SUPLIMENT HTA

Preeclampsia - diagnostic diferenţial cu alte forme de hipertensiune arterială în sarcină

 Preeclampsia - differential diagnosis from other forms of hypertension in pregnancy

Ramona Bruja, Natalia Pătrașcu

First published: 22 martie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.115.1.2017.543

Abstract

Hypertensive disorders of pregnancy, including preeclampsia, complicate up to 10% of pregnancies worldwide, being one of the major causes of maternal and perinatal morbidity and mortality.
 

Keywords
preeclampsia, HELLP syndrome, eclampsia, secondary hypertension, imitators

Rezumat

Afecțiunile hipertensive în sarcină, inclusiv preeclampsia, implică o rată crescută de complicații de până la 10% la nivel mondial și reprezintă una dintre cauzele majore de mortalitate și morbiditate, atât maternă, cât și perinatală. 

Abrevieri: HTA = hipertensiune arterială; PE = preeclampsie; SAR = stenoză de arteră renală; DFM = displazie fibromusculară; SC = sindrom Cushing; ACTH = hormon adrenocorticotrop; HP = hiperaldosteronism primar; 
SAS = sindrom de apnee în somn; CPAP = presiune pozitivă continuă; LES = lupus eritematos sistemic; SM = sindrom Mirror; VHL = sindrom Von Hippel-Lindau; PTT-SHU = purpură trombotică trombocitopenică - sindrom hemolitic-uremic; SAFL = sindrom antifosfolipidic

Hipertensiunea (HTA) este cea mai frecventă afecțiune întâlnită în sarcină, cu o rată de complicații de 2-3%. Patologia hipertensivă în sarcină se clasifică în patru categorii, conform Programului Național Educațional American al Hipertensiunii Arteriale - Hipertensiunea arterială gestațională(1): 
  • hipertensiunea arterială cronică
  • preeclampsie/eclampsie
  • hipertensiunea preexistentă sarcinii complicată cu preeclampsie
  • hipertensiunea arterială gestațională (hipertensiune tranzitorie în sarcină sau hipertensiune arterială cronică descoperită în ultima perioadă a sarcinii)(1). Se preferă această terminologie deoarece este mai precisă comparativ cu noțiunea anterioară - hipertensiune arterială indusă de sarcină.
În 2015, Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie a emis ghiduri actualizate cu privire la tratamentul în urgență al hipertensiunii arteriale severe în sarcină cu debut acut, care au inclus următoarele(2,3):
  • Hipertensiunea severă cu debut acut, măsurată cu acuratețe folosind tehnici standardizate și care persistă cel puțin 15 minute, este considerată o urgență hipertensivă.
  • Administrarea intravenoasă de labetalol și hidralazină este folosită de mult timp ca medicație de primă linie în tratamentul hipertensiunii arteriale severe în sarcină și în post-partum. 
  • Labetalol, cu formă de administrare parenterală, ar trebui evitat la pacientele cu astm bronșic, afecțiuni cardiace sau insuficiență cardiacă congestivă.
  • Când trebuie instituit un tratament urgent și nu este disponibilă o linie venoasă de acces, se poate administra nifedipin oral sau o doză de 200 mg labetalol oral, doză care poate fi repetată la 30 de minute, în absența ameliorării clinice. 
  • Sulfatul de magneziu nu se folosește ca agent antihipertensiv, dar este de elecție pentru profilaxia crizelor convulsive în preeclampsia severă și pentru controlul optim al convulsiilor în eclampsie.
  • Nitroprusiatul de sodiu se administrează doar în caz de urgențe hipertensive și pentru intervale scurte de timp, din cauza toxicității materne și fetale a produșilor săi (cianida și tiocianida); în plus, determină creșterea presiunii intracraniene, cu posibilitatea creșterii gradului de edem cerebral la mamă. 
  • Este nevoie de emiterea unor ghiduri standardizate și bazate pe dovezi clinice pentru managementul pacientelor cu preeclampsie.

