URGENŢE

Malnutriţia acută severă, consecinţă a statusului socioeconomic precar – serie de cazuri clinice

 Severe acute malnutrition, a consequence of low socioeconomic status – clinical case series

Claudia Sîrbe, Alina Grama, Tudor Lucian Pop

First published: 28 mai 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.54.2.2019.2434

Abstract

Severe malnutrition in childhood is considered a global burden. Micronutrient and protein-calorie deficiencies encompass a clinical spectrum from a minor nutritional problem to a myriad of life-threatening disorders. We present a series of three clinical cases of severe acute malnutrition with common complications and specific treatment. A 14-month-old boy (Case 1), a 16-month-old girl (Case 2) and a 19-month-old girl (Case 3) were admitted to our hospital for generalized edema. Physical examination revealed severe stunting and wasting (Z-score<-3, ac­cor­ding to WHO), with pallor, anasarca and severe neuro­develop­ment defects. Laboratory investigations showed severe ane­mia, hypoglycemia, hypoalbuminemia, altered coagu­la­tion, elevated liver enzymes, cholestasis and metabolic acidosis. Se­rology tests resulted negative for infections (human im­mu­no­deficiency virus, hepatitis B and hepatitis C viruses). After excluding other conditions, findings regarding physical and laboratory evaluations were attributed to severe mal­nu­trition. The treatment was started with a high-calorie and high-protein diet, intravenous albumin, antibiotics, vita­min K, blood transfusion and correction of micronutrient de­fi­ciencies, with favorable outcome. Even though the prevalence of malnutrition has reduced in the last years, the low socioeco­nomic status continues to be a significant risk factor in the developing countries.

Keywords
malnutrition, child, low socioeconomic status, teenage mothers

Rezumat

Malnutriţia severă la copil constituie o problemă importantă la nivel mondial. Deficitele protein-calorice şi ale micronutrienţilor pot cuprinde manifestări clinice diverse, începând cu un sim­plu deficit nutriţional până la afecţiuni cu prognostic in­faust. În acest articol, vom descrie o serie de trei cazuri de co­pii cu vârsta sub doi ani cu malnutriţie acută severă, forma ede­ma­toasă, complicaţiile asociate şi tratamentul specific. În secţia noas­tră au fost internaţi trei copii, cu vârste de 14 luni, de sex mas­cu­lin (cazul 1), respectiv 16 luni (cazul 2) şi 19 luni (cazul 3), de sex fe­mi­nin, pentru edeme generalizate. La examenul obiectiv se descrie hipotrofie staturo-ponderală severă (scor Z <-3, con­form OMS), paloare cutanată, edeme generalizate şi retard neu­ro­logic sever. Investigaţiile paraclinice decelează anemie se­ve­ră, hipoglicemie, hipoalbuminemie, coagulare alterată, sin­drom de hepatocitoliză şi colestază, acidoză metabolică. Tes­te­le serologice au fost negative pentru infecţii cu HIV, HBV şi HCV. După excluderea altor etiologii, modificările clinice şi de la­bo­ra­tor au fost atribuite malnutriţiei protein-calorice severe. S-a iniţiat alimentaţie cu conţinut proteic şi caloric crescut, s-a administrat tratament intravenos cu albumină, antibiotic, vi­ta­mină K, transfuzie de sânge şi s-au corectat deficitele de mi­cro­nu­trienţi, cu evoluţie favorabilă. Chiar dacă prevalenţa mal­nu­tri­ţiei a scăzut în ultimii ani, statutul socioeconomic scă­zut continuă să reprezinte un factor de risc important în ţările în curs de dezvoltare. 

