PREZENTARE DE CAZ

Tulburare delirantă persistentă, omucidere şi tentativă suicidară

 Persistent delusional disorder, homicide and suicide attempt

First published: 24 aprilie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.60.1.2020.3102

Abstract

Suicide continues to cause serious problems to the medical system from the entire world. In young people with ages between 15 and 29 years old, suicide is the second leading cause of death at both sexes, after road injury(1). The importance of suicide determines us to study this problem. In the following pages we present the case of a 58-year‑old male, classified at the 113 article of the Criminal Code from year 1999, when he first entered in the evidence of the mental health services, after committing murder and right after he attempted suicide, the patient presenting at that moment delusions and psychosis symptoms. At the actual admission, the patient presented himself for an evaluation regarding his mental and therapeutical status.

Keywords
persistent delusional disorder, suicide, psychosis, delusion, homicide

Rezumat

Suicidul continuă să cauzeze probleme grave sistemului medical din întreaga lume. În rândul tinerilor cu vârste cuprinse între 15 şi 29 de ani, suicidul este a doua cauză principală de deces, prima cauză fiind reprezentată de accidentele rutiere(1). Astfel, importanţa suicidului ne îndeamnă spre studierea acestei probleme. În această lucrare este prezentat cazul unui bărbat în vârstă de 58 de ani, încadrat în art. 113 din Codul penal din 1999, când a şi intrat în evidenţa serviciilor psihiatrice, în urma comiterii unei crime pasionale şi ulterior unei tentative suicidare, pacientul prezentând la acel moment convingeri delirante şi o simptomatologie de model psihotic. La actuala internare, pacientul s-a prezentat în vederea evaluării statusului mintal şi terapeutic.

Prezentarea cazului

Date demografice

Pacientul P.I., în vârstă de 58 de ani, vine din mediul rural, a studiat opt clase şi a făcut un curs de calificare ca frezor; din 2001 este pensionar de invaliditate; de religie ortodox; status marital: văduv (1999).

Motivele internării

La actuala internare, pacientul se prezintă cu bilet de internare de la medicul specialist, în vederea stabilirii statusului actual psihodiagnostic şi terapeutic. Simptomatologia clinică la momentul internării este una de model rezidual cu ideaţie relaţională, halucinaţii auditive tranzitorii, amintiri delirante legate de evenimentele trecutului, tulburări mnezico-prosexice.

Anamneza

Din antecedentele heredocolaterale aflăm că mama a decedat la vârsta de 70 de ani, iar tatăl, la vârsta de 82 de ani, însă cauzele sunt necunoscute de pacient. Neagă istoricul bolilor psihice în familie. Antecedentele personale fiziologice şi patologice indică următoarele: HTA (2018), hernie de disc lombară (2008), hepatită B diagnosticată în 1982.

Pacientul locuieşte în mediul rural, la casă, împreună cu fratele, cumnata şi nepotul, în condiţii adecvate. Neagă consumul de alcool şi fumatul, consumă însă zilnic 1-2 cafele.

Medicaţia de fond administrată anterior internării în Clinica de Psihiatrie Timişoara este constituită din Risperidonă 1 ml-0-1 ml şi Levomepromazin 25 mg 0-0-1.

Istoricul bolii psihiatrice

Pacientul a intrat în circuitul psihiatric în 1999, printr-o internare la Spitalul de Psihiatrie şi pentru Măsuri de Siguranţă Ştei, cu diagnosticul de psihoză paranoidă pe fond toxic, fiind încadrat la art. 113 Cod penal. În 2007 a fost externat, prin înlocuirea măsurii de siguranţă a internării medicale cu măsura obligării la tratament medical prin ambulatoriu, conform art. 112 lit. a şi art. 113 Cod penal. Din 2007 este dispensarizat periodic prin ambulatoriul psihiatric, complianţa la tratamentul psihotrop fiind adecvată. În anii 2011, 2013 şi 2016 prezintă internări în Clinica de psihiatrie Timişoara, stabilindu-se diagnosticul de tulburare delirantă persistentă (F22.0)(2). În prezent se află la a patra internare în Clinica de psihiatrie Timişoara, în vederea evaluării psihodiagnostice şi terapeutice.