Definiții 

Hipertensiunea arterială cronică se definește prin valori tensionale mai mari de 140/90 mmHg înainte de sarcină sau înainte de săptămâna a 20-a de sarcină. Când hipertensiunea arterială este diagnosticată prima dată la o pacientă cu sarcină mai mică de 20 de săptămâni, vorbim despre hipertensiune arterială cronică. La valori tensionale crescute, identificate după 20 de săptămâni de sarcină, trebuie exclusă și preeclampsia, aceasta având o incidență de 5-10% în prima sarcină și de 20-25% la paciente cu istoric de hipertensiune cronică. 
Hipertensiunea arterială cronică este o boală primară în 90-95% din cazuri și poate fi esențială (90%) sau secundară unor afecțiuni preexistente: boală renală (rinichi polichistici, boală glomerulară sau interstițială), boală renovasculară (stenoză de arteră renală, displazie fibromusculară), afecțiuni endocrinologice (hipersecreție de adrenocorticoizi sau mineralocorticoizi, distiroidii, feocromocitom, hipersecreție de hormon al creșterii, hiperparatiroidie), coarctație de aortă sau utilizarea de anticoncepționale orale. Aproximativ 20-25% dintre femeile cu hipertensiune cronică dezvoltă preeclampsie suprapusă în sarcină. 
Hipertensiunea arterială cronică apare la 22% dintre femeile aflate la vârstă fertilă, cu o prevalență care variază în funcție de vârstă, etnie și indice de masă corporală. 
Diagnosticul diferențial se face cu: sindromul antifos­fo­lipidic, deficitul de antitrombină, coarctație de aor­tă, distiroidii autoimune, sindrom Cushing, coagulo­pa­tie intravasculară diseminată, eclampsie, encefalopatie hi­pertensivă etc.(4).
Preeclampsia (PE) este o afecțiune frecventă, care determină o rată a complicațiilor de 4,6% în evoluția unei sarcini. Primiparitatea este un factor de risc în dezvoltarea preeclampsiei, incidența fiind de 1,5-2 ori mai mare. PE determină o afectare sistemică prin implicarea mai multor organe și din această cauză există numeroase patologii care imită tabloul clinic al preeclampsiei.
Manifestările clinice care apar în preeclampsie sunt(5): 
  • Renale: proteinurie cu sediment urinar inactiv, hipertensiune arterială, disfuncție renală, hiperuricemie, hiponatremie, edeme periferice.
  • Cardiorespiratorii: edem pulmonar, insuficiență ventriculară stângă, pleurezie, pericardită, ischemie miocardică, niveluri serice crescute ale troponinei.
  • Hepatice: greață/vărsătură, sensibilitate epigastrică, creșterea transaminazelor, hiperbilirubinemie/icter, hemoragie/ruptură/infarct hepatic, hepatopatie care afectează funcția de sinteză (hipoalbuminemie, prelungirea timpului de protrombină), ascită.
  • Hematologice: trombocitopenie, anemie hemolitică, coagulopatie intravasculară diseminată.
  • Neurologice: cefalee, tulburare de vedere, alterarea statusului mintal, accident vascular cerebral, convulsii, encefalopatie, amauroză corticală. 
  • Fetale: oligohidramnios, restricție de creștere, flux Doppler modificat (absent sau inversat).
  • Placentare: ruptură/infarctizare.

