MEDICINA DE FAMILIE

Hipertensiunea arterială la copil din perspectiva medicului de familie

 Hypertension in children from the family doctor perspective

First published: 07 martie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

The true incidence of pediatric hypertension is not known, on one hand because of its vague definition in children and on the other hand, of the pediatric clinical examination which does not include, as a routine, the measurement of blood pressure (BP). This is not always easy, as it involves ensuring the optimal conditions of examination that will ease the age-specific anxiety. The prevalence of the disease appears to vary between 2% and 5%, especially in relation to the increasing prevalence of obesity. Over 3 years of age the measurement of BP is recommended for every child in the medical practice, but there are certain situations when it is necessary to measure the BP in children under 3 years. The diagnostic criteria for hypertension in children are based on the concept that the normal values of blood pressure are changing with age, variations related to the increasing size of the child being registered. From this point of view, the hypertension in children cannot be defined on a single value, as is customary in the case of adults. Blood pressure is classified according to the systolic and diastolic valves, depending on age, gender and waist percentiles. If, either the systolic, or diastolic value is exceeding the 90th percentile, the measurement is repeated twice, within the same consultation. Since the diastolic hypertension in children is rarely isolated, without being accompanied by the systolic tension, percentile tables for systolic BP can be used as the sole screening tool of pediatric hypertension.

Keywords
hypertension, children, percentile, screening

Rezumat

Incidența reală a hipertensiunii arteriale (HTA) pediatrice nu este cunoscută, pe de o parte, din cauza definiției ei vagi la copii și, pe de alta, a examenului clinic pediatric care nu cuprinde ca gest de rutină măsurarea tensiunii arteriale (TA). Aceasta nu este întotdeauna facilă, deoarece presupune asigurarea unor condiții optime de examinare, care să înlăture anxietatea specifică vârstei. Prevalența afecțiunii pare să varieze între 2% și 5%, mai ales în raport cu creșterea prevalenței obezității. Peste vârsta de 3 ani este recomandată măsurarea TA la fiecare prezentare a copilului în cabinetul medical, dar există anumite situații în care se impune coborârea sub acest prag. Criteriile de diagnostic pentru hipertensiunea arterială la copii au la bază conceptul că valorile normale ale presiunii arteriale se modifică odată cu vârsta, fiind înregistrate variații legate de creșterea dimensiunilor copilului. Din acest motiv nu este posibilă definirea hipertensiunii pe baza unei valori unice a presiunii arteriale, cum se obișnuiește în cazul adulților. Tensiunea arterială este clasificată după valoarea sistolică și diastolică, în funcție de vârstă, sex și percentilele pentru talie. Dacă fie valoarea sistolică, fie cea diastolică depășește percentila 90, se repetă măsurătoarea de două ori în cadrul aceleiași consultații. Întrucât hipertensiunea arterială diastolică la copil este rareori izolată, fără a se însoți de cea sistolică, tabelele cu percentile pentru TA sistolică pot fi utilizate ca unic instrument de screening al HTA pediatrice.

Ne-am obișnuit în această epocă a mâncatului pe fugă, „la pachet”, hipercaloric și foarte procesat să întâlnim exces ponderal la vârste din ce în ce mai fragede și să diagnosticăm o serie de complicații ce derivă din acest exces, printre care și valorile tensionale crescute. Cât de frecventă este însă măsurarea tensiunii arteriale la copilul cu un status nutrițional normal? Cât de facilă este ea, având în vedere că impune un aparat adaptat dimensiunii brațului micului pacient?

În luna septembrie 2015, la debut de an școlar, toată suflarea medicinei de familie a fost invadată de o multitudine de fișe necesare intrării în colectivitate. Am fost lipsiți de entuziasm, sinceri să fim, la vederea lor, dar ne-am conformat sperând că noul val de hârtii face parte dintr-o măsură care va stăvili avalanșa de analize microbiologice aplicate copiilor fără manifestări subiective și cu examen clinic normal. Nu a fost să fie, și încă ne mai străduim să explicăm părinților și personalului unităților de învățământ preșcolar de ce nu trebuie să fim „sterili” și să hărțuim saprofiții, dar asta poate face subiectul altei discuții. Important însă pentru acest subiect este faptul că în documentele necesare înscrierii în colectivitate se solicită măsurarea tensiunii arteriale la copilul peste 3 ani.

Incidența reală a hipertensiunii arteriale (HTA) pediatrice nu este cunoscută, pe de o parte, din cauza definiției ei vagi la copii și, pe de alta, a examenului clinic pediatric care nu cuprinde ca gest de rutină măsurarea tensiunii arteriale (TA). Aceasta nu este întotdeauna facilă, deoarece presupune asigurarea unor condiții optime de examinare, care să înlăture anxietatea specifică vârstei. Prevalența afecțiunii variază între 2% și 5%, mai ales în raport cu creșterea prevalenței obezității(1).

