexă de stres posttraumatic”, în ICD-11 este definit evenimentul declanşator: evenimente prelungite sau repetitive de unde scăparea este dificilă sau imposibilă (tortură, sclavie, genocid, violenţă domestică prelungită, abuz sexual sau fizic repetat în copilărie). Este necesară îndeplinirea criteriilor pentru PTSD la un moment dat pe parcursul evoluţiei şi existenţa a 3 factori suplimentari: probleme severe şi pervazive în controlul afectului; credinţe persistente despre sine de înfrângere, devalorizare, asociate cu sentimente profunde de vină, ruşine sau eşec; dificultăţi persistente de menţinere a relaţiilor cu ceilalţi.

„Doliul prelungit” (6B42) este un diagnostic nou introdus în ICD-11, în DSM-5 rămânând ca diagnostic propus. Este caracterizat prin simptome persistente şi incapacitante secundare decesului, cu o durată de peste 6 luni (se poate prelungi în anumite contexte culturale).

„Tulburarea de adaptare” (6B43) este definită ca o reacţie maladaptativă la un stresor psihosocial identificabil sau schimbare de viaţă (divorţ, boală, probleme socioeconomice, conflicte la locul de muncă sau acasă). Simptomele apar la aproximativ o lună de la debutul stresorului şi tind să se rezolve în aproximativ 6 luni. Se exclud: tulburarea depresivă recurentă, episodul depresiv, doliul prelungit (6B42) şi doliul necomplicat (QE62). În ICD-10, „Tulburarea de adaptare” includea reacţia de doliu.

În ICD-10, capitolul „Tulburări ale funcţionării sociale cu debut specific în copilărie şi adolescenţă” (F49) cuprindea: mutismul selectiv, tulburarea de ataşament a copilăriei şi tulburarea de ataşament de tip dezinhibat. În ICD-11 şi DSM-5, aceste subtipuri sunt considerate tulburări distincte în cadrul subcapitolului „Tulburări asociate stresului”:

• Tulburarea reactivă de ataşament (6B44) (internalizarea simptomelor).

• Tulburarea de angajare socială dezinhibată (6B45) (externalizarea simptomelor).

Aceste comportamente de ataşament anormale apar în copilărie, secundar neglijării sociale, cu apariţia primelor elemente în primii cinci ani de viaţă.

Reacţia acută la stres nu mai este considerată diagnostic în ICD-11, ci doar factor care influenţează starea de sănătate, fiind plasată în cadrul capitolului problemelor asociate cu evenimente dăunătoare sau traumatice – factori care influenţează starea de sănătate. Este definită ca apariţia unor simptome tranzitorii emoţionale, somatice, cognitive sau comportamentale, ca urmare a expunerii la un eveniment stresant. Răspunsul la stresor este considerat în acest caz normal, dată fiind severitatea stresorului, reacţia reducându-se treptat în următoarele zile. DSM-5 menţine diagnosticul de „Reacţie acută la stres”, precizând că simptomele pot dura până la o lună posttraumă.

În concluzie, ICD-11 aduce unele noutăţi semnificative, prin adăugarea unor noi diagnostice şi excluderea altora, încercându-se o armonizare cu DSM-5, dar păstrându-se în acelaşi timp unele diferenţe de concept şi definire. În următorii ani, noile criterii vor intra în folosinţă treptat, iar studiile şi analizele viitoare vor dezbate eventualele controverse inevitabile oricărui sistem de diagnosticare propus.