Sindromul porc-pisică

Introducere

În ciuda faptului că produsele de origine animală sunt alergene bine cunoscute (precum laptele sau oul), alergia la carne era considerată înainte o reacÅ£ie de hipersensibilitate rară, o afecÅ£iune care apărea strict în perioada copilăriei, mai ales la cei cu dermatită atopică sau alergie la proteina laptelui de vacă. Raportările de caz despre alergiile la carnea mamiferelor ÅŸi de pasăre au devenit mai frecvente în urmă cu aproximativ 20 de ani, lucru care a coincis cu o incidenţă crescută a alergiilor alimentare în general. În prezent, se acceptă unanim că ÅŸi adulÅ£ii pot suferi de această afecÅ£iune. Acest aspect se explică prin faptul că actualmente se recunosc diferite forme de reacÅ£ii alergice la carne. Un număr relevant de alergene au fost identificate ÅŸi caracterizate, astfel încât s-a permis ÅŸi identificarea sensibilizărilor încruciÅŸate (cross-reactivităţi).

În ceea ce priveÅŸte alergia primară la carnea de mamifere ÅŸi cea de pasăre, sugestia este că ruta iniÅ£ială de sensibilizare alergică este prin intermediul tractului gastrointestinal. TotuÅŸi, multe alergene pot fi prezente în particulele din atmosferă sau chiar în produse cosmetice, existând astfel posibilitatea unei sensibilizări alergice respiratorii sau cutanate. Exemple de sindroame unde sensibilizarea alergică nu s-a produs prin tractul gastrointestinal includ sindromul pisică-porc, ou-pasăre ÅŸi alfa-gal.

Alergiile la animalele de companie precum pisica (Felis domesticus) ÅŸi câinele (Canis familiaris) sunt pe locul al doilea din punctul de vedere al frecvenÅ£ei reacÅ£iilor alergice de interior din ţările occidentale, afectând deopotrivă adulÅ£ii ÅŸi copiii. MulÅ£i pacienÅ£i sunt cosensibilizaÅ£i la câine ÅŸi pisică, sugerând reactivitate alergenică încruciÅŸată. Fiindcă prevalenÅ£a afecÅ£iunilor alergice respiratorii este în creÅŸtere, iar expunerea la animale este ubicuitară, clinicianul ar trebui să evalueze toÅ£i pacienÅ£ii cu alergii respiratorii. pentru o posibilă sensibilizare la epiteliile animalelor de companie. Un pas important în ceea ce priveÅŸte diagnosticul de alergie la animale cu blană a fost introducerea diagnosticului bazat pe alergene moleculare, care oferă noi posibilităţi în ceea ce priveÅŸte o caracterizare îmbunătăţită a alergenelor.

Un exemplu al acestor caracterizări noi îl reprezintă reacÅ£iile la carne ale pacienÅ£ilor care suferă de sindrom porc-pisică. PacienÅ£ii cu acest sindrom, sensibilizaÅ£i la albumina din epiteliile de animale, raportează simptome după consumul de carne de porc, pentru că există o reactivitate încruciÅŸată la albuminele de la specii diferite. Cross-reactivitatea, sau reactivitatea încruciÅŸată, a fost definită ca procesul prin care anticorpii de tip IgE se dezvoltă împotriva unui alergen, acesta legând molecule omoloage cu originea din surse alergenice diferite. Componentele alergenice pot fi clasificate în familii de proteine separate, iar alergenele din aceeaÅŸi familie de proteine adesea prezintă reactivitate încruciÅŸată între ele. Acest aspect este valabil mai ales pentru albumine ÅŸi anumite lipocaline din animalele cu blană.

Albuminele serice reprezintă unele dintre cele mai importante substanÅ£e implicate în alergia la carnea de mamifere ÅŸi la cea de pasăre⁽⁶⁾, iar lipocalinele constituie cea mai mare familie de alergene ale mamiferelor, ele găsindu-se în fluidele ÅŸi secreÅ£iile din corp.

