Spondiloza cervicală – provocare medicală complexă: necesitatea unei abordări multidisciplinare integrate

Introducere

Spondiloza este o boală degenerativă care afectează coloana vertebrală și se caracterizează prin modificări la nivelul discurilor intervertebrale, vertebrelor și articulațiilor fațetare. Spondiloza poate afecta orice parte a coloanei vertebrale, dar este mai frecventă în regiunile cervicală și lombară⁽¹⁾.

Spondiloza cervicală, cunoscută și sub denumirea de boală degenerativă cervicală, este cea mai frecventă afecțiune a coloanei vertebrale la persoanele în vârstă. Aceasta reprezintă cea mai frecventă cauză a mielopatiei netraumatice, ducând la parapareză și tetrapareză. Incidența durerilor cervicale la adulți este de aproximativ 20-50% pe an, o mare parte dintre acestea fiind cauzate de spondiloză. Împreună cu spondiloza lombară, boala degenerativă cervicală este una dintre cele mai frecvente probleme întâlnite de personalul medical⁽²⁾.

Această patologie poate afecta în mod semnificativ calitatea vieții unei persoane, ducând la dureri cronice și la limitări în desfășurarea activităților zilnice. Înțelegerea spondilozei este esențială pentru depistarea precoce și ges­tionarea eficientă a afecțiunii, permițând persoanelor afec­tate să-și mențină funcțiile zilnice și starea generală de bine.

Factori de risc

Spondiloza este în primul rând rezultatul proceselor de degenerare a coloanei vertebrale legate de vârstă, dar dezvoltarea sa este influențată de o combinație de factori genetici, stil de viață și ocupaționali. Menținerea unei greutăți corporale sănătoase, activitatea fizică, adoptarea unei posturi corecte și evitarea fumatului pot ajuta la reducerea riscului sau la încetinirea progresiei degenerării coloanei vertebrale⁽³⁾.

Probabilitatea de a dezvolta spondiloză crește odată cu vârsta, din cauza uzurii cumulative a coloanei vertebrale. Spondiloza cervicală, de exemplu, afectează peste 85% dintre persoanele de peste 60 de ani, ceea ce face ca vârsta să fie cel mai important factor de risc⁽⁴⁾.

Antecedentele familiale de osteoartrită sau afecțiuni ale coloanei vertebrale pot predispune persoanele la spondiloză. Factorii genetici pot influența rezistența și structura țesuturilor conjunctive ale coloanei vertebrale, inclusiv producția de colagen⁽⁵⁾.

Obezitatea și stilul de viață sedentar contribuie la degenerarea coloanei vertebrale prin creșterea stresului mecanic și reducerea susținerii musculare axiale a coloanei vertebrale. Fumatul accelerează, de asemenea, degenerarea discurilor intervertebrale și afectează sănătatea coloanei vertebrale⁽⁶⁾.

Persoanele cu antecedente de leziuni, fracturi sau intervenții chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale prezintă un risc mai mare, deoarece traumatismele anterioare pot accelera modificările degenerative ale vertebrelor și discurilor. Locurile de muncă sau activitățile care implică mișcări repetitive ale coloanei vertebrale, ridicarea de greutăți, statul prelungit pe scaun sau o ergonomie deficitară pot crește riscul de spondiloză. Stresul repetat asupra coloanei vertebrale contribuie la uzura cartilajului, subțierea discurilor intervertebrale și la formarea de excrescențe osoase.

Afecțiunile cronice, precum osteoartrita, boala degenerativă a discurilor intervertebrale sau scolioza, pot predispune coloana vertebrală la modificări tipice spondilozei. Factorii de mediu, cum ar fi o postură incorectă sau o forță musculară insuficientă a musculaturii trunchiului, pot juca, de asemenea, un rol important.

Fiziopatologie

Spondiloza este definită ca un proces neinflamator care apare în principal din cauza degenerării discului intervertebral în jurul articulațiilor de la nivelul coloanei vertebrale. Degenerarea discului intervertebral și dezvoltarea spondilozei fac parte din procesul normal de îmbătrânire. Aproximativ 95% dintre persoanele cu vârsta de peste 65 de ani suferă de spondiloză cervicală de diverse grade⁽⁷⁾. Degenerarea se poate agrava în timp și poate determina compresia nervilor spinali cervicali sau a măduvei spinării cervicale. Biomecanica spondilozei și sechelele care decurg din aceasta au fost clasificate în două mari categorii. Modificările spondilitice care se extind treptat până la a comprima eventual nervii spinali și măduva spinării sunt denumite mecanisme statice. Mecanismele dinamice pot, de asemenea, să afecteze măduva din cauza unei mișcări anormale sau chiar normale⁽²⁾.

