Complicaţiile perioperatorii ale anesteziei generale

Introducere

Anestezia generală este cea mai complexă formă de anestezie. Termenul de anestezie provine din greacă şi înseamnă pierderea senzaţiei. Societatea Americană de Anestezie defineşte anestezia generală ca o pierdere a conştienţei indusă de medicamente, în timpul căreia pacienţii nu răspund la stimularea dureroasă. Abilitatea de a menţine independent funcţia ventilatorie este adesea afectată. Pacienţii au adesea nevoie de asistenţă pentru menţinerea căilor respiratorii permeabile, iar ventilaţia cu presiune pozitivă poate fi necesară din cauza ventilaţiei spontane deprimate, cauza fiind folosirea medicamentelor neuromusculare⁽¹⁾.

Hipnoza se realizează prin administrare de agenţi anes­tezici, fie pe cale intravenoasă, fie pe cale inhalatorie. Combinaţia dintre ambele poate fi, de asemena, utilizată. Efectul intravenos şi inhalator al agenţilor anestezici hipnotici se bazează pe efectul lor asupra neurotransmiţătorilor şi receptorilor din sistemul nervos central. Propofolul este unul dintre cele mai utilizate hipnotice intravenoase. A fost descoperit în anii 1970 şi a devenit unul dintre cele mai utilizate medicamente în anestezie. Lipsa durerii este cheia esenţială a anesteziei generale, făcând parte din triunghiul anesteziei (figura 1)⁽²⁾.

Aceasta se realizează prin administrarea de opioide care asigură analgezie prin legare la diferite tipuri de receptori opioizi specifici – această legare previne activarea neuronilor care transmit durerea. Depinzând de analgezicul administrat, efectul dorit are timp şi durată diferite de la debut. De exemplu, fentanilul este administrat în doze unice repetate, iar alfentanilul şi remifentanilul sunt administrate de obicei sub formă de perfuzie continuă; pe lângă acest efect analgezic dorit, opioidele au şi unele efecte nedorite, precum greaţă şi depresie respiratorie. Relaxarea dezactivează funcţia respiraţiei, ceea ce necesită ca pacientul să fie intubat şi ventilat mecanic. Efectul tuturor relaxantelor musculare se bazează pe prevenirea efectelor postsinaptice ale neurotransmiţătorului acetilcolină la joncţiunile neuromusculare⁽²⁾.

Tipuri de anestezie generală

Anestezia intravenoasă

TIVA (total intravenous anesthesia) este un mod de administrare a unui agent intravenos care permite alegerea unei concentraţii-ţintă (plasmă sau la locul de acţiune) pentru un efect farmacodinamic dat. Dispozitivul conţine un software care include un model farmacocinetic ce calculează bolusul şi viteza de perfuzie pentru a atinge şi pentru a menţine concentraţia-ţintă⁽³⁾. Principalul scop al TIVA este menţinerea concentraţiilor adecvate la variabilitatea intensităţii stimulilor şi a stării pacientului, oricare ar fi durata intervenţiei. Titrarea în funcţie de nevoile pacientului ajută la asigurarea stabilităţii hemodinamice şi la reducerea dozelor pentru a obţine o trezire mai rapidă⁽³⁾.

Anestezia inhalatorie este o altă formă de anestezie generală produsă de agenţi anestezici inhalatori singuri sau în combinaţie cu protoxidul de azot. Merită menţionate sevofluranul şi desfluranul. În prezent, anestezia pură prin inhalare este rar folosită, fiind utilizată la pacienţii pediatrici pentru inserarea unui cateter venos când acest lucru este dificil.

Complicaţiile legate de anestezie s-au redus dramatic în ultimele două decenii^(4,5). Creşterea siguranţei în anestezie (în special pentru pacienţii fără boli coexistente semnificative şi supuşi unei intervenţii chirurgicale elective) presupune că reflectă îmbunătăţirea monitorizării (pulsoximetrie, capnografie), a medicamentelor (hipnotice, relaxante musculare, opioide), precum şi formarea unui număr crescut de anestezişti. Dar, în ciuda siguranţei percepute în anestezie, evenimentele adverse încă apar.

