FOCUS

Tulburările de personalitate – între realitatea clinică şi sistemele nosografice actuale

 Personality disorders – clinical reality and current nosographic systems

Aurel Nireştean, Emese Lukacs, Monica A. Bilca

First published: 15 aprilie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.56.1.2019.2282

Abstract

Personality represents the most complex anthropological structure through which the individual identity is defined and affirmed. In the context of a deviant persogenesis, maladaptative traits appear which define pathological personalities. Their diagnosis is always an approach of a particular complexity, because pathological traits can also be present in normal people, can have a different manifestation according to individuals and cultures, can have different severity degrees, and are frequenty associated with Axis I episodes or diseases. Most recent nosographic psychiatric systems, DSM‑5 and ICD-11, approach differently the diagnosis of pathological personalities, bringing together the categorial and dimensional perspectives. It is attempted a conceptual remaniation of personality disorders on the landmark between subjective discomfort of the Self, the relational deficit and the interferences with the dynamic of other psychiatric sufferings.

Keywords
pathological personality, diagnosis, contemporary nosographic systems

Rezumat

Personalitatea reprezintă cea mai complexă structură antropologică prin care se defineşte şi se afirmă identitatea individuală. În condiţiile unei persogeneze deviante apar trăsături maladaptative care  definesc personalităţile patologice. Diagnosticul acestora este întotdeauna un demers de o complexitate particulară pentru că trăsăturile patologice pot fi întâlnite şi la persoanele normale, se manifestă diferit de la un individ la altul şi de la o cultură la alta, au diferite grade de severitate şi se asociază frecvent cu episoade sau boli de axă I. Cele mai recente sisteme nosografice psihiatrice DSM‑5 şi ICD‑11 abordează diferit diagnosticul personalităţilor patologice coalizând perspectivele categorială şi dimensională. Se încearcă o remaniere conceptuală a tulburărilor de persoanlitate pe teritoriul dintre disconfortul subiectiv al Eului, deficitul relaţional şi interferenţele cu dinamica celorlalte suferinţe psihiatrice.

Personalitatea normală şi cele patologice parcurg o perioadă de adaptare la cele mai recente tendinţe şi iniţiative nosologico-nosografice din psihiatria contemporană. Acestea din urmă încearcă, pe de o parte, să confere o mai mare specificitate demersului diagnostic, iar pe de altă parte – cu precădere în domeniul tulburărilor de personalitate –, să-l flexibilizeze, confirmându-i încă o dată complexitatea.

Personalitatea rămâne într-adevăr cea mai complexă structură antropologică prin care se defineşte şi se afirmă identitatea individuală. Se confirmă simultan autenticitatea şi unicitatea fiecărui individ, respectiv diversitatea diferenţelor interindividuale. Procesul personogenezei – care debutează în jurul vârstei de 3 ani – durează câteva decenii şi implică o multitudine de factori genetici, socioculturali şi conjuncturali.

Factorii genetici conferă stabilitate trăsăturilor personalităţii, care trebuie privite ca faţete ale dimensiunilor personologice. Astfel, trăsăturile copilăriei se regăsesc în proporţie de peste 50% la vârsta adultă, iar agreabilitatea, conştiinciozitatea şi capacitatea de decizie cresc odată cu vârsta. În schimb, stabilitatea afectivă, deschiderea spre experienţă şi activismul scad cu trecerea anilor.

Factorii socioculturali şi conjuncturali (evenimente şi experienţe de viaţă prelucrate subiectiv) conferă de obicei flexibilitate trăsăturilor personalităţii care sunt cel mai puţin stabile – în pofida aşteptărilor, între 20 şi 40 de ani –, în mare măsură ca urmare a dinamicii deseori anarhice a rolurilor vieţii şi distorsiunilor motivaţiilor individuale. Atributul flexibilităţii poate fi util în intervenţiile terapeutice şi în cele reabilitative, dar are – în dinamica temporală – şi un rol vulnerabilizant psihopatologic. Astfel, trăsături sau atribute maladaptative subclinice la o anumită vârstă favorizează apariţia ulterioară a unor episoade sau boli de Axa I(1). Tulburările de comportament din copilărie se regăsesc în trăsături şi conduită antisocială la vârsta adultă. În acelaşi cadru, stabilitatea emoţională scăzută în copilărie favorizează ulterior dezvoltarea tulburării de anxietate generalizată, a fobiilor sociale şi a trăsăturilor patologice de tip dependent. De asemenea, instabilitatea afectivă alături de nivelurile scăzute ale agreabilităţii şi conştiinciozităţii la vârste mici sunt în mod cert implicate în etio-patogeneza sindromului ADHD şi a trăsăturilor patologice de tip paranoic şi antisocial la adult.

