SINTEZE CLINICE

Aspecte esenţiale ale bolii inflamatorii intestinale cu debut în copilărie în medicina primară

 Essential aspects of inflammatory bowel disease with childhood onset in primary medicine

First published: 25 martie 2022

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.145.1.2022.6210

Abstract

The incidence of inflammatory bowel disease (IBD) in the pediatric population constantly increases. In Crohn’s disease, the most common symptoms in the pediatric population are abdominal pain, diarrhea, and weight loss; extraintestinal manifestations may include arthralgia, foot-and-mouth disease, and erythema nodosum, which are generally associated with increased disease severity. Here, we proposed to review the most important aspects of IBD to facilitate early detection and management in primary care.
 

Keywords
inflammatory bowel disease,  primary care, management

Rezumat

Incidenţa bolii inflamatorii intestinale (IBD) la populaţia pe­dia­trică este într-o continuă creştere. În privinţa bolii Crohn, cea mai frecventă simptomatologie la populaţia pe­dia­trică este reprezentată de durerea abdominală, diaree şi pierderea în greutate, iar manifestările extraintestinale pot in­clu­de artralgie, ulcere aftoase şi eritem nodos, care sunt în ge­ne­ral asociate cu creşterea severităţii bolii. Ne-am propus să fa­cem o recenzie a celor mai importante aspecte ale IBD pentru a facilita depistarea precoce şi managementul în asistenţa me­di­cală primară.
 

Introducere

Incidenţa bolii inflamatorii intestinale (IBD) la po­pu­laţia pediatrică este într-o continuă creştere. Schildkraut şi colab. şi Phavichitr şi colab. confirmă prin studiile lor creşterea incidenţei IBD la copii(1,2). Cauza care stă la baza acestei creşteri nu este încă pe deplin înţeleasă, deşi aproximativ 10-20% din cazurile de IBD sunt diagnosticate în copilărie, având cel mai adesea debutul între 15 şi 29 de ani(3).

În ceea ce priveşte boala Crohn, cea mai frecventă simptomatologie la populaţia pediatrică este reprezentată de durerea abdominală, diaree şi pierderea în greutate. Copiii pot prezenta şi simptome nespecifice, precum letargie, anorexie, întârziere a creşterii şi insuficienţă pubertară. Din perspectiva manifestărilor extraintestinale se pot evidenţia artralgie, ulcere aftoase şi eritem nodos, care sunt în general asociate cu creşterea severităţii bolii(4).

Ne-am propus să facem o recenzie a celor mai importante aspecte ale IBD pentru a facilita depistarea precoce şi managementul în asistenţa medicală primară.

Aspecte diagnostice

În timp ce prezenţa anemiei, markerii inflamatori crescuţi, inclusiv viteza de sedimentare a eritrocitelor şi proteina C reactivă (CRP), sunt utili în contextul clinic potrivit, o biochimie normală putând fi observată la 21-50% dintre copiii cu IBD(5).

Pentru screeningul IBD, testele precum calprotectina fecală sunt extrem de utile, putând fi evitată uneori endoscopia. În cazul suspicionării IBD, ar trebui inclusă evaluarea completă endoscopică (ileocolonoscopie şi endoscopie gastrointestinală superioară cu biopsii multiple). La momentul diagnosticării se va efectua imagistica intestinului subţire la toţi adolescenţii, excepţie făcând doar cei cu colită ulceroasă definitivă(6).

Se va avea în vedere posibilitatea apariţiei bolii hepatice mediate imun la copii, inclusiv hepatita autoimună, colangita sclerozantă autoimună şi colangita sclerozantă primară, atunci când biochimia hepatică anormală este persistentă.

IBD se poate clasifica ca boală Crohn, colită ulceroasă sau IBD neclasificată, fiind un tip de colită nedeterminată, cu caracteristici suprapuse bolii Crohn şi colită ulceroasă. IBD poate fi descrisă mai degrabă ca un grup eterogen de afecţiuni inflamatorii intestinale cronice la copii. Boala Crohn colonică este mai asemănătoare genetic cu colita ulceroasă decât cu boala Crohn ileală, fiind confirmată genetic existenţa unor defecte monogenetice/imunologice specifice în până la 20% din cazurile de IBD, începând din primii doi ani de viaţă(7).

