GINECOLOGIE

Statutul actual şi indicaţiile chirurgiei robotice în cadrul intervenţiilor ginecologice benigne şi maligne

 The current status and indications of robotic surgery in the setting of benign and malignant gynaecological conditions

First published: 20 mai 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.20.2.2018.1715

Abstract

Objective. Robotic surgery has gained ground in recent years in benign and malignant gynecological interventions. The purpose of this article is to present the main indications of robotic surgery, to identify the advantages and disad­van­tages of this surgical technique and to present our ex­pe­rience in this field.
Materials and method. An analysis of ar­ti­cles published in literature to observe the in­di­ca­tions of robotic surgery in gynecology, both for be­nign and ma­lig­nant interventions. Comparison of li­te­rature data with the main surgical indications found in the pa­tient group selected by us who received robotic sur­ge­ry.
Results. The integration of robotic technology is a significant advance in the minimal invasive treatment techniques of the gynecological pathology used to treat both benign and malignant conditions. The advantages of robotic surgery are: 3D view of the operator field, superior dexterity, seven degrees of freedom for the movement of the brushes, superior capability of stitches and knots, superior ergonomics, elimination of the effect of the rebound, movement of the movements and reduction of tremor. The disadvantages of surgery are: the high cost of surgery, the lack of tactile feedback and the increased size of the device.
Conclusions. Robotic surgery is an effective, safe and feasible method for the treatment of benign and malignant gynecological disorders. The optimal knowledge of trocars (adapted to the body mass index of each patient) is important in order to benefit from all the advantages of robotic surgery. Regarding the robotic surgical treatment group in which the feasibility of this procedure was observed, there are: oncological interventions, endometriosis, in reproductive medicine and in obese patients.

Keywords
robotic surgery, minimally invasive surgery, oncology surgery, endometriosis

Rezumat

Obiectiv. Chirurgia robotică a câştigat teren în ultimii ani în cadrul intervenţiilor ginecologice benigne şi maligne. Scopul acestui articol este de a prezenta principalele indicaţii ale chirurgiei robotice, de a identifica avantajele şi dezavantajele acestei tehnici chirurgicale şi de a prezenta experienţa noastră în acest domeniu.
Materiale şi metodă. Analiza articolelor publicate în literatura de specialitate pentru a observa indicaţiile chirurgiei robotice în domeniul ginecologiei, atât pentru in­ter­ven­ţiile benigne, cât şi pentru cele maligne. Compararea datelor din literatură cu principalele indicaţii chirurgicale în­tâl­nite în lotul de paciente selectat de către noi care au beneficiat de intervenţie chirurgicală robotică.
Rezultate. Integrarea teh­no­logiei robotice reprezintă un progres sem­ni­fi­cativ în ca­drul tehnicilor minim invazive de tratament al pa­to­logiei gi­ne­co­lo­gice utilizate pentru a trata atât afecţiunile be­nigne, cât şi cele maligne. Avantajele chirurgiei robotice sunt: vi­zua­lizare 3D a câmpului operator, dexteritate superioară, şapte grade de li­ber­tate pentru mişcarea penselor, capabilitatea superioară de a efectua suturi şi noduri, ergonomie superioară, eliminarea efec­tului fulcrum, scalarea mişcărilor şi reducerea tremorului. Dez­avantajele chirurgiei sunt: costul ridicat al in­tervenţiei chi­rur­gi­cale, absenţa unui feedback tactil şi di­men­siunile crescute ale apa­ratului.
Concluzii. Chirurgia robotică reprezintă o metodă efi­cientă, sigură şi fezabilă pentru tratamentul afecţiunilor ginecologice benigne şi maligne. Cunoaşterea optimă a modului de amplasare a trocarelor (adaptat pentru indicele de masă corporală al fiecărei paciente) este importantă pentru a putea beneficia de toate avantajele chirurgiei robotice. Avantajele chirurgiei robotice au fost observate în lotul de paciente care au beneficiat de intervenţie pentru indicaţie oncologică, în cazurile avansate de endometrioză, în cadrul medicinei reproductive şi la pacientele obeze.

