Răul de altitudine

Clasificare

Răul de altitudine este reprezentat de un grup de trei sindroame:

• I. Răul acut de munte (Acute Mountain Sickness – AMS)

• II. Edemul cerebral de altitudine înaltă (High-Altitude Cerebral Edema – HACE)

• III. Edemul pulmonar de altitudine înaltă (High-Altitude Pulmonary Edema – HAPE).

Pentru a putea înţelege mai bine noţiunile legate de altitudine este necesară delimitarea acestora.

Gradele de înălţime se pot clasifica astfel:

1) Altitudine ridicată – nivel > 1 500 de metri

2) Altitudine moderată – nivel 2 000‑3 500 de metri

La aceste două grade, saturaţia oxigenului de la nivel arterial este menţinută bine, însă nivelul presiunii oxigenului scade, conducând la hipoxie şi rău de înălţime.

3) Altitudine foarte ridicată – nivel 3 500‑5 600 de metri. La acest grad, saturaţia oxigenului de la nivel arterial nu mai este menţinută bine, hipoxia devine extremă şi poate avea loc chiar şi în timpul somnului. Edemul cerebral şi edemul pulmonar de altitudine înaltă sunt comune pentru acest grad.

4) Altitudine extremă – nivel > 5 600 de metri. La acest grad, nu este posibilă aclimatizarea pe termen lung, urmând deteriorarea organismului. Persoanele expuse trebuie să urmeze o aclimatizare progresivă la niveluri intermediare, până la nivelul extrem, care urmează a fi atins.

I. Răul acut de munte (Acute Mountain Sickness; AMS) – debut tardiv la 6-12 ore de la ascensiune

Reprezintă cea mai uşoară formă a răului de altitudine. Acesta este un sindrom neurologic caracterizat prin simptome nespecifice, precum dureri de cap (adesea frontale), greaţă, oboseală musculară, ameţeală şi dispnee. Unele persoane prezintă simptome similare celor care apar în caz de mahmureală. Atenţie! Diagnostic diferenţial cu simptomele de mahmureală, deshidratare, hipotermie sau migrenă.

De asemenea, retenţia de fluide este caracteristică, iar pacienţii cu acest sindrom au raportat adesea o frecvenţă scăzută a urinării, în contrast cu diureza spontană observată cu succes în urma aclimatizării.

Continuarea ascensiunii cu simptomele răului acut de munte constituie un risc major de a dezvolta edem cerebral.

II. Edemul cerebral de altitudine înaltă (High-Altitude Cerebral Edema; HACE) – debut de la câteva ore la câteva zile de la ascensiune

Reprezintă o encefalopatie caracterizată prin ataxie şi pierderi de cunoştinţă, cu implicare cerebrală difuză, dar fără deficienţe neurologice focale. Progresul acestor manifestări poate fi rapid, fiind urmate de complicaţii precum hemoragii retiniene sau edeme papilare ori pot să dispară în câteva zile. Edemul cerebral poate avansa cu simptome de stupoare şi comă, dacă nu este tratat. Odată ce s-a instalat coma, cel mai probabil survine moartea, cauzată de hernierea creierului.

III. Edemul pulmonar de altitudine înaltă (High-Altitude Pulmonary Edema; HAPE) – debut la 2-14 zile de la ascensiune

Reprezintă o problemă localizată la nivel pulmonar şi nu apare neapărat ca urmare a agravării AMC. Simptomele uşoare includ, de obicei, tuse seacă şi persistentă, urmată uneori de producerea unei spute sangvinolente şi dispnee doar după un efort uşor. Simptomele moderate includ stare de confuzie, cianoză la nivelul buzelor şi al pielii, tahicardie. Simptomele severe includ dispnee accentuată şi raluri pulmonare uşor de auzit fără stetoscop.

Ce se întâmplă, de fapt, la nivelul organelor atunci când nu primim suficient oxigen?

Fiziopatologie

Principala afecţiune întâlnită la altitudini ridicate este aşa-numita hipoxie, care presupune scăderea nivelului de oxigen din ţesuturi. Aceasta determină creşterea permeabilităţii vaselor capilare, extravazarea lichidului în anumite zone şi apariţia acumulării de lichide (edeme).

Răspunsul organismului uman la hipoxie presupune o serie de măsuri compensatorii la nivelul organelor, care au loc în intervale diferite de timp, de la câteva minute la săptămâni. Cu alte cuvinte, celulele organismului trebuie să se adapteze noilor condiţii impuse, prin diferite moduri.

