Patologia cardiovasculară şi factorii de risc comportamentali

Epidemiologie cardiovasculară

Bolile cardiovasculare (BCV) sunt o cauză majoră de deces la nivel mondial, reprezentând jumătate din cele 36 de milioane (18,6 milioane) de decese anuale cauzate de bolile netransmisibile (figura 1). În 2011, Organizaţia Naţiunilor Unite şi-a stabilit obiective-cheie până în 2025 pentru a reduce cu 25% riscul de deces prematur cauzat de bolile netransmisibile. Cu toate acestea, predicţiile sugerează că peste cinci milioane de decese premature de cauză cardiovasculară în rândul bărbaţilor şi 2,8 milioane în rândul femeilor sunt estimate la nivel mondial până în 2025^(1,2).

Pentru a evidenţia mai bine impactul asupra sănătăţii, discutăm, de asemenea, şi despre DALYs (Disability-Adjusted Life Years, sau Anii de viaţă ajustaţi cu dizabilitate) cauzate de bolile cardiovasculare (figura 2). Acest indicator de sănătate publică combină informaţii privind moartea prematură (ani de viaţă pierduţi) şi dizabilitatea cauzată de BCV (ani de viaţă trăiţi cu BCV), pentru a oferi o privire de ansamblu asupra sănătăţii pierdute din cauza acestui cumul de afecţiuni. În 2019, BCV au fost incriminate pentru 85 de milioane DALYs în statele membre ale Societăţii Europene de Cardiologie (ESC). Pe lângă numărul substanţial al deceselor, acestea contribuie şi la costurile excesive ale sistemului de sănătate⁽¹⁾.

În 2019, boala cardiacă ischemică (BCI) a fost reprezentantul major al patologiilor cardiovasculare, cu 5,8 milioane de cazuri noi în cele 57 de state membre ale Uniunii Europene. S-a estimat că există un număr de 47,6 milioane de indivizi care trăiesc cu boală cardiacă ischemică în Uniunea Europeană (tabelul 1). Printr-o stratificare în funcţie de gen, aflăm că 2,2 milioane de decese cauzate de BCV sunt atribuite femeilor, iar 1,9 milioane de decese, bărbaţilor. Acestea sunt echivalentul a 45%, respectiv 39% din totalul deceselor în rândul femeilor şi bărbaţilor. BCI este responsabilă de 38% din decesele de cauză cardiovasculară în rândul femeilor, respectiv 44% în rândul bărbaţilor⁽³⁾.

Prevalenţa se referă la cazurile deja existente în rândul unei populaţii, pe când incidenţa ia în calcul cazurile nou apărute.

Actualmente, România se află pe locul al doilea în Uniunea Europeană, dacă ne raportăm la mortalitatea de cauză cardiovasculară, imediat după Bulgaria. Speranţa de viaţă la naştere este de 73,8 ani, cu o valoare mai mare pentru femei (77,5 ani), comparativ cu bărbaţii (70,1 ani). Raportat la cele mai recente date, BCV reprezintă principala cauză de mortalitate în rândul românilor, cu un procentaj de 59,3% din decesele totale. Dintre acestea, 52,8% au fost raportate la populaţia de sex masculin, pe când 66,4% în populaţia de sex feminin. Datele epidemiologice confirmă faptul că BCV constituie principala cauză de deces, rata de mortalitate fiind, din păcate, într-o continuă creştere. Infarctul miocardic reprezintă principala cauză de deces, însumând un procentaj de 30,78% din totalul deceselor de cauză cardiovasculară⁽⁴⁾.

Mortalitatea de cauză cardiovasculară este mai mare la femei, comparativ cu bărbaţii (66,4% din decese sunt atribuite reprezentantelor sexului feminin). Conform Institutului Naţional de Sănătate Publică din România, cei mai importanţi factori pentru riscul cardiovascular sunt reprezentaţi de hipertensiunea arterială (31,8% din decesele de cauză cardiovasculară), fumat (16,3%), nivelurile crescute ale colesterolului în sânge (14,4%), obezitate (13,9%), consumul de alcool (12,4%), aportul scăzut de fructe şi legume (7,1%) şi de inactivitatea fizică (6,6%)⁽⁴⁾.

Hipertensiunea arterială este cel mai important factor în ceea ce priveşte riscul de boală cardiovasculară în România. Hipertensiunea arterială este observată în rândul a 45,1% din populaţia adultă din ţară sau, cu alte cuvinte, 7,4 milioane de persoane din România sunt afectate de hipertensiune arterială⁽⁴⁾.

În ceea ce priveşte insuficienţa cardiacă, se estimează că 4,7% din românii cu vârsta de peste 35 de ani sunt diagnosticaţi cu insuficienţă cardiacă (aproximativ 650000 de pacienţi). Aproape cinci cazuri noi de insuficienţă cardiacă se înregistrează în fiecare oră (aproximativ 45000 de cazuri noi/an). Unu din trei pacienţi moare sau este respitalizat în anul următor de la ultima spitalizare, iar 7,4% dintre pacienţii diagnosticaţi cu insuficienţă cardiacă au un prognostic negativ şi mor în spital. Cel mai alarmant este că nouă din zece pacienţi nu ştiu că au insuficienţă cardiacă⁽⁵⁾.

Aproape 30% din populaţia României este fumătoare. Cea mai mare pondere a fumătorilor este observată în următoarele grupe de vârstă: 15-24 de ani (34,8% din populaţie) şi 25-34 de ani (32,9% din populaţie). Majoritatea fumătorilor români (61,6%) consumă între 10 şi 20 de ţigări pe zi. Prevalenţa bolilor cauzate de alcool este de 2,4% în România. Un total de 17000 de români mor anual din cauza consumului excesiv de alcool. România are cea mai mare rată standardizată a mortalităţii în Uniunea Europeană pentru femei şi este pe locul al patrulea în cazul bărbaţilor⁽⁴⁾.