În diferitele etape ale procesului personogenezei, factorii descrişi pot interveni armonios, completându-se reciproc, rezultatul fiind o personalitate normală, echilibrat dezvoltată, care are o multitudine de atribute structurale adaptative şi se percepe pe sine într-o raportare armonioasă la lumea din jur.

În cealaltă variantă a sa, personogeneza are un caracter deviant, fiind viciată de participarea distorsionată, dezechilibrată, a factorilor amintiţi, condiţie în care structura personalităţii devine dizarmonică. Trăsăturile dizarmonice sunt mereu maladaptative şi nu sunt conştientizate. Această egosintonie paradoxală conferă incorigibilitate comportamentului dizarmonic.

Toate atributele personologice structurale şi dinamice evocate aparţin unui demers etapizat şi elaborat de cunoaştere şi diagnosticare a tulburărilor personalităţii. Acesta continuă cu definirea şi descrierea trăsăturilor patologice sau maladaptative pe care le putem considera ca având o dublă condiţionare – cognitivă, respectiv motivaţională.

Componenta cognitivă corespunde capacităţii de diferenţiere şi integrare a stimulilor din mediu. Afectarea ei în cadrul procesului de acumulare a cunoştinţelor despre sine alterează structura Eului corespunzător unei autopercepţii deficitare, limitelor difuze, sentimentului de vid existenţial. Sunt, de asemenea, dezavantajate sentimentul de autenticitate personală, dimensiunea temporală biografică şi, ca urmare, identitatea narativă.

Componenta motivaţională structurală a trăsăturilor personalităţii corespunde scopurilor existenţiale adaptative. Coerenţa acestora înseamnă armonia Eului şi aceea a raportului dintre nevoile şi dorinţele personale şi capacitatea de a le îndeplini. Integrarea motivaţiilor adaptative reprezintă o sursă majoră de sens şi autenticitate pentru viaţa personală. În aceeaşi măsură, lipsa de coerenţă şi consistenţă a scopurilor individuale fundamentează deficitul adaptativ al personalităţilor patologice.

Trăsăturile patologice ale personalităţii sunt de fapt faţete ale dimensiunilor acesteia şi se identifică uneori cu simptome ale bolilor Axei I diagnostice. Câteva exemple ar fi: anxietatea, nevoia de dependenţă, evitarea ataşamentului şi teama de pierdere a acestuia, labilitatea afectivă, detaşarea afectivă, rigiditatea afectivă, anhedonia, egocentrismul, pesimismul, suspiciozitatea, alexitimia, ostilitatea şi impulsivitatea, conduitele de autovătămare şi cele submisive, nevoia de senzaţii tari, pasivitatea, scăderea libidoului şi dezorganizarea cognitivă la stres, paranoia.

Trăsăturile descrise şi multe altele asemănătoare susţin diagnosticul de tulburare de personalitate, care se poate formula doar când, ca urmare a structurii deviante temperamental-caracteriale, există un deficit adaptativ permanent în rolurile vieţii şi în raporturile cu semenii.

Cea mai obiectivă metodă de diagnosticare a caracterului patologic al trăsăturilor personalităţii este evaluarea clinică urmată de autodescriere (prin chestionare), evaluarea psihometrică (interviuri şi scale de evaluare), precum şi prin proba terapeutică. Aceasta permite diferenţierea trăsăturilor dizarmonice de simptomele psihopatologice propriu-zise.

Este evidentă complexitatea particulară a diagnosticului personalităţilor patologice, motivată de faptul că trăsăturile patologice pot fi întâlnite şi la persoanele normale – conştiinciozitatea, impulsivitatea –, ele fiind stabile şi cu tendinţă de a se diminua în intensitate odată cu vârsta. De asemenea, trăsăturile evocate au diferite grade de severitate, accentuează sau estompează diferenţele interindividuale şi se asociază frecvent cu simptomele altor suferinţe psihice. Este important de subliniat şi faptul că trăsăturile considerate anormale într-o cultură aparţin normalităţii în altă cultură.

Complexitatea demersului diagnostic al personalităţilor patologice rezidă şi în faptul că sunt vizate trăsături, simptome şi atitudini, o caracteristică definitorie fiind persistenţa, datorită trăsăturilor temperamentale, a deficitului comportamental adaptativ şi după ce trăsăturile definitorii nu mai sunt aşa de evidente clinic. O stabilitate remarcabilă o au autodescrierile şi disfuncţionalitatea în rolurile vieţii.