Albuminele serice – relevanţă clinică

Albuminele serice sunt proteine de aproximativ 70 kD, înalt conservate ca secvenţă ÅŸi conformaÅ£ie în multe animale (inclusiv mamifere ÅŸi păsări). Ele sunt alergene minore din epiteliile de animale ÅŸi din fluide, precum lapte, ser sau urină, ÅŸi sunt implicate în sindromul porc-pisică ÅŸi sindromul pasăre-ou. Reactivitatea încruciÅŸată a albuminelor serice este un factor-cheie în sindromul porc-pisică, unde sensibilizarea primară la albumina serică din pisică (Fel d 2) conduce la apariÅ£ia reacÅ£iilor alergice în urma ingestiei de produse de porc care conÅ£in albumină serică din porc (Sus s 1). Interesant este faptul că unii pacienÅ£i reacÅ£ionează ÅŸi la carnea de vită, ceea ce reflectă cu o anume probabilitate răspândirea în continuare a epitopilor care includ Bod d 6⁽⁶⁾.

În contrast cu rolul de alergen respirator, albumina serică din alimente poate provoca simptome clinice minore, moderate sau severe. Bos d 6 (albumina serică bovină) este o componentă din zerul laptelui de vacă ÅŸi constituie aproximativ 1% din conÅ£inutul total de lapte de vacă. Fierberea laptelui timp de zece minute elimină reactivitatea testelor cutanate prick la pacienÅ£ii reactivi la albumină serică bovină. Albuminele serice sunt ÅŸi surse alergenice importante din carne, iar o parte (13-20%) dintre copiii alergici la lapte sunt de asemenea alergici la carne de vită. Următoarele albumine sunt, de asemenea, implicate în reactivitatea încruciÅŸată dintre epiteliile de animale ÅŸi lapte sau carne:

• Can f 3
• Equ c 3 – Bos d 6
• Fel d 2 – Sus s 1
• Gal d 5 – Cav p 4.

Asocierea dintre alergia la epiteliile de pisică ÅŸi carnea de porc, cunoscută drept sindromul porc-pisică, a fost descrisă în urmă cu mai mult de o decadă în Europa. 1-3% dintre pacienÅ£ii alergici la pisică ar putea dezvolta sindromul porc-pisică. Acest sindrom a fost, de asemenea, descris în Statele Unite ale Americii ÅŸi trebuie diferenÅ£iat de alergia întârziată cauzată de IgE specifice la alfa-gal. Ambele sindroame apar mai frecvent la adult ÅŸi în ambele cazuri alergenul relevant este caracterizat de o cross-reactivitate extinsă între diferite mamifere⁽³⁾. În prima situaÅ£ie s-a observat că anumiÅ£i pacienÅ£i care au avut reacÅ£ii alergice la carnea de porc au reacÅ£ionat din cauza anticorpilor IgE preexistenÅ£i pentru albumina din pisică, care a determinat reactivitate încruciÅŸată cu albumina din carnea de porc (sindrom porc-pisică). În a doua situaÅ£ie, s-a observat o reacÅ£ie alergică enigmatică la anticorpul monoclonal cetuximab, care a dus la recunoaÅŸterea unui număr mare de pacienÅ£i din sud-estul Statelor Unite care aveau anticorpi IgE anti-dizaharid galactoză (alfa-gal). Acest oligozaharid este o substanţă din grupul de sânge al mamiferelor nonprimate ÅŸi este prezent în toate formele de Å£esuturi, incluzând carnea roÅŸie, organe precum rinichiul, gelatina ÅŸi IgA-ul pisicii, dar ÅŸi în medicamente precum cetuximab, seruri antivenin, enzime pancreatice sau vaccinuri care conÅ£in gelatină (de exemplu, antivaricelic, Zostavax® etc.).

