OBSTETRICĂ

Actualităţi în conduita terapeutică a ruperii premature şi precoce a membranelor

 Actualities in the therapeutic approach of preterm and premature rupture of membranes

First published: 20 mai 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.20.2.2018.1705

Abstract

Preterm and premature rupture of fetal membranes (PPROM) refers to membrane rupture before 37 weeks of gestation in the absence of labor. The frequency of association with premature birth is about 1/3 and the incidence in pregnant women is 3%. Under the conditions of lack of infection and under continuous antibiotic prophylaxis, the expectant management can prolong the pregnancy by about one week, the duration of prolongation being inversely proportional to the gestational age. For 14% of pregnancies at the viability limit,  less than 24 weeks of gestation, complicated by membrane rupture, fluid loss will be self-limiting due to “restoring membrane integrity” by changes of the decidua and of the myometrium. A number of associated factors significantly affect the prognosis of these cases, namely: gestational age, presence or absence of fetal or maternal infection, presence of uterine contractions, fetal presentation, fetal status, fetal lung maturity, cervical status and maternity status. The reference decision in order to obtain the most favorable prognosis in the short and long term is the expectant approach or labor induction/caesarean delivery. Expectant management implies an increased risk of intrauterine infection, abruptio placentae and umbilical cord prolapse. The administration of corticosteroids in pregnancies between 24 and 34 weeks with PPROM aims to reduce neonatal death by respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, ulcero-necrotic enterocolitis, and the need for ventilator support. Birth within the first 48 hours of presentation without being required by emergency obstetric conditions may be considered after counseling the future parents about the prognosis of premature delivery and after corticosteroid cure was applied for pulmonary maturation corresponding to pregnancy smaller than 34 weeks. The preferential approach of these cases, applied by the authors, is the expectant management respecting the above mentioned principles, which, observationally, provide a superior prognosis. The comparative retrospective analysis of both neonatal and maternal characteristics of pregnancies with PPROM supports the maximal possible prolongation of the evolution of pregnancies complicated with PPROM.

Keywords
PPROM, expectant management, chorioamnionitis

Rezumat

Ruperea prematură şi precoce a membranelor fetale (PPROM) se referă la ruperea membranelor înainte de 37 de săptămâni de gestaţie, în absenţa travaliului. Frecvenţa de asociere cu naşterea prematură este de 1/3, iar incidenţa în populaţia femeilor gravide este de 3%. În condiţiile lipsei infecţiei şi sub profilaxie continuă antibiotică, managementul ex­pec­ta­tiv reu­şeş­te să prelungească sarcina cu aproximativ o săp­tă­mână, durata de prelungire fiind invers proporţională cu vârs­ta gestaţională. Pentru 14% din sarcinile aflate la li­mi­ta viabilităţii, mai mici de 24 de săptămâni de gestaţie, complicate cu ruperea membranelor, pierderea lichidului se va autolimita, datorită „refacerii integrităţii membranelor”, prin modificări ale deciduei şi miometrului. O serie de factori asociaţi impactează semnificativ prognosticul acestor cazuri, şi anume: vârsta gestaţională, prezenţa sau absenţa infecţiei fetale sau materne, prezenţa contracţiilor uterine dureroase, prezentaţia fetală, statusul fetal, maturitatea pulmonară fe­ta­lă, statusul cervical şi gradul maternităţii la care se prezintă cazul. Decizia de referinţă în scopul obţinerii celui mai favorabil prognostic, atât pe termen scurt, cât şi lung, este de a aborda un management expectativ sau de inducere a travaliului/naşterii prin operaţie cezariană. Managementul expectativ implică un risc crescut de infecţie intrauterină, dezlipire pre­ma­tură de placentă şi prolaps al cordonului ombilical. Ad­mi­nis­trarea corticosteroizilor antenatal în cazul sarcinilor cu vârsta gestaţională între 24 şi 34 de săptămâni şi cu PPROM are scopul reducerii decesului neonatal prin sindrom de detresă respiratorie, hemoragie intraventriculară, enterocolită ulcero-necrotică şi reducerea perioadei de necesitate a suportului ventilator. Naşterea în primele 48 de ore de la prezentare, fără a fi impusă de condiţii obstetricale de urgenţă, poate fi lua­tă în considerare după consilierea viitorilor părinţi privind prog­nosticul naşterii premature şi după cura de corticosteroizi destinată maturării pulmonare, corespunzător sarcinilor mai mici de 34 de săptămâni. Abordarea preferenţială a acestor cazuri de către autori este managementul expectativ, care pare să ofere un prognostic superior. Analiza statistică retrospectivă comparativă atât a factorilor neonatali, cât şi materni carac­te­ris­tici sarcinilor cu PPROM susţine încercarea prelungirii maxim posibile a evoluţiei sarcinilor complicate cu PPROM. 