Boala inflamatorie intestinală are la copii o distribuţie extinsă şi tinde să fie mai agresivă chiar sub tratament. Faţă de IBD cu debut la adult, IBD cu debut în copilărie, pe lângă severitatea mai mare cu implicare panenterică, prezintă în general o progresie mai rapidă, iar în ciuda terapiei imunosupresoare, activitatea acestei boli rămâne crescută(6,8).
 

Figura 1. Algoritm de progresie
Figura 1. Algoritm de progresie

Implicaţii terapeutice

Premergător simptomatologiei gastrointestinale, se poate observa o întârziere a creşterii, ce poate duce la o înălţime redusă cu 5-8 cm la vârsta adultă, chiar şi atunci când tratamentul este iniţiat la timp(9).

În cazul IBD pediatrice este necesară predicţia progresiei de-a lungul anilor de la stadiul precoce (înainte de apariţia simptomatologiei) până la boala simptomatică, înainte de momentul diagnosticării şi apariţiei leziunilor intestinale progresive(10).

Se estimează că 70-80% dintre pacienţii diagnosticaţi endoscopic cu boală Crohn cu ulceraţie nu prezintă simptomatologie(11). Având în vedere natura progresivă a bolii, intervenţia numai la momentul simptomatic pune în mare dificultate prevenţia.

Ţelul de vindecare a mucoasei, reprezentat de ab­sen­ţa ulceraţiei în boala Crohn şi colita ulceroasă, atunci când se poate realiza precoce, va reduce numărul spitali­ză­­rilor, al recăderilor, cu risc scăzut de boală cu fistulizare a bolii Crohn şi cu mai puţine leziuni intestinale şi, în con­se­cinţă, duce la creşterea calităţii vieţii(12).

Pe de o parte, rezultatele bune pe termen lung se pot obţine numai prin atingerea şi menţinerea vindecării mucoasei, iar pe de altă parte, controlul simptomatologiei este esenţial pentru îmbunătăţirea şi menţinerea calităţii vieţii. În consecinţă, terapia este bidirecţională, atât către simptomatologie, cât şi către vindecarea mu­coasei.

Terapiile utilizate ţin cont de specificul bolii, de severitate, întârzierea de creştere, dar şi de prezenţa manifestărilor extraintestinale. Eficacitatea terapiilor va fi măsurată având în vedere îmbunătăţirea simptomelor şi creşterea, reducerea biomarkerilor inflamatori (cum ar fi CRP sau calprotectina fecală) şi, cel mai important, vindecarea mucoasei.

Terapia iniţială se va face iniţial prin terapii con­ven­ţio­nale, precum nutriţie enterală exclusivă, corticosteroizi şi/sau imunomodulatoare în boala Crohn, alături de acid aminosalicilic oral/corticosteroizi şi imunomodulatoare în colita ulceroasă pentru trei sau mai multe luni. Lipsa răspunsului la terapiile menţionate anterior duce la utilizarea terapiilor biologice. Când este vorba despre colită acută severă, se vor urmări evitarea colectomiei, fistula perianală complexă şi intoleranţa semnificativă la terapiile menţionate mai sus. Ca mai importantă abordare terapeutică este cea individualizată(13).

Monitorizarea

Urmărirea simptomelor în cadrul colitei ulceroase se poate face prin scorul de severitate, şi anume Indicele de activitate al colitei ulcerative pediatrice (PUCAI), acesta fiind un scor obiectiv şi util pentru a monitoriza activitatea bolii şi răspunsul la terapie. Din cauza faptului că inflamaţia nu se corelează întotdeauna cu simptomatologia, acest scor poate fi în unele cazuri irelevant, ceea ce determină necesitatea utilizării de biomarkeri-surogat ai inflamaţiei(14). Utilizarea biomarkerilor de tipul CRP seric şi al calprotectinei fecale este tot mai frecventă în practica de zi cu zi. CRP seric şi calprotectina fecală sunt mai fiabile decât simptomele clinice în prezicerea inflamaţiei mucoasei din boala Crohn.