Când ar trebui să înceapă determinarea tensiunii arteriale la copil?

Peste vârsta de 3 ani este recomandată măsurarea TA ca metodă de screening în cadrul evaluării anuale de bilanț al stării de sănătate a fiecărui copil, dar există anumite situații în care se impune coborârea sub acest prag(2):

1. Prematuritate VLBW sau alte complicații neonatale care au presupus terapie intensivă.

2. Malformație congenitală de cord (operată sau nu).

3. Infecții recurente ale tractului urinar, hematuria sau proteinuria.

4. Boală renală cunoscută sau malformații urologice.

5. Istoric familial de boală renală congenitală.

6. Transplant de organ.

7. Malignități sau transplant medular.

8. Tratament cu medicamente ce cresc tensiunea arterială.

9. Alte afecțiuni sistemice asociate cu HTA (neurofibromatoză, scleroză tuberoasă).

10. Manifestări sugestive pentru hipertensiune intracraniană.

Cum se măsoară corect TA la copil?

La fel ca în cazul adulților, se recomandă să nu se consume înaintea determinării medicamente sau alimente cu efect energizant, să se măsoare după un repaus de 5 minute în poziție șezândă, copilul stând sprijinit/în decubit dorsal și având în timpul înregistrării brațul (fosa cubitală) la nivelul inimii(3,4). De asemenea, pentru screening, este indicată măsurarea tensiunii arteriale la brațul drept, deoarece în cazul coarctației de aortă este posibil să se înregistreze o falsă tensiune normală, dacă determinarea se efectuează la brațul stâng. Dacă sunt decelate valori crescute ale tensiunii arteriale, este obligatorie măsurarea la ambele membre superioare și la membrele inferioare(5).

Măsurarea prin auscultație, cu sfigmomanometrul standard, este considerată gold standard și se efectuează prin plasarea stetoscopului la nivelul pulsului arterei brahiale, proximal și medial de fosa cubitală și sub marginea inferioară a manșetei, la aproximativ 2 cm deasupra fosei cubitale(2). Folosirea dispozitivelor automate are, desigur, avantajul rapidității, dar decelarea unor valori crescute impune verificarea prin auscultație(6,7). Pentru acuratețea înregistrărilor, este important să se utilizeze dispozitive automate care sunt validate și recomandate de „The British Hypertension Society” sau de „European Society of Hypertension International Protocol”, pentru măsurarea TA în condiții de ambulatoriu, în cabinetele medicale sau la domiciliu (automonitorizare)(8).

Dimensiunea manșetei depinde de cea a brațului copilului și din acest motiv se selectează în aşa fel, încât manșonul de cauciuc să acopere 40% din lungimea brațului și 80-100% din circumferinţă. În principiu, este corectă cea mai mare manșetă care permite plasarea sub nivelul ei a capului stetoscopului(9). În figura 1 sunt exemplificate manșete pentru uz pediatric.
 

 Manșete pentru tensiometru pediatric

Sunt recomandate dimensiuni standard pentru aceste manșete, adaptate vârstei copilului, așa cum reiese din tabelul 1.
 

imensiuni recomandate ale manșetelor tensiometrelor pediatrice

Diagnosticul hipertensiunii trebuie să se bazeze pe mai multe măsurători efectuate la nivelul cabinetului, în diferite ocazii (consultații). Cu toate că valorile decelate în cabinet sunt folosite ca referință, cele obținute la domiciliu pot avea o acuratețe mai mare, prin evitarea stresului de halat alb, putând îmbunătăți evaluarea atât la copiii tratați, cât și la cei fără tratament(8).

Criteriile de diagnostic pentru hipertensiunea arterială la copii au la bază conceptul că valorile normale ale presiunii arteriale se modifică odată cu vârsta, fiind înregistrate variații legate de creșterea dimensiunilor copilului. Din acest motiv, nu este posibilă definirea hipertensiunii pe baza unei valori unice a presiunii arteriale, cum se obișnuiește în cazul adulților. La copii se utilizează tabele cu percentile pentru tensiunea arterială care au fost calculate în funcție de vârstă, sex și percentila pentru talie, prin evaluarea a peste 70.000 de copii din Statele Unite (AAH 2004)(2). Aceste tabele constituie instrumente de lucru indispensabile și sunt cuprinse în anexele 1 și 2 (valorile TA în funcție de vârstă, sex și percentile talie) și în anexa 3 (percentile pentru talie).

Cum se clasifică TA măsurată?

