Actualităţi în conduita terapeutică a ruperii premature şi precoce a membranelor

Definiţie şi generalităţi

Ruperea prematură şi precoce a membranelor fetale (PPROM) se referă la ruperea membranelor înainte de 37 de săptămâni de gestaţie în absenţa travaliului. Frecvenţa de asociere cu naşterea prematură este de 1/3, iar incidenţa în populaţia femeilor gravide este de 3%⁽¹⁾. Chiar dacă patogeneza completă a acestei condiţii nu este deplin cunoscută, ipoteza unei cascade biochimice care disrupe integritatea membranelor, declanşată de un proces infecţios, inflamator, stres mecanic sau sângerare, rămâne cea mai plauzibilă⁽²⁾. În majoritatea cazurilor de PPROM, istoricul medical este unul nesemnificativ, totuşi, asocierea tabagismului, infecţiilor genitale în sarcină, metroragiei în sarcină sau antecedentelor de PPROM creşte semnificativ riscul de PPROM al sarcinii curente⁽³⁾. Tabelul 1 conţine principalii factori de risc şi ponderea corespunzătoare acestora, conform ultimelor studii.
 

Clinic, pacienta cu PPROM va acuza pierdere vaginală de lichid amniotic în cantitate variabilă. Examenul de specialitate va evidenţia pierderea de lichid amniotic spontană sau la efectuarea manevrei Valsalva. Folosirea instrumentarului steril (valve, specul) este imperativă. Tactul vaginal se recomandă a fi evitat, în scopul evitării declanşării travaliului şi scăderii riscului de infecţie⁽⁸⁾. Examenul ecografic va evidenţia un indice al lichidului amniotic (AFI) scăzut în 50-70% din cazuri⁽⁹⁾.

În condiţiile lipsei infecţiei şi sub profilaxie continuă antibiotică, conform Mercer BM⁽¹⁰⁾, managementul expectativ reuşeşte să prelungească sarcina cu aproximativ o săptămână, durata de prelungire fiind invers proporţională cu vârsta gestaţională⁽¹¹⁾. Un management expectativ asociază riscul naşterii unui prematur expus corioamniotitei, ce implică un risc semnificativ de tulburări de neurodezvoltare.

Conduita terapeutică

Deşi prelungirea evoluţiei sarcinii este posibilă într-un număr important de cazuri cu PPROM, totuşi, travaliul se va declanşa la majoritatea pacientelor într-un scurt interval de timp ulterior prezentării, prelungirea sarcinii cu mai mult de o săptămână în acest context reuşindu-se în mai puţin de jumătate dintre cazuri. Prelungirea sarcinii cu mai mult de 4 săptămâni este obţinută doar pentru 12-27% din cazuri⁽¹²⁾. Administrarea corticosteroizilor la limita viabilităţii fetale este justificată dacă se anticipează prelungirea sarcinii cu cel puţin 7 zile şi familia insistă pentru suport neonatologic, după explicarea tuturor riscurilor şi a prognosticului corespunzător vârstei gestaţionale.

În plus, faţă de vârsta gestaţională, o serie de alţi factori asociaţi impactează semnificativ prognosticul acestor cazuri, şi anume: prezenţa sau absenţa infecţiei fetale sau materne, prezenţa contracţiilor uterine dureroase, prezentaţia fetală, statusul fetal, maturitatea pulmonară fetală, statusul cervical şi gradul maternităţii la care se prezintă cazul.

Decizia de referinţă în scopul obţinerii celui mai favorabil prognostic, atât pe termen scurt, cât şi lung, este de a aborda un management expectativ sau de a induce travaliul/naşterea prin operaţie cezariană.

1. Managementul expectativ

Contrar ipotezei menţionate, privind riscul dezvoltă­rii deficitare neuropsihice pe care îl are prematurul ex­pus corioamniotitei, rezultatul unui studiu recent privind impactul prelungirii sarcinii cu PPROM asupra evoluţiei nou-născuţilor prematuri arată un prognostic neonatal favorabil al acestora⁽¹³⁾ şi reducerea semnificativă a morbidităţilor legate de vârsta gestaţională. Pe de altă parte, un management expectativ implică un risc crescut de infecţie intrauterină, dezlipire prematură de placentă şi prolaps al cordonului ombilical. Prin urmare, succesul managementului expectativ este condiţionat de următoarele elemente esenţiale:

