Impactul dietei mediteraneene în managementul pacientului cu diabet zaharat de tip 2. Studiu intervenţional în cabinetul medicului de familie

În ultimele decenii a crescut semnificativ incidenţa diabetului zaharat de tip 2 în toate ţările, indiferent de gradul de dezvoltare economică, iar OMS estimează o creştere dramatică a incidenţei cazurilor de diabet zaharat până în 2030. Se preconizează o morbiditate în creştere, inclusiv a bolilor asociate diabetului zaharat, precum obezitatea, bolile cardiovasculare, renale, demenţa şi cancerul, crescând totodată şi rata mortalităţii.

Managementul stilului de viaţă este o componentă importantă în prevenirea şi tratamentul pacientului cu diabet zaharat de tip 2 şi ale complicaţiilor sale. Diabetul zaharat de tip 2 poate fi vindecat în unele cazuri sau tratat astfel încât să prevenim sau să întârziem complicaţiile prin intervenţia rapidă în dieta pacientului, exerciţiul fizic, tratament medicamentos adecvat şi monitorizarea atentă a aplicării acestuia.

Medicului de familie îi revine un rol extrem de important în managementul prediabetului şi al diabetului zaharat, având la îndemână toate mecanismele de intervenţie şi, nu în ultimul rând, interacţiunea constantă cu pacientul, cunoaşterea istoricului de boală personală şi al familiei sale, cadrul în care acesta îşi desfăşoară viaţa şi activitatea profesională, obiceiurile sale etc. Medicul de familie are un rol-cheie în evaluarea pacientului, în intervenţia de modificare a stilului de viaţă, tratament, în monitorizarea periodică şi rezolvarea problemelor apărute pe parcursul evoluţiei, menţinerea unui stil de viaţă sănătos şi prevenirea recidivelor.

Studiile au arătat că o scădere în greutate de 8% până la 10% în primele şase până la 12 luni de la diagnosticul prediabetului sau al diabetului zaharat a dus la rezultate importante din punct de vedere clinic şi bioclinic pentru sănătatea pacienţilor, iar o reducere cu 5% a greutăţii corporale a fost asociată cu o scădere de 0,5% a nivelului de HbA1c.

Evoluţia regimului alimentar al omului modern

Trecerea de la un regim alimentar bazat pe fructe şi le­gu­me la cel cu carne şi rădăcinoase a determinat, în pa­leo­litic, apariţia omului modern.

Dieta paleolitică (de vânători-culegători) se baza în proporţie de 50% pe carne şi peşte, toate din surse sălbatice (figura 1). Lipseau complet din alimentaţie cerealele, produsele lactate, zaharurile rafinate, uleiurile vegetale ori alcoolul, la fel şi carnea provenită de la animale domesticite. Nivelul de activitate fizică era crescut deoarece erau permanent în căutare de hrană. Strămoşii noştri au supravieţuit acumulând kilograme şi stocând masă corporală în perioadele cu hrană disponibilă pentru a face faţă perioadelor de foamete.

În opoziţie, alimentaţia modernă este bogată în carbohidraţi cu absorbţie rapidă, grăsimi nesaturate şi proteine în cantităţi prea mari, iar activitatea fizică a omului modern este mult redusă (figura 2).

În alimentaţia secolului nostru:

• pâinea integrală şi terciurile de cereale au fost treptat înlocuite cu produsele din făină albă;

• consumul de proteine şi grăsimi animale a crescut, în defavoarea consumului de legume şi fructe;

• sarea este utilizată în cantităţi mari, uneori în exces, mai ales în semipreparate sau în produsele de tip snacks;

• dulciurile cu zahăr sau îndulcitori artificiali sunt folosite în cantităţi considerabile, la orice vârstă;

• alimentaţia este axată pe alimente prelucrate industrial, semipreparate, conservate, cu adaos de îndulcitori, aromatizanţi, coloranţi, conservanţi, amelioratori de gust;

• mâncăm fast-food în detrimentul slow-food;

• se înregistrează scăderea dramatică a activităţii fizice.

