GINECOLOGIE

Markeri moleculari utilizaţi pentru diagnostic, prognostic şi terapie în cancerul mamar - review

 Moleculars markers to be used for diagnosis, prognosis and target therapy in breast cancer - review

First published: 15 aprilie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Purpose. The aim of current work is to update the information about the clinical practice implementation of molecular markers used for diagnosis, prognosis and individual therapy in women breast cancer. Material and method. The study relies on the analysis of the most important papers published during last 10 years concerning this domain of interest. Significant news and insight have been obtained by studying data published by PubMed and Cochrane systems. Results. The statistics data highlight that nowadays the breast cancer stands for the second cause of death worldwide recording 450,000 deaths/per year. The progressive growth of the death number by breast cancer is explained both by the rise of risk factors and by life expectancy. The discoveries in genomic and proteomic domain have led to the improvement of therapy methods with Tamoxifen or Trastuzumab. The published data focuses, on one hand, on the agreed markers with important significance for the prognosis and therapy attitude such as hormone receptors (estrogen receptors, progesterone receptors), Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER-2), Ki67 Antigen, Tumor Protein p53, Breast Cancer Susceptibility Genes (BRCA1, BRCA2),  and on the other hand, underlines the significance of new candidate biomarkers for the optimisation of diagnosis and therapy treatment  such as Caveolin,  Proliferating Cell Nuclear Antigen, Chemokine Receptor Type 4, Chemokine Ligands 2 si 5, Growth Factors (VEGF, TGF-ß), microRNA and other genes. Conclusions. The assignment of an appropriate tumor marker panel is necessary for the improvement of management of women breast cancer regarding the diagnosis procedures, metastasis evidence, and new therapeutic strategies implementation for assessment of therapy response and peculiar case prognosis.
 

Keywords
molecular markers, diagnosis, prognosis, breast cancer

Rezumat

Scop. Lucrarea îşi propune actualizarea informaţiilor privind implementarea în practica clinică a markerilor moleculari necesari stabilirii diagnosticului, prognosticului şi terapiei individuale în cancerul mamar la femeie. Material şi metodă. Studiul are la bază analiza articolelor publicate în ultimii 10 ani referitoare la acest domeniu de interes. Informaţiile necesare au fost dobândite prin studierea bazelor de date PubMed şi Cochrane. Rezultate. Datele statistice evidenţiază faptul că în prezent cancerul mamar reprezintă a doua cauză de deces în lume, înregistrând 450.000 de decese anual. Creşterea progresivă  a numărului de decese prin cancer mamar se explică atât prin creşterea numărului factorilor de risc, cât şi prin creşterea duratei de viaţă. Descoperirile din domeniul genomicii şi proteomicii contribuie major la îmbunătăţirea metodelor terapeutice cu Tamoxifen sau Trastuzumab. Datele publicate se referă, pe de o parte, la markeri agreaţi folosiţi în practica clinică cu rol important în stabilirea prognosticului şi atitudinii terapeutice, precum receptori hormonali (estrogen-receptori, progesteron-receptori), Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER-2), Ki67 Antigen, Tumor Protein p53, Brest Cancer Susceptibility Genes (BRCA1, BRCA2), iar pe de altă parte, subliniază semnificaţia unor noi markeri candidaţi la optimizarea mijloacelor de diagnostic şi terapie, precum Caveolin, Proliferating Cell Nuclear Antigen, Chemokine Receptor Type 4, Chemokine Ligands 2 şi 5, factori de creştere (VEGF, TGF-ß) etc. Concluzii. Determinarea unui panel optimal de markeri tumorali este necesară pentru îmbunătăţirea menagementului femeilor cu cancer mamar în privinţa procedurilor de diagnostic, evidenţierii metastazelor, implementării strategiilor terapeutice, evaluării răspunsului la terapie şi prognosticului particular cazului.
 

