Antibioterapia în otita medie acută la copil

Introducere

Otita medie acută (OMA) este o infecţie de etiologie predominant bacteriană a urechii medii, care poate determina o inflamaţie dureroasă şi/sau acumulare de lichid în spatele timpanului; este una dintre cele mai comune infecţii ale copilăriei, tratată cu antibiotice⁽¹⁾. Utilizarea antibioticelor pentru OMA variază între 56% în Olanda şi 95% în SUA, Canada şi Australia⁽²⁾. Se estimează că aproximativ unu din patru copii are cel puţin o infecţie a urechii medii până la vârsta de 10 ani⁽³⁾.

Cauzele cele mai frecvente ale OMA sunt: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae şi Moraxella catarrhalis, agenţi bacterieni care pot fi izolaţi din secreţiile urechii medii^(4-6). Infecţiile virale ale tractului respirator superior (cauzate cel mai adesea de virusul sinciţial respirator, rinovirusuri, virusurile gripale şi adenovirusuri) pot afecta funcţia tubei lui Eustachio, conducând la efuzie şi infecţie bacteriană la nivelul urechii medii. Aceste infecţii pot fi favorizate de diferite boli sau tratamente ce cauzează imunodeficienţe şi de unele defecte craniofaciale (ex.: în sindromul Down sau palatoschizis). Deşi sunt relativ rare, complicaţiile OMA pot fi severe, precum mastoidita, paralizii ale nervilor faciali, tromboza sinusurilor laterale, labirintita, bacteriemie, meningită, abces cerebral. Alte complicaţii sunt pierderea auzului, timpanoscleroza, atelectazia urechii medii şi colesteatom, atunci când OMA este severă, recurentă sau însoţită de disfuncţia pe termen lung a tubei lui Eustachio.

După introducerea vaccinurilor pneumococice conjugate (VPC10 şi VPC13) şi a vaccinului Haemophilus influenzae tip b (Hib), a scăzut mult rata OMA cauzată de serotipurile specifice incluse în aceste vaccinuri, însă S. pneumoniae rămâne cel mai important agent etiologic al OMA, fiind implicate mai ales serotipurile non-vaccinale.

Tratamentul OMA

Managementul medical al otitei medii este dezbătut activ în literatura de specialitate, în primul rând din cauza creşterii dramatice, în ultimii 10 ani, a prevalenţei OMA cauzate de S. pneumoniae multirezistent la antibiotice (DRSP=Drug Resistant Streptococcus Pneumoniae), precum şi de H. influenzae sau M. catarrhalis, producători de beta-lactamază.

În majoritatea cazurilor de OMA, evoluţia favorabilă este spontană, în special în formele uşoare de OMA, care necesită o supraveghere atentă şi, eventual, analgezice şi antiinflamatoare nesteroidiene (în special acetaminofen şi ibuprofen). Mulţi copii cu OMA nu au nevoie de terapie antimicrobiană, fie pentru că boala nu este de origine bacteriană, fie pentru că sistemul imunitar luptă şi învinge infecţia în absenţa unui medicament.

Un studiu a avut ca scop identificarea subgrupurilor de copii cu OMA care trebuie trataţi cu antibiotice, faţă de copiii care ar putea beneficia de supraveghere atentă, fără instaurarea antibioterapiei⁽⁷⁾. Concluzia cercetătorilor a fost următoarea: copiii care prezintă bombarea severă a membranei timpanice sunt cei care au nevoie de tratamentul antimicrobian. OMA uşoară, chiar dacă este cauzată de bacterii, se poate ameliora fără antibioterapie. Astfel, pentru copiii cu OMA uşoară se recomandă o supraveghere atentă timp de doua-trei zile şi numai dacă simptomatologia nu se îmbunătăţeşte se prescrie tratament antibiotic.

În schimb, se recomandă antibioterapie imediat după diagnosticarea OMA la următoarele grupuri de copii: i) la cei mai mici de 6 luni; ii) la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 23 de luni cu OMA bilaterală;
iii) la copiii mai mici de 2 ani care prezintă otoree; iv) la copiii cu simptome severe (febră ≥39⁰C, otalgie moderată sau severă, pe o perioadă de timp de peste 48 de ore)^(4,8).