Dieta mediteraneeană

A existat în ultimul secol o preocupare crescută de a căuta factorii care pot duce la scăderea incidenţei bolilor metabolice şi, în acest sens, au fost studiate regimurile alimentare ale populaţiilor din diferite zone de pe glob unde se înregistrează o incidenţă scăzută a bolilor metabolice şi cardiovasculare şi o longevitate crescută faţă de media globală.

Dieta mediteraneeană reuneşte obiceiurile alimentare tradiţionale din teritoriile geografice din jurul Mării Mediterane, care au un set comun de caracteristici. În accepţiunea largă, dieta este un regim alimentar care elimină sau limitează consumul unor alimente sau băuturi în scop profilactic sau terapeutic. De fapt, dietos în limba greacă nu se referă la un tip de regim alimentar, ci se referă la un stil de viaţă care înglobează, bineînţeles, şi obiceiurile alimentare. Acest stil de viaţă a fost cercetat pentru prima dată în anii 1960 de Ancel Keys, iar studiul acestei diete continuă şi astăzi, fiind înfiinţat un institut medical de cercetare a stilului de viaţă mediteraneean.

Dieta mediteraneeană este un mod sănătos de viaţă, axat pe⁽³⁾:

• alimentaţie pe bază de plante, dar una în care toate alimentele sunt permise (şi încurajate);

• activitate fizică în contextul vieţii zilnice familiale şi comunitare; folosirea bicicletei sau a mersului pe jos;    

• activitate fizică uşoară sau moderată în timpul liber, de exemplu, dans, treburi profesionale sau casnice, jocuri şi activităţi în familie sau comunitate;

• un model de somn care permite o odihnă adecvată – cu o scurtă siestă la mijlocul zilei sau doar o pauză de 20-30 de minute din activitate;

• participare socială, legături sociale, convivialitate, controlul stresului (figura 3).

Alimentaţia mediteraneeană

• Este bogată în compuşi bioactivi antioxidanţi (polifenoli şi carotenoizi).

• Este bogată în grăsimi mononesaturate şi săracă în grăsimi saturate şi colesterol. Principala sursă de lipide o reprezintă uleiul de măsline sau măslinele.

• Este bogată în fibre şi omega-3.

• Are un conţinut scăzut de sare, grăsimi saturate şi omega-6.

• Conţine carbohidraţi cu absorbţie lentă.

• Presupune pregătirea şi servirea mesei în compania altor persoane, socializare.

• Este însoţită de exerciţiu fizic: dans, plimbare, sporturi lejere (figura 4).

Mecanismele implicate în efectele dietei mediteraneene asupra diabetului zaharat

În diabetul zaharat de tip 2 există un dezechilibru între producţia scăzută de insulină a celulelor beta pancreatice şi rezistenţa periferică la insulină, ceea ce duce la modificări importante ale metabolismelor glucidic, lipidic şi al proteinelor, cu apariţia infiltrării cu lipide a organelor sensibile la insulină, cu amorsarea unei cascade de procese inflamatorii ce duc la complicaţii macro- şi microvasculare (figura 5)⁽⁵⁾.

Adoptarea unui regim alimentar de tip mediteraneean reduce obezitatea centrală şi scade incidenţa bolilor legate de obezitate: sindromul metabolic, diabetul zaharat, bolile cardio-reno-metabolice, prin acţiunea antiinflamatorie şi antioxidantă a principiilor nutritive⁽²⁾.

Alimentaţia mediteraneeană conţine agonişti naturali ai GLP-1 (astfel scade secreţia de insulină, stimulează golirea stomacului, creşte secreţia de glucagon, inhibă centrul foamei, scade stresul oxidativ şi creşte capacitatea de apărare a endoteliului vascular), stimulează metabolizarea aminoacizilor, balansează microbiomul intestinal, scade markerii sistemici de inflamaţie şi modulează răspunsul sistemului imunitar, scăzând incidenţa bolilor metabolice şi inflamatorii.

Efectele benefice ale dietei mediteraneene se reflectă în prevenirea şi tratarea unui număr mult mai mare de patologii: boli cardiovasculare, declinul cognitiv, demenţa, depresia, unele forme de cancer, obezitatea, sindromul metabolic, diabetul zaharat de tip 2, boli respiratorii cronice, ajută la menţinerea sănătăţii sistemului osos şi, conform studiilor, influenţează pozitiv toate cauzele de mortalitate. Dieta mediteraneeană modifică expresia unor gene cu rol în declanşarea anumitor patologii, având inclusiv rol benefic în sănătatea reproducerii, cu efect transgeneraţional (figura 6)⁽⁶⁾.