Introducere

Cancerul mamar reprezintă cea mai frecventă cauză de deces în râdul femeilor. Datele statistice estimează că, din 2008, incidenţa cancerului mamar creşte cu 20%, iar mortalitatea - cu 14%. Pentru 2016, în Statele Unite se estimează 246.660 de cazuri noi de cancer mamar invaziv şi 61.000 de cazuri noi de cancer in situ(1,2). Riscul de deces prin cancer mamar este mai mare pentru femeile din Africa şi mai redus la populaţia feminină asiatică, hispanică şi nativă americană. Analiza atentă a datelor statistice relevă faptul că, în 2016, în Statele Unite ale Americii, există mai mult de 2,8 milioane de femei cu istoric de cancer de sân. Femeile cu mutaţii BRCA1 prezintă risc de 55-65% de a dezvolta cancer mamar în cursul vieţii, în timp ce femeile cu mutaţii BRCA2 dezvoltă cancer mamar în procent de 45%. Deşi există o probabilitate semnificativă de apariţie a cancerului mamar la femeile cu istoric familial de cancer, aproximativ 85% din cancerele mamare se instalează în lipsa oricăror antecedente familiale. De-a lungul timpului, s-au implementat în practica clinică o serie de biomarkeri cu valoare predictivă şi prognostică ce vizeză cancerul mamar. Utilitatea clinică a markerilor reiese din capacitatea acestora de a estima agresivitatea, invazia, existenţa metastazei, răspunsul la terapia administrată şi selectarea planului terapeutic. Creşterea progresivă a numărului de decese prin cancer mamar se explică atât prin creşterea numărului factorilor de risc, cât şi prin creşterea duratei de viaţă. Cunoaşterea markerilor cu specificitate şi sensibilitate crescută în stabilirea diagnosticului, prognosticului, planului de terapie şi supraveghere a femeilor tratate are deosebite implicaţii în practica clinică. În acest sens, există markeri deja implementaţi în practica clinică, cu rol important în stabilirea prognosticului şi atitudinii terapeutice, precum receptori hormonali (estrogen-receptori, progesteron-receptori), Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER-2), Ki67 Antigen, Tumor Protein p53, Brest Cancer Susceptibility Genes (BRCA1, BRCA2), cât şi markeri candidaţi la optimizarea mijloacelor de diagnostic şi terapie, precum Caveolin, Proliferating Cell Nuclear Antigen, Chemokine Receptor Type 4, Chemokine Ligands 2  şi 5, factori de creştere (VEGF, TGF-ß), microRNA şi alte gene.

În acord cu cele menţionate, lucrarea îşi propune să prezinte detalii practice legate de markerii moleculari folosiţi pentru precizarea diagnosticului, terapiei şi prognosticului cancerului mamar, cât şi tendinţele actuale privind extinderea panelului de markeri utili în managementul cancerului mamar.

1. Markeri moleculari folosiţi pentru precizarea diagnosticului, terapiei şi prognosticului cancerului mamar

Markerii moleculari utilizaţi pentru prognosticul şi atitudinea terapeutică în cancerul mamar sunt reprezentaţi prin evidenţierea receptorilor hormonali (HR), Receptorului 2 al Factorului de Creştere Uman Epidermal - Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (cunoscut sub iniţialele HER-2), antigenului Ki67, proteinei p53, antigenului 15-3, antigenului carcinoembrionar şi genelor BRCA1 şi BRCA2. Utilizarea unora dintre aceşti biomarkeri sub forma unui panel de biomarkeri are capacitatea de a influenţa pozitiv conduita terapeutică.