Definiţie şi generalităţi

Ruperea prematură şi precoce a membranelor fetale (PPROM) se referă la ruperea membranelor înainte de 37 de săptămâni de gestaţie în absenţa travaliului. Frecvenţa de asociere cu naşterea prematură este de 1/3, iar incidenţa în populaţia femeilor gravide este de 3%(1). Chiar dacă patogeneza completă a acestei condiţii nu este deplin cunoscută, ipoteza unei cascade biochimice care disrupe integritatea membranelor, declanşată de un proces infecţios, inflamator, stres mecanic sau sângerare, rămâne cea mai plauzibilă(2). În majoritatea cazurilor de PPROM, istoricul medical este unul nesemnificativ, totuşi, asocierea tabagismului, infecţiilor genitale în sarcină, metroragiei în sarcină sau antecedentelor de PPROM creşte semnificativ riscul de PPROM al sarcinii curente(3). Tabelul 1 conţine principalii factori de risc şi ponderea corespunzătoare acestora, conform ultimelor studii.
 

Tabelul 1. Principalii factori de risc ai PPROM
Tabelul 1. Principalii factori de risc ai PPROM

Clinic, pacienta cu PPROM va acuza pierdere vaginală de lichid amniotic în cantitate variabilă. Examenul de specialitate va evidenţia pierderea de lichid amniotic spontană sau la efectuarea manevrei Valsalva. Folosirea instrumentarului steril (valve, specul) este imperativă. Tactul vaginal se recomandă a fi evitat, în scopul evitării declanşării travaliului şi scăderii riscului de infecţie(8). Examenul ecografic va evidenţia un indice al lichidului amniotic (AFI) scăzut în 50-70% din cazuri(9).

În condiţiile lipsei infecţiei şi sub profilaxie continuă antibiotică, conform Mercer BM(10), managementul expectativ reuşeşte să prelungească sarcina cu aproximativ o săptămână, durata de prelungire fiind invers proporţională cu vârsta gestaţională(11). Un management expectativ asociază riscul naşterii unui prematur expus corioamniotitei, ce implică un risc semnificativ de tulburări de neurodezvoltare.

Conduita terapeutică

Deşi prelungirea evoluţiei sarcinii este posibilă într-un număr important de cazuri cu PPROM, totuşi, travaliul se va declanşa la majoritatea pacientelor într-un scurt interval de timp ulterior prezentării, prelungirea sarcinii cu mai mult de o săptămână în acest context reuşindu-se în mai puţin de jumătate dintre cazuri. Prelungirea sarcinii cu mai mult de 4 săptămâni este obţinută doar pentru 12-27% din cazuri(12). Administrarea corticosteroizilor la limita viabilităţii fetale este justificată dacă se anticipează prelungirea sarcinii cu cel puţin 7 zile şi familia insistă pentru suport neonatologic, după explicarea tuturor riscurilor şi a prognosticului corespunzător vârstei gestaţionale.

În plus, faţă de vârsta gestaţională, o serie de alţi factori asociaţi impactează semnificativ prognosticul acestor cazuri, şi anume: prezenţa sau absenţa infecţiei fetale sau materne, prezenţa contracţiilor uterine dureroase, prezentaţia fetală, statusul fetal, maturitatea pulmonară fetală, statusul cervical şi gradul maternităţii la care se prezintă cazul.

Decizia de referinţă în scopul obţinerii celui mai favorabil prognostic, atât pe termen scurt, cât şi lung, este de a aborda un management expectativ sau de a induce travaliul/naşterea prin operaţie cezariană.