Examenul clinic general şi psihic a relevat următoarele modificări patologice: IMC = 32,3, corespunzător obezităţii de grad 1, tegumentele prezintă patru cicatrice cu diametrul de aproximativ 2-3 cm, liniare, în cadranul supero-intern toracic stâng, postautomutilare cu un obiect cu lama ascuţită (cuţit), cicatrice intercostală de 3 cm postoperatoriu stâng, TA: 150/95 mmHG, FC: 89 bpm. Lista simptomelor psihiatrice: nelinişte psihomotorie, halucinaţii auditive rare şi vagi („uneori, când sunt afară, aud nişte voci care mă strigă pe nume”), gândire circumstanţială centrată pe evenimentele trecute, amintiri şi convingeri delirante, ruminaţii pe teme existenţiale, hipermnezia evenimentelor stresante de viaţă, tendinţă la retragere socială, acuze somatice.

Din istoricul de viaţă al pacientului aflăm că acesta s-a născut într-o familie legal constituită, armonioasă, în localitatea Timişoara, fratrie grad II, rang I. La naşterea pacientului, mama acestuia avea 26 de ani, era casnică şi pacientul o descrie ca fiind „calmă, ageră la minte – cu ea semăn –, calculată, deşteaptă, gospodină, mai aspră decât tata”. Tatăl acestuia avea 30 de ani, era paznic şi îl descrie ca „om vesel, vioi, sociabil, harnic, sufletist, familist”. Întrebat de persoana de ataşament dintre cei doi părinţi, pacientul răspunde că aceasta este mama, moment în care povesteşte că unul dintre cele mai mari regrete este acela că nu a putut să fie prezent la înmormântarea mamei (2005), el fiind încarcerat, şi că nu a fost anunţat de moartea acesteia decât după o perioadă lungă (aproximativ 1-2 ani). Pacientul îşi descrie copilăria ca fiind „lipsită de griji, frumoasă, părinţii se interesau de educaţia copiilor”. Ciclul instructiv este constituit din opt clase şi un curs care a durat şase luni la Uzinele Mecanice Timişoara, unde s-a calificat ca frezor. Ciclul profesional îl începe în 1976 ca muncitor la UMT, până în 1984, continuă din acelaşi an până în 1991 ca muncitor la Comtim, iar din 1991 până în 1999 se mută în Făgăraş, unde lucrează ca zugrav. Din 2001 este pensionat ca urmare a bolii psihice. Relaţiile cu colegii de muncă au fost bune, afirmativ fără probleme de niciun fel. Familia proprie a constituit-o la vârsta de 23 de ani, când s-a căsătorit din dragoste cu o tânără mai mică decât el cu şapte ani. Afirmativ, relaţiile cu soţia au fost bune, iar problemele au apărut iniţial din cauza socrilor acestuia, care considerau că fiica lor este prea tânără. Probleme ulterioare au fost de natură financiară. Soţia este descrisă ca fiind „o femeie frumoasă, veselă, harnică, afectuoasă, atât cu copiii, cât şi cu mine, lucra ca femeie de serviciu, nu am fost niciodată violent cu ea”. Din iubirea lor au rezultat patru copii.

Delirul pacientului începe în 1999, când a început să aibă suspiciuni tot mai obsesive legate de o potenţială infidelitate a soţiei. Pacientul afirmă: „Ştiam că este cu cineva, o întrebam mereu cu cine mă înşală, ea amâna răspunsul, spunea că îmi spune mâine şi aşa făcea zilnic, eram înnebunit, voiam să ştiu cine e bărbatul acela.” Susţine că a văzut-o urcând în maşină cu cineva şi afirmă: „Într-o seară am fost lovit în cap şi cred că soţia mea l-a pus pe bărbatul acela să mă lovească.” În încercarea de a-şi face dreptate, a mers împreună cu cei patru copii la Procuratură şi a cerut să fie evacuată soţia, însă nu a primit ajutorul dorit.