1.1. Receptorii hormonali - markeri imunohistochimici

Receptorii hormonali existenţi la nivelul epiteliului şi stromei mamare au capacitatea de a lega hormonii circulanţi, influenţând astfel activitatea celulară(3). Receptorii hormonali cei mai studiaţi prin tehnici de imunohistochimie (IHC) sunt receptorii estrogenici (RE) şi receptorii progesteronici (RP). Semnificaţia crescută a evidenţierii acestor receptori hormonali este explicată prin prezenţa acestora în procent de aproximativ 70% în cazurile de cancer mamar(4). Receptorii estrogenici sunt reprezentaţi prin receptorii a şi b; fiecare dintre aceşti receptori intervin diferit în dezvoltarea glandei mamare. Astfel, RE-a joacă un rol semnificativ în perioada de pubertate, influenţând dezvoltarea ductală. RE-b,  alături de RP sunt implicaţi în diferenţierea lactaţională a lobulilor din glanda mamară. Supraexpresia RE-a se corelează cu evoluţia tumorală lentă, gradul histologic scăzut, diploidie DNA. Cancerele mamare RE-a pozitive au prognostic mai bun, în raport cu cancerele mamare cu RE negativi. Tumorile mamare cu receptori hormonali negativi prezintă evoluţie agresivă şi sunt frecvent asociate cu supraexpresia HER2 şi mutaţii ale genei supresoare p53(5). În fapt, prezenţa receptorilor hormonali în ţesutul mamar, influenţată de vârsta femeii, este asociată cu influenţa hormonilor asupra cancerului mamar. Acesta este argumentul care justifică utilizarea terapiei antiestrogenice (Tamoxifen) în managementul cancerului mamar cu RE pozitivi evidenţiaţi imunohistochimic(6).  

1.2. Receptorul 2 al factorului de creştere uman epidermal (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2; HER-2) - markeri imunohistochimici

Receptorul 2 al factorului de creştere uman epidermal - Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 - este cunoscut în literatura de specialitate cel mai frecvent sub denumirea HER-2. Acest receptor este un receptor tirosinekinază transmembranar care aparţine familiei de receptori asociaţi cu factorul epidermal de creştere. Datele din literatură relevă faptul că supraexpresia HER-2 se asociază cu agresivitate celulară tumorală crescută, rezistenţă la tratament hormonal şi citotoxic, identificând cazurile cu prognostic nefavorabil(7). Similar acţiunii terapeutice anti-receptor estrogenic, industria farmaceutică a introdus în terapia cancerului mamar cu receptori pozitivi HER-2 terapia cu Trastuzumab, reprezentată prin anticorpi monoclonali anti-HER2.  Reducerea numărului de receptori HER-2 pozitivi evidenţiază un răspuns pozitiv la terapia iniţiată.

Femeile cu receptori hormonali şi HER2 pozitivi beneficiază de terapie hormonală, răspunsul la terapie fiind mai bun în formele de cancer mamar mai puţin agresive asociate cu prezenţa acestor receptori.

1.3. Ki67 - markeri imunohistochimici

Ki67 este o proteină nucleară manifestă în celule numai în fazele proliferative ale ciclului celular. Expresia Ki67 este evaluată prin indexul de proliferare care corespunde numărului de nuclei care se colorează la anticorpii specifici anti-antigen Ki67 în cadrul diagnosticului imunohistochimic efectuat pe ţesutul mamar biopsiat. Piesa de biopsie este fixată în formaldehidă neutră buffer şi este colorată pentru Ki67 cu anticorpi MIB1. Pentru formularea unui scor precis, medicul patolog trebuie să interpreteze aproximativ 1000 de celule, 500 de celule fiind acceptate ca o cifră absolut minimă. Testul se consideră pozitiv în situaţia în care 10-20% din celule prezintă supraexpresia markerului Ki67(8). Cu toate că există multe studii, în lipsa existenţei unei armonizări a criteriilor de evaluare IHC a markerului Ki67, grupul internaţional de lucru pentru acest marker nu a ajuns la un consens în privinţa unui cut-point ideal care să poată fi utilizat în practica clinică.

Totuşi, multe date statistice pledează pentru existenţa unei strânse corelaţii între procentul Ki67 nuclear pozitiv şi prognosticul cazului(9). S-au derulat multe studii în încercarea de a obţine informaţii referitoare la valoarea markerului Ki67 din punctul de vedere al capacităţii acestuia de estimare a prognosticului, predicţiei, răspunsului la terapia neoadjuvantă şi chimioterapiei. Markerul de proliferare Ki67 este un indicator al eficienţei chimioterapiei din cancerul mamar, după cum arată studiile efectuate cu anastrozol sau letrozole. Eficienţa terapiei este exprimată prin reducerea expresiei Ki67(10). Ki67 este util pentru triajul cazurilor care necesită terapie adjuvantă după chimioterapie neoadjuvantă.