Tensiunea arterială este clasificată după valoarea sistolică și cea diastolică, în funcție de percentilele pentru vârstă, sex și talie. Dacă fie valoarea sistolică, fie cea diastolică depășește percentila 90, se repetă măsurătoarea de două ori în cadrul aceleiași consultații. Pot fi astfel întâlnite următoarele situații(9):

  • atât TA sistolică, cât și cea diastolică se află sub percentila 90; se recomandă repetarea controlului peste 1 an.
  • Prehipertensiune (AAH)/TA normal înaltă (ESH): TA sistolică sau diastolică peste percentila 90, dar sub percentila 95 sau TA >120/80 mmHg și <percentila 95; necesită control peste 6 luni și managementul greutății, dacă este cazul.
  • Hipertensiune arterială stadiul I: TA sistolică și/sau diastolică ≥percentila 95, dar ≤percentila 99, plus 5 mmHg; se impune control în una-două săptămâni; dacă la reevaluare valorile crescute se mențin, se inițiază investigațiile și planul terapeutic, inclusiv managementul greutății, dacă este cazul.
  • Hipertensiune arterială stadiul II: TA sistolică și/sau diastolică >percentila 99, plus 5 mmHg; se recomandă evaluare și tratament în următoarea săptămână, sau chiar imediat dacă este simptomatică.

Clasele hipertensiunii sunt sintetizate și în tabelul 2.
 

Definire și clasificare HTA la copil și adolescent

Întrucât hipertensiunea arterială diastolică la copil este rareori izolată, fără a se însoți de cea sistolică, tabelele cu percentile pentru TA sistolică pot fi utilizate ca unic instrument de screening al HTA pediatrică. Dacă în urma folosirii acestor tabele copilul prezintă valori tensionale încadrate la prehipertensiune sau hipertensiune, atunci se impune o evaluare completă, prin utilizarea inclusiv a curbelor pentru TA diastolică.
 Algoritm de monitorizare a copiilor depistați cu valori crescute ale TA

În anexele 4 și 5 sunt ilustrate valorile tensiunii arteriale sistolice, în funcție de vârstă, sex și talie. Se impune precizarea că valorile taliei menționate în tabel sunt cele măsurate la o anumită vârstă, în perioada de mijloc a anului. De asemenea, pentru interpretarea tensiunii arteriale se folosește cea mai apropiată talie(9).

Care sunt explorările spre care trebuie dirijați copiii diagnosticați cu hipertensiune arterială?

Investigațiile recomandate sunt variate, de la teste simple efectuate în ambulator până la explorări complexe non-invazive și în cele din urmă la teste invazive. Alegerea lor este dictată de anamneză și de examenul clinic obiectiv(1):

  • Hemoleucograma - poate evidenția anemia (de exemplu, într-o boală renală cronică).
  • Creatinina serică crescută - de asemenea, în boala renală cronică.
  • Hipopotasemia - sugerează hiperaldosteronism.
  • Nivelurile serice ale unor hormoni pot stabili diagnosticul (ex.: renina plasmatică mărită poate indica hipertensiunea vasculară renală și chiar coarctația de aortă, sindrom Liddle sau exces de mineralocorticoizi; o concentrație plasmatică mare a aldosteronului stabilește diagnosticul de hiperaldosteronism, iar creșterea nivelului catecolaminelor sugerează feocromocitom sau neuroblastom).
  • Un examen de urină cu rezultat pozitiv pentru hematii sau proteine indică o nefropatie, iar urocultura se recomandă pentru evaluarea unui pacient cu pielonefrită cronică. Excreția urinară crescută de catecolamine sau metaboliți ai acestora (metanefrine) evidențiază, de asemenea, feocromocitom sau neuroblastom. Nivelul sodiului urinar reflectă aportul exogen al acestui ion și poate fi utilizat ca marker în urmărirea dietei pacienților.
  • Valorile preprandiale ale lipidelor serice și testele de toleranță la glucoză orală se utilizează pentru a evalua sindromul metabolic la copiii obezi.
  • Screeningul pentru toxice/medicamente poate identifica hipertensiunea provocată de consumul unor substanțe.

Ultrasonografia, monitorizarea Holter, dar și alte teste (angiografia, scintigrafia, computer tomografia, rezonanța magnetică nucleară, examenul fundului de ochi, polisomnografia etc.) pot face parte din evaluarea hipertensiunii arteriale pediatrice pentru stabilirea etiologiei sau pentru depistarea complicațiilor sale. Recomandarea lor depășește sfera atribuțiilor medicului de familie, intrând în competența echipei multidisciplinare în care sunt investigate de obicei aceste cazuri (cardiolog, neurolog, nefrolog, pneumolog etc.).