Clasificarea ASA (American Society of Anesthesiologists) este o modalitate simplă de a descrie starea pacientului care va fi supus unei intervenţii chirurgicale cu anestezie. Scopul este de a evalua comorbidităţile medicale preanestezie ale pacientului. Această clasificare singură nu prezice riscurile perioperatorii, dar utilizată cu alţi factori (de exemplu, tip de intervenţie chirurgicală, fragilitate, nivelul de condiţionare) poate fi de ajutor în prezicerea riscurilor perioperatorii⁽⁶⁾.

Clasificarea ASA

ASA 1: Un pacient normal sănătos.

ASA 2: Un pacient cu boală sistemică uşoară (pacient fără limitări funcţionale – de exemplu, hipertensiune arterială tratată, obezitate cu IMC sub 35, consumator frecvent de alcool social sau fumător de ţigară).

ASA 3: Un pacient cu o boală sistemică severă, care nu pune viaţa în pericol – de exemplu, un pacient cu o anumită limitare funcţională din cauza bolii (hipertensiune arterială sau diabet zaharat netratate, obezitate morbidă, insuficienţă renală cronică, angină stabilă, stimulator cardiac implantat).

ASA 4: Un pacient cu o boală sistemică severă care reprezintă o ameninţare pentru viaţă (de exemplu, un pacient cu limitare funcţională din cauza unei boli severe, care pune viaţa în pericol – angină instabilă, BPOC slab controlată, ICC simptomatică, infarct miocardic sau accident vascular cerebral recent cu mai puţin de trei luni în urmă).

ASA 5: Un pacient muribund care nu este de aşteptat să supravieţuiască fără operaţie (nu se aşteaptă ca pacientul să supravieţuiască în următoarele 24 de ore fără intervenţie chirurgicală – de exemplu, anevrism de aortă abdominală rupt, traumatism masiv şi hemoragie intracraniană extinsă cu efect de masă).

ASA 6: Un pacient cu moarte cerebrală ale cărui organe sunt prelevate cu intenţia de a le transplanta la un alt pacient.

Adăugarea lui „E” (de exemplu, ASA 2E) denotă o procedură chirurgicală de urgenţă⁽⁷⁾.

Complicaţiile perioperatorii

1. Anafilaxia

Incidenţa reacţiilor anafilactice intraoperatorii este între 1/1250 şi 1/20000. Anafilaxia este un răspuns exagerat la un alergen care este mediat de o reacţie de hipersensibilitate de tip I. Reacţia apare în câteva minute de la expunerea la un antigen specific la o persoană sensibilizată şi se prezintă în mod caracteristic ca detresă respiratorie acută, şoc circulator sau ambele⁽⁷⁾. Intraanestezic, anafilaxia a fost atribuită agenţilor anestezici de inducţie şi relaxantelor musculare, cel mai frecvent fiind suspectată succinilcolina⁽³⁾. Evenimentul central în cadrul anafilaxiei este reprezentat de activarea mastocitelor şi bazofilelor, cu generarea şi eliberarea de mediatori vasoactivi şi bronhoconstrictori care duc la tulburări acute de urticarie, greaţă, vărsături, edem laringian sau bronhospasm, cu sau fără colaps cardiovascular. Clasic, anafilaxia înseamnă o reacţie mediată de IgE. Moleculele antigenice produc anafilaxia după o sensibilizare iniţială şi o reexpunere ulterioară la antigen. Cascada complementului poate să fie şi ea activată, cu eliberarea de mediatori din mastocite şi bazofile, crescând permeabilitatea vasculară, agregând plachetele, stimulând macrofagele să producă tromboxan, contractând astfel musculatura netedă. Mediatorii anafilaxiei includ: histamina, NCA, prostaglandina D2, factorul activator plachetar şi leucotrienele. În general, manifestările clinice debutează la câteva minute de la administrarea agentului cauzal. În perioada perioperatorie, simptomatologia include: eritem, urticarie, cianoză, tahicardie, hipotensiune, aritmie. Evaluarea simptomatologiei în perioada perioperatorie este dificil de interpretat, deoarece se administrează multe medicamente la intervale scurte de timp şi nu se poate face o legătură între un anumit medicament şi apariţia semnelor clinice. La pacientul aflat în sala de operaţie, intubat şi ventilat mecanic, având anestezie generală, anafilaxia poate fi confundată cu alte cauze ce produc colaps cardiovascular: infarct miocardic, aritmie, embolie pulmonară, edem pulmonar⁽⁸⁾.