1.4. Proteina p53 - markeri imunohistochimici

Gena tumorală supresoare p53 are rol în procesele de apărare împotriva cancerului mamar, intervenind în blocarea ciclului celular, apoptoză, repararea DNA-ului şi senescenţa celulară. Mutaţiile genei p53 se acumulează în nucleul celulelor neoplazice. Evidenţierea expresiei p53 în ţesutul mamar are valoare prognostică. Supraexpresia markerului p53 evidenţiază prezenţa riscului major de recurenţă şi deces.

1.5. CA-15-3 şi antigenul carcinoembrionar (CA15-3 şi CEA) - markeri serici

Valoarea diagnostică, prognostică şi de anticipare a recurenţei şi speranţei de viaţă este disputată între aceşti markeri(11). Determinarea valorii serice a acestor markeri permite estimarea precoce a metastazelor la 60-80% din pacientele cu cancer mamar(12)

1.6. Panel de markeri

Introducerea în practica clinică a unui panel de markeri pentru stabilirea diagnosticului, terapiei specifice şi posibilităţii de recurenţă îmbunătăţeşte valoarea singulară a utilizării markerului în cancerul mamar.

1.6.1. Triplul test negativ pentru RE, RP şi HER-2

Prezenţa triplului test negativ manifestat prin absenţa receptorilor hormonali RE şi RP, cât şi a expresiei HER-2 este întâlnită la femeile tinere şi este asociată cu lipsa de răspuns la terapia hormonală şi răspuns slab la chimioterapie. În acest context, triplul test negativ evidenţiază existenţa unei forme de cancer mamar deosebit de agresive(13).

1.6.2. HER2 şi p53

Mutaţiile genei p53 asociate cu  supraexpresia HER2 constituie o combinaţie de markeri care întăreşte prognosticul cazului de cancer mamar. Pozitivitatea acestori markeri caracterizează evoluţia unui tip de cancer mamar cu prognostic prost.

1.6.3. CA 15-3 şi CEA (vezi paragraful 1.5)

1.6.4. Triplul test negativ (RE-; RP-, HER2 -) şi CXCR4

Triplul test negativ asociat cu supraexpresia receptorului C-X-C Chemokine Receptor tip 4 (CXCR4) contribuie la susţinerea diagnosticului de tumoră mamară cu potenţial puternic agresiv.

1.7. Gene susceptibile pentru diagnosticul de cancer mamar (BRCA1, BRCA2)

BRCA1 (Breast Cancer 1 gene) şi BRCA2 (Breast Cancer 2 gene) sunt gene supresoare prezente în tumorile care codifică proteine cu rol în procesele de reparare ale ADN-ului. Mutaţiile genelor BRCA1 şi BRCA2 sunt multiple, aproximativ 1200, respectiv 1300 de mutaţii, astfel încât prevalenţa mutaţiilor în populaţia generală este estimată la 1/300-1/800. Mutaţiile genei BRCA1 afectează replicarea normală a ADN-ului şi sunt responsabile de proliferarea necontrolată a celulelor epiteliale.

Gena BRCA1 este localizată la nivelul cromozomului 17q21 şi este alcătuită din 22 de axoni cu rol major în menţinerea stabilităţii genomice în supresia tumorală în cadrul proceselor de transcripţie, reparare a ADN-ului dublu catenar şi în procesele de recombinare. Mutaţiile genei BRCA1 sunt implicate în cel puţin 40% din cazurile de cancer mamar ereditar exclusiv şi în 80% din cancerele mamare ereditare asociate, de sân şi ovar. Gena BRCA2 este localizată la nivelul cromozomului 13q12-q13. Gena are 27 de axoni, dintre care axonul 11 este similar genei BRCA1(14). În prezenţa mutaţiilor BRCA1 şi BRCA2, riscul de cancer ovarian este de 39-46%, respectiv 12-20%(15). Femeile purtătoare de mutaţii BRCA1 sau BRCA2 prezintă risc cumulat de cancer mamar raportat la prezenţa antecedentelor familiale şi de vârstă.

Determinarea markerilor moleculari consideraţi specifici pentru cancerul de sân şi ovar influenţează pozitiv identificarea predispoziţiei genetice de a dezvolta cancer cu această localizare. Existenţa sindromului ereditar de cancer mamar şi ovarian implică prezenţa cel puţin a unei alele defectuoase BRCA1 sau BRCA2 provenite de la unul din părinţi. Procesul neoplazic se dezvoltă în condiţiile în care cea de-a doua alelă devine nefuncţională.