Cum se monitorizează copiii depistați cu valori crescute ale TA?

Tensiunea arterială crescută în copilărie este considerată un factor de risc pentru hipertensiunea în perioada de adult tânăr. HTA esențială, întâlnită cu precădere la adult, poate fi identificată și la copii și adolescenți. Este de obicei caracterizată prin valori ce se pot încadra în HTA stadiul 1, fiind deseori asociată cu un istoric familial pozitiv de boală cardiovasculară și cu exces ponderal(2). Pe de altă parte, hipertensiunea secundară este mai frecventă la copil decât la adult. Astfel, posibilitatea existenței unei cauze subiacente trebuie luată în considerare la orice copil cu valori crescute ale tensiunii arteriale.

În figura 2 este schematizat algoritmul de monitorizare a copiilor depistați cu hipertensiune arterială.

În loc de concluzii... mesaje pentru acasă

Măsurarea TA constituie un gest obligatoriu, de rutină, în examenul clinic la vârsta de peste 3 ani. Medicul de familie trebuie să fie dotat cu echipamente adecvate măsurării tensiunii arteriale și să fie familiarizat cu interpretarea valorilor obținute. Depistarea unor valori crescute ale tensiunii arteriale la copii necesită investigații suplimentare, deoarece la vârsta pediatrică se întâlnește mai rar HTA esențială și de cele mai multe ori este vorba despre o HTA secundară unei patologii subiacente. Hipertensiunea arterială reprezintă o boală cronică, iar prezența ei la copil este grevată de complicații pe termen lung. Bilanțul inițial trebuie să vizeze atât investigații etiologice, cât și investigații specifice afectării organelor-țintă. Medicul de familie și pediatrul joacă un rol esențial în depistarea hipertensiunii pediatrice, permițând aplicarea unor intervenții terapeutice precoce.
 

Anexa 1. Curbe de creștere în funcție de vârstă și sex

Bibliografie

1. Rodriguez-Cruz E. Pediatric Hypertension. http://emedicine.medscape.com/article/889877-overview#showall. 2015.
2. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004, 114(2), 555-576. 
3. Mourad A, Carney S, Gillies A, Jones B, Nanra R, Trevillian P. Arm position and blood presure: A risk factor for hypertension? J Hum Hypertens 2003; 17:389-95.
4. Netea RT, Lenders JW, Smits P, Thien T. Both body and arm position significantly influence blood presure measurement. J Hum Hypertens 2003; 17:459-62.
5. Rocchini AP. Coarctation of the aorta and interrupted aortic arch. In: Moller JH, Hoffmann U, eds. Pediatric cardiovascular medicine. New York: Churchill Livingstone 2000, p. 570. 
6. Park MK, Menard SW, Yuan C. Comparison of auscultatory andoscillometric blood pressure. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:50–53.
7. Podoll A, Grenier M, Croix B, Feig DI. Inaccuracy in pediatric outpatient blood pressure measurement. Pediatrics 2007; 119:e538–e543.
8. Lurbe E., Cifkova R., Cruickshank J. et al. Management of high blood pressure in children andadolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. Hypertension 2009, 27(9), p. 1719-1742.
9. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. A Pocket Guide to Blood Presure Measurement in children. NIH Publication 07-5268, May 2007.

Articole din ediţiile anterioare

INTERDISCIPLINARE | Ediţia 1 127 / 2019

Streptococul beta-hemolitic de grup A şi portajul faringian

Vasilica Ungureanu

Streptococul beta-hemolitic de grup A (SGA; Streptococcus pyogenes), cauza cea mai frecventă a faringitei bacteriene, poate determina o varietate m...

20 martie 2019
SUPLIMENT | Ediţia 2 134 / 2020

Evaluarea clinică şi managementul cefaleei pacientului pediatric

Ruxandra Roşescu, Monica Tarcea, Simona Szasz, Remus Şipoş

Cefaleea este una din patologiile frecvent întâlnite în practica me­di­ca­lă şi unul din simptomele obişnuite de prezentare a pacienţilor pediatric...

27 aprilie 2020
SUPLIMENT HTA | Ediţia 4 124 / 2018

Hipertensiunea arterială în sarcină

Loredana Piloff

Hipertensiunea arterială în sarcină este o patologie cu incidenţă în creştere. Prin complexitatea manifestărilor şi severitatea com­pli­caţiilor ma...

14 septembrie 2018
SUPLIMENT DIABET | Ediţia 3 117 / 2017

Prevenţia diabetului zaharat de tip 2

Daciana Toma

Diabetul zaharat de tip 2 (DZ2) este o boală cronică a cărei pre­va­lență este în creștere, reprezentând una dintre cele patru boli cronice ne­tran...

19 mai 2017