Introducere

Malnutriţia acută severă afectează 19 milioane de copii în întreaga lume, determinând aproximativ 400.000 de decese pe an. Malnutriţia protein-calorică şi carenţa micronutrienţilor pot cuprinde manifestări clinice diverse, începând cu un simplu deficit nutriţional până la afecţiuni cu prognostic infaust. La copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 59 de luni, malnutriţia acută severă este definită de scorul Z mai mic de -3 (greutate pentru înălţime/greutate pentru lungime), circumferinţa braţului foarte redusă (sub 115 mm) sau de prezenţa edemelor.

Malnutriţia cronică este asociată cu hipostatură şi deficit ponderal şi are adesea suprapuse manifestări acute de malnutriţie. Malnutriţia acută severă (tabelul 1) se poate clasifica în marasm (sindrom consumptiv) şi kwashiorkor (distrofie edematoasă)(1). Cau­za malnutriţiei este aportul inadecvat de nutrienţi şi calorii, greşeli alimentare mai frecvent asociate cu un status socioeconomic precar(2). Marasmul (greutate pentru înălţime/greutate pentru lungime, scor Z mai mic de -3 sau circumferinţa braţului foarte redusă, sub 115 mm) este cea mai frecventă formă de malnutriţie protein-calorică. Distrofia edematoasă este caracterizată de edemul periferic simetric, care debutează în zonele declive şi ascensionează progresiv până la anasarcă(3).
 

Tabelul 1. Formele malnutriţiei acute severe(3)
Tabelul 1. Formele malnutriţiei acute severe(3)

Edemele sunt prezente într-un spectru larg de patologii şi pot fi frecvent motivul de adresabilitate la medic. Acumularea de lichid în spaţiul interstiţial se întâlneşte în boli precum insuficienţa cardiacă, patologia renală, boli hepatice, malnutriţia protein-calorică, enteropatii cu pierdere de proteine, angioedem şi disfuncţia/obstrucţia vaselor limfatice(4).

Prezentarea seriei de cazuri

Prezentăm trei cazuri internate în clinica noastră în perioada ianuarie 2017 – ianuarie 2018 cu diagnosticul de malnutriţie acută severă şi distrofie edematoasă. Este vorba despre un copil de sex masculin în vârstă de 14 luni şi de doi copii de sex feminin, de 16 luni, respectiv de 19 luni, toţi provenind din mediul rural. Aceştia provin din mame minore, cu condiţii socioeconomice precare şi au fost trimişi în clinica noastră pentru evaluarea şi tratamentul unor edeme generalizate. Simptomatologia a debutat pe parcursul unei săptămâni prin edeme care s-au extins progresiv, asociind febră, apetit diminuat, dificultăţi alimentare şi vărsături.
 

Tabelul 2. Analize de laborator modificate la cele trei cazuri
Tabelul 2. Analize de laborator modificate la cele trei cazuri

Cazul 1

Un băiat în vârstă de 14 luni este internat pentru febră, tuse productivă, vărsături şi edeme generalizate. Copilul provine din sarcină nemonitorizată, născut la termen, pe cale naturală, cu greutate mai mică la naştere (2200 g), scor Apgar 9, alimentat la sân şi diversificat necorespunzător. Din antecedentele personale patologice precizăm multiple episoade infecţioase ale căilor respiratorii superioare. La examenul obiectiv prezenta stare generală influenţată, facies încercănat, hipotrofie staturo-ponderală (scor Z -4, conform OMS), tegumente palide, impregnate, pliu cutanat persistent, edeme faciale şi ale extremităţilor, cu semnul godeului pozitiv, bose frontale şi torace evazat la baze, zone hiperpigmentate la nivelul toracelui şi al abdomenului, eritem fesier, semne de rahitism, obstrucţie nazală, tuse productivă, murmur vezicular înăsprit, raluri crepitante bazal bilateral, echilibrat cardiovascular, abdomen globulos, ficat la 2 cm sub rebord costal, splina nepalpabilă, retard neurologic.

Cazul 2

Un copil de sex feminin, în vârstă de 16 luni, se internează pentru febră, tuse seacă, disfonie, scaune diareice, vărsături şi edeme generalizate.