1. Managementul expectativ

Contrar ipotezei menţionate, privind riscul dezvoltă­rii deficitare neuropsihice pe care îl are prematurul ex­pus corioamniotitei, rezultatul unui studiu recent privind impactul prelungirii sarcinii cu PPROM asupra evoluţiei nou-născuţilor prematuri arată un prognostic neonatal favorabil al acestora(13) şi reducerea semnificativă a morbidităţilor legate de vârsta gestaţională. Pe de altă parte, un management expectativ implică un risc crescut de infecţie intrauterină, dezlipire prematură de placentă şi prolaps al cordonului ombilical. Prin urmare, succesul managementului expectativ este condiţionat de următoarele elemente esenţiale:

  1. Administrarea corticosteroizilor antenatal în cazul sarcinilor cu vârstă gestaţională între 23 şi 34 de săptămâni şi PPROM, în scopul reducerii decesului neonatal prin sindrom de detresă respiratorie, hemoragie intraventriculară sau enterocolită ulcero-necrotică şi al reducerii perioadei de necesitate a suportului ventilator(14). Pentru sarcinile mai mari de 34 de săptămâni, cu risc crescut de naştere pe parcursul următoarelor 7 zile şi PPROM de peste 14 zile, este justificată administrarea de betametazonă în doză unică(15). Conform studiilor ce au urmărit prognosticul pe termen lung al nou-născuţilor din sarcini cu PPROM, curele repetate de corticosteroizi îmbunătăţesc prognosticul pe termen scurt fără a avea impact negativ pe termen lung(16). Cu toate acestea, din recomandările American College of Obstetricians and Gynecologists 2018 privind administrarea corticosteroizilor în sarcină sunt excluse sarcinile cu PPROM(17).

  2. Screeningul infecţiilor este obligatoriu şi implică, pe lângă testarea infecţiilor cu transmitere sexuală (HIV, sifilis, Chlamydia, gonoree), hepatitele B şi C şi testarea pentru streptococul de grup B în momentul internării. Testarea pentru vaginoză bacteriană şi Trichomonas vaginalis poate fi efectuată în funcţie de posibilităţi.

  3. În contextul unei naşteri iminente, având suspiciunea unei infecţii cu streptococ de grup B, se impune chemoprofilaxia cu ampicilină (2 g/6 h, opt cure) urmată de amoxicilină+azitromicină p.o. 7 zile.

  4. Profilaxia antibiotică are scopul de a reduce riscul infecţiei materne şi fetale şi, implicit, declanşarea travaliului. Eficacitatea terapiei antibiotice profilactice a fost pusă în evidenţă în 2013, prin revizuirea a 22 de studii privind terapia antibiotică în PPROM(18). Astfel, prin profilaxie antibiotică se obţine o reducere semnificativă a incidenţei corioamniotitei, a infecţiilor neonatale, necesităţii surfactantului şi oxigeno-terapiei, se reuşeşte prelungirea sarcinii şi respectiv un status cerebral mai favorabil al nou-născutului la externare(18). Conform aceluiaşi studiu, există o asociere între administrarea de amoxicilină-clavulanat şi creşterea riscului de enterocolită ulcero-necrotică. Antibioticele recomandate sunt azitromicină 1 g p.o. la internare, doză unică, plus ampicilină 2 g/6 h − 8 cure, urmată de amoxicilină 500 mg x 3/zi p.o., 5 zile. Acest regim acoperă un spectru patologic foarte larg, inclusiv ureaplasma, Chlamydia trachomatis, streptococul de grup B, bacili gram-negativi şi unii anaerobi. Alternativ, poate fi asociată eritromicina ampicilinei şi amoxicilinei(9). Deşi au fost propuse noi scheme de tratament, incluzând claritromicina, ceftriaxona şi metronidazolul, până în prezent nu există o schemă de tratament standardizată. În cazul alergiei la peniciline cu risc scăzut de anafilaxie, poate fi folosită cefazolina 1 g/8 h − 6 cure i.v., urmată de cefalexină 500 mg x 4/zi p.o. 5 zile+azitromicină 1 g p.o., doză unică. În cazul alergiei la peniciline cu risc crescut de anafilaxie, este recomandată următoarea schemă: clindamicină 900 mg/8 h i.v. − 6 cure, plus gentamicină 5 mg/kgc i.v./24 h, două cure, urmată de clindamicină 300 mg p.o./8 h 5 zile+azitromicină 1 g p.o. doză unică.