I. Diagnostic diferențial cu patologii 
care nu asociază și sindrom HELLP

I.1. Hipertensiune arterială secundară - cauză renală

I.1.a. Boală renală preexistentă/hipertensiune arterială
Orice afecțiune asociată cu HTA sau proteinurie, fie că este nediagnosticată în perioada preconcepției, fie că apare de novo în timpul sarcinii, poate fi diagnosticată greșit ca preeclampsie. 
În mod normal, în sarcină, valorile tensionale scad în trimestrul al doilea și cresc până la valorile inițiale din perioada preconcepțională în trimestrul al treilea. Proteinuria în sarcină apare în aproape toate situațiile care implică un grad de afectare renală(6). Creșterea semnificativă a valorilor tensionale și dezvoltarea proteinuriei în al treilea trimestru la paciente cu HTA cronică sau proteinurie preexistentă pot fi confundate cu preeclampsia. Criteriile înalt sugestive pentru boală renală preexistentă sunt: proteinurie, HTA sau alterarea funcției renale în perioada preconcepției sau în prima jumătate a sarcinii, sediment activ urinar, anomalii de flux Doppler renal la mamă și manifestări clinice/teste imunologice sugestive pentru boală autoimună sau boală de țesut conjunctiv. Puncția-biopsie renală rămâne standardul de aur pentru diagnosticare, dar implică un risc mai mare la pacientele gravide. Aceasta este totuși necesară în cazul suspiciunii unei glomerulopatii cu evoluție severă, care impune instituirea urgentă a unui tratament(7). 
I.1.b. Stenoza de arteră renală secundară displaziei fibromusculare
Prevalența stenozei de arteră renală (SAR) secundară displaziei fibromusculare (DFM) în sarcină nu este încă pe deplin cunoscută. În literatura de specialitate au fost citate 32 de astfel de cazuri din 1961 și până în prezent(8). Criteriile de diagnostic sunt hipertensiunea arterială severă, rezistentă la tratament, cu debut precoce în sarcină și absența proteinuriei. Diagnosticul se stabilește în urma ecografiei Doppler de artere renale sau a angiografiei prin rezonanță magnetică și este important în stabilirea prognosticului și tratamentului (angioplastie renală/tratament curativ de lungă durată al HTA). Cinci paciente care au beneficiat de angioplastie renală în sarcină nu au prezentat complicații ulterioare pe parcursul sarcinii(9-13). La pacientele netratate intervențional s-au înregistrat complicații, precum moarte fetală intrauterină, sindrom HELLP, preeclampsie, naștere prematură și avort terapeutic(14). 
I.2. Hipertensiune arterială secundară - cauze endocrinologice
I.2.a. Feocromocitomul
Incidența feocromocitomului și paraganglioamelor în sarcină este de 0,007%(15). Sunt descrise 400 de cazuri în literatură, din 1951. 
Criteriile de diagnostic în feocromocitom sunt hipertensiune arterială, proteinurie și cefalee, manifestări întâlnite și în preeclampsie. Sugestiv pentru feocromocitom este dezvoltarea HTA înainte de săptămâna a 20-a de sarcină, control labil al valorilor tensionale, episoade de paloare tegumentară, diaforeză, palpitații și durere toracică, scădere ponderală, hipotensiune posturală și febră. O cauză endocrinologică ar trebui suspectată și în prezența unor anomalii genetice: sindromul de neoplazie endocrină multiplă tip 2 (MEN 2), sindromul Von Hippel-Lindau (VHL), mutația genei care codează sinteza de succinat dehidrogenază B. Patologia feocromocitomului în sarcină este similară cu cea a feocromocitomului apărut în afara sarcinii, 15% dintre tumori având localizare bilaterală și 19% extra-suprarenaliană. Diagnosticul se bazează pe demonstrarea unor valori crescute, serice sau urinare, ale metanefrinelor și fracțiilor sale. Aceste valori nu sunt influențate de alfa-metildopă, labetalol sau nifedipină(16).Valori fals crescute ale metanefrinelor apar în cazul administrării de inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și noradrenalinei, antidepresive triciclice, în timp ce valori crescute ale normetanefrinelor apar la pacientele cu sindrom de apnee în somn concomitent - valori de până la două ori normalul(17). 
Pentru localizarea tumorilor se folosește rezonanța magnetică nucleară. Tratamentul inițial constă în administrarea de blocanți alfa-adrenergici: fenoxibenzamină. Betablocantele se adaugă în contextul tahicardizării excesive, după ce este asigurată eficiența tratamentului alfablocant. Sulfatul de magneziu în perfuzie continuă se poate administra perioperator, în momentul extirpării tumorii, sau peripartum, dacă tumora nu a fost extirpată preconcepțional.
Încă nu a fost definit un moment optim al rezecției tumorale. Nu s-a înregistrat nicio diferență în evoluția pacientelor în ceea ce privește alegerea momentului operator (al doilea trimestru de sarcină, la naștere sau postpartum) al unui feocromocitom diagnosticat în primele 23 de săptămâni de sarcină. Poate reprezenta un avantaj amânarea momentului operator, pentru a exclude localizarea multiplă sau eventuale metastaze prin rezonanță magnetică nucleară. 
Nașterea vaginală nu este contraindicată în condițiile unui tratament adecvat cu alfablocant. Dacă se optează pentru naștere vaginală, anestezia epidurală precoce în timpul travaliului trebuie luată în considerare cu scop analgezic și efortul din timpul travaliului trebuie evitat spre final. 
I.2.b. Sindromul Cushing