Din antecedentele personale fiziologice reţinem că provine din sarcină nemonitorizată, născută la termen, pe cale naturală, cu greutate la naştere de 2500 g, scor Apgar 10, alimentată la sân şi diversificată necorespunzător. Din antecedentele personale patologice precizăm multiple episoade de gastroenterocolită acută. Examenul obiectiv la internare în clinica noastră a relevat o stare generală influenţată, cu agitaţie psihomotorie, iritabilitate la manipulare, hipotrofie staturo-ponderală (scor Z -4, conform OMS), edeme la nivelul feţei şi al membrelor superioare şi inferioare, pliu cutanat persistent, turgor diminuat, erupţie eritematoasă la nivelul coapselor şi al perineului, alopecie difuză, semne de rahitism, obstrucţie nazală, disfonie, tuse seacă, echilibrat cardiovascular, cu suflu sistolic de grad II parasternal stâng, cheilită angulară, faringe hiperemic, abdomen globulos, ficat la 2 cm sub rebord costal, splina nepalpabilă, scaune diareice cu mucus, retard al achiziţiilor neurologice pentru vârstă, stereotipii la nivelul capului şi al membrelor superioare.

Cazul 3

O fată în vârstă de 19 luni se internează pentru febră, tuse productivă, urină tulbure, urât mirositoare, vărsături şi edeme generalizate. Copilul provine din sarcină nemonitorizată, fiind născută la termen, pe cale naturală, cu greutate la naştere de 2450 g, scor Apgar 9, alimentată la sân şi diversificată necorespunzător. Din antecedentele personale patologice precizăm multiple episoade infecţioase ale căilor respiratorii superioare şi infecţii urinare. Clinic, la internare s-a evidenţiat o stare generală influenţată, hipotrofie staturo-ponderală (scor Z -3, conform OMS), edeme generalizate importante, tegumente şi mucoase palide, foarte uscate, leziuni buloase la nivelul pliurilor membrelor superioare şi inferioare, cu zone hiperpigmentate acoperite de scuame, eritem fesier şi leziuni ulcerative la nivelul zonei inghinale şi perineale, păr friabil, cu zone de alopecie; bose frontale, ţesut celular subcutanat slab reprezentat generalizat, echilibrată cardiac, respirator şi hemodinamic, torace evazat la baze cu stern infundibuliform, abdomen mult destins, depresibil, ficat şi splină nepalpabile, urină tulbure, retard neurologic.

Investigaţiile paraclinice efectuate au relevat în toate cazurile: pH Astrup cu acidoză metabolică decompensată, anemie microcitară normocromă moderată sau severă, sindrom de hepatocitoliză, sindrom de colestază, sindrom hepatopriv cu coagulogramă modificată, hipoalbuminemie, hipoproteinemie, colinesterază scăzută, hipoglicemie, trigliceride şi colesterol scăzute, hipocalcemie, hipomagnezemie, fier şi feritină scăzute, vitamină D scăzută, funcţie renală normală, nivel de 1-antitripsină scăzut, deficit moderat de imunoglobulină A (IgA). Funcţia tiroidiană a fost modificată doar în cazul 2. Anticorpii antitransglutaminază IgA şi antiendomisium au fost negativi. S-au exclus cauze virale de afectare hepatică (virusul hepatitic A, virusul hepatitic B, virusul hepatitic C, virusul Epstein-Barr, citomegalovirus, HIV şi parvovirus).