DeÅŸi sindromul porc-pisică reprezintă cea mai frecventă reactivitate încruciÅŸată între epiteliile de mamifere ÅŸi carne, au fost descrise ÅŸi cazuri izolate de carne de cal ÅŸi epitelii de animale sau carne de porc ÅŸi epitelii de cal.

Rute de sensibilizare alergică la carne:

• Albumine din pisică asociate cu reacÅ£iile sistemice la porc. Sensibilizarea la albuminele de pisică apare în general la pacienÅ£ii care deÅ£in pisică în locuinţă ÅŸi se presupune că acest fapt are loc prin inhalarea particulelor epiteliale care poartă această proteină.
• Alergenele din lapte asociate cu reacÅ£ia anafilactică la vită.
• MuÅŸcătura de căpuşă asociată cu sensibilizarea la alfa-gal.

AÅŸadar, albuminele serice sunt:

• alergene respiratorii minore din epitelii de animale
• produc sensibilizări la aproximativ 30% dintre pacienÅ£ii alergici la epitelii de animale
• sunt alergene implicate în sindromul porc-pisică
• se găsesc în carne ÅŸi alergene din lapte
• pot provoca simptome severe în urma ingestiei de alimente insuficient pregătite termic
• sunt alergene implicate în sindromul pasăre-ou
• nu există o abordare terapeutică bazată pe molecule.

Fiindcă albuminele serice sunt alergene minore, nu există cercetări la ora actuală în ceea ce priveÅŸte dezvoltarea unor molecule hipoalergenice. Preparatele pentru imunoterapie disponibile la ora actuală conÅ£in extracte din epitelii de animale ÅŸi pot varia în conÅ£inutul de albumină. Având în vedere că albuminele serice sunt termolabile, carnea bine gătită ÅŸi laptele pasteurizat/fiert ar putea fi tolerate⁽³⁾.

Lipocaline – relevanţă clinică

Lipocalinele constituie cea mai mare familie de alergene ale mamiferelor, se găsesc în fluidele ÅŸi în secreÅ£iile din corp ÅŸi au diverse funcÅ£ii, care sunt adesea asociate cu abilitatea lor de a transporta liganzi.

Majoritatea alergenelor din mamifere sunt lipocaline, acestea fiind proteine ubicuitare; sunt prezente în artropode, plante ÅŸi bacterii ÅŸi au diverse funcÅ£ii. Lipocalinele sunt caracterizate de un răspuns imun celular slab, iar mecanismul acestora rămâne în mare parte nedescifrat. Sunt prezente în epitelii, salivă ÅŸi urină. Ele aderă la particule, fiind astfel răspândite în atmosfera din încăperi ÅŸi sunt transportate în locuri publice precum ÅŸcolile sau grădiniÅ£ele. Can f 1 ÅŸi Fel d 7 împart de asemenea o ­secvenţă identică (62%), iar cross-reactivitatea acestora a fost recent confirmată la pacienÅ£ii polisensibilizaÅ£i. Toate lipocalinele din mamifere sunt alergene respiratorii, cu excepÅ£ia betalactoglobulinei (Bos d 5), care este prezentă în lapte. Reducerea expunerii la alergenele de la animalele domestice poate scădea semnificativ morbiditatea indusă de astm.

Alergenul major Can f 1 din câine împreună cu Can f 2, Can f 4 ÅŸi Can f 6 aparÅ£in familiei de lipocaline. În ceea ce priveÅŸte pisica, alergenele minore Fel d 4 ÅŸi Fel d 7 (mai nou identificat) sunt lipocaline. Sensibilizarea la Fel d 7 este comună (38%) la pacienÅ£ii alergici la pisică în Australia⁽⁵⁾. Fel d 4 se găseÅŸte în saliva pisicii ÅŸi reacÅ£ionează încruciÅŸat cu lipocalinele alergenelor de la alte animale; între Fel d 7 ÅŸi Can f 1 există o mare probabilitate de reactivitate încruciÅŸată⁽¹⁾.