Studiul Predimed⁽⁴⁾

Acest studiu şi-a propus evaluarea efectelor pe termen lung ale dietei mediteraneene (MeDiet) asupra incidenţei bolilor cardiovasculare.

Este un studiu multicentric, randomizat, care a inclus 7447 de pacienţi cu risc cardiovascular înalt. A fost elaborat de Institutul spaniol de sănătate „Carlos I” şi derulat în Spania. Designul studiului a propus iniţial o perioadă de urmărire de opt ani, însă rezultatele au fost mai mult decât convingătoare, astfel încât studiul s-a oprit după o perioadă de 4,8 ani.

Pacienţii au fost împărţiţi în trei braţe, cu un număr aproximativ egal de participanţi, toţi cu patologii cu risc cardiovascular înalt. Primul braţ a primit dieta mediteraneeană bogată în ulei de măsline, al doilea braţ MeDiet bogată în nuci, iar al treilea braţ a fost braţul de control, primind o alimentaţie scăzută în grăsimi (figura 7).

Rezultatele au arătat îmbunătăţiri semnificative ale factorilor de risc clasici şi emergenţi ai bolilor cardiovasculare, cu un efect favorabil al ambelor MeDiets asupra tensiunii arteriale, sensibilităţii la insulină, a profilurilor lipidice, a particulelor de lipoproteine, a inflamaţiei, stresului oxidativ şi aterosclerozei carotidiene, scăzând expresia genelor proaterogene implicate în evenimente vasculare şi tromboze (figura 8).

Astfel, studiul Predimed a furnizat dovezi puternice că o dietă MeDiet pe bază de legume, bogată în grăsimi nesaturate şi polifenoli, poate fi un model durabil şi ideal pentru prevenirea bolilor cardiovasculare.

Studiul intervenţional în cabinetul medicului de familie

Echipa noastră a fost alcătuită din doi medici de familie şi un nutriţionist. Am pornit de la observaţiile practice că, oricât de bine ar fi condus tratamentul medicamentos al unui pacient cu diabet zaharat, acesta nu este suficient pentru a controla complet dezechilibrul metabolic care, mai devreme sau mai târziu, conduce la instalarea complicaţiilor.

Ne-am propus evaluarea impactului dietei mediteraneene asupra evoluţiei diabetului zaharat de tip 2 printr-o intervenţie nutriţională ce conţine recomandări specifice acestei diete în cabinetul medicului de familie.

Lotul de studiu l-am constituit din 18 pacienţi cu diabet zaharat de tip 2 aflaţi în evidenţa medicului de familie. Nu s-a modificat nimic din schema lor de tratament pe perioada studiului.

Criteriile de includere au fost: pacienţi cu diabet zaharat de tip 2 confirmat, cu vârsta de peste 18 ani, care şi-au exprimat acordul privind participarea la studiu şi au semnat consimţământul informat, pacienţi fără patologie psihiatrică.

Perioada de includere în studiu a fost reprezentată de luna mai 2021, studiul a avut o durată de două luni şi a cuprins trei evaluări: cea iniţială, la o lună şi la finalul studiului.

Obiective specifice

• Evaluarea nutriţională a lotului de pacienţi cu diabet zaharat de tip 2: antropometrică, dietetică, clinică şi biochimică, înainte şi după intervenţia nutriţională

• Elaborarea unui material educaţional cu informaţii despre dieta mediteraneeană (Ghidul nutriţional). explicarea în amănunt a principiilor acestei diete fiecărui participant la studiu.

• Evaluarea cunoştinţelor nutriţionale înainte şi după intervenţia nutriţională.

• Evaluarea aderenţei la dieta mediteraneeană înainte şi după intervenţia nutriţională.

• Analizarea celor mai relevante cazuri din punctul de vedere al impactului dietei mediteraneene asupra diabetului zaharat de tip 2.

Materiale şi metodă

Fiecare pacient înrolat în studiu a beneficiat de trei consultaţii: cea iniţială, la o lună şi la finalul studiului.