S-a observat o prevalenţă crescută a bolilor cardiovasculare la tinerii din ţările dezvoltate, cu vârsta cuprinsă între 18 şi 50 de ani, a factorilor de risc pentru boala cardiovasculară (printre care se numără şi obiceiurile alimentare ale acestora, cu o dietă bogată în acizi graşi saturaţi, produse rafinate şi băuturi îndulcite cu zahăr). Abuzul de substanţe (opioide, ţigări electronice, cocaină, steroizi anabolizanţi) este şi el raportat pe o pantă ascendentă în rândul aceleiaşi populaţii menţionate⁽⁶⁾.

Mortalitatea prematură, măsurată în termeni de ani potenţiali de viaţă pierdută (PYLL) înainte de vârsta de 70 de ani, se concentrează asupra deceselor în rândul grupurilor de vârstă mai tinere ale populaţiei. Bolile cardiovasculare sunt principala cauză de deces prematur în Europa, reprezentând aproape 670000 de decese, adică 29% din totalul deceselor. În UE, bolile cardiovasculare înregistrează în fiecare an peste 190000 de decese (22% din totalul deceselor)⁽⁷⁾.

Tendinţe în timp

După o creştere progresivă timp de 60 de ani, în anii 1970 prevalenţa bolilor cardiovasculare a început să scadă în majoritatea ţărilor dezvoltate. De exemplu, între anii 1950 şi 1996, mortalitatea coronariană ajustată în funcţie de vârstă a scăzut cu 56%, iar cea prin accident vascular cerebral (AVC), cu 70% în Statele Unite. O altă scădere, în proporţie de 22%, a avut loc în următorul deceniu. Un astfel de fenomen de declin al epidemiei cardiovasculare s-a înregistrat şi în vestul Europei, în Japonia, Australia şi Noua Zeelandă⁽⁸⁾.

Este important din punct de vedere practic să înţelegem aceste creşteri şi descreşteri ale epidemiei de BCV. Folosind un model statistic complex (IMPACT), se estimează că aproximativ 47% din reducerea mortalităţii coronariene în Statele Unite se datorează progreselor terapeutice, precum managementul post-IMA (11%), terapia sindroamelor coronariene acute/SCA (10%), terapia insuficienţei cardiace congestive/ICC (9%), revascularizarea pentru angină pectorală (5%), dar şi alte terapii (2%)⁽⁸⁾.

Gestionarea factorilor de risc cardiovascular a contribuit la aproximativ 44% din declinul mortalităţii de cauză coronariană, prin controlul colesterolului (18-24%), managementul hipertensiunii arteriale (15-20%), stoparea fumatului (12%), precum şi sporirea activităţii fizice la nivel populaţional (9%). Cu toate acestea, creşterea prevalenţei supraponderalităţii, obezităţii şi a diabetului a contracarat progresele, iar la ora actuală aceste patologii sunt o reală problemă de sănătate publică⁽⁸⁾.

În 2019, cardiopatia ischemică a fost principala cauză de mortalitate în rândul românilor, urmată, pe locul al doilea, de accidentul vascular cerebral (AVC) şi de hipertensiunea arterială (HTA), pe locul al treilea⁽⁹⁾. În mod clar, comparativ cu generaţiile anterioare, putem afirma că dispunem de metode de prevenţie şi de diagnostic superioare, însă este vital ca pacienţii să fie informaţi şi conştienţi de urmele pe care evenimentele cardiovasculare le vor lăsa asupra organismului lor şi despre modul în care acestea vor influenţa pe viitor calitatea vieţii şi capacitatea de muncă.

Evaluarea riscului cardiovascular

În ţările europene, evaluarea riscului cardiovascular la persoanele care nu au fost diagnosticate cu boală cardiovasculară se realizează folosind grila SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation). Prin evaluarea mai multor factori de risc, se va calcula şi se va obţine un punctaj care reflectă probabilitatea de apariţie, în următorii zece ani, a unui eveniment cardiac major (MACE; Major Adverse Cardiovascular Event). Grila SCORE are variante separate pentru ambele sexe, cu vârste de peste 40-50 de ani. SCORE ia în considerare cinci factori: vârsta, sexul, valoarea tensiunii arteriale sistolice, a colesterolului total şi statutul de fumător sau de nefumător ale pacientului. Există şi grile SCORE speciale pentru tineri.

În urma unui studiu realizat de Brotons et al. s-au evaluat în mod comparativ scalele pentru estimarea riscului de apariţie a unei patologii cardiovasculare SCORE şi SCORE OP (SCORE Older Persons). Una dintre limitările scalei de evaluare SCORE este reprezentată de vârsta înaintată a pacientului, întrucât la un pacient cu vârsta de peste 65 de ani punctajul obţinut şi estimarea riscului de apariţie a unui eveniment cardiac pot fi eronate. În acest studiu, Brotons et al. utilizează scala SCORE OP pentru estimarea riscului la persoanele cu vârsta de 65 de ani sau peste (figura 3). Concluzia la care s-a ajuns a fost că, printre persoanele cu vârsta mai mare de 65 de ani, SCORE OP a furnizat o estimare mai scăzută a riscului de apariţie a unei patologii cardiovasculare, comparativ cu scala SCORE utilizată iniţial. Astfel, în urma rezultatelor obţinute, mai puţini pacienţi ar fi nevoiţi să beneficieze de o terapie medicamentoasă cu statine, faţă de estimările anterioare⁽¹⁰⁾.

Recent, Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) a dezvoltat şi implementat o nouă grilă, numită SCORE2, care cuprinde un algoritm actualizat şi adaptat populaţiilor europene pentru a prezice, pe baza celor mai noi date înregistrate, riscul de apariţie a unui eveniment cardiac major în următorii zece ani. Prin actualizarea scalei de evaluare SCORE în ceea ce priveşte numeroase aspecte, este sporită identificarea persoanelor la risc de a dezvolta o patologie cardiovasculară în Europa. Grila SCORE originală oferea informaţii mai degrabă referitoare la un eveniment cardiac fatal, aşadar acest model subestima riscul total, mai ales în cazul populaţiei tinere, la care nu s-au înregistrat evenimente cardiace fatale frecvente. Grila SCORE2 include şi evenimentele nonfatale (figura 4), prin urmare se poate realiza o stratificare optimă a riscului cardiovascular şi se pot iniţia măsuri serioase şi rapide de prevenţie⁽¹²⁾. Din aceleaşi considerente, a fost actualizată şi grila SCORE OP, care este utilizată în prezent sub denumirea de SCORE2-OP.