Alţi produşi anestezici frecvent incriminaţi sunt: antibioticele (în special peniciline, cefalosporine şi vancomicina), soluţiile de tip coloid (gelofusine), opioidele (prin eliberare de histamină) şi expunerea la latex⁽³⁾.

2. Complicaţii respiratorii

Complicaţiile perioperatorii ale aparatului respirator sunt influenţate de tipul intervenţiei, de incizia realizată, de comorbidităţile fiecărui pacient şi de tehnica anestezică aleasă. Incidenţa complicaţiilor pulmonare postoperatorii este de 6%, iar la pacienţii cu BPOC care sunt supuşi unor intervenţii chirurgicale poate creşte până la 92%. Sediul intervenţiei chirurgicale se corelează cu rata complicaţiilor pulmonare, care este de 20-30% în chirurgia abdomenului superior, 10-16% în chirurgia abdomenului inferior şi mai puţin de 8% în chirurgia nontoracică, nonabdominală⁽⁸⁾.

Hipoventilaţia şi hipoxemia

Hipoventilaţia poate apărea în timpul şi după intervenţia chirurgicală. Anestezia generală şi ventilaţia mecanică produc modificări moderate ale funcţiei pulmonare, ale volumelor pulmonare şi ale complianţei, prin efectele asupra mişcărilor peretelui toracic şi ale diafragmului. Deplasarea în sens cefalad a diafragmului diminuează volumele pulmonare şi mai ales capacitatea reziduală funcţională. Poziţia de decubit dorsal produce reducerea capacităţii reziduale funcţionale şi favorizează complicaţiile pulmonare. Efectul rezultat îl reprezintă colapsul alveolar, reducerea ventilaţiei în zonele afectate, modificări ale raportului ventilaţie/perfuzie, creşterea şuntului intrapulmonar şi hipoxemie⁽⁸⁾.

Intubaţia dificilă

În cazul intubaţiei dificile, o conduită neadecvată poate să se soldeze cu complicaţii, implicând leziuni la nivelul danturii, căilor aeriene, aspiraţie pulmonară şi instalarea unei hipoxemii care poate determina anoxie cerebrală şi deces prin stop cardiorespirator⁽⁸⁾.

Bronhospasmul şi laringospasmul

Atât laringospasmul, cât şi bronhospasmul sunt cauze frecvente de hipoxemie ce apar în timpul unei anestezii superficiale, declanşate de inserţia sondei de intubaţie orotraheală, iritarea căii aeriene prin secreţii, conţinut gastric sau prin mecanism reflex produs de o manevră chirurgicală⁽³⁾.

Pneumonia de aspiraţie

Aspiraţia unei cantităţi de peste 25 ml de conţinut gastric poate provoca o reacţie inflamatorie pulmonară acută ce poate evolua spre ARDS. Aspiraţia semnificativă de conţinut gastric provoacă dispnee severă, hipoxemie, wheezing şi infiltrate pulmonare la nivel lobar pe radiografia de torace⁽⁷⁾.

Edemul pulmonar acut

Principala cauză este o insuficienţă ventriculară stângă declanşată de o supraîncărcare cu lichide perfuzate preoperatoriu sau intraoperatoriu la un pacient cu afecţiuni cardiovasculare asociate (cardiopatie ischemică, HTA, valvulopatii, cardiomiopatie hipertrofică). Edemul pulmonar acut poate apărea în asociaţie cu obstrucţia de căi aeriene superioare, iar mecanismul implicat pare a se datora unor modificări induse de generarea unor presiuni intrapleurale negative asociate unei creşteri marcante a presarcinii şi postsarcinii ventriculului stâng⁽⁹⁾.

3. Complicaţii cardiovasculare

Apariţia complicaţiilor cardiovasculare nu poate fi privită ca fiind consecinţa doar a actului anestezic, ci reprezintă consecinţa mai multor factori. Fluctuaţiile intraoperatorii ale tensiunii arteriale, ale volumului sangvin, presiunii de umplere ventriculară sau ale temperaturii sunt elemente care solicită sistemul cardiocirculator al pacientului cu boală cardiacă preexistentă, compensată preoperatoriu. Acesta devine incapabil să răspundă unor cerinţe crescute şi poate să dezvolte tulburări de ritm, ischemie miocardică sau insuficienţă cardiacă.

