Aspecte actuale în profilaxia primară a bolilor cardiovasculare

Starea de sănătate are drept factori determinanţi: stilul de viaţă (40%), factori biologici (30%), factori de mediu (20%), calitatea asistenţei medicale (10%). Orientarea măsurilor de prevenţie trebuie să fie în principal spre stilul de viaţă, factorii biologici şi cei de mediu.

Bolile cardiovasculare pot fi prevenite în proporţie de până la 80% prin optimizarea stilului de viaţă şi prin medicaţie. Patologia cardiovasculară, atât de înalt prevalentă, este principala cauză de mortalitate şi necesită o intervenţie intensă pe toate tipurile de prevenţie (primară, secundară, terţiară şi cuaternară).

Profilaxia primară a bolilor cardiovasculare este un domeniu central al acţiunilor de prevenţie în medicina de familie.

Intervenţia profilactică va fi orientată de indicaţiile de ghid, dar necesită a fi particularizată pentru fiecare caz.

Obiectivele profilaxiei primare sunt un stil de viaţă sănătos şi tratamentul intensiv al factorilor de risc. Intervenţia în profilaxia primară este bazată pe riscul global, este personalizată şi va fi realizată de o echipă de îngrijire multidisciplinară, în care implicarea pacientului în actul terapeutic şi instruirea acestuia pentru autoîngrijire vor juca un rol important.

Cel mai recent ghid de prevenţie primară a bolilor cardiovasculare (publicat în 2019) este cel oferit de American College of Cardiology (ACC) şi American Heart Association (AHA) şi aduce noi coordonate de abordare a intervenţiilor.

Prima etapă este evaluarea indexului de risc pentru boala cardiovasculară. Estimarea riscului în raport cu factorii de risc este premisa de la care se iniţiază intervenţia profilactică.

Pentru pacienţii cu vârsta cuprinsă între 40 şi 75 de ani, se recomandă evaluarea pentru estimarea riscului la 10 ani de boală aterosclerotică. Cea mai utilizată este diagrama de risc SCORE (cu două variante: „risc scăzut – model european” şi „risc crescut – model european”) sau HeartScore (varianta electronică SCORE). Încadrarea în clasele de risc arată: risc scăzut la pacienţii cu SCORE <1%, risc moderat – pacienţii cu SCORE 1-5%, risc înalt – SCORE între 5% şi 10% şi risc foarte înalt la SCORE ≥10%.

La tineri între 20 şi 39 de ani, deşi nu poate fi calculat riscul cardiovascular la 10 ani, se recomandă evaluarea regulată la 4-6 ani a factorilor de risc.

Pentru o evaluare mai extinsă a unor factori de risc asociaţi, se poate folosi determinarea scorului de calciu (scanarea arterelor coronare pentru detectarea calcificărilor).

Factorii de risc ce trebuie identificaţi pentru orientarea profilaxiei primare sunt:

1. Istoric familial de boală cardiovasculară prematură (sub 55 de ani la bărbaţi, sub 65 de ani la femei).

2. Hipercolesterolemia primară (LDL-C 160-189 mg/dL [4,1-4,8 mmol/L]; non–HDL-C 190-219 mg/dL [4,9-5,6 mmol/L]).

3. Sindromul metabolic (definit prin prezenţa a trei elemente dintre următoarele: obezitate abdominală, hipertensiune arterială, hipertrigliceridemie (>150 mg/dL), HDL-colesterol scăzut (<40 mg/dL la bărbaţi; <50 mg/dL la femei), valori crescute ale glicemiei.