Cea mai bună alegere a terapiei cu antibiotice rămâne încă neclară. Totuşi, se recomandă amoxicilina ca antibiotic de elecţie, cu excepţia cazului în care copilul a primit-o în ultimele 30 de zile sau are conjunctivită purulentă concomitentă; în aceste cazuri, se recomandă prescrierea unui antibiotic cu inhibitori de beta-lactamaze. Beta-lactamazele sunt enzime care hidrolizează penicilinele, dintre care amoxicilina şi unele cefalosporine orale, conducând la rezistenţă in vitro faţă de aceste medicamente. În prezent, 90% din izolatele M. catarrhalis şi 40-50% din izolatele H. influenzae din SUA produc beta-lactamaze. Clavulanatul, sulbactamul, tazobactamul şi avibactamul sunt inhibitori ai beta-lactamazelor care au activitate scăzută antibacteriană intrinsecă, dar inhibă activitatea multor beta-lactamaze mediate de plasmide⁽⁹⁾. Ghidul American Academy of Pediatrics, apărut în 2013 (Ghidul AAP 2013), recomandă amoxicilină/clavulanat de potasiu⁽⁴⁾. Amoxicilina este o penicilină cu spectru extins, iar clavulanatul de potasiu este un inhibitor al beta-lactamazei, care extinde, astfel, spectrul antimicrobian al amoxicilinei faţă de bacteriile producătoare de beta-lactamază.

Pentru copiii cu hipersensibilitate la penicilină sau la beta-lactamine, singurele produse disponibile în prezent sunt cefalosporinele, trimetoprim-sulfametoxazolul şi macrolidele. Pacienţii cu hipersensibilitate la penicilină prezintă reactivitate încrucişată cu cefalosporinele în 10-15% din cazuri. Levofloxacina a demonstrat în tratamentul OMA o eficacitate mai mare decât amoxicilina/clavulanat şi poate fi utilizată la pacienţii alergici la penicilină⁽¹⁰⁾.

Rezistenţa pneumococilor la trimetoprim-sulfametoxazol este în creştere, iar în unele zone a devenit mai frecventă decât rezistenţa la penicilină, acest medicament fiind recomandat pentru tratarea OMA numai în regiunile în care a rămas eficient.

Dintre macrolide, eritromicina-sulfizoxazol este o alegere bună, dar mulţi copii o refuză din cauza gustului; se poate recomanda însă o cură de 5 zile de azitromicină sau o cură de 10 zile de claritromicină – mai bine acceptate de copii. Dacă se suspectează că agentul etiologic al OMA este un pneumococ multirezistent, nu se recomandă macrolide, deoarece rezistenţa pneumococică este absolută la macrolide şi, spre deosebire de rezistenţa observată la unele antibiotice beta-lactamice, nu poate fi depăşită prin creşterea dozei.

În ceea ce priveşte durata antibioterapiei pentru OMA, există studii care au comparat rezultatele curelor de antibioterapie de 10 zile versus 5 zile^(11-15). Astfel, s-a demonstrat faptul că pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 23 de luni cu OMA, tratamentul cu amoxicilină/clavulanat sau ceftibuten timp de 5 zile a prezentat un rezultat inferior, comparativ cu tratamentul pe o perioadă de 10 zile cu acelaşi antibiotic. Pentru copiii cu vârsta de peste 6 ani, care nu au o infecţie severă, se poate recomanda o cură de antibioterapie pentru o perioadă de 5-7 zile.