  5. Tocoliza este esenţială în primele 48 de ore de PPROM pentru a permite administrarea corticosteroizilor. Recomandările actuale susţin administrarea terapiei tocolitice doar pentru 48 de ore şi neutilizarea tocoliticelor în caz de travaliu avansat (dilataţie peste 4 cm), coriomaniotită, dezlipire prematură de placentă, status fetal incert sau risc crescut de prolabare de cordon ombilical. La baza acestei recomandări este revizuirea trialurilor randomizate, efectuată de Mackeen A.D. şi colab.(19), care a evidenţiat prelungirea vârstei gestaţionale prin terapie tocolitică, dar şi creşterea numărului de cazuri de corioamniotită şi absenţa unei diferenţe semnificative statistic legate de mortalitatea şi morbiditatea perinatală. Referitor la aceste date, sunt de menţionat numărul mic de paciente incluse în aceste trialuri şi diferenţele de abordare terapeutică, respectiv administrare sau nu de corticosteroizi şi/sau antibioterapie.

  6. Suplimentarea progesteronică este considerată a fi ineficientă, nereuşind să prelungească sarcina sau să îmbunătăţească prognosticul neonatal(20).

  7. Spitalizarea este recomandată tuturor cazurilor de PPROM, repaus la pat şi implicit tromboprofilaxia cu heparină cu greutate moleculară mică, ce va fi oprită, preferabil, cu 48 de ore anterior naşterii(20).

  8. Monitorizarea clinică, paraclinică şi ecografică, cardio­tocografică şi profilul biofizic la intervale regulate de timp oferă clinicianului date suficiente privind statusul matern şi fetal. Sensibilitatea cardiotocografiei şi cea a profilului biofizic privind predictibilitatea infecţiei sunt foarte reduse, 39% şi respectiv 25%(21).

2. Naşterea imediată

Este impusă de situaţii în care statusul fetal se poate deteriora rapid, cum ar fi suspiciunea de dezlipire prematură de placentă, infecţia intrauterină, riscul crescut de prolaps de cordon sau scor biofizic modificat cu test non-stres non-reactiv, în special după săptămâna a 32-a de gestaţie(22).

Naşterea în proximitatea prezentării, fără a fi impusă de condiţiile obstetricale ce necesită o naştere de urgenţă, poate fi luată în considerare după informarea viitorilor părinţi privind avantajele şi dezavantajele naşterii fătului prematur şi după efectuarea curei de corticosteroizi destinate maturării pulmonare, corespunzătoare sarcinilor mai mici de 34 de săptămâni. Dacă se constată că sarcina este datată corect şi este instituită cura de corticosteroizi, poate fi luată în calcul declanşarea naşterii. Testarea lichidului amniotic pentru a determina maturarea pulmonară prin amniocenteză nu este recomandată de rutină(23). American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomandă naşterea imediată pentru toate sarcinile cu PPROM mai mari de 34 de săptămâni de gestaţie corect datate(24).

Tendinţa folosită frecvent în practica personală este de a încerca prelungirea vârstei gestaţională până la 37 de săptămâni de gestaţie. În scopul obiectivării conduitei abordate, menţionăm metaanaliza recentă condusă de Bond D.M.(25), a cărei concluzie este că managementul expectativ este mai favorabil prognosticului matern şi fetal în cazul sarcinilor necomplicate comparativ inducerii naşterii. Prognosticul favorabil este marcat în primul rând de evoluţia neonatală mai bună, cu rată mai mică a sindromului de detresă respiratorie, a necesitatăţii ventilaţiei mecanice, a terapiei intensive neonatale şi, implicit, a decesului neonatal. Din punct de vedere matern, naşterea imediată, planificată, oferă o rată mai mică a corioamniotitei, cu durata spitalizării mai mică, dar o incidenţă mai mare a naşterii prin operaţie cezariană şi a endometritei.

Metaanaliza efectuată în 2018, având acelaşi scop − şi anume, analiza comparativă a prognosticului managementului expectativ şi a celui de declanşare a naşterii −, a concluzionat că între cele două abordări nu există diferenţe semnificative privind prognosticul neonatal, dar, din punct de vedere matern, naşterea imediată ar reduce riscul hemoragiei antepartum(26). Diferenţele privind spitalizarea, naşterea prin operaţie cezariană şi incidenţa endometritei au fost nesemnificative.

Concluzii

Impactul PPROM asupra evoluţiei sarcinii, atât din punct de vedere fetal, cât şi matern, face din această patologie una deosebit de sensibilă, ce necesită o atenţie deosebită şi un abord terapeutic bine planificat. Scopul acestui articol a fost de a evidenţia principalele căi de management, etapele acestora, alături de avantajele şi dezavantajele fiecărei opţiuni terapeutice.