4. Boală cronică renală (eGFR 15-59 mL/min/1,73 m² cu sau fără albuminurie).

5. Boli cronice inflamatorii (artrită reumatoidă, psoriazis, lupus, HIV/SIDA).

6. Istoric de menopauză prematură (sub 40 de ani), istoric de preeclampsie/eclampsie.

7. Rasă/etnie (de exemplu, Asia de Sud).

8. Valori crescute ale proteinei C reactive – sensibilitate mare (≥2 mg/L).

9. Hipertrigliceridemia primară (≥175 mg/dL).

10. Indice gleznă-braţ (ABI) <0,9.

11. Indicatori semnificativi în condiţii particulare:

• Valori crescute ale lipoproteinei a – Lp(a) ≥50 mg/dL sau ≥125 nmol/L – dacă se asociază istoric familial de boală cardiovasculară prematură

• Valori crescute ale apoproteinei B – apoB ≥130 mg/dL – dacă se asociază hipertrigliceridemie (≥200 mg/dL) şi valori crescute ale LDL-colesterolului (LDL-C >160 mg/dL).

Obiectivele principale ale profilaxiei primare, care au făcut obiectul unei reevaluări actuale ale ghi­du­ri­lor de prevenţie, sunt: recomandarea aspirinei, nu­tri­ţia şi dieta, exerciţiul fizic, greutatea corporală – su­pra­pon­dere – obezitatea, dislipidemia, diabetul za­ha­rat, hipertensiunea arterială şi fumatul^(1,2).

Aspirina, în doză antiagregant plachetară, trebuie indicată rareori, de rutină în profilaxia primară^(1,3). Această nouă orientare este consecutivă dovezilor de absenţă a unui beneficiu net şi chiar a unui risc superior beneficiului (rezultate din trialurile ARRIVE, ASCEND şi ASPREE). La pacienţii între 40 şi 70 de ani, cu risc crescut de afectare aterosclerotică şi fără risc mare de sângerare, aspirina poate fi recomandată. Administrarea de rutină a aspirinei la pacienţii de peste 70 de ani, sau la orice vârstă cu risc hemoragic crescut, nu este recomandată⁽⁴⁾.

Nutriţia şi dieta sunt puncte centrale printre obiectivele profilaxiei primare. Recomandarea unei nutriţii sănătoase este bazată pe aportul de fructe, legume, alune, nuci, cereale, proteine animale şi peşte.

Este vizat, cu indicaţia de restricţionare, consumul de: carne procesată, carbohidraţi rafinaţi, sare şi băuturi îndulcite. Date din NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys)⁽⁵⁾ arată asocierea unui risc crescut de mortalitate cardiovasculară în cazul unui consum de sodiu de peste 2000 mg pe zi, carne roşie mai mult de 14 g/zi şi băuturi îndulcite. Băuturile îndulcite, precum şi îndulcitorii artificiali sunt un risc crescut pentru patologia cardiovasculară şi pentru diabetul zaharat. Înlocuirea grăsimilor saturate cu cele poli- şi mononesaturate şi evitarea consumului de grăsimi trans reprezintă o indicaţie explicit formulată⁽¹⁾. Grăsimile saturate şi cele trans sunt încadrate la o clasă de recomandare III (dăunătoare), fiind asociate cu risc crescut de mortalitate generală şi specifică⁽⁶⁾.

Exerciţiul fizic este o componentă importantă a unui stil de viaţă sănătos. Recomandarea pentru exerciţiul fizic – în mod regulat, cel puţin 150 de minute pe săptămână de activitate fizică de intensitate moderată sau 75 de minute pe săptămână de activitate fizică intensă – este cotată cu cea mai puternică clasă de recomandare, I⁽¹⁾. Efectele benefice ale exerciţiului fizic sunt regăsite şi la cei care nu reuşesc să atingă standardul menţionat⁽⁷⁾. Cuantificarea intensităţii evidenţiază patru niveluri^(1,7): sedentarism (1-1,5 METs – şezut, privit la televizor), uşor (1,6-2,9 METs – mers lent, treburi casnice), moderat (3-5,9 METs – mers susţinut, ciclism, dans, înot) şi viguros (peste 6 METs – jogging, ciclism, yoga, înot).

Greutatea corporală este un indicator important, strâns legat de dietă şi exerciţiul fizic. Supraponderea şi obezitatea, fiind factori de risc cardiovascular cu mecanisme complexe, reprezintă un obiectiv al măsurilor de profilaxie.