Studiile demonstrează faptul că polisensibilizarea la diverse componente ÅŸi/sau polisensibilizarea la componente de la diferite animale cu blană sunt asociate cu un risc mai crescut de astm ÅŸi rinită, precum ÅŸi faptul că sunt predictori ai severităţii bolii. Nu există o abordare terapeutică bazată pe molecule. Pentru moment, cel mai bun tratament pare a fi evitarea alergenelor. TotuÅŸi, acest lucru nu este întotdeauna posibil, fiindcă alergenele se găsesc în multe spaÅ£ii comune.

Abordarea sindromului porc-pisică

O anamneză detaliată despre istoricul clinic, precum prezenÅ£a unui animal de companie în casă sau contactul regulat cu unul, este foarte importantă. Testele cutanate prick sau IgE specifice cu epitelii de animale pot confirma sensibilizarea la animale. Pentru că epiteliile de animale conÅ£in molecule cross-reactive precum albuminele serice, lipocaline ÅŸi alte molecule cu potenÅ£ial de reactivitate încruciÅŸată, este important să definim sursa alergenică primară, mai ales dacă intenÅ£ia este de imunoterapie alergen specifică.

Investigarea unui caz suspect de alergie la carne necesită adesea o abordare multiplă, iar în acest sens, diagnosticul bazat pe componente moleculare joacă un rol important. Testarea cutanată prick poate fi de ajutor, deÅŸi uneori sensibilitatea acestor teste este limitată. Alternativele includ testarea prick-to-prick cu alimentul proaspăt.

Există ÅŸi diferenÅ£e în ceea ce priveÅŸte testarea IgE specifice, pe care e bine să le luăm în considerare. De exemplu, există avantaje ÅŸi dezavantaje când se folosesc extractele alergenice versus cele bazate pe componente moleculare sau testele singleplex versus cele multiplex. Un aspect important de luat în considerare este faptul că multe dintre alergenele din carne reprezintă doar o minoritate din extractele alergenice. Astfel, se poate observa un rezultat al testelor bazate pe extracte care poate să subestimeze magnitudinea răspunsului IgE pentru un alergen specific. Testele bazate pe componente nu suferă de această limitare ÅŸi pot ajuta la identificarea epitopului relevant pentru alergia la carnea de porc. Acest lucru este valabil ÅŸi pentru identificarea alergenelor posibil implicate în cross-reactivitate. În plus faţă de testele bazate pe extractele alergenice, testele care pot fi în mod special de ajutor în evaluarea unei presupuse alergii la carne de mamifer includ: α-gal, Bos d 6, Sus s 1, Fel d 2 ÅŸi gelatina.

Testele multiplex pot testa mai mult de 100 de alergene printr-un singur test. Panelele standard au multiple albumine serice⁽⁶⁾.

Carnea de porc – există sute de forme de carne procesată: dee exemplu bacon, salam, ÅŸuncă, cârnaÅ£i etc. Carnea încorporează cantităţi semnificative de proteine derivate din ser, incluzând multe proteine recunoscute drept alergene în laptele de vacă. Alte produse derivate din aceste mamifere includ diferite forme de grăsime, pate, precum ÅŸi gelatina derivată din tendoane, cartilaje sau piele.

Oricare dintre aceste produse poate include proteine serice prezente în laptele de vacă (albumine, globuline, tireoglobuline). Gelatina este realizată din tendoane, cartilaje sau piele, fiind o proteină cu cantităţi variate de glicozilare, utilizată în foarte multe alimente:

• muÅŸchi din carne – friptură, picior, cotlet
• organe din carne – inimă, ficat, rinichi
• carne procesată – cârnaÅ£i, salam, bacon, ÅŸuncă ­afumată etc.
• grăsime, tendoane – gelatine, untură, seu, înveliÅŸ pentru cârnaÅ£i⁽²⁾.