În cazul al doilea s-a decelat un nivel scăzut al ceruloplasminei şi al cuprului seric şi cupru urinar cu valori normale, care s-au normalizat la a doua recoltare. Analiza aminoacizilor plasmatici nu a relevat modificări patologice. Iontoforeza efectuată în cazul al doilea a decelat la prima determinare o valoare crescută (77 mmol/l), ulterior normalizată. În examenul de scaun s-au descris modificări corelate cu sindrom de malabsorbţie. Examenul de urină a decelat infecţie urinară în cazul al treilea. La ecografia abdominală se descrie ficat cu aspect granular, splină de aspect normal, iar elastografia tranzitorie (Fibroscan) evidenţiază modificări care ar corespunde unei fibroze în stadiul F1 Metavir. Consultul dermatologic efectuat în cazul al treilea a ridicat suspiciunea unui sindrom Netherton. Acest sindrom se transmite autozomal recesiv şi afectează tegumentul (eritroderma ihtioziformă), foliculul pilar (tricorexis invaginata) şi sistemul imunitar (nivel crescut de imunoglobulină E), putând fi asociat cu hipotrofie staturo-ponderală, infecţii şi deshidratare(5).

În toate cele trei cazuri s-a administrat tratament intravenos cu albumină şi perfuzie de rehidratare cu glucoză, electroliţi, calciu, magneziu şi aminoacizi, vitamine orale (A, complex B, C, D, E, acid folic), minerale orale (fier, cupru, zinc), hepatoprotector (silimarină), acid ursodeoxicolic pentru sindromul de colestază şi probiotic pentru modificările decelate la examenul de scaun.

Din cauza valorilor coagulogramei modificate, s-a administrat vitamină K intravenos, după care parametrii coagulării s-au normalizat (test Koller pozitiv). Având în vedere starea generală influenţată în prezenţa anemiei carenţiale severe, s-a administrat concentrat eritrocitar deleucocitat izogrup izo-Rh, cu normalizarea ulterioară a hemoglobinei. În cazurile 1 şi 2 s-a administrat tratament antibiotic cu cefuroximă pentru simptomatologia respiratorie acută, iar în cazul al treilea s-a administrat ceftriaxonă pentru infecţia de tract urinar.

Mamele au fost instruite să respecte un program alimentar corect, care să conţină alimentaţie diversificată, bogată caloric şi care să asigure necesarul proteic corespunzător vârstei, cu aport crescut progresiv, pentru a preveni apariţia unui sindrom de realimentare. Pentru leziunile cutanate s-a aplicat cremă cu cortizon şi oxid de zinc, cremă cu antibiotic şi antifungic pe leziunile suprainfectate.

La interpretarea iniţială a cazurilor s-a ridicat suspiciunea unei hepatopatii cronice, cazurile 1 şi 3 ca posibil deficit de 1-antitripsină, iar cazul 2 ca o posibilă fibroză chistică. De asemenea, în cazul 2, modificările cutanate au fost încadrate în sindromul Netherton, conform consultului dermatologic. Pe baza datelor clinice, a investigaţiilor de laborator şi a răspunsului favorabil la tratamentul instituit, care au dus la ameliorarea stării generale, remiterea edemelor şi normalizarea analizelor, au fost excluse alte cauze de edeme hipoproteinemice (cardiace, renale, enteropatie cu pierdere de proteine). A fost infirmată suspiciunea de hepatopatie cronică (deficit de 1-antitripsină, fibroză chistică), modificările fiind atribuite malnutriţiei acute severe din cauza greşelilor alimentare în cadrul un status socioeconomic precar. Afectarea cutanată a fost secundară malnutriţiei protein-calorice şi carenţei de zinc, astfel excluzându-se şi diagnosticul de sindrom Netherton.

Discuţie

Alimentaţia ocupă un loc important în creşterea şi dezvoltarea copilului, iar malnutriţia este incriminată în aproximativ jumătate din decesele copiilor sub vârsta de 5 ani la nivel mondial, fiind asociată cu o frecvenţă mai crescută a infecţiilor severe(6). Disfuncţia sistemului imunitar întâlnită în deficitele protein-calorice are la bază atrofia ţesutului limfatic, a tonsilelor şi a timusului, cu scăderea imunităţii mediate celular, a nivelului de IgA şi a complementului, toate ducând la infecţii repetate şi la creşterea morbidităţii şi mortalităţii(7). Cele mai frecvente sunt episoadele de diaree şi pneumonie acută care necesită internare, fiind izolate bacterii precum Pseudomonas spp., Enterobacter spp. şi stafilococul auriu, cu sensibilitate limitată la ampicilină şi gentamicină(8).