Hipotensiunea arterială

În cursul anesteziei, se consideră hipotensiune o scădere a tensiunii arteriale sistolice cu peste 15-30% în raport cu valorile tensionale normale ale individului. Pot fi incriminate reducerea presarcinii (hipovolemie, hemoragie, vasodilataţie, reducerea returului venos, creşterea presiunii intratoracice în pneumotorax, poziţia pacientului în anti-Trendelenburg, embolie pulmonară, fibrilaţie atrială), scăderea contractilităţii miocardice (medicamente inotrope negative, cardiomiopatie, sindrom coronarian acut, hipoxemie) şi reducerea rezistenţei vasculare periferice (supradozaj de hipnotice, opioide, şoc distributiv: sepsis, reacţie alergică)⁽³⁾.

Hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arterială în cursul anesteziei înseamnă o creştere a tensiunii arteriale sistolice cu peste 15-30% în raport cu valorile tensionale normale ale pacientului. Aceasta este frecvent asociată cu următoarele evenimente: laringoscopia şi intubaţia, modificarea rapidă a volumului sangvin, profunzimea insuficientă a anesteziei sau a analgeziei, timp prelungit de garou (>90-120 min.), glob vezical. Alte etiologii sunt: hipoxemia, hipercapnia (prin activarea sistemului nervos simpatic), hipertensiunea arterială preexistentă, efectul de rebound după oprirea anumitor antihipertensive,  hipotermie cu vasoconstricţie, injectarea în bolus de vasopresoare⁽⁷⁾.

Tulburări de ritm

Aritmiile cardiace în perioada perioperatorie sunt mai frecvente la pacientul cu afectare cardiacă preexistentă. În general apar drept consecinţă a anumitor circumstanţe corectabile (hipoxie, hipercapnie, hipovolemie, anemie, acidoză metabolică, intubaţie traheală, hipovolemie, anes­tezie superficială, diselectrolitemii) şi de cele mai multe ori au caracter tranzitoriu⁽⁸⁾.

Ischemia miocardică

Ischemia miocardică preexistentă intervenţiei chirurgicale reprezintă o cauză de morbiditate şi mortalitate perioperatorie. Apariţia infarctului miocardic perioperatoriu este corelată cu gradul de afectare coronariană preexistentă, cu tipul intervenţiei chirurgicale şi severitatea tulburărilor homeostazice. Vârful apariţiei infarctului miocardic în perioada perioperatorie este aproximativ în ziua a treia postoperatorie, pe electrocardiogramă apărând unda Q de necroză. Studii recente au indicat prezenţa mai frecventă a infarctului miocardic fără undă Q în primele 24 de ore postoperatoriu, cauza fiind tulburarea apărută pentru menţinerea balanţei nevoie-consum de oxigen a miocardului⁽⁸⁾.

4. Hipotermia

Hipotermia perioperatorie accidentală înseamnă scăderea temperaturii centrale sub 36°C, fiind o complicaţie clasică a anesteziei ce favorizează apariţia infecţiilor, hemoragiilor şi a evenimentelor cardiovasculare perioperatorii⁽¹⁰⁾. În perioada inducţiei anesteziei, producţia metabolică de căldură scade cu 20% prin limitarea activităţii musculare, reducerea ratei metabolice şi diminuarea travaliului respirator. La creşterea pierderilor cutanate de căldură contribuie: sala de operaţie rece, administrarea de soluţii perfuzabile reci, plaga operatorie, vasodilataţia indusă de anestezie şi afectarea termoreglării centrale⁽¹¹⁾. Hipotermia declanşează răspunsuri eferente pentru a menţine temperatura centrală prin creşterea producţiei de căldură (termogeneză cu sau fără frison) sau diminuarea pierderilor de căldură (vasoconstricţie activă)⁽⁸⁾.

 5. Greaţa şi vărsăturile în perioada post­operatorie

Incidenţa greţurilor şi vărsăturilor este de 20-30% la adulţi şi de 40-70% la copii în cursul amigdalectomiei sau al chirurgiei strabismului. 