Astăzi apelăm la două perspective de evaluare diagnostică a tulburărilor de personalitate: categorială şi dimensională. Prima este una calitativă, care permite delimitarea clară a entităţilor personologice, dar care sunt deficitar definite unele faţă de altele. Există, de asemenea, structuri identitare care scapă modelului categorial. De aici derivă o serie de dificultăţi diagnostice, dar şi terapeutice şi reabilitative.

Perspectiva dimensională este una cantitativă, ea permiţând raportarea la personalitatea normală şi prin diferenţierea dintre trăsăturile adaptative şi cele neadaptative, la toate personalităţile patologice fiind prezente valori crescute ale nevroticismului, respectiv scăzute ale agreabilităţii şi conştiinciozităţii. Este subliniată şi în acest fel eterogenitatea tulburărilor personalităţii şi sunt favorizate aprecierea severităţii lor, precum şi diagnosticul condiţiilor de comorbiditate. Astfel, de exemplu, valorile crescute ale nevroticismului se regăsesc în structura tulburării de personalitate borderline şi – tot într-o asociere dimensională – în tabloul clinic al tulburării afective bipolare. La fel, valorile crescute ale conştiinciozităţii favorizează structurarea tulburării de personalitate obsesiv-compulsive şi se regăsesc în tablourile clinice ale tulburării obsesiv-compulsive şi ale depresiilor. Tot din punct de vedere dimensional pot fi diagnosticate tulburările de personalitate sadică şi pasiv-agresivă, puţin accesibile abordării categoriale.

În acest cadru putem susţine faptul că un demers diagnostic personologic trebuie să ţină cont întotdeauna de particularităţile cazului individual şi să permită diferenţierea dintre o tulburare de personalitate şi un deficit adaptativ trecător. El trebuie să permită aprecierea severităţii tulburării de personalitate prin reliefarea unor scheme cognitive maladaptative specifice, precum trăirile egocentrice, deficienţele cunoaşterii şi stimei de sine, instabilitatea psihocomportamentală sau autocontrolul deficitar şi disfuncţionalitatea comunicării cu cei din jur. Diagnosticul personologic confirmă de asemenea asocierea frecventă – în peste jumătate din cazuri – a două sau mai multe tulburări de personalitate, precum şi asocierea condiţiilor de comorbiditate în două treimi dintre cazuri.

Diagnosticul personalităţilor patologice are – tot în sensul complexităţii sale – şi o componentă culturală semnificativă. Astfel, cele cinci dimensiuni ale modelului Big Five – nevroticismul, extroversiunea, agreabilitatea, conştiinciozitatea şi deschiderea spre experienţă – sunt prezente şi descrise în toate culturile. De exemplu, extroversiunea este mai scăzută la japonezi faţă de americani şi este mai crescută, alături de deschidere, la chinezii din Hong Kong faţă de cei din Canada(1). Nevroticismul este crescut şi extroversiunea este mai scăzută la studenţii chinezi în raport cu cei englezi. Introversiunea şi timiditatea într-o cultură pot însemna gentileţe şi curtoazie în altă cultură.

În general, în societăţile individualiste sunt descrise valori mai mici ale nevroticismului, agreabilităţii şi conştiinciozităţii, alături de valori crescute ale deschiderii. În societăţile colectiviste situaţia este inversă. Factorii de risc major pentru tulburările de personalitate rămân extrema dependenţă, respectiv extrema independenţă interpersonală.

În acelaşi context, dimensiunile latente (variabil exprimate) ale personalităţii în toate culturile sunt: antisocială, asocială, nevrotic-astenică şi anankastă. Doar prima a fost studiată, valorile ei fiind în Taiwan 0,2%, în SUA 3%, în penitenciare ajungând la 70%(2). De fapt, degringolada vieţii de familie şi abuzul de substanţe sunt factori favorizanţi de prim rang ai structurărilor dizarmonice de tip antisocial şi borderline ale personalităţii în America de Nord.

Aşa după cum este bine cunoscut, tulburările de personalitate au fost introduse în sistemele nosografice internaţionale pentru prima dată – pe Axa II diagnostică – în anul 1980, – în cadrul DSM-3(2). Pentru prima dată, după câteva decenii, DSM-5 renunţă la diagnosticul multiaxial, fapt inedit din perspectiva tulburărilor personalităţii, care îşi pierd parţial specificitatea. Modelul propus este unul hibrid, categorial şi dimensional, care include şase personalităţi patologice specifice:

  • schizotipală;

  • borderline;

  • narcisică;

  • antisocială;

  • dependentă;

  • obsesiv-compulsivă.