Subnutriţia din primele 1000 de zile de viaţă ale unui copil afectează şi creşterea în înălţime, cu reducerea capacităţii cognitive şi diminuarea performanţelor şcolare(6). Disfuncţia sistemului cardiovascular asociată malnutriţiei prin dezechilibrul fluidelor este controversată(9). De asemenea, afectarea tubului digestiv poate cuprinde insuficienţa pancreasului exocrin, scăderea motilităţii intestinale, atrofia vililor, reducerea mucoasei şi creşterea permeabilităţii intestinale, cu producţia diminuată a enzimelor digestive şi alterarea transportului transmembranar al nutrienţilor. Producţia bacteriană intraluminală crescută, împreună cu alterarea barierei intestinale duc la translocarea bacteriană, cu bacteriemie şi sepsis(10). Prezenţa diareei este de multe ori un eveniment fatal din cauza deshidratării severe, fiind incriminate infecţiile cu Shigella şi Campylobacter. Tratamentul recomandat pentru shigelloze este cu ceftriaxonă sau ciprofloxacină, iar pentru infecţia cu Campylobacter, cu azitromicină(11).

Componenta endocrină este implicată prin afectarea funcţionalităţii normale a axei GH/IGF-1 (growth hormone – GH/insulin-like growth factor-l – IGF-I), cantitatea redusă de proteine şi calorii ducând la scăderea nivelului de IGF-1 şi rezistenţa la GH, care se normalizează odată cu implementarea unei alimentaţii corecte(12). Disfuncţia celulelor beta-pancreatice este explicată prin infiltrarea grăsoasă a pancreasului, care produce atrofia şi fibroza acestuia, în prezenţa unui stres oxidativ crescut. Intoleranţa la glucoză este datorată clearance-ului scăzut al glucozei secundar hipoalbuminemiei, ducând la alterarea relaţiei dintre concentraţia de glucoză şi secreţia de insulină. Acest aspect trebuie luat în considerare în momentul realimentaţiei, fiindcă perfuziile cu glucoză pot produce hiperglicemie, cu morbiditate şi mortalitate crescute(13).

Secundar hipoproteinemiei, gluconeogeneza hepatică este redusă, producând hipoglicemie, creşterea stresului oxidativ, a markerilor proinflamatori şi profibrogeneză, infiltrarea ficatului cu grăsime, ducând în final la steatoză hepatică şi hepatomegalie(14).

Deficitul nutrienţilor include carenţa vitaminei A, cu afectarea oculară (afectare corneană, ulceraţii, xeroză), a vitaminei D, cu apariţia rahitismului, şi a zincului, cu afectarea cutanată (dermatită buloasă, în special în zonele periorale şi perianale). Scăderea absorbţiei tiaminei este asociată cu patologia neurologică, cu neuropatie periferică, nistagmus, oftalmoplegie, ataxie cerebeloasă, confuzie şi comă(3).

Malnutriţia acută severă are ca manifestare apariţia edemelor periferice, simetrice, cu extindere progresivă până la anasarcă. Edemele sunt frecvent întâlnite şi în alte patologii, precum insuficienţa cardiacă, patologia renală (glomerulonefrite, sindrom nefrotic, insuficienţa renală), boli hepatice (deficit de 1-antitripsină, atrezia biliară, boala Wilson, fibroză chistică, sindrom Alagille), enteropatii cu pierdere de proteine (boala celiacă, boli inflamatorii intestinale, alergii alimentare), angioedem şi disfuncţia/obs­trucţia vaselor limfatice(4). Aceste boli trebuie lua­te în considerare la diagnosticul diferenţial, pentru acurateţea diagnosticului final şi instituirea unui tratament corect.