Sindromul Cushing (SC) apare rar în sarcină, fiind o cauză de reducere a fertilității. Sunt descrise aproximativ 150 de astfel de cazuri în literatură. Este esențială diferențierea SC de preeclampsie din cauza mortalității și morbidității, atât materne, cât și fetale, pe care le implică SC și asocierea cu carcinomul suprarenalian. Riscurile fetale se referă la restricție de creștere intrauterină (25%), naștere prematură (43%) și naștere de făt mort (6%)(18). 
Sindromul Cushing în sarcină trebuie suspectat și diagnosticat cu promptitudine, deoarece implică numeroase manifestări clinice asemănătoare cu cele din preeclampsie sau chiar cu cele produse de graviditate. Acestea includ: creștere ponderală, vergeturi, hirsutism, acnee, fatigabilitate, obezitate cu dispoziție centrală, labilitate emoțională, HTA (68% dintre pacientele cu SC), toleranță alterată la glucoză sau diabet zaharat (25%) și proteinurie. 
Manifestările clinice mai specifice pentru SC includ hipertensiunea arterială cu debut precoce în sarcină, miopatie, tegumente friabile, fracturi pe os patologic, hipopotasemie și vergeturi adânci, hiperpigmentare la nivelul peretelui abdominal. Etiologia SC dezvoltat în sarcină este diferită de cea a SC care apare în afara sarcinii. Aproximativ 32% dintre cazurile de SC în sarcină se datorează adenoamelor pituitare, 44% adenoamelor suprarenaliene, 14% carcinomului suprarenalian, 8% SC indus de sarcină prin expresie aberantă de receptori LH/hCG și 2% se datorează tumorilor bronșice carcinoide care secretă ACTH(18).
Stabilirea unui diagnostic corect este îngreunată de modificările fiziologice care apar în sarcină. Nivelurile serice de cortizol liber total și respectiv urinar al cortizolului/24 de ore cresc începând cu săptămâna a 11-a de sarcină, ultimul ajungând la o valoare de trei ori mai mare în trimestrul al treilea de sarcină(19). Testul electiv pentru diagnosticarea SC în sarcină este dozarea nivelului urinar al cortizolului pe 24 de ore: o creștere de cel puțin trei ori peste valoarea normală stabilită la pacientele non-gravide este diagnostică. În ceea ce privește dozarea secreției de cortizol matinal și nocturn, nu s-au înregistrat diferențe între pacientele gravide și non-gravide și de aceea nu există un test validat specific pentru diagnosticarea SC în sarcină(20). Nivelul de ACTH crește de trei ori din primul trimestru până în al treilea, fapt ce se datorează parțial secreției placentare de ACTH. Nu se poate face un diagnostic diferenţial între tumori ACTH dependente și ACTH independente, deoarece nivelul seric este suprimat în doar 50% dintre cazurile de SC suprarenalian. Se pot efectua teste de imagistică prin rezonanță magnetică fără gadolinium în trimestrele al doilea și al treilea de sarcină. Prelevarea de probe din sinusul pietros inferior s-a efectuat la un număr mic de paciente(21). Tratamentul chirurgical în timpul sarcinii are o rată de succes mai mare decât tratamentul medicamentos, cu un rezultat de 87% de nașteri vii după rezecția tumorală. Printre alternativele de tratament medicamentos se numără cabergolina, metirapona, ultima având ca efect advers dezvoltarea de HTA maternă secundară indusă medicamentos(22) și ketoconazol. Se mai pot utiliza analogi de somatostatină cu timp de acțiune prelungit, în cazul asocierii sindromului de ACTH ectopic (tumori bronșice carcinoide)(23).
I.2.c. Hiperaldosteronismul primar
Hiperaldosteronismul primar (HP) este cea mai frecventă cauză de HTA secundară la pacientele non-gravide, dar este subdiagnosticat în sarcină, în literatură fiind descrise doar 47 de astfel de cazuri(24). 
Tabloul clinic în HP care poate mima preeclampsia cuprinde proteinurie (în 43% dintre cazuri) și HTA, dar manifestările clinice înalt sugestive pentru HP sunt HTA dezvoltată în primele 20 de săptămâni de sarcină și hipopotasemia (68%), deși diselectrolitemiile dezvoltate în perioada preconcepțională se pot corecta în sarcină.
Hiperaldosteronismul în sarcină determină complicații majore, precum moarte fetală intrauterină sau deces neonatal (15%), restricție de creștere fetală (17%), naștere prematură (50%), ruptură placentară (13%), preeclampsie (21%), sindrom HELLP (6%) și edem pulmonar. 
Este dificil de stabilit un diagnostic concret, ca urmare a creșterilor fiziologice în sarcină ale nivelului de aldosteron și ale timpului de activitate plasmatică a reninei (TAPR), aceste modificări generând un rezultat fals-negativ al raportului aldosteron/renină. 
Un nivel seric crescut de aldosteron, însoțit de TAPR sub 4 ng/ml/h este sugestiv pentru diagnostic. Metoda imagistică de elecție în stabilirea diagnosticului este rezonanța magnetică nucleară. 
Managementul optim al HP în sarcină nu este pe deplin conturat. Suprarenalectomia laparoscopică a fost efectuată în rândul a nouă paciente cu sindrom Conn și sarcină cu vârstă gestațională între 14 și 29 de săptămâni, procedură care nu a fost lipsită de riscuri fetale, în ciuda documentării vindecării hiperaldosteronismului prin teste biologice(25). 
Spironolactona nu este recomandată în sarcină, din cauza riscului de feminizare a feților de sex masculin, dar este aprobată administrarea ei în perioada de alăptare(26). Amiloridul și eplerenona au fost administrate cu succes în sarcină, dar încă nu sunt date suficiente în ceea ce privește siguranța lor în perioada de lactație.