Recomandarea generală este pentru calcularea cel puţin o dată pe an a indicelui de masă corporală (IMC) şi a circumferinţei abdominale. Un IMC optimal este considerat între 20 şi 25. Valori ale circumferinţei abdominale mai mari de 102 la bărbaţi şi 88 la femei indică un risc metabolic crescut⁽⁸⁾.

Formule de dietă precum dieta mediteraneană sau dieta DASH au adus beneficii atât în controlul greutăţii, cât şi al altor factori de risc cardiovascular (exemplu: control glicemic în diabetul zaharat de tip 2), influenţând morbiditatea şi mortalitatea prin boli cardiovasculare.

Consilierea în vederea scăderii în greutate trebuie să includă şi evaluarea factorilor psihosociali de stres şi igiena somnului⁽¹⁾.

Scăderea în greutate cu peste 5% faţă de valoarea iniţială influenţează pozitiv tensiunea arterială, controlul nivelului LDL-colesterolului, controlul glicemic şi riscul dezvoltării unui diabet zaharat⁽⁸⁾.

Colesterolul seric este un parametru cardinal în prevenţia cardiovasculară. Recomandările cele mai recente sunt oferite de ghidul american publicat în 2018 – Cholesterol Clinical Practice Guidelines⁽⁹⁾.

Tratamentul constă în optimizarea stilului de viaţă şi terapie farmacologică în formule indicate de nivelul de risc şi de vârstă.

Statinele sunt prima linie de terapie la pacienţii cu LDL ≥190 mg/dL, la diabetici şi la pacienţii cu vârste între 40 şi 75 de ani, cu risc crescut de boală aterosclerotică.

Iniţierea tratamentului farmacologic se face cu statine în regim intensiv sau moderat, în funcţie de nivelul de risc. La pacienţii cu risc intermediar (7,5-20%) se recomandă un regim moderat cu statine pentru obţinerea unei scăderi a valorilor cu 30% faţă de cele iniţiale, iar la cei cu risc înalt (peste 20%) obiectivul este scăderea cu 50% raportată la valorile de iniţiere a terapiei⁽⁹⁾. Pacienţilor cu valori ale LDL-colesterolul ≥190 mg/dL, diabeticilor sau pacienţilor cu factori multipli de risc le este recomandat un regim intensiv cu statine, doza maximă de statină tolerabilă, pentru atingerea ţintei de reducere cu 50% raportată la valorile iniţiale. Decizia iniţierii terapiei cu statine la cei cu risc borderline (5-7,5%) este uneori necesar a fi luată în raport de valoarea scorului de calciu⁽⁹⁾.

Beneficiul terapiei cu statine este demonstrat şi pentru pacienţii cu risc scăzut⁽¹⁰⁾.

Diabetul zaharat, din cauza implicaţiilor multiple în patogeneza bolilor cardiovasculare, este considerat un factor de risc major şi chiar asimilat unei boli cardiovasculare.

Diabeticii necesită, alături de controlul glicemiei, prevenţie cardiovasculară globală. Aceasta vizează: recomandări de nutriţie şi dietă, activitate fizică, controlul greutăţii, al tensiunii arteriale, al nivelului colesterolului.

Tratamentul nefarmacologic este orientat spre optimizarea stilului de viaţă.

Tratamentul farmacologic este complex, incluzând terapia cu antidiabetice orale şi cea cu insulină. Prima linie de tratament este reprezentată de metformin. Efectele benefice ale metforminului ca primă linie terapeutică sunt legate de scăderea HbA1c, scăderea greutăţii şi ameliorarea efectelor aterosclerozei, la care se adaugă profilul bun de siguranţă şi costul redus⁽¹¹⁾. Ca linie a doua sunt actualmente recomandaţi inhibitorii cotransportorului sodiu-glucoză 2 (SGLT2) sau antagoniştii receptorului peptidului 1 glucagon-like (GLP1). Aceştia au efect simultan hipoglicemiant şi de reducere a riscului de evenimente aterosclerotice. Aceste dovezi au dus la indicaţia de a recomanda aceste două clase terapeutice ca primă intervenţie farmacologică la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 şi cu factori de risc adiţionali⁽¹²⁾.

