Consideraţii despre afecţiunile respiratorii şi de ventilaţie ale gravidelor din terapie intensivă

Introducere

Mai puţin de 2% dintre gravide necesită internarea în unitatea de terapie intensivă (ICU) pe durata sarcinii sau a lăuziei⁽¹⁾. Cele mai frecvente afecţiuni care impun mijloace de terapie intensivă sunt hemoragia în post-partum şi tulburările hipertensive. Insuficienţa respiratorie acută care necesită ventilaţie mecanică este o complicaţie rară a sarcinii, ce afectează 0,1% până la 0,2% din sarcini⁽²⁾.

Materiale şi metodă

Am analizat bazele de date internaţionale şi metaanalizele recente referitoare la examinarea şi conduita afecţiunilor respiratorii acute în sarcină. Am evaluat studiile referitoare la formele severe care au necesitat asistenţă de terapie intensivă. Ne-am concentrat atenţia pe mecanismele implicate în patologia respiratorie obstetricală şi mai ales pe terapia de îngrijire specifică.

Rezultate

Adaptările sistemului respirator în sarcină

În timpul sarcinii, modificările care apar în sistemul respirator sunt consecinţa influenţelor hormonale şi a compresiei mecanice efectuate de uterul gravid. Acestea sunt rezumate în tabelul 1. Creşterea ratei respiratorii din timpul sarcinii are loc în primele 12 săptămâni de gestaţie şi se datorează stimulării centrilor respiratori de către progesteron. Astfel, survine o scădere a PaCO₂ la 30 mmHg. Rezultatul este alcaloza respiratorie, care este compensată metabolic prin reducerea concentraţiei bicarbonatului seric la aproximativ 20 mEq/L, ceea ce scade capacitatea de tamponare a sângelui la gravide. De asemenea, PaCO₂ scăzută în timpul sarcinii este rezultatul creşterii debitului cardiac şi al reducerii proporţiei spaţiului alveolar⁽³⁾.
 

Clinica afecţiunilor respiratorii în sarcină

Gravidele sau lăuzele cu insuficienţă respiratorie acută prezintă, în general, detresă respiratorie. Acestea sunt dispneice, confuze, somnolente sau agitate şi prezintă diaforeză şi/sau cianoză. Majoritatea pacientelor sunt tahipneice şi îşi folosesc muşchii respiratori auxiliari (au tiraj intercostal). Constatările ausculatorii variază în funcţie de cauza insuficienţei respiratorii acute, dar pot include raluri crepitante, ronflante, subcrepitante asociate cu weezing sau stridor^(4,5).

Conduita terapeutică iniţială

Abordarea terapeutică iniţială este aceeaşi indiferent de cauza insuficienţei respiratorii acute. Se administrează oxigen suplimentar. Metoda preferată de administrare a oxigenului depinde de severitatea hipoxemiei. La pacientele cu hipoxemie uşoară, administrarea prin canula nazală poate fi suficientă. Hipoxemia severă necesită, în general, administrarea oxigenului pe mască facială. Oxigenarea trebuie monitorizată continuu prin pulsoximetrie. Un obiectiv rezonabil pentru gravide este menţinerea saturaţiei de oxihemoglobină ≥95% pentru a optimiza conţinutul de oxigen fetal. Oxigenarea adecvată a fătului necesită o presiune arterială a oxigenului matern (PaO₂)>70 mmHg, care corespunde unei saturaţii de oxihemoglobină de 95%⁽⁶⁾.

Uneori poate fi necesară ventilaţia mecanică. Decizia de a intuba o pacientă poate fi luată în considerare şi în contextul sarcinii. Femeile gravide au hipocapnie din cauza hiperventilaţiei. Astfel, presiunea arterială de dioxid de carbon (PaCO₂) tinde să fie mai mică la femeia gravidă comparativ cu cele negravide cu un grad similar de insuficienţă respiratorie. Sunt obligatorii analiza gazului arterial şi radiografia toracică după stabilizarea iniţială.  

Gazele respiratorii arteriale (EAB) identifică şi cuantifică severitatea oricărei anomalii de ventilaţie. De asemenea, ghidează ajustările ventilatorului respirator la pacientele ventilate mecanic. Scopurile ventilatorului sunt diferite la gravide. PaCO₂-ţintă este de 30 până la 32 mmHg, deoarece acesta este nivelul normal în timpul sarcinii. Alcaloza respiratorie marcată trebuie evitată deoarece poate scădea fluxul sangvin uterin. Hipercapnia permisivă la mamă poate fi, de asemenea, dăunătoare fătului, din cauza acidozei respiratorii fetale rezultate⁽⁷⁾.