I.2.d. Sindromul de apnee în somn 
Nu se cunoaște încă prevalența sindromului de apnee în somn (SAS) în rândul pacientelor gravide(27). SAS poate imita preeclampsia prin asocierea cu HTA rezistentă la tratament și proteinurie(28,29). Proteinuria asociată SAS s-a dovedit a fi reversibilă în urma tratamentului cu presiune pozitivă continuă - CPAP(30,31). SAS predispune la numeroase complicații în sarcină, cum ar fi: preeclampsie, eclampsie, cardiomiopatie, edem pulmonar, trombembolism pulmonar și diabet zaharat gestațional(32). Riscurile fetale sunt reprezentate de restricție de creștere intrauterină, naștere prematură, greutate mică la naștere, asistare imediat post-partum în cadrul unității de terapie intensivă neonatologică și scor Apgar <7 la un minut. 
Gravidele preeclamptice dezvoltă o rezistență crescută a căilor respiratorii superioare, din cauza îngustării acestora, atât în decubit dorsal, cât și în ortostatism(33). Există studii care au demonstrat eficiența CPAP în reducerea valorilor tensionale sistolice și diastolice la gravidele cu preeclampsie(34,35). Diagnosticarea SAS în sarcină este importantă în prevenirea complicațiilor materne pe termen lung: hipertensiune pulmonară, accident vascular cerebral ischemic, ischemie miocardică, insuficiență cardiacă, diabet zaharat tip 2, hepatopatie non-alcoolică, alterarea statusului cognitiv(36).
Polisomnografia reprezintă standardul de aur în diagnosticarea tulburărilor respiratorii de somn dezvoltate în sarcină. Pulsoximetria nocturnă nu este un indicator de încredere al SAS în sarcină(37). Până în prezent nu există date suficiente în ceea ce privește impactul tratamentului cu presiune pozitivă continuă la mamă și la făt, deși acesta pare sigur și sarcina nu reprezintă o contraindicație de utilizare.
I.2.e. Sindromul Mirror 
Sindromul Mirror (SM) se referă la semnele și simptomele apărute la mamă cu sarcină complicată cu hidrops fetal și se manifestă între săptămânile 16 și 37. Prima dată a fost descris de Ballantyne în 1892 și au fost descrise 92 de cazuri, din 1956(38).
Factorii declanșatori pentru sindromul Mirror sunt izoimunizarea (29%), multiparitatea (18%), infecții virale (6%), afecțiuni hematologice, aritmii fetale, malformații fetale și patologii tumorale fetale sau placentare. Manifestările clinice întâlnite și în preeclampsie sunt: creștere ponderală, edeme, HTA, proteinurie, disfuncție renală, ușoară citoliză hepatică, cefalee și tulburări de vedere.
Diagnosticul se stabilește prin prezența de hidrops fetal la ecografie, lichid amniotic în cantitate mare, edem placentar și hemodiluție, în timp ce în preeclampsie sunt specifice oligoamnios și hemoconcentrația. Resorbția semnelor și simptomelor la mamă și păstrarea sarcinii sunt posibile doar în prezența unei cauze reversibile (anemie, aritmii fetale, infecție virală). În caz contrar, managementul constă în declanșarea travaliului și naștere. Dispariția simptomatologiei specifice sindromului Mirror are loc la 4-13 zile post-partum(39). 
I.2.f. Utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene
Este o cauză frecventă a dezvoltării HTA severe, în special după administrarea de indometacin, folosit pentru ameliorarea simptomatologiei în cazul contracțiilor premature(40). 
I.2.g. Hipotiroidismul sever 
Sunt citate într-o recenzie de specialitate 16 cazuri de hipotiroidism sever în sarcină, dintre care doar șapte au dezvoltat concomitent și preeclampsie(41). Riscul major al afecțiunii îl reprezintă în continuare rata crescută de moarte fetală intrauterină(42,43).
II. Diagnostic diferențial cu patologii 
care asociază și sindrom HELLP 
Sindromul HELLP este o complicație obstetricală care apare la 0,1-0,8% dintre sarcini și la 10-20% dintre gravidele cu preeclampsie severă(44). Criteriile diagnostice sunt anemia hemolitică, creșterea transaminazelor și trombocitopenia.
II.1. Purpura trombotică trombocitopenică și sindromul hemolitic-uremic (PTT-SHU)
PTT-SHU se caracterizează prin anemie hemolitică microangiopatică și trombocitopenie. Poate apărea și insuficiență renală acută, deși funcția renală poate fi conservată. Convulsiile sunt o manifestare frecventă la pacientele non-gravide, în 6-9% din cazuri, și de aceea poate imita tabloul clinic al eclampsiei(45,46). Sindromul febril semnificativ nu este o caracteristică frecvent întâlnită.
În PTT-SHU, gradul de hemoliză este de obicei unul sever, cu fragmentarea eritrocitelor și schistocitelor; în plus, se caracterizează prin niveluri serice crescute de LDH, bilirubină indirectă, haptoglobină scăzută și hemoglobinurie. Valorile transaminazelor sunt ușor crescute în PTT-SHU, comparativ cu o creștere mai importantă a acestora în sindromul HELLP. Raportul LDH/AST>22,12 s-a dovedit în urma unui studiu a fi sugestiv mai degrabă pentru PTT-SHU, și nu pentru HELLP(47).
Un diagnostic rapid este important, deoarece, în lipsa tratamentului specific (plasmafereză, glucocorticoizi), PTT-SHU are o rată mare de mortalitate (90%) prin insuficiență multiplă de organe. De asemenea, este importantă prevenirea recurenței la sarcinile ulterioare. Au fost descrise rezultate îmbucurătoare la pacientele care au beneficiat de ședințe de plasmafereză, admininistrare de aspirină și heparină cu greutate moleculară mică(48).