Abordarea preferenţială a acestor cazuri de către autori este managementul expectativ, respectând prin­cipiile anterior menţionate, care, observaţional, ofe­ră un prognostic superior. Analiza statistică retrospec­tivă comparativă, atât a factorilor neonatali, cât şi materni caracteristici sarcinilor cu PPROM, susţine intentarea prelungirii maxim posibile a evoluţiei sarcinilor complicate cu PPROM sub monitorizare clinică, paraclinică şi ecografică, care necesită, de asemenea, elaborarea unui protocol standardizat.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes: current approaches to evaluation and management. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005;32:411.
  2. Kumar D, Moore RM, Mercer BM, et al. The physiology of fetal membrane weakening and rupture: Insights gained from the determination of physical properties revisited. Placenta. 2016;42:59.
  3. Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE, et al. Risk factors for preterm premature rupture of fetal membranes: a multicenter case-control study. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:130.
  4. Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:1216.
  5. Parry S, Strauss JF 3rd. Premature rupture of the fetal membranes. N Engl J Med. 1998;338:663
  6. Committee on Underserved Women, Committee on Obstetric Practice. Committee opinion no. 721: Smoking cessation during pregnancy. Obstet Gynecol. 2017;130:e200.
  7. Berkowitz GS, Blackmore-Prince C, Lapinski RH, Savitz DA. Risk factors for preterm birth subtypes. Epidemiology. 1998;9:279.
  8. Alexander JM, Mercer BM, Miodovnik M, et al. The impact of digital cervical examination on expectantly managed preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:1003.
  9. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. JAMA. 1997;278:989.
  10. Mercer BM, Rabello YA, Thurnau GR, et al. The NICHD-MFMU antibiotic treatment of preterm PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:438.
  11. Fortunato SJ, Welt SI, Eggleston MK Jr, Bryant EC. Active expectant management in very early gestations complicated by premature rupture of the fetal membranes. J Reprod Med. 1994;39:13.
  12. Lockwood CJ, Toti P, Arcuri F, et al. Mechanisms of abruption-induced premature rupture of the fetal membranes: thrombin-enhanced interleukin-8 expression in term decidua. Am J Pathol. 2005;167:1443.
  13. Lorthe E, Ancel PY, Torchin H, et al. Impact of Latency Duration on the Prognosis of Preterm Infants after Preterm Premature Rupture of Membranes at 24 to 32 Weeks’ Gestation: A National Population-Based Cohort Study. J Pediatr. 2017;182:47.
  14. Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3:CD004454.
  15. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 713: Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. Obstet Gynecol. 2017;130:e102.
  16. Crowther CA, Anderson PJ, McKinlay CJ, et al. Mid-Childhood Outcomes of Repeat Antenatal Corticosteroids: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2016;138.
  17. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 188: Prelabor Rupture of Membranes. Obstet Gynecol. 2018;131:e1.
  18. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2013;CD001058.
  19. Mackeen AD, Seibel-Seamon J, Muhammad J, et al. Tocolytics for preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2014;CD007062.
  20. Combs CA, Garite TJ, Maurel K, et al. 17-hydroxyprogesterone caproate for preterm rupture of the membranes: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2015;213:364.e1.
  21. Lewis DF, Adair CD, Weeks JW, et al. A randomized clinical trial of daily nonstress testing versus biophysical profile in the management of preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:1495.
  22. Roos C, Schuit E, Scheepers HC, et al. Predictive Factors for Delivery within 7 Days after Successful 48-Hour Treatment of Threatened Preterm Labor. AJP Rep. 2015;5:e141.
  23. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 688: Management of Suboptimally Dated Pregnancies. Obstet Gynecol. 2017;129:e29.
  24. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 188: Prelabor Rupture of Membranes. Obstet Gynecol. 2018;131:e1.
  25. Bond DM, Middleton P, Levett KM, et al. Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks’ gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3:CD004735.
  26. Quist-Nelson J, de Ruigh AA, Seidler AL, et al. Immediate Delivery Compared With Expectant Management in Late Preterm Prelabor Rupture of Membranes: An Individual Participant Data Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2018;131:269.

Articole din ediţiile anterioare

OBSTETRICS | Ediţia 3 25 / 2019

Sarcina depăşită cronologic – riscuri şi management

Aida Petca, Andreea Borislavschi, Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Răzvan Petca, I. Pacu, Mihaela Boț, Mona Elena Zvâncă

În România, sarcina depăşită cronologic este definită ca o sar­ci­nă cu durată mai mare de 41 de săptămâni şi 0 zile. De­ter­mi­na­rea unei sarcini...

20 septembrie 2019