Radiografia toracică este utilizată pentru diagnosticul diferenţial al insuficienţei respiratorii şi la pacientele intubate, pentru a confirma că poziţia tubului endotraheal este corectă. Cauzele insuficienţei respiratorii severe în sarcină sunt redate în tabelul 2.
 

Insuficienţa respiratorie hipoxică

Una dintre cauzele de insuficienţă respiratorie din sarcină este embolia cu lichid amniotic (ELA). Aceasta este o complicaţie obstetrică rară şi gravă, cauzată de pătrunderea moleculelor fetale sau amniotice în circulaţia maternă în timpul naşterii şi imediat post-partum. Deşi imaginea clinică a ELA poate fi dominată de colapsul cardiovascular, manifestările respiratorii sunt, de asemenea, comune. Dovezile din seriile de cazuri studiate indică faptul că 48% până la 72% dintre paciente au dispnee la momentul instalării ELA, iar hipoxia este considerată semnul premonitoriu pentru manifestările cardiovasculare ulterioare şi tulburările de coagulare⁽⁸⁾. Hipoxemia este cauzată iniţial de o ventilaţie extremă şi o perfuzie inadecvată ca rezultat al embolului. Edemul pulmonar cardiogen poate apărea ulterior ca urmare a disfuncţiei ventriculului stâng. În cele din urmă, extravazarea capilară poate duce la edeme non-cardiogenice exsudative.

Progresul acestor simptome respiratorii la detresa respiratorie acută a adultului (SDRA) reprezintă una din cauzele majore de mortalitate la aceste paciente. Radiografia toracică prezintă, de obicei, opacităţi bilaterale, care nu pot fi diferenţiate de multe alte patologii pulmonare⁽⁹⁾. Tratamentul ELA de susţinere şi menţinere a oxigenării adecvate necesită, de obicei, intubaţie şi ventilaţie controlată cu presiune pozitivă de expir (PEEP) şi concentraţia adaptată de oxigen. Bypassul cardiopulmonar şi oxigenarea membranară extracorporală (ECMO) sunt modalităţi suplimentare pentru a asigura o oxigenare adecvată, fiind utilizate cu succes în cazul ventilaţiei mecanice insuficiente.

Aspiraţia pulmonară

Parturientele prezintă un risc ridicat de aspiraţie ca rezultat al fiziologiei şi anatomiei secundare modificărilor sarcinii. Compresia dată de uterul gravid creşte presiunea intragastrică; efectele progesteronului conduc la scăderea tonusului sfincterului esofagian inferior, iar în timpul travaliului, golirea gastrică este, de asemenea, întârziată⁽¹⁰⁾. În cazul în care apare aspiraţia, cursul clinic poate varia de la infiltrate alveolare uşoare şi clinic nesemnificative la insuficienţă respiratorie, care necesită ventilaţie mecanică. Tratamentul imediat include aspirarea căilor respiratorii superioare şi intubarea. Lavajul pulmonar şi administrarea empirică a antibioticelor şi corticosteroizilor nu sunt recomandate în tratamentul de rutină după aspiraţie. Alte măsuri de susţinere pot include suplimentare de oxigen şi PEEP⁽¹¹⁾.

Trombembolismul pulmonar reprezintă una dintre principalele cauze ale mortalităţii în obstetrică, deşi incidenţa pare să scadă. Factorii de risc pentru tromboză sunt mulţi şi includ obezitatea, vârsta avansată, istoricul familial anterior şi imobilizarea prelungită⁽¹²⁾. Diagnosticul clinic al emboliei pulmonare (PE) în populaţia non-obstetricală include simptome cum ar fi edem al membrului inferior, dispnee, tahipnee, tahicardie şi palpitaţii, toate acestea fiind frecvente în timpul sarcinii. Din acest motiv, testarea obiectivă în forma de imagistică pulmonară trebuie utilizată pentru diagnosticarea EP la gravide⁽¹³⁾.

Conduita terapeutică specifică pentru insuficienţa respiratorie hipoxică

Insuficienţa respiratorie hipoxică are cauze multiple, dar principalul promotor terapeutic este administrarea suplimentară de oxigen, care poate fi realizată de la forme neinvazive la ventilaţie mecanică asistată. Deseori, pacientele necesită intubaţie endotraheală şi ventilaţie de tip PEEP pentru oxigenare arterială adecvată.