II.2. Steatoza hepatică acută în sarcină

Caracteristicile clinice ale steatozei hepatice acute în sarcină, care ajută la diferențierea de sindromul HELLP, sunt diabetul insipid, hipoglicemia, encefalopatia și hiper­amonemia, hipocolesterolemia cu hipotrigliceridemie și, mai rar, pancreatita. Coagulopatia este de obicei severă, trombocitopenia este ușoară și hemoliza este rară, caracteristici care susțin diagnosticul de steatoză hepatică. Nivelul bilirubinei este crescut (prin bilirubină conjugată) și nivelul de antitrombină III (AT III) este foarte scăzut. Tehnicile imagistice de asemenea ajută la stabilirea diagnosticului: elastografia hepatică, rezonanța magnetică nucleară, spectroscopie prin rezonanță magnetică(49).
Odată ce diagnosticul este stabilit, se impune de urgență inducerea travaliului și nașterea. În condiții de hemoragie necontrolată se administrează AT III, factori de coagulare și factor VIIa recombinat(50). Transplantul hepatic poate fi luat în considerare; antibioterapia profilactică reprezintă o alternativă terapeutică în prevenirea sepsisului.

II.3. Lupusul eritematos sistemic și sindromul antifosfolipidic

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală sistemică având o prevalență superioară în rândul femeilor de vârstă tânără (potențial fertilă) care afectează anumite organe-țintă, lucru întâlnit și în preeclampsie. Prezența nefritei lupice active sau a sindromului antifosfolipidic (SAFL) crește riscul cu până la 50% în dezvoltarea preeclampsiei. LES se asociază cu anemie hemolitică autoimună în 10% dintre cazuri și trombocitopenie în 25-50% din cazuri(51).
Criteriile sugestive pentru LES includ prezența markerilor de activitate ai bolii, afectare extrarenală, sediment urinar activ cu hematurie prezentă, absența hipertensiunii arteriale ca element obligatoriu și niveluri serice scăzute ale C3 și C4. Sumarul de urină, complementul seric, împreună cu alți markeri de activitate ai bolii (anticorpi antiADNdc) pot fi în limite normale în nefrita lupică în stadiul V sau în nefrita membranoasă. Puncția-biopsie renală poate fi utilă în ghidarea tratamentului imunosupresor, inițierea tratamentului cu heparină și imunoglobuline intravenos în caz de trombocitopenie refractară la tratament. 
SAFL se poate asocia cu trombocitopenie, anemie hemolitică și microangiopatie trombotică cauzatoare de embolie pulmonară, accident vascular cerebral, insuficiență renală acută, disfuncție hepatică din sindromul Budd-Chiari și complicații fetale, precum restricție de creștere și moarte fetală intrauterină. Microangiopatia trombotică cu afectare extensivă determină insuficiență multiplă de organe - sindromul antifosfolipidic catastrofic, cu o rată a mortalității de 30%. Tratamentul constă în administrarea de imunoglobuline, anticoagulante, glucocorticoizi, plasmafereză.

II.4. Hepatita virală cu herpes simplex

Au fost raportate 36 de cazuri de infecție virală herpetică în sarcină(52). Infecția apare de obicei în trimestrul al treilea, la paciente clinic sănătoase. Serotipurile 1 și 2 sunt cele implicate și infecția poate fi primară sau apare în urma reactivării virusului. 
Manifestările clinice comune care apar în infecția virală, dar și în sindromul HELLP, sunt dureri abdominale, disfuncție hepatică și coagulopatie, alterarea testelor funcționale hepatice, hemoliză și trombocitopenie. Tipic, infecția herpetică este caracterizată de febră, absența proteinuriei și a hipertensiunii arteriale, leucopenie, encefalopatie și simptome respiratorii. În cadrul infecției virale herpetice, nivelul seric al bilirubinemiei este normal, în timp ce AST și LDH prezintă valori crescute. Important de știut că leziunile orogenitale în sarcină apar în 50% dintre cazuri. Diagnosticul rapid este esențial, având în vedere rata de mortalitate crescută în rândul mamelor, în absența tratamentului antiviral cu aciclovir. Diagnosticul se stabilește în urma reacției calitative a lanțului de polimeri(53). 

II.5. Alte infecții

Infecțiile transmise de artropode, precum tifosul endemic, se pot manifesta prin cefalee, alterarea probelor hepatice, trombocitopenie, proteinurie și hiponatremie, toate aceste criterii fiind întâlnite și în sindromul HELLP. 
Printre infecțiile care prezintă criterii comune cu sindromul HELLP se numără și leptospiroza (boala Weil).
II.6. Alte situații care pot imita sindromul HELLP sunt consumul de droguri în sarcină - cocaina, amfetamine, metamfetamine. 
Consumul de cocaină poate duce la dezvoltarea HTA, tulburări de vedere, cefalee și dureri abdominale difuze(54). În plus, pacientele pot prezenta convulsii. 
Alfa-metildopa poate determina anemie hemolitică autoimună(55), trombocitopenie autoimună și hepatită, care pot imita sindromul HELLP la gravidele hipertensive(56,57).

III. Diagnosticul diferențial cu eclampsia

Eclampsia se definește prin apariția de convulsii tonico-clonice cu debut precoce în cursul sarcinii la o pacientă preeclamptică. Alternative diagnostice ar trebui luate în considerare dacă nu există manifestări clinice specifice preeclampsiei, persistă deficitele neurologice, debutul este înainte de săptămâna a 20-a de sarcină și dacă există o pierdere prelungită a stării de conștiență. 
Diagnosticele diferențiale care se fac cu eclampsia sunt: tromboza de sinus venos cerebral, sindromul de vasoconstricție cerebrală reversibilă, anomalii metabolice(58). 

Concluzii

Numeroase afecțiuni pot imita tabloul clinic de preeclampsie. 
Diagnosticul în aceste cazuri trebuie stabilit prompt, deoarece preeclampsia este o complicație frecventă a sarcinii, având deseori drept unică sancțiune terapeutică curativă declanșarea nașterii și eliminarea placentei disfuncționale, în timp ce alte patologii cu manifestări clinice comune sunt rare și au diferite opțiuni terapeutice specifice și un prognostic divers.   n

 