2. Markeri implicaţi în optimizarea posibilităţilor de diagnostic şi terapie

Printre markerii implicaţi în optimizarea posibilităţilor de diagnostic şi terapie a cancerului mamar se numără Caveolinele,  Proliferating Cell Nuclear Antigen, Chemokine Receptor Type 4, Chemokine Ligands 2 şi 5, factorii de creştere (VEGF, HGF, IGF,TGF-ß) etc.

Familia caveolinelor, alcătuită din caveolin 1, 2 şi 3 (CAV1, CAV2, CAV3), este prezentă în majoritatea celulelor mamare şi joacă un rol semnificativ în organizarea ciclului celular. Rezultatele cercetărilor au demonstrat existenţa unei strânse corelaţii între supraexpresia CAV 1 şi CAV2 şi absenţa receptorilor hormonali constatată în tumorile mamare de grad înalt(16).

Există studii în derulare care încearcă să dovedească utilitatea unui alt marker, Chemokine Receptor Type 4 (CXCR4), în supravegherea terapiei cancerului mamar prin administrarea de antagonişti AMD3100 ai receptorilor CXCR4(17). Valoarea factorilor de creştere poate stratifica riscul de progresie şi recidivă în cazul tumorilor mamare. În acelaşi timp, alţi cercetători demonstrează faptul că factorul de creştere hepatocitar (HGF) seric poate diferenţia tumorile mamare benigne de cele maligne.

Concluzii

Acurateţea diagnosticului este crescută prin folosirea panelului de markeri moleculari şi genetici de diagnostic, precum triplul test negativ pentru RE, RP şi HER-2, asocierile dintre exprersia HER2 şi p53, CA 15-3 şi CEA, triplul test negativ şi CXCR4, alături de determinarea genelor BRCA1 şi BRCA2, susceptibile pentru diagnosticul de cancer mamar ereditar.

Identificarea femeilor cu receptori estrogenici pozitivi, HER-2 pozitivi şi markeri de proliferare Ki67 pozitivi creează oportunitatea instituirii unui tratament specific corespunzător tipului de receptori pozitivi detectaţi, precum tratamentul anti-estrogenic cu Tamoxifen, terapia cu anticorpi monoclonali anti-HER2 cu Trastuzumab sau chimioterapia cu anastrozol sau letrozole. Reducerea numărului receptorilor menţionaţi constituie dovada răspunsului favorabil la terapia iniţiată.

Diagnosticul, prognosticul, estimarea riscului de recurenţă, cât şi estimarea răspunsului la terapie, alături de evaluarea şanselor de supravieţuire a femeilor cu cancer mamar se formulează pe baza utilizării în practica clinică a markerilor specifici pentru cancerul mamar.   