Aclimatizarea ventilatorie

Cel mai important răspuns imediat al organismului la hipoxie este o creştere în minute a ventilaţiei pulmonare, aşa-numitul răspuns ventilator hipoxic (HVR), fiind declanşat de celulele sensibile la oxigen de la nivelul carotidei. Creşterea ventilaţiei produce o presiune mărită a oxigenului alveolar. În paralel, o scădere a presiunii nivelului de CO₂ de la nivel alveolar induce alcaloză respiratorie, manifestată printr-un blocaj al centrului respirator de la nivelul creierului, limitând creşterea ventilaţiei. Compensator, la nivel renal, prin eliminarea ionilor bicarbonat, se restabileşte nivelul normal al pH-ului sangvin, permiţând creşterea ventilaţiei. Acest proces, cunoscut ca aclimatizare ventilatorie, necesită aproximativ patru zile la o anumită altitudine şi poate fi intensificat de administrarea anumitor substanţe medicamentoase.

Pacienţii care prezintă un răspuns carotidian inadecvat (genetic sau dobândit), afecţiuni renale sau pulmonare nu pot beneficia de un HVR eficient, prin urmare pot întâmpina dificultăţi la altitudini ridicate.

Alte modificări

Pe lângă modificările ventilatorii, au loc modificări circulatorii, care cresc eliberarea oxigenului în ţesuturi. Ascensiunile la altitudini mari cresc în general activitatea sistemului nervos simpatic, manifestată prin frecvenţă cardiacă mărită, debit cardiac mărit, precum şi presiune sangvină ridicată.

După câteva minute de expunere, circulaţia pulmonară reacţionează la hipoxie cu vasoconstricţie. Acest lucru poate îmbunătăţi schimbul de gaze de la nivel pulmonar, precum şi procesul de ventilaţie/perfuzare, dar totodată hipertensiunea pulmonară poate accelera apariţia sindromului caracteristic altitudinilor ridicate: edemul pulmonar de altitudine înaltă şi insuficienţa cardiacă specifică înălţimii.

Fluxul sangvin cerebral creşte odată cu altitudinea şi revine la normal în aproximativ o săptămână. Creşterea are o valoare medie de 24% la 3 810 metri, crescând odată cu altitudinea. Unele studii arată că această modificare de la nivel cerebral este responsabilă de durerile de cap caracteristice altitudinilor ridicate.

Odată cu creşterea în altitudine, creşte şi concentraţia hemoglobinei (principalul transportor de oxigen). Iniţial, concentraţia creşte ca urmare a scăderii volumului plasmatic, în urma diurezei specifice altitudinii şi a schimbului de fluide. În consecinţă, după câteva zile de expunere la hipoxie, eritropoietina începe să stimuleze producerea de celule roşii sangvine.

Calitatea somnului este de asemenea afectată la altitudini ridicate, fiind adesea raportate intermitenţe ale acestuia. Somnul se îmbunătăţeşte după câteva nopţi petrecute la aceeaşi altitudine. Cu toate acestea, respiraţia intermitentă (Cheyne-Stockes) este comună peste 2 700 de metri.

Ce trebuie să ştim înainte de o ascensiune la o altitudine ridicată?

Factori de risc

Aclimatizarea inadecvată

Cei mai importanţi factori de risc care pot conduce spre dezvoltarea răului de altitudine sunt reprezentaţi de ascensiunea rapidă susţinută la altitudini prea mari, fără aclimatizare şi de un AMS în istoricul pacientului. În cazul în care ascensiunea are loc fără aclimatizare, gradul de hipoxie este prea mare pentru mecanismele compensatorii.

O atenţie deosebită trebuie acordată altitudinii locului de dormit. Este de preferat ca ascensiunea să se realizeze pe timpul zilei, iar mai apoi să aibă loc o coborâre la un nivel mai jos pentru a dormi.

Factori de mediu şi predispozanţi genetici

Oricine călătoreşte la altitudini ridicate este supus riscului de a avea rău de înălţime, indiferent de vârstă, sex, condiţie fizică sau de experienţe anterioare la înălţime.

Susceptibilitatea la răul de altitudine demonstrează o mare variabilitate interindividuală, datorată diferenţelor genetice.

Majoritatea studiilor relevă că nu există diferenţe între vârste şi sex în ceea ce priveşte incidenţa răului de altitudine. Un astfel de studiu arată că, la femei, răspunsul adaptativ la hipoxie scade odată cu vârsta şi cu apariţia menopauzei, dar pot fi menţinute prin antrenamente de rezistenţă.

Patologii preexistente

Hipertensiune arterială

Un studiu observaţional de cohortă recent a fost realizat la 672 de subiecţi hipertensivi şi sănătoşi, din Himalaya.