Prima consultaţie a fost cea mai laborioasă deoarece, pe lângă semnarea consimţământului informat, anamneză si examenul clinic, s-au consemnat datele din analizele de laborator şi s-au cules datele antropometrice, s-a completat chestionarul alimentar şi le-au fost explicate principiile MeDiet. Au fost discutate noţiuni privind activitatea fizică (numărul de paşi zilnic), hidratarea, orarul de masă şi orarul de somn. Fiecare pacient a putut să pună întrebări, iar la finalul primei consultaţii a primit Ghidul nutriţional.

A doua consultaţie a avut loc după prima lună de par­ti­ci­pare la studiu şi a constat într-o discuţie între nu­tri­ţio­nist şi pacient, la care s-au explicat şi corectat even­tua­le­le greşeli.

A treia consultaţie a cules date antropometrice şi biochimice, date despre satisfacţia pacientului şi aderenţa la dietă.

Rezultatele studiului intervenţional

Lotul de studiu a cuprins 18 pacienţi cu vârste cuprinse între 38 de ani şi 76 de ani, cu o vârstă medie de 59,44 ani (figura 9).

Repartiţia pe sexe a fost inegală, cuprinzând patru (22,2%) bărbaţi şi 14 femei (77,8%), majoritatea (78,8%) având vârsta de peste 50 de ani.

Toţi participanţii la studiu aveau diabet zaharat de tip 2 asociat cu obezitate, dar şi cu alte afecţiuni conexe: boli cardiovasculare, afecţiuni tiroidiene, renale, oftalmologice şi afecţiuni din sfera neurologică.

Din punct de vedere antropometric, se observă o greu­tate medie uşor mai mare a pacienţilor la includerea în stu­diu, IMC-ul mediu fiind la acel moment de 32,61 kg/m² (figura 10). Ponderea pacienţilor cu obezitate (culoarea ver­de în grafice) a fost mai mare în luna mai comparativ cu luna iunie (83,3% versus 55,6%) (figura 11).

În ceea ce priveşte compoziţia corporală, s-au remarcat o scădere a numărului de persoane cu procentaj crescut de masă grasă la a doua măsurătoare din luna iulie şi o creştere a procentajului de masă musculară pe parcursul studiului, comparativ cu luna mai (figurile 12 şi 13).

Ponderea persoanelor cu glicemie bazală normală a crescut de la 16,7% (figura 14) la 52,9% (figura 15).

Concluzionând, putem spune că studiul nostru a obţinut, numai în două luni de intervenţie, rezultate excelente, cu ameliorarea profilului glicemic şi lipidic al pacienţilor, cu scăderea procentajului de masă grasă şi creşterea masei musculare, rezultate care converg cu cele obţinute în studiul Predimed.

Discuţie

Trebuie subliniată importanţa acestei diete în cadrul setului de obiceiuri ale unui stil de viaţă sănătos care include activitate fizică, hidratare şi atenţie asupra alegerilor alimentare. Odată cu creşterea masei musculare, prin respectarea numărului de paşi făcuţi zilnic, scad grăsimea corporală şi cea viscerală.

MeDiet nu numai că normalizează glicemia, ci şi îm­bu­nă­­tă­ţeşte profilul lipidic, fapt dovedit în cazul pa­cien­ţi­­lor care au repetat analizele la finalul studiului. Din păcate nu s-a reuşit efectuarea analizelor tuturor pa­cien­ţi­lor, din cauza lipsei de fonduri.

În urma celor două luni în care pacienţii au fost incluşi în studiu, am observat o aderenţă mai mare la adoptarea dietei mediteraneene în luna iulie versus luna mai. Am observat inclusiv schimbarea preferinţelor alimentare în chestionarele de frecvenţă alimentară, consecinţă a adaptării dietei la nevoile pacientului.

Concluzia noastră este că adaptarea dietei mediteraneene la profilul şi preferinţele pacientului, chiar dacă acesta preferă stilul tradiţional românesc, asigură un succes terapeutic, fapt ce conduce către necesitatea implementării ghidurilor nutriţionale şi a conlucrării strânse între medicul de familie şi specialistul în nutriţie.