Principalul aspect în managementul alergiei la carnea de porc este diagnosticul corect ÅŸi educarea pacientului. Singura formă de tratament în acest caz o reprezintă evitarea surselor relevante de alergene. Pentru sindromul porc-pisică este de obicei suficientă evitarea cărnii de porc ÅŸi a produselor din carne de porc. În anumite cazuri, cross-reactivitatea cu albumina din vită este suficient de puternică pentru a da simptome la produsele din vită. Fiindcă albuminele sunt proteine termolabile, carnea bine gătită este frecvent tolerată, în schimb ÅŸunca sau cârnaÅ£ii nu sunt atât de bine toleraÅ£i.

Caz clinic (original)

Istoric. O pacientă în vârstă de 31 de ani se prezintă la cabinetul de alergologie pentru un episod de angioedem lingual însoÅ£it de prurit orofaringian la câteva minute după ingestia de pastramă de porc afumată. Ulterior reacÅ£iei, a mai consumat carne de porc bine preparată termic la cuptor, în urma acestui eveniment neavând loc reacÅ£ii alergice. Pacienta deÅ£ine de mai mulÅ£i ani o pisică, iar din anamneză rezultă ÅŸi o rinoconjunctivită posibil alergică (pe care nu o poate corela cu expunerea la pisică), ea fiind în evidenţă la pneumologie ÅŸi cu astm bronÅŸic.

Înainte de prezentarea actuală în cabinetul de alergologie, în urmă cu câÅ£iva ani a fost investigată în alt serviciu (în acel moment nu erau prezente însă simptomele la carnea de porc, în schimb erau prezente simptomele de tip rinoconjunctivită ÅŸi astm bronÅŸic). S-au efectuat teste cutanate prick (negative la cele 12 aeroalergene testate, printre care epitelii de pisică ÅŸi câine) ÅŸi IgE specifice panel mixt, unde s-a constatat o uÅŸoară sensibilizare la gândacul de bucătărie ÅŸi la susan (fără relevanţă clinică, pacienta poate să consume susan).

În cabinet, am decis efectuarea din nou a testelor cutanate cu extracte alergenice. De data aceasta, s-au selectat ÅŸi teste cutanate prick pentru alergene alimentare precum carnea de porc, vită, pui, proteine din lapte mix, dar ÅŸi aeroalergene, însă testele cutanate au fost din nou negative. Pacienta nu a mai dorit continuarea testelor cutanate cu cele prick-to-prick din carnea de porc, implicată în reacÅ£ie, dar am decis completarea investigaÅ£iilor cu un test multiplex bazat pe alergene moleculare, unde s-a constatat sensibilizare la albuminele serice (Can f 3, Fel d 2, Eu c 3, Sus s 1) ÅŸi lipocaline (Fel d 4, Fel d 7, Can f 1).

Concluzii

Sensibilizarea primară a fost cauzată de expunerea la albumină serică din pisică, iar simptomele pacientei după ingestia de carne de porc s-au datorat reactivităţii încruciÅŸate cu albuminele serice. La următoarea vizită în cabinet nu a mai acuzat niciun fel de simptomatologie clinică de tip angioedem sau prurit orofaringian deranjant.

Sindromul porc-pisică este momentan o afecÅ£iune rară (însă alergiile respiratorii la pisică sunt în creÅŸtere), iar principalul aspect în managementul alergiei la carnea de porc este reprezentat de diagnosticul corect ÅŸi educarea pacientului (există avantaje ÅŸi dezavantaje când se folosesc extractele alergenice versus cele bazate pe componente moleculare sau testele singleplex versus cele multiplex). Un alt aspect important de luat în considerare este faptul că multe dintre alergenele din carne reprezintă doar o minoritate din extractele alergenice. Singura formă de tratament în acest caz îl reprezintă astfel evitarea surselor relevante de alergene.

 

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.