Bibliografie

1. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000 Jul. 183(1):S1-S22. (Medline).
2. (Guideline) American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Committee opinion no. 623: emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol. 2015 Feb. 125(2):521-5. (Medline).
3. Phillips D. Pregnancy: Hypertensive Emergency Recommendations Updated. Medscape Medical News. January 28, 2015. (Full Text)
4. Michael P Carson, Ronald M Ramus, Hypertension and Pregnancy, September 02,2016. Medscape.
5. A. Morton, Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 6 (2016).
6. A.I. Katz, J.M. Davison, J.P. Hayslett, E. Singson, M.D. Lindheimer, Pregnancy in women with kidney disease, Kidney Int. 18 (1980) 192–206.
7. G.B. Piccoli, G. Daidola, R. Attini, et al., Kidney biopsy in pregnancy: evidence for counselling? A systematic narrative review, B JOG 120 (2013) 412–427. 
8. T.R. Easterling, D. Brateng, M.L. Goldman, D.E. Strandness, M.J. Zaccardi, Renal vascular hypertension during pregnancy, Obstet. Gynecol. 78 (1991) 921–925.
9. D.L. Cohen, R.R. Townsend, T.W. Clark, Renal artery stenosis due to fibromuscular dysplasia in an 18-week pregnant woman, Obstet. Gynecol. 105 (2005) 1232–1235.
10. T.R. Easterling, D. Brateng, M.L. Goldman, D.E. Strandness, M.J. Zaccardi, Renal vascular hypertension during pregnancy, Obstet. Gynecol. 78 (1991) 921–925.
11. C.A. Pollock, E.D. Gallery, A.Z. Gyory, Hypertension due to renal artery stenosis in pregnancy–the use of angioplasty, Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 30 (1990) 265–268.
12. D.A. McCarron, F.S. Keller, G. Lundquist, P.E. Kirk, Transluminal angioplasty for renovascular hypertension complicated by pregnancy, Arch. Intern. Med. 142 (1982) 1737–1739.
13. T.T. Le, Z.J. Haskal, G.A. Holland, R. Townsend, Endovascular stent placement and magnetic resonance angiography for management of hypertension and renal artery occlusion during pregnancy, Obstet. Gynecol. 85 (1995) 822–825.
14. A. Morton, Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 6 (2016).
15. L.A. Wing, J.V. Conaglen, G.Y. Meyer-Rochow, M.S. Elston, Paraganglioma in pregnancy: a case series and review of the literature, J. Clin. Endocrinol. Metab. 100 (2015) 3202–3209.
16. X. Girerd, E.M. Billaud, A. Sorrel-Dejerine, et al., Absence of labetalol interference on urine metanephrine determination in hypertensive patients, Arch. Mal. Coeur Vaiss. 85 (1992) 1231–1234.
17. S. Makino, M. Iwata, M. Fujiwara, S. Ike, H. Tateyama, A case of sleep apnea syndrome manifesting severe hypertension with high plasma norepinephrine levels, Endocr. J. 53 (2006) 363–369.
18. E. Jarvis, A. Morton, Adrenal cortical carcinoma mimicking early severe preeclampsia, Obstet. Med.: Med. Pregnancy 7 (2014) 45–47.
19. D.C. Eschler, N. Kogekar, R. Pessah-Pollack, Management of adrenal tumors in pregnancy, Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 44 (2015) 381–397.
20. U. Ambroziak, G. Zielinski, S. Toutounchi, R. Pogorzelski, M. Skorski, A.Cieszanowski, et al., Unilateral laparoscopic adrenalectomy following partial transsphenoidal adenomectomy of pituitary macroadenoma – life-saving procedure in a patient with ACTH-dependent Cushing’s syndrome, Endokrynol. Pol. 66 (2015) 68–72.
21. J.R. Lindsay, J. Jonklaas, E.H. Oldfield, L.K. Nieman, Cushing’s syndrome during pregnancy: personal experience and review of the literature, J. Clin. Endocrinol. Metab. 90 (2005) 3077–3083.
22. W.H. Lim, D.J. Torpy, W.S. Jeffries, The medical management of Cushing’s syndrome during pregnancy, Eur. J.Obstet. Gynecol.Reprod. Biol.168(2013) 1–6.
23. D.D. Naccache, A. Zaina, Z. Shen-Or, M. Armoni, G. Kontogeorgos, A. Yahia,Uneventful octreotide LAR therapy throughout three pregnancies, with favorable delivery and anthropometric measures for each newborn: a case report, J. Med. Case Rep. 5 (2011) 386.
24. A. Morton, Primary aldosteronism in pregnancy, Pregnancy Hypertens. 5 (4) (2015) 259–262.
25. W. Wang, W. Hu, X. Zhang, B. Wang, C. Bin, H. Huang, Predictors of successful outcome after adrenalectomy for primary aldosteronism, Int. Surg. 97 (2012) 104–111.
26. D.L. Phelps, A. Karim, Spironolactone: relationship between concentrations of dethioacetylated metabolite in human serum and milk, J. Pharm. Sci. 66 (1977) 1203.
27. M.F. Pengo, G.P. Rossi, J. Steier, Obstructive sleep apnea, gestational hypertension and preeclampsia: a review of the literature, Curr. Opin. Pul Med. 20 (6) (2014) 588–594.
28. A.H. Sklar, B.A. Chaudhary, R. Harp, Nocturnal urinary protein excretion rates in patients with sleep apnea, Nephron 51 (1989) 35–38.
29. H. Ting, C.M. Liou, T.S. Shih, et al., Obstructive sleep apnea rather than diabetes or obesity associated with proteinuria in late mid-aged male workers: a decision tree analysis, Sleep Breath. (2015).
