STUDII CLINICE/CLINICAL STUDIES

Aspecte clinico-epidemiologice ale infecţiei determinate de rotavirus la sugari în Republica Moldova

 Clinical and epidemiological aspects of rotavirus infection in infants in the Republic of Moldova

First published: 18 decembrie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.56.4.2019.2792

Abstract

Implementing the sentinel surveillance program of rota­virus infection in infants beginning with the year 2008 in the Republic of Moldova has proven the high rate of this infection (40%), an argument for recommending the children’s immunization against rotavirus within the National Immunization Program. Acute gastroenteritis is one of the most prominent actual health problems in infants, rotaviral infection being a frequent cause of de­hy­dra­tion in infants and small children. Aim. The as­ses­sment of clinical-evolutive and epidemiological features, with treat­ment optimization of rotavirus family infection in non­vac­ci­nated and vaccinated children. Materials and method. There were included in the trial infants with acute diar­rhea, from the sentinel surveillance (2012-2016) of the Pediatrics Department from the IMSP Clinical Hospital for Children No. 1. There were examined 193 patients with acute gastroenteritis, included by a standard case definition. The biologic material was examined with last-generation tests for rotavirus infection, using ELISA and genotype high­lighting by PCR genic amplification. Results. The rotavirus infection was confirmed in 193 infants, from whom 121 were not vaccinated against rotavirus and 72 were immunized. In all patients, the disease began with toxic syndrome and dehydration in 100% of nonvaccinated cases, in comparison with vaccinated children – 82%. Conclusions. This article reflects the evolution of genotype characteristics of rotavirus family and of the clinical-para­cli­nical particularities of infection in infants, being of major importance in the context of implementing the im­munization against rotavirus within the National Im­mu­ni­za­tion Program in our country.

Keywords
gastroenteritis, rotavirus, genotype, phenotype, children, infants

Rezumat

Implementarea supravegherii de tip santinelă a infecţiei rota­vi­ra­le la sugari din anul 2008 în Republica Moldova a demonstrat rata înaltă a infecţiei (40%), acest fapt reprezentând un ar­gu­ment pentru recomandarea imunizării antirotavirale la copii în cadrul Programului Naţional de Imunizări. Gastroenterita acu­tă este una dintre cele mai actuale probleme de sănătate a su­ga­ru­lui. Infecţia rotavirală este cauza cea mai frecventă de des­hi­dra­tare la sugar şi la copilul mic. Obiectivul lucrării. Eva­lua­rea caracteristicilor clinico-evolutive şi epidemiologice, cu optimizarea tratamentului infecţiei cu rotavirusuri la copiii vaccinaţi şi nevaccinaţi. Ma­te­­ria­­le şi metodă. În stu­diu au fost incluşi sugari cu boală dia­rei­că acută cu­prinşi în supravegherea de tip santinelă (anii 2012-2016) din Cli­ni­ca De­par­ta­mentului de Pediatrie, din cadrul IMSP Spitalul Clinic Mu­ni­ci­pal de Copii Nr. 1. Au  fost examinaţi 193 de pacienţi cu gas­tro­en­te­rită acu­tă incluşi după o definiţie de caz-cadru standard. Ma­te­ria­­lul biologic a fost examinat prin teste de ultimă generaţie pen­tru infecţia rotavirală, cu utilizarea reacţiei serologice ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) şi evidenţierea ge­no­ti­purilor prin reacţia de amplificare genică PCR (polymerase chain reaction – reacţia de polimerizare în lanţ). Rezultate. Infecţia rotavirală a fost confirmată la 193 de sugari, dintre care 121 de copii nu erau vaccinaţi contra infecţiei rotavirale, iar 72 fuseseră imunizaţi. La toţi pacienţii, boala a început cu sindrom toxic şi deshidratare în toate cazurile la copiii nevaccinaţi, com­pa­rativ cu 82% la copiii vaccinaţi. Majoritatea copiilor ne­vaccinaţi (grupul I) au fost spitalizaţi pentru un număr de zile de două ori mai mare decât cei vaccinaţi. Concluzii. Acest articol demonstrează evoluţia caracteristicilor genotipice ale rotavirusurilor şi a particularităţilor clinico-paraclinice ale infecţiei rotavirale la sugari, cu o importanţă majoră în contextul implementării imunizării antirotavirale la copii în cadrul Programului Naţional de Imunizări din ţară.