Pentru a estima riscul total pentru un eveniment cardiac în următorii zece ani, trebuie să se identifice mai întâi grupul de risc în care se încadrează ţara de provenienţă a persoanei căreia i se evaluează riscul şi tabelul aferent pentru gen, vârstă (cea mai apropiată din variantele expuse de grilă) şi statutul de fumător (figura 5). Există patru categorii de risc în care pot fi încadrate ţările şi cu ajutorul cărora se face alegerea tabelului pentru evaluarea corectă a riscului cardiovascular, enumerate în continuare.

• Ţări cu risc scăzut: Belgia, Danemarca, Franţa, Israel, Luxemburg, Norvegia, Spania, Elveţia, Ţările de Jos şi Marea Britanie.

• Ţări cu risc moderat: Austria, Cipru, Finlanda, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Italia, Malta, Portugalia, San Marino, Slovenia şi Suedia.

• Ţări cu risc crescut: Albania, Bosnia şi Herţegovina, Croaţia, Republica Cehă, Estonia, Ungaria, Kazahstan, Polonia, Slovacia şi Turcia.

• Ţări cu risc foarte crescut: Algeria, Armenia, Azerbaidjan, Belarus, Bulgaria, Egipt, Georgia, Kîrgîzstan, Letonia, Liban, Libia, Lituania, Muntenegru, Maroc, Republica Moldova, România, Federaţia Rusă, Serbia, Siria, Macedonia, Tunisia, Ucraina şi Uzbekistan⁽¹³⁾.

În funcţie de grupul în care se află ţara de origine a pacientului, se utilizează tabelul aferent grupului de risc, astfel că un pacient din Norvegia va avea un risc cardiovascular diferit faţă de un pacient din România, chiar dacă ceilalţi itemi ai grilei de evaluare sunt similari.

Rolul factorilor de risc comportamentali în etiologia bolilor cardiovasculare

Factorii de risc cardiovascular sunt acei factori care cresc probabilitatea unui eveniment cardiac major, pe o perioadă de timp definită (cinci ani, zece ani, 30 de ani). Factorii de risc sunt împărţiţi, în mod didactic, în factori de risc nemodificabili (vârstă, sex, factori genetici), aceştia explicând o parte a riscului cardiovascular absolut, dar şi factori de risc modificabili, descrişi în studii de pionierat, cum ar fi Framingham Heart Study, care au capacitatea de a fi redresaţi prin intervenţii individuale.

Studiul INTERHEART, condus în 52 de ţări şi care a înrolat 15000 de cazuri de infarct miocardic, a estimat că există nouă factori de risc cardiovascular responsabili de 90% din riscul cardiovascular populaţional la bărbaţi, respectiv 94% la femei⁽¹⁴⁾. Factorii depistaţi în cursul studiului INTERHEART sunt (figura 6): alimentaţia nesănătoasă, fumatul, sedentarismul, obezitatea, consumul de alcool, dislipidemia, HTA, diabetul zaharat şi stresul psihosocial. Pe lângă aceştia, o multitudine de alţi factori şi biomarkeri au fost descrişi prin numeroase studii de-a lungul anilor, precum factori protrombotici, proteine proinflamatorii sau fracţiuni lipidice (lipoproteina A, apolipoproteina B, trigliceridele)⁽¹⁴⁾.

Excesul ponderal joacă un rol esenţial în patogeneza BCV. Grăsimea subcutanată, precum şi cea viscerală implică multiple modificări celulare metabolice (deoarece ţesutul adipos este un ţesut metabolic activ) care induc rapid dezechilibre în homeostazia organismului, cu precădere în homeostazia sistemului cardiovascular (figura 7). Prin indicii antropometrici de evaluare a masei corporale (IMC) şi/sau circumferinţa taliei şi/sau raportul talie-şold, se pot obţine informaţii relevante cu privire la o multitudine de evenimente clinice. Adipozitatea viscerală poate fi cuantificată utilizând impedanţa bioelectrică, principiu pe care funcţionează numeroase cântare speciale pentru măsurarea compoziţiei corporale (cântare speciale care se găsesc în dotarea multor clinici de nutriţie, diabetologie sau cardiologie, dar există şi variante mai practice, care pot fi transportate cu uşurinţă şi pot chiar să facă parte din instrumentele de la domiciliul pacientului, fie acesta depistat sau nu cu un risc cardiovascular crescut). Pe lângă această analiză prin impedanţă bioelectrică, se pot realiza alte analize imagistice de tipul absorbţiometriei bifotonice cu raze X (DEXA), tomografie computerizată sau RMN, pentru înţelegerea relaţiilor dintre adipozitatea viscerală, inflamaţie, insulinorezistenţă, hiperlipidemie, microbiom şi evenimentele cardiovasculare. S-a demonstrat că adipozitatea viscerală ectopică hepatică şi epicardică a fost asociată cu un risc cardiometabolic crescut.

Prevalenţa obezităţii în România este de aproximativ 20%, cu o incidenţă mai mare în rândul bărbaţilor comparativ cu femeile. Rata de colesterol ridicat este crescută în România, acelaşi lucru fiind valabil şi pentru alte ţări din Europa de Est, cum ar fi Ucraina, Bulgaria, Ungaria, Lituania şi Rusia. Cu toate acestea, ratele acestor ţări sunt considerate scăzute dacă luăm în considerare sistemele lor de sănătate şi dezvoltarea redusă a economiilor lor⁽¹⁵⁾.

Încă din 1980 s-a sugerat existenţa unei asocieri între greutatea la naştere (pe lângă alţi indicatori ai creşterii intrauterine) şi creşterea şi dezvoltarea ulterioară, în timpul vârstei adulte, în legătură cu diferite modificări cardiace şi metabolice. Aceste observaţii au dus la ipoteza programării antenatale (ipoteza Barker), care presupune că expunerea la factori dăunători în perioade de dezvoltare foarte sensibile influenţează dezvoltarea bolilor cronice în perioada adultă. Condiţiile de viaţă ale mamei şi copilului, atât prenatal, cat şi postnatal, structura şi funcţia familiei, dar şi  nutriţia copilului sunt aspecte care s-au dovedit a influenţa dezvoltarea ulterioară a BCV⁽¹⁵⁾.