Există un scor de predicţie (scorul APFEL) unde au fost identificaţi patru factori de risc: sexul feminin, nefumător, antecedente de greaţă şi vărsături, administrare postoperatorie de opioide. Stimulii obişnuiţi pentru vărsături includ emoţii, mirosuri, alcool şi infecţii. Aferenţele sunt conduse de fibrele simpatice, parasimpatice şi de nervii cranieni V, VII, IX, X şi XII spre zona de declanşare a zonei postrema, situate în podeaua ventriculului IV, care controlează centrul vărsăturilor (situat în medulla oblongata, în apropierea nucleilor nervilor cranieni). De acolo, eferenţele sunt conduse, pe de o parte, de nervii toracici şi abdominali spre diafragmă şi muşchii abdominali şi, pe de altă parte, prin nervii V, VII, IX, X, XII spre tubul digestiv⁽³⁾.

6. Awareness (trezirea intraoperatorie)

Awareness-ul apare atunci când anestezia este superficială, în prezenţa nevoilor crescute de administrare de anestezice la anumiţi pacienţi, când apare o disfuncţionalitate a aparatului anestezic responsabil de administrarea inadecvată a anestezicului volatil sau când există o eroare de dozaj. Incidenţa este de 0,1-0,4% în chirurgia noncardia­că şi nonobstetricală, 1-1,5% în chirurgia cardiacă, 0,4% în timpul operaţiei cezariane şi de 11-43% la pacienţii cu traumatisme multiple⁽¹²⁾.

7. Leziuni ale corneei

Leziunile corneene superficiale sunt cele mai frecvente complicaţii oculare în timpul anesteziei generale (1/1000). Corneea este deosebit de fragilă, din cauza structurii sale epiteliale avasculare. Oxigenarea centrală a corneei este asigurată direct de oxigenul atmosferic dizolvat în filmul lacrimal. O cantitate redusă de oxigen, asociată cu un mediu uscat, conduce rapid la descuamarea epitelială, provocând abraziunea corneei. Anestezia generală favorizează această situaţie prin mai multe mecanisme: ocluzie spontană incompletă a pleoapelor, pierderea reflexului de clipire şi prin reducerea producţiei de film lacrimal asociată cu alterarea proprietăţilor mecanice. Această complicaţie se manifestă postoperatoriu prin durere oculară, fotofobie şi lăcrimare⁽¹³⁾.

8. Leziuni ale nervilor periferici

Leziunea nervilor periferici rămâne o complicaţie perioperatorie gravă şi o sursă semnificativă de răspundere profesională, în ciuda incidenţei sale rare: 0,11% din 81000 de proceduri anestezice revizuite din 1987 până în 1993 şi 0,03% din 380000 de proceduri anestezice efectuate între 1997 şi 2007. Leziunile apar atunci când nervii periferici sunt supuşi compresiunii, întinderii, tulburării metabolice şi traumei/laceraţiei directe în timpul intervenţiei chirurgicale. Deoarece reflexul de senzaţie este abolit în cursul anesteziei generale, simptomele de durere cu repoziţionare spontană sunt absente. Nervii periferici care pot fi implicaţi în cursul anesteziei generale din cauza poziţiei pacientului pe masa de operaţie sunt: nervul median, ulnar, radial, peroneal şi sciatic⁽¹⁴⁾.

Concluzii

Anestezia reprezintă o temă complexă, iar acest articol este doar un vârf al aisbergului pentru introducerea în anestezia generală şi complicaţiile acesteia. Anestezia generală este o modalitate eficientă de a asigura confortul în timpul intervenţiei chirurgicale, totuşi pot exista complicaţii ce trebuie recunoscute, adesea fiind dificil de a stabili un mecanism cauză-efect. Plângerile minore până la cele moderate sunt frecvente în primele zile şi dispar mai târziu. La pacienţii cu comorbidităţi, este important să se evalueze cu atenţie comorbidităţile medicale preoperatorii pentru a preveni complicaţiile postoperatorii. Totuşi, monitorizarea îmbunătăţită a pacienţilor care vor suferi o anestezie generală contribuie la sporirea în continuare a vigilenţei anestezistului şi va conduce la scăderea ratelor de morbiditate şi mortalitate intra- şi postanestezie. În acelaşi timp, nu toate complicaţiile apar din cauza erorii umane şi, prin urmare, nu pot fi prevenite.
 

Conflict de interese: niciunul declarat.

Suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.