Introducere

Boala diareică acută este, încă, una dintre cele mai actuale probleme de sănătate ale sugarului. Infecţia rotavirală este cauza cea mai frecventă de deshidratare la sugar şi la copilul mic. Implementarea supravegherii de tip santinelă a infecţiei rotavirale la sugari din anul 2008 în Republica Moldova a demonstrat rata înaltă a acestei infecţii (40%), fiind un argument în recomandarea imunizării antirotavirale la copii în cadrul Programului Naţional de Imunizări. În ţările Uniunii Europene (UE), la copiii de până la 5 ani, anual, se înregistrează 2,8 milioane de îmbolnăviri prin infecţie rotavirală, soldate cu peste 200 de decese şi 87.000 de spitalizări(1). Evaluarea cauzelor de îmbolnăvire la copii în primul an de viaţă relevă incidenţa cea mai mare a patologiei bronhopulmonare, urmată de infecţiile tractului gastrointestinal(2). Implicarea în procesul epidemiologic a sugarilor şi copiilor mici atestă impactul economic şi epidemiologic al infecţiei rotavirale. Relaţia majoră între starea de sănătate a nou-născuţilor şi sugarilor şi calitatea vieţii şi sănătatea la adulţi este multifactorială(3).

Implicarea rotavirusului în etiologia gastroenteritei acute a fost confirmată în anii ’50 ai secolului trecut la animalele bolnave. După 20 de ani (1973), rotavirusurile au fost depistate în coprofiltratele copiilor cu gastroenterocolită, fiind astfel demonstrat rolul primordial al rotavirusurilor în etiologia infecţiilor gastrointestinale grave(4).

Magnitudinea problemei se menţine pe parcursul ultimilor 45 de ani, fiind asociată cu o incidenţă crescută, în special printre copiii cu vârsta de până la 5 ani(5). Conform studiilor naţionale şi internaţionale, infecţia cu rotavirus are numeroase manifestări extraintestinale, cu implicare respiratorie, cardiacă, reno-urinară, de sistem nervos, ficat, pancreas sau splină(6). Fiecare copil poate prezenta de la unul până la câteva episoade de boală până la imunizarea naturală, caracteristică fiind severitatea în condiţiile absenţei terapiei antirotavirale specifice(7).

Patogenic, domină insuficienţa de dizaharidaze, care apare secundar multiplicării virusului în enterocitele intestinului subţire. Glucidele nefermentate se acumulează în lumenul intestinal şi prin hiperosmolaritate împiedică absorbţia apei din intestin(8). Sub acţiunea microflorei intestinale, care la sugari este alcătuită în cea mai mare parte din bifidobacterii şi lactobacterii (90%), dizaharidele sunt supuse fermentaţiei şi ca rezultat se formează o cantitate mare de gaze (meteorism). Cantitatea sporită de gaze favorizează apariţia durerii şi intensificarea peristaltismului intestinal. Astfel, gravitatea infecţiei rotavirale este determinată de severitatea sindromului de deshidratare, diselectrolitemie şi sindrom toxic(9,10).

Materiale şi metodă

Lotul de studiu a inclus 193 de sugari cu boală diareică acută, selectaţi pentru supravegherea de tip santinelă în perioada 2011-2016, din clinica Departamentului de pediatrie. Toţi pacienţii au fost selectaţi după definiţia de caz-cadru standard.

Figura 1. Designul studiului
Figura 1. Designul studiului

Au fost respectate regulile de internare, cu crearea fişei medicale de staţionar a bolnavului. Includerea s-a făcut cu consimţământul informat al părinţilor în scris pentru înrolarea în studiu.

Criteriile de includere în studiu au fost:

  • Vârsta de la o lună până la 12 luni.

  • Diaree cu minimum 3 scaune în ultimele 24 de ore, dar nu mai mult de 7 zile.

  • Pacienţi examinaţi pentru infecţia cu rotavirus în primele 24 de ore de la internare.

Criteriile de excludere a pacienţilor din cercetare au fost:

  • Pacienţi cu infecţie rotavirală cu comorbidităţi severe.