Introducere

Chirurgia minim invazivă a evoluat constant în ultimii 30 de ani. Chirurgia laparoscopică convenţională a fost utilizată încă de la începutul anilor ’80 şi a devenit rapid standardul de aur pentru tratamentul chirurgical. Chirurgia robotică a fost aprobată de către Food and Drug Administration (FDA) în anul 2000 pentru intervenţiile chirurgicale abdominale şi în anul 2005 pentru intervenţiile chirurgicale ginecologice. Integrarea chirurgiei robotice în cadrul intervenţiilor ginecologice minim invazive reprezintă un progres semnificativ în tratamentul patologiei benigne şi maligne.

Chirurgia robotică a venit ca o alternativă la chirurgia convenţională laparoscopică, menită să depăşească anumite limitări legate de percepţia profunzimii sau disecţia minuţioasă impusă de cazurile oncologice ori endometrioza în stadii avansate.

Chirurgia convenţională laparoscopică avansată are o curbă de învăţare mai mare şi depinde de abilitatea operatorului, având nevoie de timp pentru a o putea stăpâni. Mişcările limitate ale penselor nu permit accesul liber la variantele anatomice în toate cazurile. Scăderea preciziei chirurgicale din cauza oboselii chirurgului este un factor care poate să facă intervenţia mai dificilă(1). Chirurgia robotică reprezintă o evoluţie naturală în cadrul intervenţiilor minim invazive, cu scopul de a elimina aceste dezavantaje ale chirurgiei laparoscopice convenţionale.

Avantajele chirurgiei robotice

Beneficiile pentru pacient în cadrul intervenţiilor chirurgicale asistate robotic sunt reprezentate de: durata medie de spitalizare scăzută, durere postoperatorie scăzută, necesitate scăzută de medicaţie antialgică postoperator, cantitate scăzută de sânge pierdut, timp de recuperare mai scurt, rate scăzute de transfuzii de sânge şi complicaţii postoperatorii(2). Trocarele utilizate în chirurgia robotică sunt concepute pentru a exercita o traumă scăzută asupra peretelui abdominal. Aceste elemente contribuie la mobilizarea precoce, recuperarea postoperatorie uşoară şi reintegrarea rapidă a pacientului în activitatea socială.

Dacă în general vorbim despre avantaje pentru pacient, în cazul chirurgiei robotice putem să vorbim şi despre avantaje pentru chirurg. Sistemul Da Vinci este format din trei componente separate: consola chirurgului, cartul pacientului şi turnul de control care integrează informaţiile trimise de la consolă, cameră şi cele patru braţe robotice. Toate aceste elemente oferă chirurgului o platformă stabilă pentru a efectua intervenţii chirurgicale complexe, cum ar fi intervenţii chirurgicale radicale oncologice „nerve-sparring” sau în cazurile avansate de endometrioză.

Avantajele chirurgiei robotice sunt reprezentate de: vizualizarea 3D a câmpului operator, ergonomică îmbunătăţită, dexteritate superioară, 7 grade de libertate a mişcării penselor, scalarea mişcărilor, eliminarea tremorului, capabilitate superioară de a efectua suturi şi noduri(1).

Pensele utilizate în chirurgia robotică oferă chirurgului mişcări spaţiale ce permit 7 grade de libertate, articulare la 90 de grade, scalarea mişcărilor şi reducerea tremorului. Pensele sunt concepute pentru a fi folosite cu mai multe scopuri: energie bipolară, monopolară, tăiere sau grasper.

Sistemul de vizualizare cu fluorescenţă în spectru apropiat infraroşu are scopul de a furniza o imagine în timp real după injectarea unui colorant special (verde de indocianină). Domeniul de aplicaţie al acestei tehnologii este reprezentat de chirurgia oncologică (identificarea ganglionului santinelă, identificarea formaţiunilor tumorale sau a metastazelor peritoneale) şi în cadrul rezecţiilor intestinale pentru a evalua fluxul sanguin şi perfuzia ţesuturilor adiacente.

Tehnica Tile Pro constă în integrarea unei sonde de ecografie (transvaginală sau transrectală), care transmite imagini în timp real, ce sunt afişate simultan la consola chirurgului. Această tehnică permite urmărirea exciziei complete a unui nodul de endometrioză profundă situat la nivelul joncţiunii rectosigmoidiene, fără a afecta peretele intestinal. În acest fel, abilitatea chirurgului de a efectua intervenţia chirurgicală creşte şi oferă un beneficiu superior în ceea ce priveşte calitatea actului chirurgical.