În cadrul SDRA există o scădere a complianţei pulmonare care impune presiuni inspiratorii înalte pentru menţinerea unui volum curent adecvat, dar cu precauţie, pentru a evita barotrauma. Prin înţelegerea acestor mecanisme, cercetătorii s-au concentrat pe limitarea volumelor curente la pacientele cu SDRA. Aceasta presupune acceptarea unor volume crescute de dioxid de carbon arterial cu asocierea efectului de acidoză respiratorie. În mod convenţional, ventilaţia implică volume de 10-15 ml/kgcorp, în timp ce ventilaţia cu volume reduse presupune volume de 5-7 ml/KgC. Acest tip de ventilaţie combinat cu PEEP, utilizând această strategie cu volume mici, s-a dovedit a fi ventilaţie protectoare pulmonară pe termen lung şi o modalitate de a scădea mortalitatea şi numărul total de zile de ventilaţie asistată. Cu toate acestea, nu există astfel de studii efectuate la gravide.

Ventilaţia controlată cu presiune pozitivă de expir (PEEP) menţine alveolele pulmonare deschise pe tot parcursul ciclului respirator. Aceasta previne trauma parenchimului pulmonar cauzat de deschiderea şi închiderea continuă a unităţilor alveolare ventilate. Astfel se menţine şi transferul de oxigen alveolo-capilar, cu scăderea gradului de hipoxemie. Unele studii recente, deşi controversate, subliniază că la acest tip de ventilaţie se poate asocia şi blocada neuromusculară. Studiile dovedesc o scădere a mortalităţii, evitarea barotraumei şi a numărului de zile de spitalizare prin asocierea blocadei neuromusculare la pacientele cu forme uşoare de SDRA.

Complicaţiile asociate acestei terapii pot fi mio­­­pa­­­tii­le⁽¹⁴⁾.

Utilizarea terapiei de tip ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) este o modalitate de tratament care constă într-o pompă extracorporeală sangvină şi un oxigenator, utilizate pentru tratamentul hipoxemiei la pacientele cu insuficienţă respiratorie refractară. ECMO de tip VA-ECMO (veno-arterial) realizează în acelaşi timp schimbul de gaze respiratorii la nivel venos şi arterial prin dublu schimb, deoarece sângele venos pătrunde în pompa extracorporeală şi după oxigenare se întoarce în sistemul arterial. VV-ECMO (de tip venos) efectuează schimbul gazos de la nivel venos fără interesarea sistemului arterial. Tipul de ECMO depinde de etiologia afecţiunii respiratorii, iar VA-ECMO se foloseşte în insuficienţa respiratorie hipoxică asociată cu disfuncţie ventriculară⁽¹⁵⁾. Ambele tipuri de ECMO au fost folosite cu succes la gravidele cu ELA şi SDR determinată de virusul H1N1⁽¹⁵⁾.

Insuficienţa respiratorie hipercapnică

În contrast cu insuficienţa respiratorie hipoxică, insuficienţa respiratorie hipercapnică are mai puţine cauze (precum pneumopatiile infecţioase sau tuberculoza)⁽¹⁶⁾, iar tratamentul este mai simplu. În general, hipercapnia este consecinţa obstrucţiei căilor respiratorii cu scăderea ventilaţiei/minut sau a slăbiciunii muşchilor respiratori, care nu fac faţă efortului de ventilaţie. Tratamentul este suportiv şi ghidat de etiologie.

Astmul bronşic reprezintă cauza cea mai frecventă de insuficienţă respiratorie hipercapnică, iar o treime din femeile cu astm au o exacerbare a simptomelor pe durata sarcinii⁽¹⁷⁾. Majoritatea episoadelor astmatice sunt moderate sau uşoare şi nu necesită internarea în secţia de terapie intensivă. Tratamentul iniţial constă în beta-agonişti pentru ameliorarea bronhospasmului. Crizele astmatice sunt ameliorate şi de administrarea corticoterapiei. În trecut se lua în calcul riscul teratogen al corticoizilor, dar studiile efectuate nu identifică efecte fetale⁽¹⁸⁾. Evaluarea acestor gravide impune analiza gazelor sangvine arteriale, iar ventilaţia asistată, necesară rareori, se poate face neinvaziv, cu presiuni pozitive sau prin intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică.

Concluzii

Diagnosticul gravidelor cu afecţiuni respiratorii acute este ghidat de schimbările fiziologice din timpul sarcinii. Internarea pacientelor cu patologie respiratorie severă în secţia de terapie intensivă implică o bună recunoaştere a severităţii situaţiei de către obstetrician şi o intervenţie adecvată multidisciplinară.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.