  • Pacienţi cu diaree reprezentând mai puţin de 3 scaune lichide în ultimele 24 de ore.

Materialul biologic (fecalele) de la toţi copiii incluşi în studiu a fost examinat virusologic pentru infecţia rotavirală, prin utilizarea reacţiei serologice ELISA şi evidenţierea genotipurilor în reacţia de polimerizare în lanţ.

De la fiecare pacient, în prima zi de internare, într-un recipient steril au fost colectate aproximativ 1,5-2 ml de materii fecale lichide sau 1 gram de materii fecale se­mi­con­sistente proaspete, emise spontan, prin folosirea re­col­torului fixat al containerului. Containerul a fost închis ermetic, etichetat pentru identificare şi păstrat la temperatura de 2-8˚C până la transportare. La pacienţii pozitivi pentru infecţia rotavirală, s-a stabilit statusul vaccinal prin anamneză corectă, verificarea carnetului de dezvoltare al copilului şi verificarea registrului de vaccinări la domiciliu. 

În funcţie de statusul vaccinal, eşantionul de studiu (n=193) a fost divizat în lotul I (121 de pacienţi) – copii cu infecţie rotavirală la nevaccinaţi şi lotul II (72 de pacienţi) – copii cu infecţie rotavirală la copii vaccinaţi.

Pentru studiul statistic de cercetare, numărul necesar de pacienţi s-a calculat în baza următoarei formule:

Formula
Formula

P0 = Conform datelor bibliografice(11), reuşita tratamentului la pacienţii cu infecţie rotavirală nevaccinaţi constituie în medie 50% (P0=0,50).

P1 = În lotul de cercetare pacienţi cu infecţie rotavirală vaccinaţi, reuşita tratamentului va fi de 75% (P1=0,75).

P=(P0+P1)/2=0,625.

Za – valoarea tabelară. Când semnificaţia statistică este de 95%, atunci coeficientul Za=1,96.

Zb – valoarea tabelară. Când puterea statistică a comparaţiei este de 80%, atunci coeficientul Zb=0,84.

f = Proporţia subiecţilor care se aşteaptă să abandoneze studiul din motive diferite de efectul investigat q=1/(1-f), f=10% (0,1).

Aşadar, lotul de cercetare L1 va include nu mai puţin de 65 de pacienţi cu infecţie rotavirală nevaccinaţi şi lotul de control L0 va include nu mai puţin de 65 de pacienţi cu infecţie rotavirală vaccinaţi.

Datele colectate în studiu au fost introduse în tabelul electronic prin intermediul programului Microsoft Office Excell 2007. Rezultatele obţinute au fost prelucrate cu ajutorul programului SPSS-22. Pentru compararea diferenţelor dintre loturi au fost calculate intervalul de încredere (IÎ), criteriul c2 (chi-pătrat) şi p – semnificaţia studiului. Pragul de semnificaţie a fost considerat la valoarea p<0,05.

Rezultate

Pentru evaluarea interrelaţiilor clinico-epidemiologice ale infecţiei rotavirale, loturile au fost ulterior analizate după sex şi vârsta copiilor. În ambele loturi de studiu prevalează copiii de sex masculin (figura 2).

Figura 2. Caracteristica generală a loturilor de studiu
Figura 2. Caracteristica generală a loturilor de studiu

Din 121 de copii din lotul de control cu infecţie rotavirală nevaccinaţi, băieţii au reprezentat 71,9% şi fetele 28%. Cu o succesivitate diferită, în lotul de bază (72 de copii) cu infecţie rotavirală vaccinaţi au fost diagnosticaţi 51,3% pacienţi de sex masculin şi 48,6% de sex feminin.

În ambele loturi a prevalat sexul masculin. Distribuţia pe vârste relevă, în primul lot, predominanţa  copiilor cu vârsta cuprinsă între 7 şi 12 luni – 66,94%, comparativ cu lotul II, unde acest grup de vârstă a constituit doar 47,22%.

Copiii din lotul de control, cu vârsta medie de 7,2±2,91 luni, erau 71,9% băieţi şi 28,1% fete, iar copiii din lotul de bază, cu vârsta medie de 6,8±2,79 luni, erau 51,2% băieţi şi 48,6% fete.

