Cardiomiopatia Takotsubo indusă de epinefrină în miomectomia laparoscopică

Cardiomiopatia Takotsubo (CT) este o cardiomiopatie primară dobândită, reversibilă, care se caracterizează prin disfuncţie sistolică apicală acută tranzitorie a ventriculului stâng, cu păstrarea contractilităţii bazale în absenţa unei boli coronariene obstructive⁽¹⁾. CT poate fi întâlnită sub denumirea de cardiomiopatie indusă de stres, sindromul inimii frânte sau cardiomiopatie ampulară⁽²⁾. Sindromul a fost descris pentru prima dată în Japonia, în anul 1990, de către Sato et al.⁽³⁾. CT are o prevalenţă de aproximativ 1,7-3% din toate cazurile de sindrom coronarian acut şi afectează în 90% din cazuri femeile aflate la menopauză cu vârsta cuprinsă între 60 şi 75 de ani şi în <10% persoanele cu vârsta <50 de ani^(1,4). Mecanismul principal în CT este eliberarea catecolaminelor indusă de stres sau utilizarea catecolaminelor exogene cu toxicitate asupra miocardului subiacent. CT reflectă răspunsul cardiac la catecolamine^(5,6,7).

Tabloul clinic este asemănător cu cel din infarctul miocardic acut⁽⁸⁾. Pacienţii acuză durere toracică anterioară în 70% din cazuri, dispnee de repaus, raportată în 10-20% din situaţii şi palpitaţii. Uneori debutează cu tablou clinic de şoc cardiogen, fibrilaţie ventriculară sau chiar moarte subită, în aproximativ 3-4% din cazuri. În 30% din cazuri, debutul bolii este precedat de stres emoţional, iar în 40% din cazuri este precedat de stres fizic^(1,9).

Examenul de laborator evidenţiază un nivel crescut al bio­markerilor cardiaci. Cei mai frecvenţi biomarkeri sunt: troponina T (TnT), creatinkinaza (CK) şi creatinkinaza izoenzima miocardică (CK-MB). Valorile sunt mai mici în comparaţie cu cele din infarctul miocardic acut. Pot fi asociate creşteri ale neuropeptidului Y, serotoninei, noradrenalinei, dopaminei sau ale peptidului natriuretic de tip B (BNP) >1000 pg/ml^(1,10).

Nu există semne patognomice electrocardiografice (EKG) pentru CT. Modificările EKG sunt prezente în majoritatea cazurilor. Acestea pot fi: supradenivelare de segment ST în 80% din cazuri, subdenivelare de segment ST, unda Q patologică, inversarea undei T⁽¹⁾.

Angiografia coronariană şi ventriculografia sunt standardul de aur în diagnosticul CT. În majoritatea cazurilor decelează artere coronare epicardice permeabile, fiind un diagnostic diferenţial cu infarctul miocardic acut⁽⁵⁾.

Ecocardiografia reprezintă a doua linie în diagnosticul CT. Cele mai frecvente modificări sunt reprezentate de balonizarea tranzitorie apicală a ventriculului stâng, cu tulburări severe de cinetică la nivelul apexului ventricului stâng şi hiperkinezie bazală compensatorie⁽¹⁾.

Rezonanţa magnetică (RMN) cardiacă este efectuată pentru o completă evaluare cardiacă. În faza acută a cardiomiopatiei de stres, va scoate în evidenţă anomalii de cinetică difuze şi absenţa captării tardive de gadolinium, fiind un semn specific şi esenţial în diagnosticul diferenţial cu miocardită sau infarctul miocardic acut, unde captarea tardivă de gadolinium este prezentă.

Angiocoronarografia computer tomograf, tomografia cu emisie de fotoni individuali şi tomografia cu emisie de pozitroni sunt foarte rar utilizate în diagnosticul CT⁽¹⁾.

Pentru a stabili diagnosticul de CT sunt utilizate criteriile Mayo Clinic^(3,11). Pentru diagnostic trebuie să fie prezente toate cele patru criterii:

1. Hipokinezie, akinezie sau diskinezie tranzitorie a segmentelor medii ale ventriculului stâng, cu sau fără afectarea segmentelor apicale. Anomaliile de cinetică segmentare depăşesc distribuţia unei singure coronare epicardice. De cele mai multe ori, stresul este un factor declanşator.

2.  Absenţa bolii coronariene obstructive sau a documentării angiografice a unei rupturi acute de placă.

3.  Noi modificări electrocardiografice (supradenivelare de segment ST, unde T negative) sau creşterea modestă a troponinei cardiace.

4.  Absenţa feocromocitomului şi a miocarditei.

Nu există tratament specific pentru CT; funcţia cardiacă se normalizează în 4-8 săptămâni. În faza acută, tratamentul este conservator şi de susţinere: oxigenoterapie, tratament diuretic, beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie, antiagregante^(1,3).

Cardiomiopatia Takotsubo poate fi indusă de administrarea de epinefrină, care reprezintă un factor de stres fizic.

În ginecologie, epinefrina se utilizează pentru reducerea sângerării intraoperatorii, preponderent în miomectomiile laparoscopice. Protocolul de administrare este: clorhidrat de bupivacaină 0,25% sau ser fiziologic 50 ml+epinefrină 0,5 ml (1 mg/ml)^(14,15).