Majoritatea factorilor de risc cardiovascular parcurg un traseu ascendent pe parcursul vieţii (figura 8). De exemplu, tensiunea arterială crescută în copilărie este un predictor al HTA la vârsta adultă. Vârsta la care acest parametru devine predictiv pentru HTA la vârsta adultă nu este foarte clară, dar se admite perioada din jurul vârstei de 7 ani, mai ales în prezenţa unui IMC crescut. Odată ce un copil sau adolescent se plasează pe o traiectorie de tensiune arterială crescută, există şanse mari pentru dezvoltarea unei game variate de tulburări cardiometabolice la vârsta adultă⁽¹⁵⁾.

Tensiunea arterială crescută este asociată cu mortalitatea de cauză cardiovasculară, independent de alţi factori de risc cardiovascular. Pentru fiecare creştere cu 20 mmHg a tensiunii arteriale sistolice (TAS) medie, există un risc crescut de deces cardiovascular cu 40% şi un risc de deces din alte cauze crescut cu 20%.

Alături de factorii de risc tradiţionali, recunoscuţi şi validaţi de-a lungul timpului, există o pleiadă de factori noi care au fost asociaţi cu creşterea riscului cardiovascular. 

Bineînţeles, apariţia acestor noi factori a trezit interesul cercetătorilor în domeniu, care conlucrează în vederea obţinerii unor noi modele de prevenţie cardiovasculară. Dintre aceşti factori noi, îi amintim pe cei mai studiaţi, şi anume: fibrinogenul, proteina C-reactivă (CRP), homocisteina, adiponectina, lipoproteina (a), interleukina 6 (IL-6), factorul de necroză tumorală α (TNF-α), moleculele de adeziune celulară, markeri ai stresului oxidativ (isoprostani urinari, NOX2, mieloperoxidaza, galectina-3 serică)⁽¹⁶⁾. 

Pe lângă aceşti factori biochimici, cercetările recente au consolidat rolul anumitor factori ambientali asupra mortalităţii cardiovasculare şi respiratorii. Aceşti factori sunt reprezentaţi de poluarea atmos­ferică (în principal prin particulele în suspensie), zgomotul (generat de traficul rutier), temperatura ambientală, durata somnului şi calitatea aerului. În UE se estimează că poluarea atmosferică ar contribui la aproximativ 650 000 de decese anual. Există, de asemenea, o corelaţie între durata somnului şi creşterea riscului cardiovascular, astfel că o durată optimă de somn, între 6 şi 8 ore pe noapte, contribuie la protecţia împotriva evenimentelor cardiovasculare⁽¹⁶⁾. 

Odată cu apariţia evenimentului cardiac, măsurile de prevenţie primară sunt înlocuite de măsurile de prevenţie secundară, în vederea reechilibrării pacientului şi a evitării acutizării bolii. În România sunt demarate acţiuni pentru implementarea pe scară largă a programelor de recuperare cardiacă în spitale, aceste servicii urmând a fi decontate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) pe o perioadă suficientă pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor. Metodele de recuperare cardiacă sunt multiple, implicând de cele mai multe ori şi sistemul respirator (recuperare cardiopulmonară), aceste metode fiind documentate ştiinţific prin studii clinice care le admit eficienţa la pacienţii cardiovasculari⁽¹⁷⁾.

Aşadar, factorii de risc comportamentali pot induce o serie de modificări structurale şi funcţionale la nivelul sistemului cardiovascular. „Este mai uşor să previi îmbolnăvirea, decât să tratezi boala” reprezintă dezideratul medicinei preventive, aplicându-se în orice domeniu medical şi care are ca scop principal conştientizarea la nivel populaţional asupra uşurinţei cu care putem evita instalarea unei boli, comparativ cu provocarea de a ţine pacientul pe linia de plutire şi de a menţine calitatea vieţii acestuia.

Alimentaţia ca factor de risc cardiovascular

Se pare că alimentaţia a fost responsabilă de 6,58 milioane din decesele de cauză cardiovasculară şi de opt milioane din decesele de orice cauză în 2021⁽¹⁸⁾. Această estimare a inclus tipuri de alimente care sunt slab consumate la nivel global, şi anume: fructe, legume, leguminoase, cereale integrale, nuci şi seminţe, lapte, fibre, calciu, acizi graşi omega-3 din fructe de mare şi acizi graşi polinesaturaţi sau, dimpotrivă, supraconsumate: carne roşie, carne procesată, băuturi îndulcite cu zahăr, acizi graşi trans şi sodiu. Excesul de sodiu din alimentaţie este un factor major care duce la apariţia HTA în mai multe ţări, iar restricţia moderată de sodiu, cu 3 grame/zi, a fost implementată pentru a preveni evenimentele cardiovasculare şi a reduce decesele, pentru economisirea costurilor, cu beneficii proiectate în toate segmentele populaţionale⁽¹⁸⁾.

Acizii graşi trans prezintă cele mai dăunătoare efecte. S-a constatat că o creştere de 2% în aportul energetic provenit din grăsimile trans creşte riscul de evenimente coronariene cu 23%. Acizii graşi trans au fost asociaţi şi cu un risc crescut de diabet, obezitate şi alte BCV⁽¹⁹⁾. Numeroase studii de specialitate au evidenţiat efectele acizilor graşi trans asupra proceselor fiziologice, prin dereglarea metabolismului lipidic (fracţiunile lipidice), inducerea inflamaţiei, stresul oxidativ, stresul reticulului endoplasmic (ER), autofagia şi apoptoza⁽²⁰⁾. Dereglarea unora dintre aceste căi biologice de către acizii graşi trans a fost propusă ca un potenţial mecanism de bază care contribuie la efectele negative asupra sănătăţii cardiometabolice. Studiile epidemiologice au indicat că un aport mai mare de acizi graşi trans industriali este asociat cu un risc crescut de boli cardiovasculare (figura 9).