Spondiloza cervicală – elemente clinice

Persoanele diagnosticate cu spondiloză cervicală și dureri cervicale de natură mecanică pot prezenta o varietate de simptome. Durerea cervicală este simptomul predominant. Nici acuzele de cefalee nu sunt rare. Aceste cefalee au adesea origine cervicogenă, dar trebuie menționat că durerea cervicală este prezentă în 70-80% din cazurile de cefalee de tip tensional și de migrenă⁽⁸⁾. Durerea poate apărea și în regiunea toracică superioară, la umăr și la membrul superior. Cartagrafierea durerii a arătat că sursa acestei distribuții somatice a durerii de cap, gât sau braț poate proveni fie de la nivelul articulațiilor zigapofizare, fie al discurilor cervicale^(9,10). Simptomatologia este variată și poate include parestezii sau chiar anestezii, acestea fiind cel mai frecvent asociate cu o radiculopatie cervicală. În mod uzual, simptomele precum amețeala, instabilitatea și tulburările vizuale nu sunt neobișnuite⁽¹¹⁾.

Mecanismele durerii pot ajuta la orientarea examinării și a abordărilor de management al cazului. Deși pot exista mecanisme mixte, la persoanele diagnosticate cu dureri mecanice ale zonei cervicale sau spondiloză cervicală, cel mai frecvent este mecanismul nociceptiv (mecanic sau inflamator)⁽¹²⁾.

Anamneza trebuie orientată către caracteristicile evolutive ale durerii, modul și locul de iradiere a acesteia, factorii care o agravează, precum și eventualele evenimente declanșatoare. În mod tipic, spondiloza cervicală simptomatică se exprimă prin unul sau mai multe dintre următoarele trei sindroame clinice majore⁽¹³⁾:

1. Durere cervicală axială

Pacienții descriu frecvent rigiditate și durere la nivelul coloanei vertebrale cervicale, cu intensificare în ortostatism și ameliorare în clinostatism, ca urmare a reducerii încărcării gravitaționale axiale asupra regiunii cervicale. Mobilizarea gâtului, în special hiperextensia și flexia laterală, determină de obicei exacerbarea durerii. În patologia segmentelor cervicale superioare și inferioare, durerea poate iradia retroauricular sau occipital, respectiv către porțiunea superioară a mușchiului trapez și musculatura periscapulară. În unele cazuri, pot apărea manifestări atipice sugestive de angină cervicală, precum dureri mandibulare sau toracice.

2. Radiculopatia cervicală

Manifestările radiculare urmează, în general, un tipar miotomic, corespunzător rădăcinii sau rădăcinilor nervoase implicate. Acestea pot include dureri cervicale unilaterale sau bilaterale, dureri la nivelul membrului superior sau scapulei, parestezii, precum și deficit motor la nivelul brațului sau mâinii. Simptomatologia dureroasă se accentuează la înclinarea capului către partea afectată, precum și la mișcările de hiperextensie și flexie laterală în aceeași direcție.

3. Mielopatia cervicală

De regulă, această patologie are un debut lent, insidios, fiind frecvent nedureroasă la nivel cervical. În stadiile inițiale, se manifestă prin slăbiciune și scăderea dexterității manuale, ceea ce afectează capacitatea de a realiza activități ce necesită motricitate fină (de exemplu, încheierea nasturilor, legarea șireturilor, manipularea obiectelor mici). Pacienții relatează adesea tulburări de mers, caracterizate prin instabilitate și episoade de cădere fără cauză evidentă.

Toate examinările fizice trebuie să includă o evaluare meticuloasă bilaterală a extremităților în ceea ce privește forța musculară, sensibilitatea și reflexele osteotendinoase, respectiv slăbiciunea cu distribuție miotomică, deficitele senzoriale cu distribuție dermatomică și modificările reflexelor; toate acestea pot contribui la identificarea rădăcinii (rădăcinilor) nervoase afectate și/sau a mielopatiei. Medicul poate evalua mersul și echilibrul pacientului folosind testul de mers pe vârfuri și testul Romberg. Prezența semnelor neuronului motor central (de exemplu, spasticitate, hiperreflexie, clonus susținut, răspuns Babinski extensor) ar trebui să trezească suspiciunea clinică a examinatorului cu privire la afectarea măduvei spinării.

Investigații paraclinice

Evaluarea imagistică a pacienților cu suspiciune de spondiloză cervicală se bazează pe mai multe metode, fiecare având indicații și limitări specifice.