Acesta a arătat că majoritatea subiecţilor, inclusiv cei cu hipertensiune arterială bine controlată, pot fi asiguraţi că tensiunea arterială va rămâne relativ stabilă chiar şi la altitudini ridicate. Deşi presiunea sangvină poate fi ridicată la aceste altitudini, este puţin probabil să provoace simptome. Pacienţii hipertensivi care continuă să îşi ia medicaţia nu prezintă un risc mai mare la altitudini ridicate decât pacienţii sănătoşi.

Astm bronşic

Deşi aerul rece şi solicitarea fizică pot provoca bronhoconstricţie, în mod paradoxal, astmaticii prezintă mai puţine probleme la altitudine înaltă decât joasă, cel mai probabil datorită nivelului scăzut de alergeni şi nivelului crescut de catecolamine circulante (adrenalina şi noradrenalina). Cu toate acestea, persoanele astmatice trebuie să continue să îşi ia medicaţia.

Sarcină

În general, femeile însărcinate care nu prezintă risc şi care urcă la altitudini de 3 000 de metri nu prezintă un risc special, cu excepţia indisponibilităţii relative a asistenţei medicale în majoritatea zonelor de mare altitudine. Pentru altitudini care depăşesc 3 000 de metri nu există date concludente.

Obezitate

Unele studii au raportat faptul că obezitatea reprezintă un factor de risc pentru AMS, probabil din cauza faptului că scăderea nocturnă a oxigenului din sângele arterial e mai pronunţată la persoanele obeze. Aceasta poate să conducă la hipertensiune pulmonară şi, inevitabil, la HAPE.

Diabet

Ascensiunile la altitudini mari pot creşte necesarul de zahăr. Cu toate acestea, nu au fost raportate probleme la persoanele diabetice care îşi ţin patologia sub control cu medicaţie. Este posibil ca diabeticii insulino-dependenţi să aibă nevoie de mai multă odihnă decât restul turiştilor.

Boli pulmonare cronice

În funcţie de severitatea bolii, se poate stabili posibilitatea unei ascensiuni. Este posibil ca în unele cazuri să fie necesar oxigen suplimentar, dacă se prevede o presiune a oxigenului sub 50-55 mm/Hg. În cazul unei hipertensiuni pulmonare existente, pacienţii ar trebui descurajaţi să urce.

Patologii care nu permit realizarea ascensiunilor:

• infecţii ale tractului respirator

• intervenţii chirurgicale la nivelul arterei carotide

• patologii la nivelul sistemului circulator cardio-pulmonar (stenoză mitrală, hipertensiune pulmonară)

• anemie falciformă (siclemie)

• boli renale cronice

• ciroză.

Profilaxie

În anul 2019, Medical Society Wilderness a elaborat o actualizare a Ghidului clinic practic de prevenţie şi tratament al bolilor acute de altitudine.

Orice persoană care urcă la altitudini ridicate trebuie să respecte întotdeauna timpii de aclimatizare şi să acorde o importanţă deosebită apariţiei simptomelor. Astfel, răul de altitudine poate fi prevenit cel mai bine prin urcare lentă, aproximativ 300-600 de metri pe zi.

Sfaturi utile pentru a evita răul de altitudine

• Evitaţi urcarea bruscă.

• Petreceţi 1-2 nopţi la un nivel de altitudine intermediar (2 500-3 000 de metri), înainte de a trece la o altitudine superioară.

• La altitudini mai mari de 3 000 de metri, nivelurile la care se doarme nu trebuie să depăşească 300-400 de metri pe noapte.

• Beţi cantităţi mari de apă sau soluţii cu electroliţi, întrucât la altitudine mare există pierderi mari de lichide din organism. Consumul mediu de lichide ar trebui să fie crescut la aproximativ 3-4 litri pe zi. (Atenţie! Este necesară hidratarea, nu suprahidratarea, care să ducă la excreţie exagerată.)

• Evitaţi consumul de alcool şi sedativele în primele două zile dinaintea unei ascensiuni.

• Expunerea la altitudine mare în cursul celor două luni dinaintea ascensiunii. De exemplu, incidenţa şi severitatea AMS la 4 300 de metri au scăzut cu 50% după o săptămână petrecută la mai mult de 2 000 de metri, decât o ascensiune de la nivelul mării.

• Expunerea la un mediu hipoxic normobaric (într-o cameră/un cort) înainte de ascensiune, pentru a creşte protecţia împotriva AMS. În studiile dublu-orb, placebo-controlate, expunerea intermitentă repetată (60-90 de minute) la hipoxia normobară (până la 4 500 de metri) sau expunerea continuă la 3 000 de metri timp de opt ore de somn, şapte zile consecutive nu au arătat o scădere a incidenţei de AMS la altitudini de 4 300-4 559 de metri. Cu toate acestea, un studiu similar, care a inclus 14 nopţi consecutive într-un cadru similar, a demonstrat simptome reduse şi incidenţă scăzută a AMS. Sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica utilitatea acestei abordări, a preaclimatizării.