Băuturile îndulcite cu zahăr (BIZ) reprezintă o categorie de produse lichide care cresc riscul de boli cardiometabolice. Acestea sunt băuturi artificiale obţinute din diferite concentrate de fructe, ape cu vitamine, băuturi energizante, ceaiuri preparate industrial, ciocolate lichide, băuturi pentru sportivi şi multe altele. S-a constatat că, în medie, o doză conţine aproximativ 40 de grame de zahăr, echivalentul a zece linguriţe de zahăr⁽²¹⁾.

Consumul de BIZ a crescut rapid în ultimii ani şi a fost strâns legat de traiectorii negative ale greutăţii, nutriţie de calitate slabă şi riscuri mai mari de boli cardiometabolice. Băuturile îndulcite cu zahăr sunt comercializate direct către copii şi adolescenţi şi sunt consumate într-o cantitate mare în zonele sărace şi cu insecuritate alimentară mai mare. În România, o echipă de cercetători a publicat în 2020 un articol referitor la consumul de BIZ în rândul adolescenţilor, adulţilor şi vârstnicilor⁽²²⁾. S-a estimat că un procentaj de 25% dintre adolescenţi (10-17 ani), 63% dintre adulţi (18-64 de ani) şi 20% dintre vârstnici (peste 65 de ani) care au participat la studiu consumă BIZ^(21,22).

Consumul frecvent de BIZ este asociat cu creşterea în greutate, obezitate, diabet zaharat, sindrom metabolic, boli cardiovasculare, boli renale, steatoză hepatică nonalcoolică (NAFLD), carii dentare, gută, anumite cancere şi chiar cu boli reumatismale (de exemplu, artrită) ⁽²³⁾.

Aportul de sodiu în exces este bine documentat, fiind asociat cu risc de BCV şi AVC. Se pare că o ingestie mai mare de 5 g/zi (peste 2000 mg de sodiu) se asociază cu o creştere cu 17% a riscului de boală coronariană şi cu 23% a riscului de AVC. La nivel global, consumul mediu este de 10 g sare/zi/persoană. Cercetătorii estimează că o reducere cu 4,4 g în aportul de sare ar duce la o scădere a tensiunii arteriale de 4,2/2,1 mmHg, un efect proporţional cu doza.

Cea mai mare parte a sodiului alimentar provine din produsele preparate industrial, ultraprocesate. Multe ţări au conştientizat riscul aportului excesiv de sodiu şi au implementat strategii naţionale de reducere a consumului de sare. Finlanda, de exemplu, în ultimele trei decenii, a folosit numeroase campanii educaţionale, etichetarea obligatorie a produselor alimentare, programe de monitorizare şi chestionare alimentare. Prin aceste măsuri s-a reuşit o scădere a consumului de sare cu aproximativ 6 g/zi, o reducere a TAS de 10 mmHg şi o scădere a morbidităţii şi mortalităţii de cauză cardiovasculară. De asemenea, Anglia a redus treptat sodiul în peste 60 de categorii de alimente. Este important de înţeles că orice reducere a aportului de sodiu, oricât de modestă, poate fi însoţită de efecte importante la nivel populaţional, dacă există campanii sanitare robuste⁽¹⁶⁾.

Ghidurile de nutriţie şi dietetică recomandă limitarea aportului de carne roşie, deoarece este o sursă majoră de acizi graşi cu lanţ mediu şi lung şi se presupune că influenţează creşterea incidenţei BCV. Într-un studiu global care a durat un deceniu, cercetătorii au analizat dietele şi rezultatele privind sănătatea ale aproape 135000 de persoane din 21 de ţări. Au urmărit consumul de carne şi rata de BCV într-o gamă variată de culturi şi niveluri de venit. Rezultatele, publicate în The American Journal of Clinical Nutrition, au arătat că aportul de carne procesată are un impact mai semnificativ asupra riscului de BCV şi deces decât carnea roşie neprocesată sau carnea provenită de la păsările de curte. Carnea procesată reprezintă orice tip de carne transformată prin adăugare de sare, întărire, afumare sau adăugarea de conservanţi chimici. Această transformare lasă adesea carnea procesată cu o concentraţie mare de sare, pe lângă grăsimea saturată pe care o conţine deja (figura 10). Sarea adăugată se acumulează rapid, crescând tensiunea arterială, greutatea şi riscul de boli de inimă – trei factori de risc tradiţionali cunoscuţi ai BCV. Studiul a descoperit că un consum de 150 de grame sau mai mult de carne procesată pe săptămână creşte riscul de boli cardiovasculare cu 46% şi riscul de deces cu 50% în comparaţie cu o dietă în care nu se consumă carne procesată⁽²⁴⁾.

Sfaturi pentru evitarea sau limitarea consumului de carne procesată

De la slănină şi cârnaţi până la hamburgeri, sandviciuri şi hotdog, carnea procesată este abundentă în dieta occidentală. Propunem câteva sfaturi prin care se poate limita consumul de carne procesată şi creşte consumul de alimente naturale, proaspete (figura 11):

Alegerea cârnaţilor vegetarieni picanţi ca substitut pentru slănină, chorizo sau salam.

Alegerea legumelor fierte, înăbuşite sau la grătar ca garnitură pentru ouă în loc de slănină sau cârnaţi.

Citirea atentă a etichetei şi evitarea articolelor cu ingrediente precum nitrat şi nitrit.

Înlocuirea mezelurilor cu opţiuni precum pui proaspăt sau peşte.

Înlocuirea surselor animale de proteine cu diferite alte surse, inclusiv ouă, brânză de vaci, tofu şi humus.

Alegerea unui fruct ca gustare în locul sandviciurilor cu salam şi caşcaval sau înlocuirea mezelurilor cu legume proaspete ori carne slabă, cum ar fi carnea de pasăre sau carnea de curcan.

Consumul cronic excesiv de alcool poate cauza apariţia a numeroase procese patologice, cum ar fi neoplazii, boli cardiovasculare, boli hepatice, obezitate şi chiar sinucideri. S-a constatat o relaţie de tip doză-răspuns între consumul de alcool şi apariţia unor forme ireversibile de cardiomiopatie dilatativă nonischemică, precum şi fibrilaţie atrială. Riscul de apariţie a fibrilaţiei atriale creşte cu 34% în cazul consumatorilor de alcool în cantitate mare, indiferent de sex⁽¹⁶⁾.