Rezultate similare au fost obţinute într-un studiu efectuat de Codruţa Iliescu Haliţchi et al., în anul 2013, în România, pe un lot de 267 de pacienţi cu gastroenterocolită, dintre care 70 au fost pozitivi pentru rotavirus. Aşadar, din cei 70 de pacienţi cu rotavirus (+), ca şi în studiul nostru, s-a remarcat un număr mai mare de cazuri la sexul masculin (54,8% = 38 cazuri) decât la cel feminin (45,8% = 23 de cazuri)(12).

Pacienţii incluşi în studiu au fost internaţi în staţio­nar în primele 3 zile de boală. La toţi pacienţii, boala a început acut, cu sindrom infecţios în toate cazurile la copiii nevaccinaţi comparativ cu 82% la copiii vaccinaţi, caracterizat prin alterarea stării generale, anorexie şi letargie.

S-a constatat o evoluţie mai severă a copiilor nevaccinaţi care au suportat infecţia rotavirală, comparativ cu cei vaccinaţi, deshidratarea moderată şi severă constituind 53,7% versus 30,6% în lotul II.

La copiii nevaccinaţi, vărsăturile au fost prezente la 80% din cazuri, febra – la 76,9%, în timp ce la copiii vaccinaţi aceste simptome au fost întâlnite mai rar (tabelul 1).

Tabelul 1. Caracteristica clinică a loturilor de studiu
Tabelul 1. Caracteristica clinică a loturilor de studiu

Majoritatea copiilor nevaccinaţi (lotul I) au necesitat un număr dublu de zile de internare faţă de cei vaccinaţi. Astfel, durata medie de spitalizare în grupul copiilor nevaccinaţi a fost de 6-7 zile, în timp ce în al doilea lot durata medie a fost de 6 zile. Şase copii din primul lot au fost trataţi 10 zile, iar 8 copii – 9 zile, în timp ce în lotul II numărul copiilor care au fost spitalizaţi pe parcursul a 9 şi 10 zile s-a micşorat de două ori (figura 3).

Enzimele hepatice (alaninaminotransferaza şi aspartataminotransferaza) cresc ca rezultat al suferinţei hepatice. Astfel, în studiul nostru s-a constatat că 57,8% dintre pacienţii nevaccinaţi au avut transaminazele crescute, dintre care doar la 5,1% dintre copii infecţia rotavirală a decurs fără alte patologii concomitente. În lotul de control, suferinţa hepatică a fost stabilită la 37,5% dintre copii, unde în 18,5% din cazuri rotavirusul a evoluat ca monoinfecţie. 

Etiologia rotavirală a bolii diareice acute a fost confirmată la toţi pacienţii incluşi în studiu. În 73,6% din cazuri, la infecţia cu rotavirus s-a asociat şi infecţie bacteriană, semnificativ la copiii nevaccinaţi. Astfel, în primul lot au predominat Klebsiella şi Proteus, cu 13,5%, dublu faţă de lotul II, cu copii vaccinaţi, fiind urmate de Staphylococcus aureus şi Citrobacter freundii, cu o rată de 19% şi 13,5%, iar în 8,1% din cazuri s-au depistat Escherichia coli atipică h+ şi Klebsiella oxytoca. Structura etiologică a infecţiei rotavirale este redată în tabelul 2.

Tabelul 2.Spectrul diagnosticului etiologic la pacienţii cu transaminaze crescute
Tabelul 2.Spectrul diagnosticului etiologic la pacienţii cu transaminaze crescute

Discuţie

Rotavirusul este unul dintre cei mai importanţi agenţi cauzali ai bolii diareice acute cu deshidratare şi este implicat în 12-71% din cazurile de gastroenterită acută spitalizate.

În ţările dezvoltate, rotavirusurile cauzează de la 1/3 până la 1/2 din toate cazurile grave de diaree. Astfel, în SUA, anual se înregistrează aproximativ 3 milioane de cazuri de infecţie rotavirală, ceea ce cauzează 67.000 de spitalizări (250 mii zi/pat) şi mai mult de 100 de cazuri de decese(11).