Dezavantajele chirurgiei robotice

Unul dintre dezavantajele chirurgiei robotice este reprezentat de costul crescut al intervenţiei chirurgicale, prin prisma următoarelor aspecte: costul iniţial al sistemului, costul legat de întreţinerea lunară a aparatului şi de instrumente.

În cadrul unei metaanalize efectuate de către Lonnenfors et al., au fost comparate costurile dintre intervenţiile chirurgicale laparoscopice convenţionale şi intervenţiile chirurgicale asistate robotic(3). Au fost luate în calcul 122 de paciente cu patologie uterină benignă şi dimensiuni ale uterului mai mici de 16 săptămâni. În condiţiile în care robotul reprezenta o investiţie preexistentă, costul per intervenţie a fost similar. De asemenea, autorii au observat o rată mai scăzută de complicaţii pe termen scurt.

Indicaţii benigne

În cazurile de endometrioză, există puţine date în literatură despre intervenţiile chirurgicale asistate robotic. Nezhat et al. au publicat un studiu pe un lot de 78 de paciente diagnosticate cu endometrioză profundă în stadiul I sau II(4). 38 de paciente au beneficiat de intervenţie chirurgicală asistată robotic şi 40 de paciente au beneficiat de intervenţie chirurgicală laparoscopică convenţională. În ambele grupuri, aproximativ 45% din cazuri aveau antecedente de intervenţii chirurgicale pelviene. Timpul mediu al intervenţiilor chirurgicale robotice a fost de 191 de minute şi 139 de minute pentru intervenţiile chirurgicale laparoscopice. Nu au fost observate diferenţe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce priveşte rata de complicaţii intraoperatorii. Autorii au concluzionat că intervenţia chirurgicală asistată robotic este fezabilă, însă nu aduce beneficii suplimentare în evoluţia postoperatorie. Cu toate acestea, au fost menţionate beneficiile clare aduse de platforma robotică, ce au facilitat intervenţia chirurgicală în ceea ce priveşte disecţia şi efectuarea suturilor.

În cadrul intervenţiilor chirurgicale pentru miomectomie, există mai multe păreri pozitive pentru calitatea suturii tranşei uterine. Vizualizarea superioară a ţesuturilor şi manevrabilitatea instrumentelor la intervenţiile chirurgicale asistate robotic pot să asigure o calitate superioară a suturilor şi nodurilor. Acesta poate fi un avantaj pentru pacientele care doresc o sarcină ulterioară datorită riscului mai scăzut de ruptură uterină(5).

Indicaţii maligne

Primul studiu comparativ între chirurgia laparoscopică convenţională şi chirurgia asistată robotic a fost publicat în 2006 de către Sert et al.(6). Nu au fost observate diferenţe semnificative statistic în ceea ce priveşte numărul de ganglioni limfatici excizaţi, ţesut parametrial şi dimensiunea tranşei vaginale. A fost observată o durată de spitalizare mai scăzută la grupul care a beneficiat de intervenţie robotică.

Într-un studiu efectuat de Magrina et al., 27 de paciente au beneficiat de histerectomie radicală asistată robotic(7). Timpul operator a fost similar între pacientele care au efectuat laparotomie şi cele care au efectuat intervenţia robotică (189 vs. 166 de minute). Timpul operator în grupul de laparoscopie a fost mai crescut − 220 de minute. Nu au fost observate diferenţe semnificative statistic între cele trei braţe în numărul de ganglioni limfatici excizaţi. Cantitatea de sânge pierdută şi numărul de zile de spitalizare au fost similare între grupul de laparoscopie convenţională şi cel care a beneficiat de intervenţie chirurgicală robotică.

Trachelectomia radicală cu limfadenectomie pelviană bilaterală reprezintă o alternativă sigură de tratament pentru pacientele care doresc prezervarea fertilităţii în cazuri selecţionate de cancer cervical incipient(8). Ramirez et al. au publicat un articol în care patru paciente diagnosticate cu cancer cervical stadiul IA1-IA2 au fost tratate prin histerectomie radicală şi limfadenectomie pelviană bilaterală asistată robotic(9). Durata medie a intervenţiei chirurgicale a fost de 339 de minute. Numărul mediu de ganglioni limfatici excizaţi a fost de 20. Durata medie de spitalizare a fost de 1,5 zile.

Experienţă proprie

În perioada iulie 2017 − aprilie 2018 am efectuat 10 intervenţii chirurgicale laparoscopice robotice. Am analizat durata medie de spitalizare, durata medie a intervenţiilor chirurgicale, cantitatea de sânge pierdută şi indicele de masă corporală al pacientelor. Durata medie a intervenţiilor chirurgicale a fost de 175 de minute (120-230 de minute).
 