Prin diverse mecanisme biochimice, consumul excesiv de alcool pe o perioadă îndelungată duce la alterări ale metabolismului lipidic, creşte reactivitatea plachetară, potenţează stresul oxidativ, favorizând placa aterosclerotică instabilă şi cardiomiopatia dilatativă etanolică, induce deficit de tiamină (boala beri-beri cardiacă sau cardiomiopatia hiperdinamică), poate determina sindromul cardiohepatic (prezenţa insuficienţei cardiace contribuie la disfuncţia hepatică, şi invers) şi scade producţia de oxid nitric (NO), cu apariţia disfuncţiei endoteliale şi ulterior a hipertensiunii arteriale⁽¹⁶⁾.

A fost descris şi un sindrom cardiac „de vacanţă” (Holiday Heart Syndrome), caracterizat prin apariţia aritmiilor la persoanele fără afecţiuni cardiace cunoscute în urma consumului în cantitate mare de alcool într-un interval relativ scurt de timp. Inducerea tulburărilor de ritm se poate limita la simple extrasistole izolate sau poate chiar duce la moarte subită cardiacă⁽¹⁶⁾. 

Este importantă moderaţia, astfel că aportul unor doze moderate de alcool sub două băuturi/zi la bărbaţi şi sub 1-1,5 băuturi/zi la femei scade riscul de diabet zaharat, comparativ cu persoanele care nu consumă alcool. Totodată, se pare că, atunci când este consumat în cantităţi moderate, alcoolul exercită efecte de creştere a fracţiunilor de HDL-colesterol şi are efect antiinflamator⁽¹⁶⁾.

Bărbaţii cu hipertensiune au recomandare de consum sub 14 unităţi de alcool pe săptămână, iar femeile hipertensive au indicaţie de consum de opt unităţi pe săptămână (o unitate este echivalentul a 125 ml de vin sau 250 ml de bere). De asemenea, se recomandă zile intercalate în care să nu se consume alcool, precum şi evitarea consumului unor cantităţi mari de alcool într-o singură zi⁽¹⁶⁾.

Ghidul ESC dedicat sindroamelor coronariene cronice admite un consum sub 100 g/săptămână sau 15 g/zi⁽¹⁶⁾.

Dovezile din studiile controlate randomizate (RCT) şi studii observaţionale sugerează că aporturile totale de carbohidraţi nu sunt nici dăunătoare, nici benefice pentru sănătatea cardiovasculară. Cu toate acestea, studii recente sugerează că mai degrabă calitatea carbohidraţilor poate fi un determinant mai important al dezvoltării BCV decât cantitatea de carbohidraţi.

Un studiu publicat în revista BMC Medicine a descoperit că dietele cu conţinut crescut în zaharuri rafinate – o categorie care include zahărul adăugat la alimente procesate şi sucuri, precum şi cea găsită în sucul de fructe şi siropuri – cresc riscul de BCV şi AVC (figura 12). Studiul s-a bazat pe date despre obiceiurile alimentare a mai mult de 110000 de persoane cu vârsta cuprinsă între 37 şi 73 de ani din Regatul Unit, ale căror rezultate privind sănătatea au fost urmărite pe parcursul a aproximativ nouă ani. Rezultatele au sugerat că fiecare creştere cu 5% a aportului total de energie al unei persoane care provine din zaharuri rafinate a fost asociată cu un risc mai mare cu 6% de BCV şi cu 10% de AVC. Subiecţii cu cel mai mare risc cardiovascular sau de AVC au consumat 95 grame de zaharuri libere/zi sau, altfel spus, 18% din aportul energetic total⁽²⁵⁾.

Cu toate acestea, există numeroase intervenţii individuale asupra stilului de viaţă care previn instalarea dezechilibrelor sistemului cardiocirculator. Totuşi, odată ce apar primele simptome ale BCV, nu mai putem vorbi de prevenţie primară, ci de prevenţie secundară (tratament). Aşadar, propunem recomandări pentru un stil de viaţă ca „tratament” pentru BCV:

• activitate fizică constantă (300 de minute pe săptămână activitate fizică moderată sau 150 de minute pe săptămână activitate fizică intensă)

• modificarea patternului alimentar, cu introducerea alimentelor cu densitate nutriţională crescută şi cu efect de scădere a tensiunii arteriale sau cu abordarea dietelor ţintite asupra HTA:

  • dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

  • dieta mediteraneeană

  • dieta indo-mediteraneeană

  • dieta japoneză

  • dieta de restricţie calorică (CRD)

  • postul intermitent (IF)

• managementul stresului cotidian (poate fi necesară implicarea unui psihoterapeut)

• managementul calităţii somnului – s-a demonstrat că o calitate scăzută a somnului creşte incidenţa HTA.

Dieta DASH este populară mai ales în rândul pacienţilor diagnosticaţi cu hipertensiune arterială, deoarece acest model alimentar ajută la profilaxia şi tratamentul hipertensiunii arteriale, precum şi a comorbidităţilor. În Statele Unite, dieta DASH a fost concepută pentru gestionarea hipertensiunii prin conţinutul ridicat de potasiu, dar scăzut de sodiu. Astfel, avem două variante ale dietei DASH, şi anume: „standard” – 2,3 g sodiu, echivalent cu 5,8 sare/zi, şi „low-sodium” – 1,5 g sodiu, echivalent cu 3,8 sare/zi. De asemenea, de reţinut faptul că dieta DASH este o variantă a dietei mediteraneene, prin urmare alimentele care pot fi consumate în cursul dietei DASH sunt: cereale şi produse din cereale (pâine, orez, paste), carne slabă de pui fără piele, peşte, legume (roşii, morcovi, broccoli, cartofi dulci, zarzavaturi – bogate în fibre, vitamine, minerale, potasiu, magneziu), fructe, produse lactate cu conţinut scăzut de grăsimi sau fără grăsimi (lapte, iaurt, brânză – surse excelente de proteine, calciu şi vitamina D), grăsimi sănătoase (nesaturate) şi uleiuri, nuci, seminţe, fasole uscată, linte, mazăre⁽²⁶⁾.