1. Administrarea corticosteroizilor antenatal în cazul sarcinilor cu vârstă gestaţională între 23 şi 34 de săptămâni şi PPROM, în scopul reducerii decesului neonatal prin sindrom de detresă respiratorie, hemoragie intraventriculară sau enterocolită ulcero-necrotică şi al reducerii perioadei de necesitate a suportului ventilator⁽¹⁴⁾. Pentru sarcinile mai mari de 34 de săptămâni, cu risc crescut de naştere pe parcursul următoarelor 7 zile şi PPROM de peste 14 zile, este justificată administrarea de betametazonă în doză unică⁽¹⁵⁾. Conform studiilor ce au urmărit prognosticul pe termen lung al nou-născuţilor din sarcini cu PPROM, curele repetate de corticosteroizi îmbunătăţesc prognosticul pe termen scurt fără a avea impact negativ pe termen lung⁽¹⁶⁾. Cu toate acestea, din recomandările American College of Obstetricians and Gynecologists 2018 privind administrarea corticosteroizilor în sarcină sunt excluse sarcinile cu PPROM⁽¹⁷⁾.

2. Screeningul infecţiilor este obligatoriu şi implică, pe lângă testarea infecţiilor cu transmitere sexuală (HIV, sifilis, Chlamydia, gonoree), hepatitele B şi C şi testarea pentru streptococul de grup B în momentul internării. Testarea pentru vaginoză bacteriană şi Trichomonas vaginalis poate fi efectuată în funcţie de posibilităţi.

3. În contextul unei naşteri iminente, având suspiciunea unei infecţii cu streptococ de grup B, se impune chemoprofilaxia cu ampicilină (2 g/6 h, opt cure) urmată de amoxicilină+azitromicină p.o. 7 zile.

4. Profilaxia antibiotică are scopul de a reduce riscul infecţiei materne şi fetale şi, implicit, declanşarea travaliului. Eficacitatea terapiei antibiotice profilactice a fost pusă în evidenţă în 2013, prin revizuirea a 22 de studii privind terapia antibiotică în PPROM⁽¹⁸⁾. Astfel, prin profilaxie antibiotică se obţine o reducere semnificativă a incidenţei corioamniotitei, a infecţiilor neonatale, necesităţii surfactantului şi oxigeno-terapiei, se reuşeşte prelungirea sarcinii şi respectiv un status cerebral mai favorabil al nou-născutului la externare⁽¹⁸⁾. Conform aceluiaşi studiu, există o asociere între administrarea de amoxicilină-clavulanat şi creşterea riscului de enterocolită ulcero-necrotică. Antibioticele recomandate sunt azitromicină 1 g p.o. la internare, doză unică, plus ampicilină 2 g/6 h − 8 cure, urmată de amoxicilină 500 mg x 3/zi p.o., 5 zile. Acest regim acoperă un spectru patologic foarte larg, inclusiv ureaplasma, Chlamydia trachomatis, streptococul de grup B, bacili gram-negativi şi unii anaerobi. Alternativ, poate fi asociată eritromicina ampicilinei şi amoxicilinei⁽⁹⁾. Deşi au fost propuse noi scheme de tratament, incluzând claritromicina, ceftriaxona şi metronidazolul, până în prezent nu există o schemă de tratament standardizată. În cazul alergiei la peniciline cu risc scăzut de anafilaxie, poate fi folosită cefazolina 1 g/8 h − 6 cure i.v., urmată de cefalexină 500 mg x 4/zi p.o. 5 zile+azitromicină 1 g p.o., doză unică. În cazul alergiei la peniciline cu risc crescut de anafilaxie, este recomandată următoarea schemă: clindamicină 900 mg/8 h i.v. − 6 cure, plus gentamicină 5 mg/kgc i.v./24 h, două cure, urmată de clindamicină 300 mg p.o./8 h 5 zile+azitromicină 1 g p.o. doză unică.

5. Tocoliza este esenţială în primele 48 de ore de PPROM pentru a permite administrarea corticosteroizilor. Recomandările actuale susţin administrarea terapiei tocolitice doar pentru 48 de ore şi neutilizarea tocoliticelor în caz de travaliu avansat (dilataţie peste 4 cm), coriomaniotită, dezlipire prematură de placentă, status fetal incert sau risc crescut de prolabare de cordon ombilical. La baza acestei recomandări este revizuirea trialurilor randomizate, efectuată de Mackeen A.D. şi colab.⁽¹⁹⁾, care a evidenţiat prelungirea vârstei gestaţionale prin terapie tocolitică, dar şi creşterea numărului de cazuri de corioamniotită şi absenţa unei diferenţe semnificative statistic legate de mortalitatea şi morbiditatea perinatală. Referitor la aceste date, sunt de menţionat numărul mic de paciente incluse în aceste trialuri şi diferenţele de abordare terapeutică, respectiv administrare sau nu de corticosteroizi şi/sau antibioterapie.