30. Z.A. Yasar, Z.Z. Ucar, A.U. Demir, C. Kirakli, D. Kalenci, G. Tibet, Does CPAP therapy alter urinary albumin level in adult patients with moderate to severe obstructive sleep apnea syndrome?, Sleep Breath 18 (2014) 525–532.
31. T. Masuda, S. Honma, N. Sasaki, et al., Effect of continuous positive airway pressure on proteinuria in obstructive sleep apnea, Clin. Kidney J. 5 (2012) 257–260.
32. G. Bourjeily, G. Ankner, V. Mohsenin, Sleep-disordered breathing in pregnancy, Clin. Chest Med. 32 (2011) 175–189.
33. B. Izci, R.L. Riha, S.E. Martin, et al., The upper airway in pregnancy and preeclampsia Am. J. Respir. Crit. Care Med. 167 (2003) 137–140.
34. D.M. Blyton, C.E. Sullivan, N. Edwards, Reduced nocturnal cardiac output associated with preeclampsia is minimized with the use of nocturnal nasal CPAP, Sleep 27 (2004) 79–84. 
35. N. Edwards, D.M. Blyton, T. Kirjavainen, G.J. Kesby, C.E. Sullivan, Nasal continuous positive airway pressure reduces sleep-induced blood pressure increments in preeclampsia, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 162 (2000) 252–257.
36. L. Lungeanu Juravle, N.Patrascu, O.C. Deleanu, M. Cinteza, The Role of Obstructive Sleep Apnea in Developing Gestational Hypertension and Preeclampsia, MAEDICA – A Journal of Clinical Medicine 2016; 11(3):221-226 
37. T.T. Yin, N. Williams, C. Burton, et al., Hypertension, fetal growth restriction and obstructive sleep apnoea in pregnancy, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 141 (2008) 35–38.
38. T. Braun, M. Brauer, I. Fuchs, et al., Mirror syndrome: a systematic review of fetal associated conditions, maternal presentation and perinatal outcome, Fetal Diagn. Ther. 27 (2010) 191–203.
39. A. Morton, Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 6 (2016).
40. A. Schoenfeld, S. Freedman, M. Hod, Y. Ovadia, Antagonism of antihypertensive drug therapy in pregnancy by indomethacin?, Am J. Obstet. Gynecol. 161 (1989) 1204–1205.
41. A. Alfadda, M. Tamilia, Preeclampsia-like syndrome that is associated with severe hypothyroidism in a 20-week pregnant woman, Am. J. Obstet. Gynecol. 191 (2004) 1723–1724.
42. L.E. Davis, K.J. Leveno, F.G. Cunningham, Hypothyroidism complicating pregnancy, Obstet. Gynecol. 72 (1988) 108–112.
43. S. Patel, S. Robinson, R.J. Bidgood, C.J. Edmonds, A pre-eclamptic-like syndrome associated with hypothyroidism during pregnancy, Q. J. Med. 79 (1991) 435–441.
44. M.F. van Oostwaard, J. Langenveld, E. Schuit, D.N. Papatsonis, J.M. Ben Willem, W. Ganzevoort (287-POS): Recurrence of hypertensive disorders of pregnancy, an individual patient data meta-analysis, Pregnancy Hypertens. 5 (2015) 143.
45. J.N. George, How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: 2010, Blood 116 (2010) 4060–4069. 
46. M. Scully, H. Yarranton, R. Liesner, J. Cavenagh, B. Hunt, S. Benjamin, et al., Regional UK TTP registry: correlation with laboratory ADAMTS 13 analysis and clinical features, Br. J. Haematol. 142 (2008) 819–826. 
47. S.D. Keiser, K.W. Boyd, J.F. Rehberg, et al., A high LDH to AST ratio helps to differentiate pregnancy-associated thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) from HELLP syndrome, J. Matern. Fetal Neonatal. Med. 25 (2012) 1059– 1063. 
48. M. Scully, R. Starke, R. Lee, I. Mackie, S. Machin, H. Cohen, Successful management of pregnancy in women with a history of thrombotic thrombocytopaenic purpura, Blood Coagul. Fibrinolysis 17 (6) (2006) 459–463.
49. A. Morton. Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 6 (2016). 
50. A. Goel, K.D. Jamwal, A. Ramachandran, K.A. Balasubramanian, C.E. Eapen, Pregnancy-related liver disorders, J. Clin. Exp. Hepatol. 4 (2014) 151–162. 
51. A. Morton, Presumed lupus nephritis with autoimmune haemolysis and thrombocytopenia mimicking severe early onset pre-eclampsia and HELLP syndrome, J. Obstet. Gynaecol. 25 (2005) 386–387.
52. C.A. Herrera, K.Y. Eichelberger, N.C. Chescheir, Antiviral-resistant fulminant herpes hepatitis in pregnancy, AJP Rep. 3 (2013) 87–90.
53. I. Fairley, J. Wilson, Herpes hepatitis in pregnancy, J. Clin. Pathol. 47 (1994) 478. 
54. C.V. Towers, R.A. Pircon, M.P. Nageotte, M. Porto, T.J. Garite, Cocain intoxication presenting as preeclampsia and eclampsia, Obstet. Gynecol. 81 (1993) 545–547.
55. A. Thomas, B.R. James, S.L. Graziano, Methyldopa-induced autoimmune haemolytic anaemia revisited, N. Z. Med. J. 122 (2009) 53–56. 
56. R. Slim, C. Ben Salem, H. Hmouda, K. Bouraoui, Hepatotoxicity of alphamethyldopa in pregnancy, J. Clin. Pharm. Ther. 35 (2010) 361–363. 
57. R.G. Pai, S.M. Pai, Methyldopa-induced reversible immune thrombocytopenia, Am. J. Med. 85 (1988) 123.
58. A. Morton, Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 6 (2016).