Crima

Într-o seară, după ce s-a întors soţia sa de la muncă, pacientul afirmă: „În dimineaţa aceea ne-am iubit, ştiam ce lenjerie intimă are pe ea, după lucru a intrat direct la duş, i-am căutat în geantă şi am găsit într-un ziar lenjeria ei care era cu pete de spermă; iniţial nu i-am spus nimic, m-am comportat ca şi când nu ştiu nimic, dar ulterior, după aproximativ 30 de minute, am confruntat-o şi i-am cerut să îmi spună cine este cel cu care mă înşală şi care a făcut asta cu lenjeria ei intimă.” La fel ca în alte situaţii, acesta afirmă că soţia evita să dea un răspuns, spunând că îi va spune în alt moment, când pacientul nu este nervos. Pacientul susţine că, pe parcursul unei luni de la eveniment, s-au înţeles bine, până când au avut nişte discuţii în contradictoriu: „I-am cerut să mergem la părinţii mei acasă, iar ea mi-a zis ca voi mai ajunge acolo doar când voi muri.” În acest moment, pacientul a luat o ţeavă metalică de lângă calorifer, lovindu-şi mortal soţia în cap.

Tentativa suicidară

Pacientul afirmă următoarele: „A picat, nu mai mişca, o strigam şi o luam în braţe, nu am mai suportat, am luat un cuţit din bucătărie în mână şi l-am băgat de patru ori în inimă. Fiica mea cea mare, de 14 ani, a auzit urletele, cum o tot strigam pe soţia mea, a venit în sufragerie şi ne-a văzut pe amândoi întinşi pe jos şi a sunat la ambulanţă.” A fost dus la Spitalul de Urgenţă Braşov, unde a fost supus unei intervenţii chirurgicale şi internat timp de două săptămâni, de unde a fost transportat către cabinetul de expertiză psihiatrică la Institutul „Mina Minovici”. În urma faptelor comise şi a expertizei psihiatrice, s-a decis ca pacientul să fie internat timp de şapte ani la Spitalul de Psihiatrie Ştei.

Dintre evenimentele stresante de viaţă, pacientul menţionează decesul mamei şi lipsa lui de la înmormântare.

Personalitate premorbidă: „fire sociabilă, cu mulţi prieteni, vesel, vorbăreţ, foarte harnic”.

Următoarele scale psihometrice şi proceduri paraclinice au fost efectuate pacientului pe parcursul internării actuale în Clinica de psihiatrie Timişoara: Interviul PAS care a relevat următoarele trăsături accentuate ale personalităţii: personalitate de tip disocial (4 puncte), personalitate de tip emoţional instabil (impulsiv, 6 puncte), personalitate de tip anankast (6 puncte), personalitate de tip anxios (4 puncte). SCL-90 cu indici moderat crescuţi pentru obsesie-compulsie (2,3), ideaţie paranoidă (2,1), psihoticism (2,1), anxietate (2) şi uşor crescuţi pentru somatizare (1,3). Examenul psihodiagnostic a oferit următoarele rezultate: persoană cu labilitate afectivă, cu gestiune paroxismală a afectelor, tendinţă la perseverare cu adezivitate/vâscozitate, indecizie, nevoie de recunoaştere. Semne izolate de psihoză, fără decompensare masivă în momentul evaluării (Ro: Confab, IR<).

Diagnosticul stabilit a fost cel de TULBURARE DELIRANTĂ PERSISTENTĂ F22.0(2), pe baza anamnezei, simptomatologiei clinice, examenului psihic, evaluărilor psihometrice şi criteriilor ICD-10.

Tratamentul recomandat în continuare a fost: risperidonă soluţie orală 1 ml-0-1 ml, levomepromazin 25 mg 0-0-1 şi medicaţie pentru patologiile somatice asociate (HTA).

Discuţie

În această situaţie, tentativa suicidară a fost pusă în acţiune de către pacient pe fondul simptomatologiei de model psihotic şi delirant şi din cauza actului mortal comis asupra soţiei. Intervenţia promptă a serviciilor medicale de urgenţă a făcut ca această tentativă să nu se transforme într-un suicid. Se aduc în discuţie multe motive pentru care se recurge la un astfel de gest – în cazul acesta, patologia psihiatrică a avut un rol important, care a dus către comiterea acestor gesturi(3).

În România, de aproape 6 ori mai mulţi bărbaţi comit suicid, comparativ cu femeile. În ceea ce  priveşte vârsta pacientului, acesta avea 38 de ani la momentul comiterii faptei, iar conform OMS, la nivel mondial, mai mult de jumătate dintre cei care comit suicid au vârste sub de 45 ani(4,5,6,7). Primele semne înainte de instalarea psihozei apar destul de rar brusc, în general simptomatologia se instalează în timp, insidios, şi iniţial este greu de diferenţiat de alte patologii sau tulburări de comportament. Chiar dacă aceste prime semne nu sunt alarmante şi pot fi puse pe seama altor cauze, ar putea indica nevoia prezentării persoanei în cauză la medic. Adesea, familia şi cei din jurul pacientului sunt primii care observă problema(8).