Tabelul 1. Indicaţiile chirurgiei robotice în intervenţiile ginecologice benigne(1)
Tabelul 1. Indicaţiile chirurgiei robotice în intervenţiile ginecologice benigne(1)

Cantitatea medie de sânge pierdută a fost de 100 ml. Vârsta medie a pacientelor − 44,5 ani (25-68 de ani). Indicaţia operatorie în opt cazuri a fost pentru patologie benignă şi în două cazuri pentru patologie malignă.
 

Tabelul 2. Indicaţiile chirurgiei robotice în intervenţiile ginecologice maligne(1)
Tabelul 2. Indicaţiile chirurgiei robotice în intervenţiile ginecologice maligne(1)

Indicele de masă corporală mediu a fost de 27 (19-34). Rata de convertire la laparotomie a fost nulă. Nu au fost observate complicaţii intraoperatorii.
 

Tabelul 3. Indicaţiile operatorii ale pacientelor cu intervenţie chirurgicală robotică
Tabelul 3. Indicaţiile operatorii ale pacientelor cu intervenţie chirurgicală robotică

Discuţii

Chirurgia laparoscopică robotică, chirurgia laparoscopică convenţională şi chirurgia deschisă necesită abilităţi diferite.

Factorii care influenţează performanţa in­ter­ven­ţii­lor chirurgicale laparoscopice sunt reprezentaţi de abi­litatea chirurgului şi experienţa echipei în trata­men­tul patologiei respective. Însă, în practica chirur­gi­cală, o linie strictă de demarcaţie nu poate fi impusă între diferite tipuri de abord, deoarece gesturile de­prin­se într-o anumită formă de chirurgie pot fi transpuse în alta. Având în vedere că robotul reprezintă un instrument de înaltă tehnologie, este necesară o instruire adecvată pentru a utiliza la maximum beneficiile oferite de acest sistem.
 

Figura 1. Ureteroliză (colecţia prof. dr. Elvira Brătilă)
Figura 1. Ureteroliză (colecţia prof. dr. Elvira Brătilă)

Fie că vorbim despre laparotomie, laparoscopie sau chirurgie robotică, principiile tehnicii chirurgicale au la bază cunoaşterea anatomiei. Chirurgia laparoscopică convenţională obligă chirurgii să se adapteze la o anatomie modificată prin prisma pneumoperitoneului, a poziţiei Trendelenburg şi a utilizării manipulatorului. Dacă suntem obişnuiţi cu aceste modificări din cadrul laparoscopiei, trebuie să existe precauţie la introducerea unui nou element în chirurgia robotică. Posibilitatea de a introduce camera pe oricare dintre braţele robotului reprezintă un avantaj pentru chirurg de a pătrunde în spaţiile greu accesibile ale pelvisului, însă, în acelaşi timp, trebuie să luăm în considerare identificarea corectă a reperelor anatomice.

Dacă în cazul laparoscopiei plasarea trocarelor este importantă pentru a facilita intervenţia chirurgicală, în cadrul chirurgiei robotice plasarea trocarelor este vitală pentru a optimiza eficienţa mişcărilor şi pentru evitarea acroşării braţelor.

Obezitatea reprezintă o problemă de sănătate publică atât în România, cât şi în alte ţări. Chirurgia robotică aduce un beneficiu pentru acest grup de paciente şi oferă un beneficiu în cadrul intervenţiilor ginecologice, indiferent de patologie.
 

Figura 2. Intervenţie chirurgicală radicală cu limfadenectomie bilaterală − disecţie la nivelul fose
Figura 2. Intervenţie chirurgicală radicală cu limfadenectomie bilaterală − disecţie la nivelul fose

Pacientele obeze au un risc anestezic crescut, iar acest lucru îngreunează actul chirurgical şi recuperarea postoperatorie.

Unul dintre avantajele chirurgiei robotice este reprezentat de insuflarea CO2 la o presiune intraabdominală scăzută. Această caracteristică îl face să fie uşor de folosit în grupul pacientelor obeze.