Radiografiile simple constituie o metodă imagistică de primă intenție în evaluarea durerilor cervicale și a membrelor superioare, în absența semnelor de alarmă. Totuși, corelația dintre modificările degenerative evidențiate radiologic și simptomatologia dureroasă este frecvent redusă. Printre modificările radiografice uzuale se numără osteofitoza, reducerea înălțimii spațiului discal, scleroza plăcilor terminale, degenerarea articulațiilor uncovertebrale și fațetare, precum și prezența calcificărilor sau osificărilor la nivelul țesuturilor moi⁽¹⁴⁾.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) reprezintă metoda de referință pentru evaluarea structurilor nervoase și a țesuturilor moi, oferind o vizualizare detaliată a coloanei cervicale, fără expunere la radiații ionizante. Secvențele sagitale și axiale permit aprecierea gradului de compresie asupra rădăcinilor nervoase și a măduvei spinării, precum și identificarea leziunilor responsabile, cum ar fi herniile discale, osteofitele, hipertrofia ligamentului galben sau artropatia fațetară. Prezența unui semnal hiperintens medular pe secvențele T2 poate sugera procese precum edemul, inflamația, ischemia, mielomalacia sau glioza⁽¹⁵⁾. În pofida sensibilității crescute în detectarea modificărilor specifice spondilozei, IRM-ul nu este indicat de rutină, fiind rezervat cazurilor selectate, în contextul frecvenței crescute a modificărilor degenerative la indivizi asimptomatici⁽¹⁶⁾.

Tomografia computerizată oferă o evaluare detaliată a structurilor osoase, fiind superioară radiografiei convenționale în identificarea stenozei foraminale intervertebrale, în special în contextul hipertrofiei articulațiilor uncovertebrale sau fațetare. Cu toate acestea, sensibilitatea sa este inferioară IRM-ului în analiza țesuturilor moi și a compresiunii asupra structurilor nervoase.

Electromiografia reprezintă o metodă complementară utilă în diagnosticul radiculopatiei cervicale, contribuind la corelarea datelor clinice cu cele imagistice. Aceasta este deosebit de valoroasă în diagnosticul diferențial, permițând distingerea afectării radiculare de alte patologii neurologice asociate, precum neuropatiile periferice, neuropatiile de compresie, plexopatiile brahiale, miopatiile sau bolile neuronului motor.

Managementul spondilozei cervicale

Abordarea terapeutică în spondiloza cervicală este stabilită în funcție de severitatea manifestărilor clinice ale pacientului. În lipsa semnelor de alarmă sau a unei mielopatii relevante clinic, obiectivele tratamentului constau în controlul durerii, optimizarea funcționalității în activitățile zilnice și prevenirea afectării ireversibile a structurilor nervoase.

Semnele de alarmă reprezintă indicatori clinici sugestivi pentru o posibilă patologie severă subiacentă și includ deficite neurologice importante sau cu progresie rapidă, tulburări de tranzit intestinal ori disfuncții vezicale, precum și scădere ponderală neexplicată, impunând o evaluare medicală promptă.

Managementul spondilozei cervicale simptomatice trebuie realizat etapizat, cu inițierea terapiei conservatoare înaintea luării în considerare a intervențiilor chirurgicale.

Pilonul principal al tratamentului medical îl constituie un program de kinetoterapie cu o durată de patru-șase săptămâni⁽¹⁷⁾. Kinetoterapia constituie baza recuperării, prin programe individualizate care urmăresc creșterea mobilității segmentare, corectarea dezechilibrelor musculare și stabilizarea coloanei vertebrale. Exercițiile de întărire a musculaturii paravertebrale și a musculaturii profunde contribuie la reducerea încărcării mecanice asupra structurilor degenerative și la prevenirea recurențelor dureroase. În paralel, tehnicile de stretching și mobilizare articulară ajută la combaterea rigidității și la menținerea amplitudinii de mișcare.

Fizioterapia completează acest demers prin utilizarea agenților fizici (precum electroterapia, ultrasunetele sau terapia laser), care pot reduce durerea, ameliora contractura musculară și îmbunătăți troficitatea tisulară. Deși efectele lor sunt adesea adjuvante, acestea pot facilita participarea activă a pacientului la programul kinetic⁽³⁾.

Un aspect adesea subestimat, dar crucial, este educația pacientului. Corectarea posturii, adaptarea ergonomică a activităților zilnice și conștientizarea factorilor de risc contribuie semnificativ la reducerea progresiei bolii și la creșterea aderenței la tratament. În acest sens, recuperarea medicală nu se limitează la intervenții pasive sau de scurtă durată, ci presupune un proces continuu de implicare activă a pacientului⁽³⁾.