Monitorizarea necesarului de intervenţie se ghidează în funcţie de valoarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c). Valori sub 6,5% orientează spre tratamentul agresiv al tuturor factorilor de risc (dietă, exerciţiu fizic, scăderea în greutate şi alţi factori de risc asociat) şi, în cazuri selecţionate, tratament cu metformin pentru ameliorarea controlului glicemic, dar şi pentru reducerea riscului cardiovascular.

Hipertensiunea arterială, prin înalta prevalenţă, complicaţiile şi interferenţele cu alte boli, reprezintă cel mai redutabil dintre factorii de risc cardiovascular.

Tratamentul, atât la nivel de profilaxie primară, dar şi secundară şi terţiară, are o componentă nefarmacologică şi una farmacologică.

Tratamentul nefarmacologic vizează: scădere ponderală, dietă (DASH sau dieta mediteraneană), reducerea aportului de sodiu, suplimentare cu potasiu, activitate fizică structurată, limitarea alcoolului (sub 2 băuturi/zi la bărbaţi, sub o băutură/zi la femei).

Tratamentul farmacologic va fi individualizat în funcţie de gradul tensiunii arteriale, factorii de risc asociaţi, afectarea asimptomatică a organelor-ţintă, prezenţa bolilor cardiovasculare manifeste, comorbidităţi, vârstă şi de particularităţile pacientului.

Controlul terapeutic presupune atingerea valorilor-ţintă de sub 130/80 mmHg pentru majoritatea hipertensivilor, inclusiv ale celor care asociază diabet zaharat sau boală cronică renală⁽¹³⁾.

Fumatul este un important factor de risc modificabil, reprezentând o cauză de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară (infarct miocardic acut, accident vascular cerebral etc.) şi de mortalitate generală. O treime din cazurile de mortalitate de cauză cardiovasculară sunt legate de fumat sau fumatul pasiv⁽¹⁴⁾. Riscul cardiovascular şi pulmonar este, deopotrivă, şi pentru cei care sunt fumători pasivi, şi pentru cei care fumează în cantităţi reduse, şi pentru cei care utilizează ţigări electronice (Electronic Nicotine Delivery Systems – ENDS). Gazele toxice generate de ENDS pot induce hipertensiune arterială, aritmii, stimulare simpatică şi creşterea stresului oxidativ⁽¹⁵⁾.

Evaluarea fumatului şi intervenţia intensivă pentru renunţarea la fumat reprezintă o intervenţie absolut necesară în profilaxia cardiovasculară.

Intervenţia aceasta se poate realiza printr-o com­bi­na­ţie de terapie comportamentală alături de unul din cele şapte tratamente farmacologice aprobate (vareniclina sau bupropionul aduce beneficii suplimentare). Suportul comunităţii este un element eficient de intervenţie.

Prevenţia primară pentru patologia cardiovasculară, în afară de identificarea factorilor de risc şi tratarea intensivă a acestora, necesită o abordare eficientă care trebuie realizată de echipa multidisciplinară de îngrijire. Controlul factorilor de risc cardiovascular prin decizii luate în cadrul unei echipe multidisciplinare este cotat cu cea mai înaltă clasă de recomandare – IA⁽¹⁾. Această abordare oferă nu doar o calitate superioară, ci şi o mai bună aderenţă şi persistenţă la tratament.

Este, de asemenea, necesară şi deosebit de eficientă implicarea pacientului în actul terapeutic. Acest tip de abordare permite ameliorarea problemelor comunicaţionale, a barierelor socioeconomice, instruirea pacientului pentru autoîngrijire şi, ca efect final, o mai bună aderenţă şi persistenţă la recomandările de îngrijire.

Prevenţia primară a bolilor cardiovasculare, datorită înaltei prevalenţe a acestei patologii, severităţii manifestărilor şi costurilor pe care le implică, reprezintă o necesitate, şi nu doar un deziderat în sistemul actual de îngrijiri medicale.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.