În rezultatul studiului nominalizat s-a constatat că, din multitudinea simptomelor clinice prin care se manifestă infecţia rotavirală la sugari, primul loc a revenit scaunelor lichide, în ambele loturi în 100% din cazuri, mucusul fiind prezent în 95% din cazuri la copiii nevaccinaţi versus 83,3% la cei vaccinaţi. Pe locul al doilea printre simptome au fost vărsăturile, la 80% dintre cei nevaccinaţi şi la doar 69,4% dintre copiii vaccinaţi, fiind urmate de febră, cu 76,9% în lotul I comparativ cu 75% în lotul II.

În funcţie de severitatea evoluţiei gastroenteritei cauzate de rotavirus, rezultatele obţinute au demonstrat o rată crescută a deshidratării moderate (46,4% la copiii nevaccinaţi comparativ cu 23,6% la cei vaccinaţi) şi a deshidratării severe (4,1% în lotul de studiu nevaccinaţi versus 1,4% în lotul de cercetare).

Infecţia rotavirală în loturile de studiu a evoluat ca monoinfecţie la 69,4% dintre copiii nevaccinaţi şi la 73,6% dintre cei vaccinaţi. O rată înaltă de asociere a rotavirusului cu alte bacterii patogene a fost constatată în grupul de copii nevaccinaţi, constituind 30,4%, printre agenţii patogeni mai frecvent întâlniţi fiind Klebsiella pneumoniae şi Klebsiella oxytoca – 24,3%, urmate de infecţia cu Proteus vulgaris şi Proteus mirabilis – 19%.

Majoritatea copiilor nevaccinaţi (lotul I) au fost spitalizaţi pentru un număr de zile dublu faţă de cei vaccinaţi. Astfel, durata medie de spitalizare în grupul copiilor nevaccinaţi a constituit 6-7 zile, în timp ce în al doilea lot durata medie a fost de 6 zile. Şase copii din primul lot s-au aflat la tratament în staţionar 10 zile, iar 8 copii – 9 zile, în timp ce în lotul II numărul copiilor care au fost spitalizaţi pe parcursul a 9 şi 10 zile s-a micşorat de două ori.

Paraclinic, la 57,8% dintre sugarii nevaccinaţi au fost modificate transaminazele hepatice cu valori crescute şi s-a constatat prezenţa altor afectări concomitente: patologii ale sistemului respirator (bronşite, pneumonii) – 52,8%, ale sistemului nervos – 24,8%, ale sistemului hematopoietic (anemie) – 20%, ale sistemului reno-urinar (infecţii ale tractului reno-urinar) – 25,7%. Astfel, doar în 5,1% din cazuri gastroenterita a evoluat fără alte patologii concomitente, în timp ce la copiii nevaccinaţi acest procent a constituit 18,5.

Concluzii

1. Infecţia rotavirală a evoluat ca monoinfecţie în 67,3% din cazuri şi mixt – coinfecţii – în 32,7% din cazuri, fiind asociată cu infecţii respiratorii severe şi cu enterobacterii condiţionat patogene în ambele grupe unde au fost înregistrate forme clinice severe. Aceste circumstanţe cer abordări diferenţiate în tratamentul infecţiei rotavirale identificate separat şi în asociere cu alte patologii.

2. Morbiditatea prin infecţia rotavirală în Republica Moldova a scăzut considerabil ca urmare a implementării vaccinului rotaviral, păstrându-se sezonalitatea infecţiei în perioada rece a anului, cu afectarea crescută la sugarul după 6 luni.

3. Rezultatele studiului au reconfirmat necesitatea implementării vaccinului Rotarix® prin Programul Naţional de Imunizări (2012) în scopul reducerii poverii infecţiei rotavirale asupra sistemului de sănătate din Republica Moldova.

4. Studiul atenţionează asupra necesităţii unor determinări ale anticorpilor protectivi care să elucideze în ce condiţii infecţia a apărut şi la copiii vaccinaţi, cu severitate mai mică (se insistă asupra efectuării corecte a schemei complete).

5. Măsurile complexe, sociale, de igienă, nutriţionale şi medicale, sunt necesare. 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of intersts.