Calprotectina fecală este o proteină neutrofilă care migrează de la locul inflamaţiei intestinale pentru a fi excretată, neafectată de microbiota intestinală, în scaun. Concentraţii mai mari (>100 µg/g de scaun) indică o mai mare inflamaţie a intestinului şi o probabilitate crescută de recidivă a bolii sau de coexistenţă ori precipitare a infecţiilor intestinale, contribuind la inflamarea mucoasei(15).

CRP este crescută la numai jumătate dintre pacienţii care au boală Crohn cu inflamaţie dovedită endoscopic. Creşterea CRP în colita ulceroasă este uşoară sau de obicei absentă, reflectând probabil ulceraţia superficială a mucoasei ce caracterizează majoritatea colitei ulcerative.

Imagistica intestinului subţire, neinvazivă, în sec­ţiu­ne transversală prin enterografie cu rezonanţă magnetică, redă imagini de calitate şi are avantajul de a nu expune la radiaţii, nu necesită anestezie generală la copiii de peste 6 ani şi oferă informaţii cu privire la activitatea bolii intestinale transmurale în boala Crohn(16).

Concluzii

Se remarcă importanţa necesităţii managementului corespunzător, cu scopul de vindecare a mucoasei. În medicina primară, detectarea întârzierii creşterii şi întârzierea pubertară sunt esenţiale ca parte a simptomatologiei extraintestinale la copii pentru depistarea timpurie a IBD. O echipă multidisciplinară va putea face un management mult mai bun al tuturor aspectelor, de la cele fizice până la cele de ordin psihologic, în cazul IBD la copii.  

 

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.

 

Bibliografie

  1. Schildkraut V, Alex G, Cameron DJ, Hardikar W, Lipschitz B, Oliver MR, Simpson DM, Catto-Smith AG. Sixty-year study of incidence of childhood ulcerative colitis finds eleven-fold increase beginning in 1990s. Inflamm Bowel Dis. 2013 Jan;19(1):1-6. doi:10.1002/ibd.22997.

  2. Phavichitr N, Cameron DJ, Catto-Smith AG. Increasing incidence of Crohn’s disease in Victorian children. J Gastroenterol Hepatol. 2003;18(3):329–32.

  3. Benchimol EI, Fortinsky KJ, Gozdyra P, Van den Heuvel M, Van Limbergen J, Griffiths AM. Epidemiology of pediatric inflammatory bowel disease: A systematic review of international trends. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(1):423–39.

  4. Mollah T, Lee D, Giles E. Impact of a new young adult inflammatory bowel disease transition clinic on patient satisfaction and clinical outcomes. J Paediatr Child Health. 2022 Feb 16. doi: 10.1111/jpc.15907. 

  5. Mack DR, Langton C, Markowitz J, LeLeiko N, Griffiths A, Bousvaros A, Evans J, Kugathasan S, Otley A, Pfefferkorn M, Rosh J, Mezoff A, Moyer S, Oliva-Hemker M, Rothbaum R, Wyllie R, delRosario JF, Keljo D, Lerer T, Hyams J; Pediatric Inflammatory Bowel Disease Collaborative Research Group. Laboratory values for children with newly diagnosed inflammatory bowel disease. Pediatrics. 2007 Jun;119(6):1113-9. doi:10.1542/peds.2006-1865.

  6. Kleinhenz J and Wagner E. Biologics in Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Pediatric Annals. 2022;51(2), e77–e81. https://doi.org/10.3928/19382359-20220113-01

  7. Kelsen JR, Baldassano RN, Artis D, Sonnenberg GF. Maintaining intestinal health: The genetics and immunology of very early onset inflammatory bowel disease. Cell Mol Gastroenterol Hepatol. 2015;1(5):462–76.

  8. Orlando A, Macaluso FS. Epidemiological trends in pediatric inflammatory bowel disease: The precious contribution of the registries promoted by scientific societies. Digestive and Liver Disease. 2022;S1590-8658(22)00139-6. doi:10.1016/j.dld.2022.01.129.

  9. Lee JJ, Escher JC, Shuman MJ, et al. Final adult height of children with inflammatory bowel disease is predicted by parental height and patient minimum height Z-score. Inflamm Bowel Dis. 2010;16(10):1669-77.