Bibliografie

1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: Intl Agency for Research on Cancer, 2013, Available from http://globocan.iarc.fr.
2. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J (2013). Global estimates of cancer prevalence for 27 sites in the adult population in 2008. Int J Cancer, 132(5):1133–45 http://dx.doi.org/10.1002/ijc.27711 PMID:22752881.
3. Althuis MD, Fergenbaum JH, Garcia-Closas M, Brinton LA, Madigan. Etiology of hormone receptor-defined breast cancer: a systematic review of the literature. Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention, 2004, 13(10):1558-68.
4. Piccart-Gebhart M.J. New developments in hormone receptor-positive disease. The oncologist. 2011, 16:40-50.
5. Pankaj Taneja, Dejan Maglic, Fumitake Kai, Sinan Zhu, Robert D. Kendig Classical and Novel Prognostic Markers for Breast Cancer and their Clinical Significance. Clin Med Insights Oncol, 2010,4:15-34.
6. Fisher B, Constantino JP, Wickerham DL. Tamoxifen for prevention of breast cancer report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst, 1998, 90(18):1371-88.
7. Slamon DJ, Clark GM et al. Human breast cancer correlation of relapse and survival with amplification of HER-2/neu oncogene. Science, 1987, 235(4785):177-82.
8. Stuart-Harris R, Caldas C, Pinder SE, Pharoah P. Proliferation markers and survival in early breast cancer: a systematic review and meta-analysis of 85 studies in 32,825 patients. Breast, 2008, 17(4):323–334. 
9. Assersohn L, Salter J, Powles TJ, A’Hern R, Makris A, Gregory RK, Chang J, Dowsett M. Studies of the potential utility of Ki67 as a predictive molecular marker of clinical response in primary breast cancer. Breast Cancer Res Treat, 2003, 82:113-23.
10. Jones RL, Salter JA. The prognostic significance of Ki67 before and after neoadjuvant chemoterapy in brest cancer Clin Cancer Res, 2008, 14:8019-26.
11. Uehara M, Kinoshita T, Hojo T, Akashi-Tanaka, Iwamoto E. Long-term prognostic study of carcinoembryonic antigen (CEA) and carbohydrate antigen 15-3 (CA 15-3) in breast cancer. Int J Clin Oncol, 2008, 13(5):447-51.  
12. Jager W, Eibner K, Loffler B, Gleixner S, et al. Serial CEA and CA 15-3 measurement during follow-up of breast cancer pacients Anticancer Res, 2000, 20(6):5179-28.
13. Cho EY, Chang MH, Choi YL. et al. Potenţial candidate biomarkers for heterogeneity in triple-negative breast cancer (TNBC) Cancer Chemother Pharmacol. 2001,68(3):753-61.
14. Petrucelli N, Daly BM, Feldman LG, BRCA1 and BRCA2 Hereditary Breast and Ovarian Cancer. Gene Reviews, 2007, www.ncbi.nlm.nih.gov.
15. Welesh PL, King MC.BRCA1 and BRCA2 and the genetics of breast and ovarian cancer, Hum Molr Genet, 2001, 10(7):705-13.
16. Hnasko R, Lisanti MP. The biology of caveolae: lessons frem caveolin knockout mice and implications for human disease. Molecular interventions. 2003, 3(8):445-64.
17. Li JK, Yu L, Shen Y, Zhou LS, Wang YC, Zhang JH. Inhibition of CXCR4 activity with AMD3100 decreases invasion of human colorectal cancer cells in vitro. World Journal of Gastroenterology; 2008, 14(15):2308-13.

Articole din ediţiile anterioare

OBSTETRICĂ | Ediţia 3 21 / 2018

Testarea prenatală – studiu despre cunoaşterea şi atitudinea pacientelor

Viorica Tudor, Octavia Velicu, Roberta Ciobanu, Dinu-Florin Albu, Mihai Mitran, Emilia Severin

Într-o eră a tehnologiei în plină dezvoltare, in­for­marea a devenit foarte uşor accesibilă. Totuşi, pacientele gra­vi­de prezintă lacune important...

28 septembrie 2018
NEONATOLOGIE | Ediţia 1 19 / 2018

Markeri de diagnostic precoce al septicemiei neonatale

Alina Agoston Vas, Claudiu Angelescu Coptil, Mirabela Dima, Florina Căpitan, Constantin Ilie

În prezent, septicemia neonatală este una dintre cele mai frecvente cauze ale morbidităţii şi mortalităţii neonatale. Datele recente arată că incid...

22 martie 2018
OBSTETRICĂ | Ediţia 2 20 / 2018

Făt de 21 de săptămâni cu trisomie 18 (sindrom Edward) – malformaţii osoase evidenţiate

Bogdan Botezatu, Mihai Mitran

Sindromul Edward, cunoscut ca trisomia 18, este o anomalie genetică produsă de prezenţa unui extracromozom 18. Multe malformaţii fizice se asociază...

20 mai 2018
INTERDISCIPLINARY | Ediţia 2 24 / 2019

Anomaliile cromozomiale şi defectele orodentare – diagnosticul prenatal

Andrei Kozma, Viorica Radoi, Radu Ursu, Dona Andreea Iordan-Dumitru, L.C. Bohîlțea

Tulburările genetice pot fi clasificate ca moştenire genetică uni­că, moştenire multifactorială, anomalii cromozomiale sau moştenire mitocondrială....

21 mai 2019