Aceste prime semne pot fi: scăderea performanţelor la locul de muncă sau la şcoală/facultate, dificultăţi de concentrare, suspiciozitate, un declin în ce priveşte îngrijirea şi igiena personală, tendinţa la retragere socială şi petrecerea timpului cât mai solitar, sentimente puternice şi inadecvate sau, dimpotrivă, lipsa sentimentelor de orice fel(8). Următoarele simptome pot să apară când deja psihoza este instalată: halucinaţii auditive/vizuale/olfactive/gustative, idei delirante cu diferite conţinuturi, senzaţii sau sentimente inexplicabile şi inadecvate, suspiciozitate crescută, retragere socială, lipsa autoîngrijirii etc. Factorii care contribuie la apariţia unui episod psihotic pot fi: genetici, traume, abuzul de substanţe psihoactive, factori sociali(8). Cu cât se identifică mai repede aceste semne, cu atât se poate interveni mai rapid, iar rata succesului ameliorării şi chiar regresiei simptomatologiei creşte simţitor.

Concluzii

Identificarea precoce a semnelor unei posibile afectări psihiatrice poate îmbunătăţi calitatea vieţii persoanei respective, uneori putând salva vieţi în adevăratul sens al cuvântului şi reducând costurile serviciilor medicale. Se poate începe prin promovarea pozitivă a serviciilor de psihiatrie şi prin prezentarea unor informaţii referitoare la un set de semne de pericol care să ajute persoana în cauză sau/şi anturajul, astfel încât aceştia să ştie unde, când şi cui să se adreseze în situaţiile cu potenţial de agresivitate.

Bibliografie

  1. World Health Organization (2018). Global Health Estimates 2016: Deaths by cause, age, sex, by country and by region, 2000-2016. World Health Organization, Geneva.

  2. ICD -10 - https://icd.who.int/browse10/2010/en

  3. Pallis DJ, Gibbons JG. Estimating suicide risk among attempted suicides. Brit J Psychiatry. 1984; 139-148

  4.  Warheit G.J. Life events, coping, stress and depressive symptomatology. Am J Psychiatry. 1979; 502-507

  5. Baechler J. Suicide. Edit Basic Books New York

  6. World Health Organization (2014). Preventing suicide: a global imperative. World Health Organization, Geneva.

  7. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/326948/WHO-MSD-MER-19.3-eng.pdf

  8. https://www.nami.org/earlypsychosis

Articole din ediţiile anterioare

PREZENTARE DE CAZ | Ediţia 3 50 / 2017

Implicaţiile traumei în dezvoltarea psihozei

Ionela A. Bota, Monica A. Bilca, Istvan Z. Szasz, Alexandra A. Bota, Aurel Nireştean

Interesul asupra raporturilor dintre trauma din copilărie și adolescență și sănătatea mintală a crescut considerabil în ultimii ani. Este cunoscut ...

15 noiembrie 2017
REVIEW | Ediţia 4 59 / 2019

Eficacitatea psihoterapiei în prevenţia comportamentului suicidar

Romulus-Dan Nicoară

Suicidul este o problemă globală de sănătate publică, provocând anual aproximativ un milion de decese la nivel mondial. Tendinţele suicidare pot fi...

15 noiembrie 2019
PREZENTARE DE CAZ | Ediţia 3 54 / 2018

Episod psihotic acut indus de sertralină la un pacient cu tulburare obsesiv-compulsivă şi tulburare anxios-fobică

Emilia-Cristina Popescu, Cristian Pușcaș

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sunt cele mai utilizate antidepresive la nivel global. Sertralina este utilizată pe scară largă în ...

20 septembrie 2018
PSIHOPATOLOGIE | Ediţia 4 55 / 2018

Delirul şi lumile ficţionale (I)

Mircea LĂZĂRESCU

În ultimele decenii, psihopatologia delirului a fost abordată insistent, mai ales de către cognitivişti, cu unele rezultate remarcabile, concretiza...

29 noiembrie 2018