• Profilaxia farmacologică este necesară pentru pacienţii care prezintă istoric de AMS sau când urcarea treptată/aclimatizarea nu sunt posibile.

Tratament

Acetazolamidă, comprimate, 250 mg

Clasa terapeutică: diuretice (medicamente care ajută la eliminarea apei din organism).

Subclasa: inhibitor al anhidrazei carbonice.

Mecanism de acţiune

• La nivelul tubulilor renali, acetazolamida are efect diuretic prin substituţie ionică, determinând o creştere a diurezei apoase, o eliminare crescută a bicarbonaţilor, o excreţie medie de sodiu şi potasiu cu alcalinizarea urinei şi acidifierea mediului intern. Răspunsul renal la o doză de 5-10 mg este prezent între 6 şi 12 ore de la administrare.

• Ajută la prevenirea AMS, accelerează aclimatizarea, prin inducerea diurezei ionilor de bicarbonat, stimulând ventilaţia şi îmbunătăţind respiraţia din timpul somnului.

• Nu maschează simptomele AMS.

• Profilaxia cu acetazolamidă este indicată pentru persoanele cu o ascensiune rapidă, cu o zi înaintea ascensiunii, şi continuată în zilele următoare.

Denumiri comerciale: Acetazolamidă 250 mg, Diamox® (nu în România)

Dexametazonă, soluţie injectabilă, 4 mg/ml sau
8 mg/2 ml
Dexametazonă, comprimate, 4 mg sau 20 mg

Clasa terapeutică: hormoni glucocorticosteroizi (= glucocorticoizi).

Subclasa: glucocorticoizi cu durată lungă de acţiune (36-72 h).

Mecanism de acţiune

• Nu îmbunătăţeşte aclimatizarea.

• Din cauza reacţiilor adverse şi a efectului rebound, NU se recomandă profilactic.

Denumiri comerciale: Dexametazonă, soluţie injectabilă, 4 mg/ml sau 8 mg/2 ml; Dexametazonă, comprimate, 4 mg sau 20 mg.

Nifedipină, comprimate cu eliberare prelungită, 20 mg

Clasa terapeutică: antihipertensive.

Subclasa: blocante ale canalelor de calciu.

Mecanism de acţiune

• Acţionează prin relaxarea şi lărgirea arterelor care conduc sângele la inimă. Astfel creşte cantitatea de sânge şi de oxigen care ajunge la inimă şi reduce suprasolicitarea inimii.

Denumiri comerciale: Nifedipin retard, comprimate cu eliberare prelungită, 20 mg.

Ibuprofen, capsule, 200 mg sau 400 mg sau 600 mg sau 800 mg

Clasa terapeutică: antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

Subclasa: derivaţi de acid propionic.

Mecanism de acţiune

• Poate fi administrat profilactic, pentru a reduce probabilitatea apariţiei AMS-ului. Administrarea unei doze de 600 mg/x 3 zi a arătat o scădere a simptomelor de AMS.

Denumiri comerciale: Ibuprofen 200, 400, 600, 800 mg, Nurofen®, Brufen®.

N.B. În trecut, era recomandată folosirea de Ginkgo biloba profilactic, însă studiile infirmă efectele acestuia asupra simptomelor AMS. Alte studii au arătat faptul că administrarea concomitentă de Ginkgo biloba cu acetazolamidă nu a prezentat efecte superioare faţă de administrarea de acetazolamidă singură.   n

Dicţionar

AMS – Acute Acute Mountain Sickness – rău acut de altitudine

Apnee – întrerupere temporară a respiraţiei

Ataxie – tulburare a coordonării mişcărilor voluntare din cauza lezării unor căi nervoase şi centri nervoşi

Cianoză – colorare în albastru a pielii, provocată de scăderea concentraţiei oxigenului din sânge

Dispnee – dificultate în a respira

Edem papilar – acumulare de lichid la nivelul nervului optic

Encefalopatie – denumire generică a afecţiunilor organice ale creierului

HACE – High-Altitude Cerebral Edema – edem cerebral de altitudine înaltă

HAPE – High-Altitude Pulmonary Edema – edem pulmonar de altitudine înaltă

Hipoxie – scăderea cantităţii de oxigen din ţesut

Ventilaţie – proces fiziologic de circulaţie a aerului prin căile respiratorii şi plămâni, prin alternarea ritmică a inspiraţiei şi expiraţiei.