6. Suplimentarea progesteronică este considerată a fi ineficientă, nereuşind să prelungească sarcina sau să îmbunătăţească prognosticul neonatal⁽²⁰⁾.

7. Spitalizarea este recomandată tuturor cazurilor de PPROM, repaus la pat şi implicit tromboprofilaxia cu heparină cu greutate moleculară mică, ce va fi oprită, preferabil, cu 48 de ore anterior naşterii⁽²⁰⁾.

8. Monitorizarea clinică, paraclinică şi ecografică, cardio­tocografică şi profilul biofizic la intervale regulate de timp oferă clinicianului date suficiente privind statusul matern şi fetal. Sensibilitatea cardiotocografiei şi cea a profilului biofizic privind predictibilitatea infecţiei sunt foarte reduse, 39% şi respectiv 25%⁽²¹⁾.

2. Naşterea imediată

Este impusă de situaţii în care statusul fetal se poate deteriora rapid, cum ar fi suspiciunea de dezlipire prematură de placentă, infecţia intrauterină, riscul crescut de prolaps de cordon sau scor biofizic modificat cu test non-stres non-reactiv, în special după săptămâna a 32-a de gestaţie⁽²²⁾.

Naşterea în proximitatea prezentării, fără a fi impusă de condiţiile obstetricale ce necesită o naştere de urgenţă, poate fi luată în considerare după informarea viitorilor părinţi privind avantajele şi dezavantajele naşterii fătului prematur şi după efectuarea curei de corticosteroizi destinate maturării pulmonare, corespunzătoare sarcinilor mai mici de 34 de săptămâni. Dacă se constată că sarcina este datată corect şi este instituită cura de corticosteroizi, poate fi luată în calcul declanşarea naşterii. Testarea lichidului amniotic pentru a determina maturarea pulmonară prin amniocenteză nu este recomandată de rutină⁽²³⁾. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomandă naşterea imediată pentru toate sarcinile cu PPROM mai mari de 34 de săptămâni de gestaţie corect datate⁽²⁴⁾.

Tendinţa folosită frecvent în practica personală este de a încerca prelungirea vârstei gestaţională până la 37 de săptămâni de gestaţie. În scopul obiectivării conduitei abordate, menţionăm metaanaliza recentă condusă de Bond D.M.⁽²⁵⁾, a cărei concluzie este că managementul expectativ este mai favorabil prognosticului matern şi fetal în cazul sarcinilor necomplicate comparativ inducerii naşterii. Prognosticul favorabil este marcat în primul rând de evoluţia neonatală mai bună, cu rată mai mică a sindromului de detresă respiratorie, a necesitatăţii ventilaţiei mecanice, a terapiei intensive neonatale şi, implicit, a decesului neonatal. Din punct de vedere matern, naşterea imediată, planificată, oferă o rată mai mică a corioamniotitei, cu durata spitalizării mai mică, dar o incidenţă mai mare a naşterii prin operaţie cezariană şi a endometritei.

Metaanaliza efectuată în 2018, având acelaşi scop − şi anume, analiza comparativă a prognosticului managementului expectativ şi a celui de declanşare a naşterii −, a concluzionat că între cele două abordări nu există diferenţe semnificative privind prognosticul neonatal, dar, din punct de vedere matern, naşterea imediată ar reduce riscul hemoragiei antepartum⁽²⁶⁾. Diferenţele privind spitalizarea, naşterea prin operaţie cezariană şi incidenţa endometritei au fost nesemnificative.

Concluzii

Impactul PPROM asupra evoluţiei sarcinii, atât din punct de vedere fetal, cât şi matern, face din această patologie una deosebit de sensibilă, ce necesită o atenţie deosebită şi un abord terapeutic bine planificat. Scopul acestui articol a fost de a evidenţia principalele căi de management, etapele acestora, alături de avantajele şi dezavantajele fiecărei opţiuni terapeutice.

Abordarea preferenţială a acestor cazuri de către autori este managementul expectativ, respectând prin­cipiile anterior menţionate, care, observaţional, ofe­ră un prognostic superior. Analiza statistică retrospec­tivă comparativă, atât a factorilor neonatali, cât şi materni caracteristici sarcinilor cu PPROM, susţine intentarea prelungirii maxim posibile a evoluţiei sarcinilor complicate cu PPROM sub monitorizare clinică, paraclinică şi ecografică, care necesită, de asemenea, elaborarea unui protocol standardizat.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.