Pe lângă rezultatele pozitive privind parametrii antropometrici şi de laborator, am observat o îmbunătăţire a stimei de sine. Faptul că toţi cei 18 pacienţi au răspuns în chestionar că ar avea în vedere să apeleze la un nutriţionist pentru a-şi îmbunătăţi starea de sănătate a cântărit mult într-un sens pozitiv asupra beneficiilor acestui studiu.

Ghidul nutriţional practic (figura 16) elaborat la începutul intervenţiei a avut drept scop oferirea unui suport scris pacienţilor care au participat la studiu pentru a le veni în ajutor şi pentru a reuşi să adopte un stil de viaţă sănătos, conform recomandărilor dietei mediteraneene.

Acest ghid le-a fost oferit şi explicat pacienţilor în timpul primei consultaţii, care a avut loc în luna mai, pacienţii având posibilitatea oricând pe parcursul studiului să ia legătura cu nutriţionistul pentru îndrumare specializată. Ghidul a fost conceput cu explicaţii simple, pe înţelesul tuturor, imagini explicite, viu colorate şi atrăgătoare, pentru a creşte aderenţa la intervenţia nutriţională (figurile 17 şi 18).

Ghidul nutriţional conţine explicarea piramidei nutriţionale a dietei mediteraneene, porţiile recomandate, poze cu cantităţi şi recomandări dietetice privind fiecare grup alimentar, recomandări privind consumul de sare şi zahăr, modalitatea de gătire a alimentelor şi consumul zilnic de lichide (figurile 19 şi 20).

În loc de concluzii

Tot acest demers făcut de noi nu a fost deloc uşor. În primul rând, a fost dificil să înrolăm în studiu cei 18 pacienţi, cu toate că nu a presupus niciun efort financiar din partea acestora, ci doar schimbarea, timp de numai două luni, a modului de viaţă. Ne propusesem iniţial să avem un lot de cel puţin 50 de pacienţi, dar dintre toţi cei contactaţi au răspuns pozitiv aproximativ 30%. În al doilea rând, am avut nevoie de mult mai mult timp decât cel alocat unei consultaţii obişnuite pentru discuţia iniţială cu pacientul, pentru ca acesta să înţeleagă importanţa schimbării dietei şi modul în care trebuie să o urmeze pentru a obţine o aderenţă cât mai bună la această schimbare.

Chiar dacă intervenţia s-a făcut în decurs de două luni, rezultatele sunt remarcabile şi confirmă că doar câteva schimbări în stilul de viaţă aduc beneficii majore în parcursul bolnavului cu diabet zaharat. După numai două luni de intervenţie, s-au observat o normalizare a glicemiei bazale de la 16,7% la 52,9% dintre pacienţi, o scădere a masei grase şi o creştere a masei musculare, alături de ameliorarea profilului lipidic.

Cu toate că este dificil să schimbi un mod tradiţional românesc de alimentaţie, faptul că li s-a explicat pa­cienţilor importanţa intervenţiei, că s-a elaborat Ghidul nutriţional pe care l-au avut tot timpul cu ei, că s-au înlocuit produsele tradiţionale cu alimente gustoase şi accesibile, a făcut ca aderenţa la program să fie foarte bună. Explicarea principiilor dietei mediteraneene fiecărui pacient în parte şi sprijinul permanent al nutriţionistului pe tot parcursul intervenţiei au contat foarte mult în aderenţa pacientului la program. Conlucrarea strânsă dintre medicul de familie şi nutriţionist este necesară pentru managementul corect al pacientului cu diabet zaharat. Con­silierea în nutriţie va trebui să fie recunoscută ca o necesitate şi introdusă în cadrul serviciilor decontate în sis­te­mul asigurărilor sociale de sănătate.

Mai mult ca sigur că nu vom reuşi să schimbăm stilul de viaţă al tuturor pacienţilor noştri, dar este de datoria noastră să îi informăm că există posibilitatea să îşi trateze boala, să reducă complicaţiile acesteia şi, de ce nu, să vindecăm un diabet zaharat. Şi dacă măcar un pacient reuşeşte să facă asta, înseamnă că ne-am îndeplinit misiunea de medic!  
 

Conflict de interese: niciunul declarat.

Suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.