Bibliografie

  1. Wen K, Tin C, Wang H, Yang X, Li G, Giri - Rachman E, Kocher J, Bui T, Clark-Deener S, Yuan L. Probiotic Lactobacillus rhamnosus GG enhanced Th1 cellularimmunity but did not affect antibody responses in a human gut microbiota transplanted neonatal gnotobiotic pig model. PLOS One. 2014; 9, Issue 4:1-10.
  2. Денисюк Н. Б. Генетическая характеристика ротавирусов группы А, циркулирующих в Оренбургском регионе в сезон 2016 - 2017 гг. Детские инфекции, 2017;16(4). 
  3. Gheorghiţa S, Birca L, Donos A, et al. Impact of Rotavirus Vaccine Introduction and Vaccine Effectiveness in the Republic of Moldova. Clinical Infectious Diseases. 2016; S140, 62 (Suppl 2).
  4. Wang FT, Mast TC, Glass RJ, Seeger JD. Effectiveness of an incomplete RotaTeq (RV5) vaccination regimen in preventing rotavirus gastroenteritis in the United States. Pediatr Infect Dis J. 2013 Mar; 32(3):278-83.
  5. ВОЗ. Диарея (Информационный бюллетень). 2017 (апрель).
  6. Учайкин ВФ, Новокшонов АА. Противовирусный препарат в комплексной терапии острых кишечных инфекций вирусной и вирусно - бактериальной этиологии у детей Детские инфекции, 2012; Спецвыпуск. 
  7. Южакова А, Мартынова Г, Вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции и ее вклад в сохранение здоровья детей. 
  8. Gronlujul MM, Arvilommi H, Kero P, et al. Importance of intestinal colonization in the maturation of humoral immunity in early infancy: a prospective follow up study of healthy infants aged 0-6 month. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 3:186-192.
  9. Spinu C, Birca L, Rusu G. Infecţia rotavirală la copii – particularităţi clinico-epidemiologice,diagnostic, tratament, profilaxie. Chişinău. 2005; ISBN 9975-78-356-2.
  10. Молочкова ОВ, Ковалёв ОБ, Россина А. Л. Клинико - этиологическая характеристика ОКИ у госпитализированных детей города Москвы в 2015-2017 г. 
  11. Дозорный эпиднадзор за ротавирусной инфекцией в Республике Молдова (июнь 2008 - август 2015) Национальный Центр Общественного Здоровья 6 – е совещание Европейского регионального бюро ВОЗ по дозорному эпиднадзору за ротавирусной инфекцией).
  12. Halitchi CI, Rusu W, Temneanu O, Pavel A, Chirilă A, Rotaru B, Russu R, Moraru D. A prognostic score in rotavirus gastroenteritis in children. Revista Romană de Pediatrie. 2013; volumul LXII, nr. 3.

Articole din ediţiile anterioare

STUDII CLINICE | Ediţia 1 / 2016

Icterul în prima lună de viaţă - un fapt banal sau o provocare medicală

Otilia Novac

În perioada primei luni de viaţă, icterul reprezintă cel mai comun semn în atenţia medicului care are în grijă nou-născutul. Coloraţia galbenă a te...

08 ianuarie 2016
STUDII CLINICE | Ediţia 4 / 2016

Distrofia musculară progresivă - update

Evelina Moraru, Elena Ţarcă, Irina Crișcov

Distrofia musculară progresivă Duchenne a fost descrisă de Guillaume Duchenne de Boulogne în 1868. Este forma clinică cea mai comună la copil, inci...

09 noiembrie 2016
STUDII CLINICE | Ediţia 3 / 2016

Rolul statusului nutriţional în evoluţia și prognosticul copiilor cu ciroză hepatică

Bogdan A. Stana, Evelina Moraru

Ciroza hepatică la vârsta pediatrică reprezintă încă o realitate înconjurătoare dură, atât prin problemele de diagnostic şi tratament, cât şi prin ...

09 septembrie 2016
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII | Ediţia 3 / 2016

Perspective în hepatita cronică virală C la copil

Bogdan A. Stana, Paula Popovici, Evelina Moraru

Virusul hepatitic C a fost descoperit de către Q.L. Choo (1988) şi M. Houghton (1989) de la laboratoarele Emeryville, California, în colaborare cu ...

09 martie 2016