Vom prezenta un caz clinic de CT indusă de epinefrină în miomectomia laparoscopică.

Caz clinic

O pacientă în vârstă de 38 de ani, având o naştere spontană şi un avort la cerere, fără antecedente personale patologice, s-a prezentat în clinică pentru menometroragii cu debut de doi ani. Examenul ecografic evidenţiază  un fibrom fundic de 8 cm, FIGO 5. S-a decis efectuarea miomectomiei laparoscopic, precedată de consilierea pacientei şi obţinerea consimţământului.

Intraoperator, pentru a reduce sângerarea, s-au injectat la nivelul fibromului aproximativ 0,1 mg epinefrină, cu efectuarea testului de aspiraţie pentru a preveni injectarea directă în vasele sanguine. Imediat după injectare, pacienta a prezentat o creştere a tensiunii areteriale, TA 180/105 mmHg, însoţită de tahicardie, 134 b/min., saturaţia oxigenului (SO₂) fiind de 89%. Examenul EKG a scos în evidenţă o supradenivelare a segmentului ST în derivaţiile V1-V3, cu extrasistole ventriculare. La examenul ecocardiografic se decelează hipokinezia a 2/3 apicale a septului interventricular şi hipokinezia peretelui lateral, inferior şi anterior a ventricului stâng în 1/3 apicală. Fracţia de ejecţie a fost 50%. Testul pentru TnT, pozitiv, 0,106 ng/ml. S-a crescut presiunea pozitivă de la sfârşitul expirului, cu normalizarea SO₂. Modificările EKG s-au remis, persistând o tahicardie sinusală, 103 b/min. Având în vedere antecedentele personale şi modificările paraclinice survenite după injectarea de epinefrină, s-a stabilit diagnosticul de CT. După 40 de minute s-a continuat cu succes intervenţia chirurgicală, fără alte complicaţii intraoperatorii.

Postoperatoriu, pacienta nu a prezentat acuze, TA 112/67 mmHg, puls 78 b/min., fără modificări EKG patologice. Următorul examen ecocardiografic a fost efectuat la 48 de ore postoperatoriu, fiind fără modificări de motilitate, cu fracţia de ejecţie 60%. La examenul de laborator, TnT este negativă. Pacienta s-a externat într-a treia zi posteroperatorie, cu stare generală bună, asimptomatică.

Discuţii

Fibromul uterin este cea mai frecventă tumoră pel­via­nă la femei. Uterul polifibromatos are un număr crescut de arteriole şi venule, iar miomectomia poate produce intraoperatoriu o pierdere semnificativă de sânge. Pentru a reduce sângerarea se folosesc multiple metode mecanice sau farmacologice. Vasoconstrictoarele sunt cele mai utilizate în miomectomiile efectuate laparoscopic. Utilizarea epinefrinei conform protocolului descris anterior reduce sângerarea cu aproximativ 69 ml de sânge⁽¹⁸⁾. Administrarea locală de epinefrină în miomectomia laparoscopică reduce sângerarea şi timpul operator, însă trebuie luate în considerare reacţiile adverse posibile: cardiomiopatia de stres, tahicardia tranzitorie, hipertensiunea diastolică, edemul pulmonar acut, şocul cardiogen. În cardiomiopatia de stres indusă de epinefrină, pacienţii prezintă tablou clinico-biologic şi EKG de sindrom coronarian acut, în absenţa leziunilor coronariene. Un studiu retrospectiv care a analizat 33 de cazuri de CT indusă de epinefrină, din totalul de 1750 de cazuri publicate între 1990 şi 2014, arată că în 45% din cazuri simptomul principal este durerea retrosternală. Pacienţii cu CT indusă de epinefrină sunt mai tineri cu 20,6 ani în comparaţie cu pacienţii cu cardiomiopatie non-epinefrină. CT indusă de epinefrină a avut o rată de complicaţii mai mare, aproximativ în 57,6% din cazuri la doze mai mari de 1 mg^(12,13). În 13% din cazuri apar reacţii adverse cardiovasculare după administrarea de 0,2 mg de epinefrină, arată Song et al. în 2015⁽¹⁴⁾. Reacţiile adverse cardiovasculare pot apărea la administrarea diferitelor cantităţi de epinefrină (Litta et al., 2010⁽¹⁵⁾). În ciuda complicaţiilor, cardiomiopatia de stres are un prognostic bun, cu recuperare integrală aproape la toţi pacienţii. Fracţia de ejecţie se normalizează la majoritatea pacienţilor în timp de o săptămână şi în 95% din cazuri în 4-8 săptămâni. Supravieţuirea pe termen lung este similară cu cea a populaţiei generale^(1,12,13).

Concluzii

• CT se caracterizează printr-un debut rapid al simptomelor după administrarea epinefrinei în miomectomia laparoscopică.

• Utilizarea vasoconstrictoarelor în miomectomii reduce semnificativ sângerarea şi timpul operator.

• Reacţiile adverse cardiovasculare ce apar după injectarea de epinefrină în operaţiile ginecologice merită a fi obiectul de studiu pentru cercetările viitoare.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.