În cazul selectării tratamentului cu antibiotice pentru un copil cu OMA, Ghidul AAP (American Academy of Pediatrics) 2013⁽⁴⁾ recomandă:

• Tratament de primă linie – amoxicilină în doză mare (80-90 mg/kg/zi), luând în considerare administrarea de amoxicilină/clavulanat (amoxicilină 90 mg/kg/zi/clavulanat 6,4 mg/kg/zi) pentru copiii cărora li s-a administrat amoxicilină în ultimele 30 de zile sau care prezintă şi conjunctivită purulentă.
• La copiii alergici la penicilină se recomandă cefalosporine de generaţia a treia (ex.: cefnidir sau cefuroxim).
• La copiii cu eşec terapeutic la antibioterapia iniţială, după 48-72 de ore, se include amoxicilină/clavulanat sau ceftriaxonă intramuscular – trei injecţii pe zi, sau clindamicină combinată cu o cefalosporină de generaţia a treia.
• Timpanocenteza se poate recomanda, în cazul eşecurilor de tratament, pentru izolarea în cultură a agentului etiologic şi testarea susceptibilităţii la antibiotice, în vederea unei antibioterapii ţintite.

Prevenirea OMA

Un aspect important al utilizării antibioticelor în tratarea infecţiilor este reprezentat de emergenţa rezistenţei la antibiotice, cu riscul de a ajunge în faţa unor infecţii bacteriene foarte greu sau chiar imposibil de tratat. De aceea, ştim că activitatea de prevenire a bolilor infecţioase este foarte importantă. Astfel, au fost recomandate o serie de măsuri pentru a preveni şi reduce frecvenţa OMA în copilărie:

Imunizări:

• S-a observat că vaccinurile antigripale au un rol important în prevenirea OMA la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 35 de luni.
• Introducerea vaccinurilor pneumococice conjugate cu 10 şi 13 serotipuri (VPC10 şi VPC13) şi a vaccinului conjugat Haemofilus influenzae tip b (Hib) a determinat scăderea semnificativă a ratei medii a OMA la copiii mici. Însă, după introducerea acestor vaccinuri conjugate (VPC şi Hib), S. pneumoniae rămâne cel mai important agent etiologic, cu o proporţie mai mare de episoade cauzate de serotipurile non-vaccinale^(8,16-18); de asemenea, s-au evidenţiat în etiologia OMA şi serotipuri H. influenzae non-tip b.

Factori nutriţionali:

• Alăptarea în primele 6 luni de viaţă este foarte importantă pentru prevenirea episoadelor timpurii de OMA.
• Reducerea sau eliminarea folosirii suzetei în a doua jumătate a primului an de viaţă.
• Evitarea alimentării cu biberon în poziţia culcat pe spate este recomandată pentru a reduce OMA la copilul mic.

Factori de mediu:

• Îmbunătăţirea condiţiilor de asistenţă în centrele de îngrijire a copilului mic poate reduce incidenţa OMA recurente.
• Evitarea expunerii la fumul de tutun este importantă pentru a reduce OMA în copilărie.
• Spălarea frecventă a mâinilor şi jucăriilor, pentru a reduce şansele unei infecţii respiratorii.

Concluzii

Managementul OMA la copil, şi în special la copilul mic, rămâne în continuare în atenţia cercetătorilor şi a specialiştilor (pediatri, infecţionişti şi microbiologi), în vederea realizării unui diagnostic corect şi a instituirii unui tratament corespunzător. Tot mai multe dovezi arată că antibioticele nu sunt necesare majorităţii copiilor şi tinerilor cu infecţii ale urechii medii. Prescrierea de rutină a antibioticelor nu este adecvată în toate cazurile, iar pe de altă parte, suntem cu toţii conştienţi de pericolele cu care ne confruntăm în ceea ce priveşte emergenţa rezistenţei la antibiotice; aşadar, trebuie să ne asigurăm că primesc antibiotice numai cei care au nevoie cu adevărat.

Medicii de familie au un rol important în reducerea prescripţiilor de antibiotice pentru multe afecţiuni minore care se autolimitează, cum ar fi infecţii ale urechii, răceli şi dureri de gât; în acest scop se impune educaţia medicală a pacienţilor, care trebuie să înţeleagă faptul că antibioticele nu sunt întotdeauna remediul cel mai bun, iar pe de altă parte, o măsură foarte importantă pentru prevenirea infecţiilor o constituie vaccinarea.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.