În 2021, s-a raportat că dieta DASH a fost declarată „Cea mai bună dietă pentru o alimentaţie sănătoasă” şi „Cea mai bună dietă pentru sănătatea inimii”⁽²⁷⁾.

Pe lângă beneficiile asupra sistemului cardiovascular, dieta DASH prezintă numeroase alte beneficii, precum: scăderea riscului de apariţie a cancerului (în principal colorectal şi de sân), reducerea riscului de sindrom metabolic cu aproximativ 81%, reducerea riscului de diabet de tip 2, cu efecte posibile asupra insulinorezistenţei, reducerea cu 20% a riscului de BCV şi cu 29% a riscului de AVC şi efecte de scădere ponderală prin inducerea unui deficit caloric⁽²⁶⁾.

Cu toate acestea, cercetătorii pun accentul pe dieta indo-mediteraneeană şi chiar pe dieta japoneză, sugerând efectele superioare asupra sistemului cardiovascular, comparativ cu dieta DASH. Un review apărut în 2023 în publicaţia Nutrients evaluează comparativ planul de alimentaţie al diferitelor tipuri de diete abordate pentru prevenţia şi/sau tratamentul HTA, precum şi calitatea alimentelor consumate⁽²⁸⁾. Cercetătorii susţin superioritatea dietei indo-mediteraneene în principal prin abundenţa alimentelor bogate în flavonoide şi izoflavone. Alimentele care predomină în dieta indo-mediteraneeană sunt guava, murele, merele, legumele cu frunze verzi, usturoiul, ceapa, mazărea, fasolea şi uleiul de muştar. Totuşi, ultimele studii clinice care au evaluat efectele dietei indo-mediteraneene au fost realizate în perioada 1990-1992, deci nu putem afirma că există studii clinice recente care să confirme rezultatele obţinute acum 33 de ani^(29,30).

Alegerile alimentare influenţează riscul cardiovascular printr-un efect atât asupra factorilor de risc (dislipidemia, obezitatea, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat), cât şi printr-un efect direct, independent de aceşti factori. O dietă echilibrată şi sănătoasă reduce riscul de apariţie a bolilor cronice netransmisibile, printre care şi cancerul.

Din păcate, este extrem de dificilă dezvoltarea unor strategii prin care se pot adopta măsuri de schimbare a alimentaţiei din punct de vedere cantitativ, dar şi calitativ. Ghidul de prevenţie al Societăţii Europene de Cardiologie nuanţează importanţa unei diete sănătoase, fiind considerată un punct forte al prevenţiei cardiovasculare la toţi indivizii.

Cu toate acestea, simpla conştientizare şi evitare a alimentelor nocive pentru organism (în special cele cardiotoxice, dar nu numai) poate face diferenţa între starea de sănătate şi cea de boală.

Cardiogenomica – o perspectivă pentru viitor

Cardiogenomica deţine potenţialul de a aborda lacunele existente în diagnosticul şi tratamentul BCV, ceea ce ar permite rezultate optimizate pentru pacient. Testarea genetică avansată, luând în considerare moştenirea complexă sau combinând testarea genetică, analiza transcriptomică, proteomică şi metabolomică cu fenotipul clinic, poate îmbunătăţi managementul clinic al BCV şi poate identifica mai precis cine este probabil să fie expus riscului de evenimente cardiovasculare majore, cum ar fi insuficienţa cardiacă sau moartea subită⁽³¹⁾.

Factorii comportamentali şi de mediu pot afecta expresia genelor în BCV prin modificări epigenetice, cum ar fi metilarea ADN-ului, metilarea histonelor şi acetilarea histonică. Factorii comportamentali pot modifica, de asemenea, influenţele genetice asupra BCV⁽³¹⁾.

Modificările epigenetice se pare că joacă un rol crucial în patogeneza BCV. Modificările epigenetice controlează dezvoltarea embrionară, diferenţierea şi (re)programarea celulelor stem şi pot fi afectate de stimuli exogeni, cum ar fi factorii legaţi de stilul de viaţă. Metilarea ADN-ului este unul dintre cele mai studiate mecanisme epigenetice şi are loc atât la nivel global, cât şi la nivel de promotor al genelor specifice în BCV. Metilarea aberantă a ADN-ului afectează transcrierea şi exprimarea genelor critice de reglementare şi induce un fenotip celular proaterogen, care joacă roluri-cheie în disfuncţia celulară endotelială, proliferarea anormală a celulelor musculare netede vasculare, formarea matricei extracelulare şi inflamaţia prezentă în BCV. Ţintirea enzimelor-cheie epigenetice, cum ar fi metiltransferazele ADN, metiltransferazele histonice, acetilazele histonice, deacetilazele histonice şi genele lor ţintă reglementate, ar putea reprezenta o cale nouă atractivă pentru diagnosticarea şi tratamentul adecvat al BCV⁽³¹⁾.

Cardiogenomica este încă un domeniu tânăr. Multe variante genetice asociate cu bolile cardiovasculare au o semnificaţie necunoscută şi, prin urmare, o utilitate clinică limitată⁽³¹⁾. O mai bună înţelegere a modului în care aceste variante interacţionează cu alte gene şi factori comportamentali va ajuta la determinarea patogenităţii lor (figura 13).

Măsuri de prevenţie a bolilor cardiovasculare

Din păcate, România înregistrează o rată crescută a mortalităţii evitabile prin prevenţie şi a mortalităţii prin cauze tratabile. Deci, sunt necesare îmbunătăţirea strategiilor de prevenţie cardiovasculară, precum şi creşterea gradului de conştientizare în rândul populaţiei.

Ghidul de prevenţie primară a bolilor cardiovasculare din 2019 a realizat un „Top 10 mesaje de luat acasă” în ceea ce priveşte prevenţia primară a bolilor cardiovasculare. Aceste recomandări realizate de Colegiul American de Cardiologie (ACC) nu sunt costisitoare şi se află la îndemâna oricui; important este să insistăm asupra lor şi să le promovăm cât mai des şi intens. Dintre cele zece mesaje expuse de Colegiul American de Cardiologie, punem accentul pe acele recomandări care vizează stilul de viaţă⁽³²⁾:

Cea mai importantă modalitate de prevenţie a bolii aterosclerotice, insuficienţei cardiace şi a fibrilaţiei atriale este reprezentată de adoptarea unui stil de viaţă sănătos de-a lungul vieţii.