Concluzii

Chirurgia robotică reprezintă o metodă eficientă, sigură şi fezabilă pentru tratamentul afecţiunilor ginecologice benigne şi maligne. Cunoaşterea optimă a modului de amplasare a trocarelor (adaptat pentru indicele de masă corporală al fiecărei paciente) este importantă pentru a putea beneficia de toate avantajele chirurgiei robotice. Avantajele chirurgiei robotice au fost observate în lotul de paciente care au beneficiat de intervenţie pentru indicaţie oncologică, în cazurile avansate de endometrioză, în cadrul medicinei reproductive şi la pacientele obeze. Beneficiile oferite de chirurgia robotică sunt puse în evidenţă pe măsură ce complexitatea cazului creşte.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Bedaiwy M, Volsky J, Sandadi S, Fader A. The expanding spectrum of robotic gynecologic surgery: A review. Middle East Fertil Soc J. 2012;17(2):70-8.
  2. Madhuri T, Butler-Manuel S. Robotic surgery in gynaecology/gynaecological oncology. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2017;27(2):65-7.
  3. Lönnerfors C, Reynisson P, Persson J. A randomized trial comparing vaginal and laparoscopic hysterectomy vs robot-assisted hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2015;22(1):78-86.
  4. Nezhat C, Lewis M, Kotikela S et al. Robotic versus standard laparoscopy for the treatment of endometriosis. Fertil Steril. 2010;94(7):2758-60.
  5. Bedient C, Magrina J, Noble B, Kho R. Comparison of robotic and laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(6):566.e1-566.e5.
  6. Sert B, Abeler V. Robotic radical hysterectomy in early-stage cervical carcinoma patients, comparing results with total laparoscopic radical hysterectomy cases. The future is now? Int J Med Robot Comput Assis Surg. 2007;3(3):224-8.
  7. Magrina J, Kho R, Weaver A, Montero R, Magtibay P. Robotic radical hysterectomy: Comparison with laparoscopy and laparotomy. Gynecol Oncol. 2008;109(1):86-91.
  8. Abu-Rustum N, Sonoda Y, Black D, Levine D, Chi D, Barakat R. Fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for cervical carcinoma: Technique and review of the literature. Gynecol Oncol. 2006;103(3):807-13. 
  9. Ramirez P, Schmeler K, Malpica A, Soliman P. Safety and feasibility of robotic radical trachelectomy in patients with early-stage cervical cancer. Gynecol Oncol. 2010;116(3):512-5.

Articole din ediţiile anterioare

GYNECOLOGY | Ediţia 2 28 / 2020

Profilul molecular al endometrului eutopic şi ectopic în endometrioză

Ciprian Andrei  Coroleucă, Elvira Brătilă, Cătălin Bogdan Coroleucă, Mihai Mitran, Diana-Elena Comandașu

Endometrioza reprezintă o boală inflamatorie cronică de­fi­nită prin apariţia ţesutului endometrial în afara ca­vi­tă­ţii uterine, care afectează m...

18 mai 2020
GINECOLOGIE | Ediţia 3 13 / 2016

Endometrioza extragenitală - cicatrice post-miomectomie. Prezentare de caz

Antoine Edu, Andreea Leontescu, Corina Rădulescu, Anamaria Cârstea, Mihai Mitran, Cristina Teodorescu, Radu Mateescu

Endometrioza extragenitală este o afecţiune rară. Posibilele localizări sunt, în ordinea frecvenţei, la nivelul peretelui abdominal, al intestinulu...

15 octombrie 2016
GINECOLOGIE | Ediţia 11 (1) / 2016

Prezervarea fertilităţii la o pacientă cu polifibromatoză uterină şi endometrioză ovariană. Prezentare de caz

Octavian Munteanu, Alexandra Munteanu, Prof. Dr. Elvira Brătilă, Florina Păuleț, Dragoş Davițoiu, Luiza Rădulescu, Bogdan Dorobăț, Monica Mihaela Cîrstoiu

Polifibromatoza uterină este o patologie frecventă, ale cărei diagnostic şi tratament sunt foarte bine documentate, existând numeroase ghiduri elab...

15 martie 2016
GYNECOLOGY | Ediţia 1 27 / 2020

Ecografia în endometrioza infiltrativă profundă

Anca Daniela Stănescu, Romina-Marina Sima, Denisa-Oana Bălălău, Alina Talpalaru, Liana Pleș

Introducere. Endometrioza cu diferite grade de severitate afectează aproximativ 5% dintre femei. Aceasta poate implica ovarele, peritoneul pelvian,...

13 martie 2020