  10. Alvisi P, Labriola F, Scarallo L, Gandullia P, Knafelz D, Bramuzzo M, Zuin G, Pastore MR, Illiceto MT, Miele E, Graziano F, Romano C, Bartoletti D, Oliva S, Arrigo S, Bracci F, Renzo S, Agrusti A, Aloi M, Lionetti P. SIGENP IBD Working Group. Epidemiological trends of pediatric IBD in Italy: A 10-year analysis of the Italian society of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition registry. Digestive and Liver Disease. 2022;S1590-8658(22)00001-9. https://doi.org/10.1016/j.dld.2021.12.018

  11. Modigliani R, Mary JY, Simon JF, et al. Clinical, biological, and endoscopic picture of attacks of Crohn’s disease. Evolution on prednisolone. Groupe d’Etude Thérapeutique des Affections Inflammatoires Digestives. Gastroenetrology. 1990;98(4):811–18.

  12. Baert F, Moortgat L, Van Assche G, et al. Mucosal healing predicts sustained clinical remission in patients with early-stage Crohn’s disease. Gastroenterology. 2010;138(2):463–68.

  13. Ryzko J, Zdanowicz K, Lebensztejn, DM, Daniluk, U.  Successful Treatment with Corticosteroids in an 11-Year-Old Patient with Crohn’s Disease and Myopericarditis-Case Report. Pediatric reports. 2022;14(1);26–31. https://doi.org/10.3390/pediatric14010005

  14. Singh A, Wall C, Levine A, Midha V, Mahajan R, Sood, A. Nutritional screening and assessment in inflammatory bowel disease. Indian Journal of Gastroenterology. 2022;10.1007/s12664-021-01223-2. https://doi.org/10.1007/s12664-021-01223-2.

  15. Shimizu H, Ebana R, Kudo T, Sato T, Hara T, Hosoi K, Usami M, Yoshida M, Takeuchi I, Nakase H, Iwama I, Arai K, Shimizu T. Both fecal calprotectin and fecal immunochemical tests are useful in children with inflammatory bowel disease. Journal of Gastroenterology. 2022;10.1007/s00535-022-01856-w. https://doi.org/10.1007/s00535-022-01856-w.

  16. Panés J, Bouzas R, Chaparro M, García-Sánchez V, Gisbert JP, Martínez de Guereñu B, Mendoza JL, Paredes JM, Quiroga S, Ripollés T, Rimola J. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Jul;34(2):125-45. doi:10.1111/j.1365-2036.2011.04710.x. 

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT GASTROENTEROLOGIE | Ediţia 4 136 / 2020

Managementul pacienţilor cu boală diareică în cabinetul medicului de familie

Orban Emese, Remus Şipoş

Diareea este una dintre cele mai frecvente boli ale sistemului gastrointestinal, având un efect major asupra calităţii vie­ţii. Sistemul digestiv r...

19 septembrie 2020
TEMA EDITIEI | Ediţia 5 143 / 2021

Sindromul metabolic

Alina Maria Man, Dorina Nastasia Petra, Anca Paula Şulea, Andreea Varga

Sindromul metabolic este un cumul de anomalii metabolice cu o prevalenţă crescută în întreaga lume, acesta determinând un risc mai mare de apariţie...

28 octombrie 2021
CARDIOLOGIE | Ediţia 5 149 / 2022

Noutăţi în managementul valvulopatiilor, conform Ghidului ESC 2021

Rodica Dr. Tănăsescu, Şef lucrări dr. Mihaela Daniela Baltă, Tereza Craus

Valvulopatiile sunt afectări tot mai des întâlnite în practica noas­tră profesională. În ultimii ani există o preocupare deo­­­se­­­bi­tă pentru ac...

31 octombrie 2022
CARDIOLOGIE | Ediţia 5 149 / 2022

De la ghiduri la practica clinică: recomandări actuale pentru abordarea pacientului cardiac cu patologie chirurgicală noncardiacă

R.A. Jigoranu, F. Mitu, R.S. Miftode, C.I. Popescu, Răzvan Florentin Miftode, A.F. Oancea, Ovidiu Mitu

Intervenţiile chirurgicale noncardiace (ICNC) reprezintă aproa­pe 85% din totalul de 300 de milioane de intervenţii chirurgicale care sunt efectuat...

31 octombrie 2022