Concluzii

Malnutriţia acută severă asociază un prognostic nefavorabil, diminuând capacitatea cognitivă şi având impact asupra productivităţii economice şi a supravieţuirii. Chiar dacă prevalenţa deficitului protein-caloric sever a scăzut în ultima decadă, statutul socioeconomic continuă să fie incriminat în ţările aflate în curs de dezvoltare. Afectarea sistemică dată de malnutriţie, prezenţa edemelor periferice şi a probelor hepatice alterate pot fi confundate cu o hepatopatie cronică. De aceea, diagnosticul diferenţial cu bolile hepatice este important, dar şi cu patologii renale, cardiace sau disfuncţii ale vaselor limfatice. Este foarte importantă educaţia mamelor tinere pentru îngrijirea şi nutriţia corespunzătoare a sugarilor, un rol în prevenirea acestor situaţii revenindu-i medicului de familie care îngrijeşte familia, precum şi asistenţilor comunitari.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Roberfroid D, Hammami N, Mehta P, et al. Management of severe acute malnutrition in children 6-59 months of age with oedema. 2019, Feb 11; Available at: https://www.who.int/elena/titles/oedema_sam/en/.
  2. Perez-Escamilla R, Bermudez O, Buccini GS, et al. Nutrition disparities and the global burden of malnutrition. BMJ. 2018; 361: k2252.
  3. Goday PS. Malnutrition in children in resource-limited countries: Clinical assessment. 2018, Oct 29; Available at la: https://www.uptodate.com/contents/malnutrition-in-children-in-resource-limited-countries-clinicalassessment?search=severe%20malnu&topicRef=5901&source=see_link#H421760048.
  4. Valentini RP. Pathophysiology and etiology of edema in children. 2018, Feb 22; Available at: https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-andetiology-of-edema-in-children?search=generalized%20edema&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8.
  5. Small AM, Cordoro KM. Netherton Syndrome Mimicking Pustular Psoriasis: Clinical Implications and Response to Intravenous Immunoglobulin. Pediatr Dermatol. 2016; 33(3):e222-3.
  6. UNICEF. Malnutrition rates remain alarming: stunting is declining too slowly while wasting still impacts the lives of far too many young children. 2018, May;  Available at: https://data.unicef.org/topic/nutrition/malnutrition/
  7. Bourke CD, Berkley JA, Prendergast AJ. Immune Dysfunction as a Cause and Consequence of Malnutrition. Trends Immunol. 2016; 37(6):386-398.
  8. Walsona JL, Berkley JA. The impact of malnutrition on childhood infections. Curr Opin Infect Dis. 2018; 31(3):231-236.
  9. Silverman JA, Chimalizeni Y, Hawes SE, et al. The effects of malnutrition on cardiac function in African children. Arch Dis Child. 2016; 101(2): 166-171.
  10. Attia S, Feenstra M, Swain N, et al. Starved Guts: Morphologic and Functional Intestinal Changes in Malnutrition. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 65(5): 491.
  11. WHO. The treatment of diarrhea; A manual for physicians and other senior health workers. Geneva 2005. Available at: https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241593180/en/
  12. Hawkes CP, Grimberg A. Insulin-Like Growth Factor-I is a Marker for the Nutritional State. Pediatr Endocrinol Rev. 2015; 13(2): 499-511.
  13. Spoelstra MN, Mari A, Mendel M. Kwashiorkor and marasmus are both associated with impaired glucose clearance related to pancreatic β-cell dysfunction.Metabolism Clinical and Experimental. 2012; 61:1224-1230.
  14. Dalvi PS, Yang S, Swain N, et al. Long-term metabolic effects of malnutrition: Liver steatosis and insulin resistance following early-life protein restriction. PLoS ONE. 2018; 13(7), e0199916.