Mai include şi patru tulburări de personalitate definite prin trăsături: schizoidă, paranoică, isterică şi evitantă. Ultimele pot fi considerate ca fiind parţial integrabile primelor şase.

În ansamblu, criteriile diagnosticului personologic din DSM-5 vizează evidenţierea disfuncţionalităţii Eului, de la vulnerabilitatea stimei de sine până la incoerenţa scopurilor existenţiale, atât de specifică tulburărilor de personalitate, alături de calitatea relaţiilor interpersonale care integrează nevoia de intimitate, dar şi înţelegerea empatică a celor din jur. Diagnosticul personopatic scoate în evidenţă stabilitatea relativă a trăsăturilor în timp, faţă de nivelul ridicat al stabilităţii disfuncţionalităţii în rolurile existenţiale. Este developată şi frecvenţa ridicată a comorbidităţilor. Astfel, în cazul personalităţilor patologice de tip schizotipal şi borderline, sunt descriptibile cel puţin douăsprezece asocieri maladive, în timp ce la tulburarea de personalitate de tip antisocial frecvenţa asocierii cu adicţiile şi depresiile este de 66%(3).

DSM-5 propune un chestionar – PID-5 – în care trăsăturile patologice, fiecare având câte cinci faţete, sunt grupate în cinci domenii – afectivitate negativă, detaşare, antagonism, dezinhibiţie şi psihoticism. Modelul diagnostic propus estompează deosebirile faţă de personalitatea normală, dar nu facilitează delimitarea diferitelor tulburări de personalitate, exceptând personalitatea narcisică. Pe de altă parte, el confirmă asocierea frecventă a diferitelor personalităţi patologice şi permite diferenţierea a doua variante ale disfuncţionalităţii – intrinsecă – corespunzătoare tulburărilor de comportament privite ca modalităţi de expresie a trăsăturilor dizarmonice, respectiv extrinsecă – consecutivă primeia – şi corespunzătoare randamentului deficitar în rolurile vieţii(3).

ICD-11 defineşte în mod cvasiidentic tulburările de personalitate. Sunt descrise şase dimensiuni de majoră relevanţă diagnostică(4): afectivitatea negativă, detaşarea, disocialitatea, dezinhibiţia comportamentală, dimensiunea anankastă şi cea borderline.

Comportamentul maladaptativ corespondent trebuie să dureze cel puţin doi ani, iar descrierea fiecărei dimensiuni se face doar în raport cu aceea a unei structuri personopate uşoare, moderate, severe sau cu o personalitate cu trăsături accentuate. Sunt astfel diagnosticabile:

  • tulburări de personalitate uşoare – cu un deficit comportamental minim;

  • tulburări de personalitate moderate, în cazul cărora eficienţa şi performanţa în roluri, precum şi relaţiile interpersonale sunt deficitare, dar păstrate;

  • tulburări de personalitate severe, dominate de fragilitatea stimei de sine, deficitul de autocontrol şi autodirecţionare, la care se asociază constant disfuncţionalitatea marcată a funcţionării în rolurile vieţii şi în relaţiile interpersonale.

Modelul diagnostic propus de ICD-11 este unul dimensional şi pledează pentru continuumul cu personalitatea normală, subliniind simultan importanţa acurateţei evaluării fiecărei dimensiuni structurale. În acest context, nivelul de severitate al tulburării de personalitate depinde de numărul dimensiunilor implicate, nuanţă care creşte în mod evident calitatea şi specificitatea diagnosticului personologic.

O abordare comparativă a diagnosticului personalităţilor patologice din perspectiva DSM-5, respectiv ICD-11, subliniază o tendinţă evidentă de detaşare de perspectiva categorială – aproape totală la ICD-11. DSM-5 reliefează valoarea diagnostică majoră a deficitului de funcţionare în rolurile vieţii şi a raportului dintre patologia Eului şi cea a relaţiilor interpersonale ca substrat al deficitului adaptativ.

Cele două modele diagnostice propuse de DSM-5 şi ICD‑11 vizează – pe căi de complexitate diferită – o remaniere conceptuală a tulburărilor de personalitate centrată pe teritoriul dintre disconfortul subiectiv, deficitul relaţional şi adaptativ şi contribuţia patoplastică la dinamica celorlalte suferinţe psihice.

Indiferent de perspectiva din care sunt abordate, evaluarea şi diagnosticul personalităţilor patologice constituie un deziderat racordabil diversităţii antropologice. 

Bibliografie

  1. DSM-4-TR
  2. DSM-3
  3. DSM-5
  4. ICD-11