Consumul alimentelor sănătoase, prin creşterea aportului de legume, fructe, nuci, cereale integrale, proteine vegetale sau animale cu carne slabă şi peşte, reducerea la minimum a aportului de grăsimi trans, carne roşie, carne roşie procesată, carbohidraţi rafinaţi şi băuturi îndulcite. Pentru indivizii supraponderali sau cu obezitate, este recomandată consilierea nutriţională în vederea restricţiei calorice pentru obţinerea scăderii ponderale şi menţinerea unei greutăţi optime.

Înlocuirea grăsimilor saturate cu grăsimi mononesaturate şi polinesaturate.

Se recomandă reducerea aportului de colesterol şi sodiu din alimentaţie. Pentru reducerea aportului de colesterol, se pot consuma grăsimi vegetale (fitosteroli), care scad absorbţia colesterolului alimentar.

Alimentele să fie preparate prin metode sănătoase de gătit (gătit la abur, la cuptor, la grill, sous-vide) prin care să fie îndepărtaţi antinutrienţii (de exemplu, lectinele) şi prezervate principiile nutritive benefice.

Se recomandă cel puţin 150 de minute pe săptămână de activitate fizică aerobă de intensitate moderată sau 75 de minute pe săptămână de activitate fizică aerobă viguroasă.

Consumul de alcool trebuie să fie moderat (echivalentul a două pahare de vin pentru bărbaţi şi un pahar de vin pentru femei), deoarece excesul determină suprasolicitarea organismului şi apariţia disfuncţiilor tuturor organelor.

Recomandarea fermă de renunţare la fumat, inclusiv în ceea ce priveşte ţigările electronice (se pot exacerba simptomele din BPOC sau se instalează aşa-numitul EVALI – E-cigarette or vaping product use-associated lung injury).

Se recomandă echilibrul psihoemoţional cu ajutorul unui specialist (psiholog, psihoterapeut), deoarece stresul şi calitatea somnului influenţează în mod direct riscul cardiovascular.

Este necesară o abordare multidisciplinară pentru prevenţia bolilor cardiovasculare (medic de familie, medic cardiolog, fiziokinetoterapeut, nutriţionist, psiholog) pentru a instrui pacientul cu privire la importanţa controalelor periodice, a alimentaţiei echilibrate, a echilibrului psihoemoţional şi a efectuării activităţii fizice regulate.

Concluzii

România este singura ţară din Europa în care speranţa de viaţă se deteriorează continuu. Aproape 60% din decesele românilor sunt cauzate de boli cardiovasculare, principalul motiv fiind accesul inechitabil al populaţiei la infrastructura sistemului de sănătate şi la tehnologii avansate în medicină. De asemenea, România prezintă un nivel crescut în ceea ce priveşte rata mortalităţii evitabile prin prevenţie şi a mortalităţii prin cauze tratabile, fiind poziţionată pe locul al treilea în UE în 2018. Prin urmare, este necesară promovarea beneficiilor adoptării unui stil de viaţă sănătos, atât pentru prevenţia bolilor, cât şi pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii şi a longevităţii.

Deceniul precedent a înregistrat progrese reduse în îmbunătăţirea alimentaţiei, iar un sfert din toate decesele în rândul adulţilor sunt atribuite dietelor sărace în nutrienţi – cele cu conţinut scăzut de fructe, legume, nuci/seminţe şi cereale integrale şi bogate în carne roşie şi procesată şi băuturi îndulcite cu zahăr. Drept urmare, mortalitatea prematură legată de alimentaţia dezechilibrată este substanţială şi în creştere.

O dietă sănătoasă constă într-un aport ridicat de fructe, legume, leguminoase, nuci/seminţe, cereale integrale şi uleiuri bogate în grăsimi nesaturate, cu limitarea consumului de carne roşie şi procesată, băuturi îndulcite cu zahăr, cereale rafinate şi uleiuri bogate în grăsimi saturate. Epidemiologia nutriţională a identificat multe dintre aceste aspecte ca factori-cheie de risc pentru sau împotriva cauzelor principale ale bolii şi decesului general, inclusiv boli coronariene, accident vascular cerebral, diabet de tip 2 şi mai multe tipuri de cancer. Între 20% şi 25% din totalul deceselor la adulţi au fost asociate cu o alimentaţie dezechilibrată.

Pentru a îmbunătăţi sănătatea la nivel populaţional, sunt necesare măsuri politice pentru a sprijini aportul crescut de alimente care promovează sănătatea, cum ar fi fructele şi legumele, cerealele integrale, leguminoasele şi nucile/seminţele şi pentru a reduce aportul de alimente nesănătoase/dăunătoare, cum ar fi carnea roşie şi procesată, mâncărurile gata de consum care conţin cantităţi crescute de sare şi alţi compuşi chimici nocivi, dulciurile şi băuturile carbogazoase îndulcite cu zahăr. De asemenea, este important de subliniat rolul tehnicilor de preparare a alimentelor, tehnici care utilizate incorect pot să transforme un aliment sănătos într-un aliment dăunător. Aşadar, este necesară introducerea unor cursuri, workshopuri sau masterclassuri de gastronomie şi gastrotehnie, atât pentru copii şi adolescenţi, cât mai ales pentru adulţi, fie aceştia părinţi, bunici sau tutori legali.

Adoptarea unui stil de viaţă sănătos încă din copilărie şi menţinerea acestuia pe toată durata vieţii previn instalarea dezechilibrelor şi apariţia ulterioară a evenimentelor cardiovasculare, şi nu numai.

Descifrarea modului în care este transcris şi exprimat codul genetic este cheia îngrijirii personalizate. Astfel, cardiogenomica, un nou domeniu care se bucură de popularitate, ar putea reprezenta viitorul tratamentelor şi abordărilor medicale şi nutriţionale individualizate pentru fiecare pacient în funcţie de codul genetic.

 

Conflict de interese: niciunul declarat
Suport financiar: niciunul declarat
Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.