În ansamblu, abordarea integrată a metodelor de recuperare medicală permite nu doar ameliorarea simptomatologiei, ci și îmbunătățirea funcționalității și a calității vieții, constituind o componentă indispensabilă în managementul multidisciplinar al spondilozei.

Tratamentul medicamentos al durerii poate include administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, corticosteroizi orali, miorelaxante, anticonvulsivante și antidepresive. În situațiile în care durerea cervicală axială este refractară la terapia convențională, se poate recurge la analgezice opioide; totuși, acestea nu sunt indicate ca opțiune de primă linie și nici pentru administrare pe termen lung, din cauza profilului de reacții adverse⁽¹⁸⁾.

Utilizarea dispozitivelor medicale pentru perioade prelungite poate contribui la ameliorarea simptomatologiei. Purtarea pe termen scurt a unui guler cervical moale poate reduce durerea acută și spasmele musculare. De asemenea, folosirea unei perne cervicale în timpul somnului poate avea efect benefic prin menținerea curburii fiziologice cervicale, optimizarea distribuției sarcinilor biomecanice la nivel discal și îmbunătățirea calității somnului⁽¹⁹⁾.

Tratamentul chirurgical este indicat la pacienții cu mielopatie cervicală, durere cervicală axială severă și persistentă sau radiculopatie cervicală, în cazul eșecului terapiei conservatoare. Criteriile de selecție includ și prezența unor modificări patologice evidențiate imagistic, concordante cu tabloul clinic. Alegerea tehnicii chirurgicale se realizează în funcție de sindromul clinic și de localizarea leziunii⁽²⁰⁾.

Prognostic

Spondiloza cervicală este o afecțiune degenerativă cu evoluție lentă, care se agravează odată cu înaintarea în vârstă. Cu toate acestea, gravitatea simptomelor nu corespunde neapărat cu gradul de spondiloză evidențiat prin metode neuroimagistice. Starea pacienților care prezintă dureri axiale la nivelul gâtului se ameliorează de obicei în timp, dar pot avea o recidivă a durerii. Rezultatele unui studiu au arătat că, în cazul a 79% dintre pacienții cu dureri cervicale, acestea s-au ameliorat sau au dispărut la 15 ani de la debutul simptomelor⁽²¹⁾. Între 50% și 75% dintre persoanele cu dureri cervicale active raportează o recurență a acestora după unu-cinci ani.

Într-un studiu din 2008 realizat de Carroll et al., factorii psihosociali, inclusiv sănătatea psihologică, modelele de adaptare și nevoia de socializare, au fost cei mai puternici factori prognostici ai durerii cervicale⁽²²⁾. La majoritatea pacienților cu radiculopatie cervicală, simptomele se rezolvă în cele din urmă în decurs de unu-doi ani fără intervenție chirurgicală⁽¹⁸⁾.

Pe de altă parte, prognosticul pe termen lung în cazul mielopatiei spondilotice cervicale este mai puțin clar. La pacienții cu simptome ușoare până la moderate, evoluția naturală a mielopatiei spondilotice cervicale este foarte variabilă⁽²⁰⁾. La pacienții cu mielopatie cervicală degenerativă (DCM) moderată sau severă se recomandă intervenția chirurgicală, în timp ce pentru pacienții cu DCM ușoară intervenția chirurgicală este considerată o opțiune valabilă⁽¹⁹⁾.

Rolul medicului de familie în managementul spondilozei cervicale

Medicul de familie are un rol esențial în managementul spondilozei, fiind adesea primul punct de contact al pacientului cu sistemul medical. Acesta contribuie la identificarea precoce a simptomelor sugestive, precum durerea vertebrală persistentă sau semnele neurologice incipiente, și la orientarea adecvată către investigații și consulturi de specialitate. De asemenea, medicul de familie monitorizează evoluția bolii, asigură continuitatea îngrijirii și coordonează colaborarea interdisciplinară dintre reumatolog, neurolog și specialistul în recuperare medicală.

Un alt aspect important îl reprezintă educația pacientului privind igiena posturală, activitatea fizică și aderența la tratament. Printr-o abordare holistică, medicul de familie contribuie la prevenirea complicațiilor și la menținerea funcționalității pe termen lung. Totodată, acesta poate asigura continuitatea intervențiilor diagnostice și terapeutice multidisciplinare, fiind persoana cea mai importantă pentru consilierea pacientului cu privire la durata și complexitatea tratamentului.

Autor corespondent:  Emese Orban E-mail: orban.emese@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.