Implicaţiile infecţiei urinare complicate asupra sarcinii

Introducere

Dintre infecțiile bacteriene, infecția tractului urinar este una dintre cele mai frecvente, adesea afectând sexul feminin. 25% dintre femei vor dezvolta infecții recurente, iar 50% dintre acestea vor dezvolta cel puțin un episod de infecție a tractului urinar de-a lungul vieții. Simptomatologia diferă în funcție de localizarea anatomică a infecției. Infecția tractului urinar inferior, res­pectiv cistita, se poate manifesta cu anumite simptome, precum disurie, frecvență urinară crescută, hematurie sau sensibilitate suprapubiană, iar infecția tractului urinar superior (pielonefrita) se manifestă prin dureri lombare și febră⁽¹⁾.

Infecțiile rezultă din colonizarea ascendentă a tractului urinar, prin flora vaginală, perineală și fecală existentă. De asemenea, există diverși factori fiziologici și anatomici care predispun la infecția ascendentă⁽²⁾.

Bacteriuria netratată în timpul sarcinii este asociată cu riscuri atât pentru făt, cât și pentru mamă. Riscurile includ pielonefrita, nașterea prematură, greutatea mică la naștere și mortalitatea perinatală crescută. Modificările fiziologice asociate sarcinii pot favoriza apariția infecțiilor de tract urinar. Aceste infecții, corelate cu modificările specifice sarcinii, pot favoriza evoluția spre complicații infecțioase grave, atât în cadrul existenței unei simptomatologii specifice, cât și la gravidele asimptomatice⁽²⁾. Totodată, vârsta tânără a mamei, scorurile Apgar la 1 și la 5 minute scăzute, dar și statutul socioeconomic, salarial sau educațional al mamei reprezintă factori de risc de importanță majoră asupra sarcinii/nașterii sau chiar a lăuzie. Lucrarea de față se va concentra asupra abordării acestor factori.

Conform statisticilor oficiale ale UE, România este, la nivel european, penultima țară în ceea ce privește vârsta fragedă a mamei la naștere. Astfel, țara noastră înregistrează 12,1% din totalul primelor nașteri ale mamelor cu vârsta de sub 20 de ani. Media europeană este de 3,7%, iar fruntașa clasamentului este Bulgaria, unde proporția nașterii primului copil de către o mamă cu vârsta de sub 20 de ani este de 12,5%. Codașa clasamentului este Elveția, unde procentajul ajunge la 0,8%. În România și în Bulgaria, unu din opt copii se naște dintr-o mamă a cărei vârstă este de sub 20 de ani. În Uniunea Europeană, 92% dintre femeile care nasc prima dată au vârsta cuprinsă între 20 și 39 de ani. 4% sunt femei sub 20 de ani, iar 4% sunt femei de peste 40 de ani. Deci, în România, vârsta fragedă a mamei la prima naștere poate reprezenta un factor major de risc al ITU în sarcină, având în vedere proporția ridicată a nașterilor femeilor sub 20 de ani⁽³⁾.

Conform statisticilor din România, numărul gravidelor nou depistate, cu vârsta între 15 și 19 ani, în anul 2022, a fost de 7345. Tendința, față de anul 2018, a fost de scădere a nașterilor în cadrul acestei categorii de vârstă. În anul 2018 s-au evidențiat 9293 de gravide de vârstă fragedă. În ceea ce privește situația pe județe, Iașul a înregistrat cel mai mare număr de gravide cu vârsta cuprinsă între 15 și 19 ani⁽⁴⁾.

Statutul socioeconomic scăzut reprezintă un alt factor de risc major al infecțiilor de tract urinar în sarcină. În România, rata riscului de sărăcie sau de excluziune socială, în 2022, a fost de 34,4%, reprezentând 6,5 milioane de persoane. Cele 6,5 milioane de persoane se află în cel puțin una dintre situațiile următoare: locuiau în gospodării cu o intensitate foarte redusă a muncii, prezentau deprivare materială și socială severă și/sau se aflau la risc de sărăcie⁽⁵⁾.

Materiale și metodă

Pentru realizarea acestei lucrări, am efectuat un studiu de tip caz-control, retrospectiv, analitic, observațional, pe un eșantion de 51 de paciente însărcinate, dintre care 15 prezentau infecție complicată a tractului urinar. Pacientele au fost internate în cadrul Clinicii de obstetrică și ginecologie II a Spitalului Clinic Județean Mureș. Intervalul temporal analizat a fost 1.01.2022-1.07.2024. S-au urmărit relațiile dintre infecțiile urinare în sarcină și complicațiile acestora (vârsta tânără a mamei, scorurile Apgar la 1 și la 5 minute și statutul socioeconomic). Totodată s-au analizat și influența sau consecințele acestor complicații asupra sarcinii. De menționat este că numărul restrâns al pacientelor la care se raportează studiul de față se datorează internării în număr limitat a pacientelor însărcinate cu infecție urinară. Doar cele care prezintă complicații beneficiază de urmărire și tratament de specialitate în regim de internare, iar cele care nu prezintă complicații primesc tratament și monitorizare care nu necesită supraveghere intraspitalicească.

Datele personale ale pacientelor au fost extrase din foile de observație. Totodată, informațiile privind sarcina, alături de informațiile legate de complicațiile asociate infecțiilor urinare, au fost extrase din aceleași documente medico-legale.

Rezultate

Am realizat un studiu retrospectiv care a implicat 51 de paciente, grupate în două cohorte: prima cohortă a fost formată din 15 paciente care au prezentat infecție complicată a tractului urinar (29%), reprezentând lotul de studiu, și al doilea lot format din 36 de femei care nu au prezentat această patologie (71%), alcătuind lotul de control (figura 5).

Vârsta pacientelor cuprinse în studiu este între 13 și 41 de ani, media de vârstă a participantelor la studiu fiind de 25,86 de ani, cu deviația standard 6,779. Media de vârstă a femeilor diagnosticate cu infecție complicată de tract urinar a fost 21,3 ani, cu deviația standard 6,084, iar a celor fără acest diagnostic a fost de 27,75 ani, deviația standard fiind 6,129 (figurile 6 și 7). Proporția pacientelor cu vârsta până la 19 ani (inclusiv) a fost de 53,3%.

Prin analiza testului Chi pătrat, a existat o asociere semnificativă între vârsta maternă și infecția tractului urinar. Prezența infecției de tract urinar a fost mare (47,83%) în rândul femeilor însărcinate cuprinse în grupul de vârstă 13-25 de ani (Chi pătrat=6,843; p=0,0089) – tabelul 1.

Având în vedere numărul majoritar al pacientelor cu infecție complicată a tractului urinar care au prezentat sarcini sub 37 de săptămâni (53%), dintre acestea, toate se asociază semnificativ statistic (p=0,04 – Apgar 1 min. și p=0,04 - Apgar 5 min.) cu scorul Apgar (tabelul 2) la 1 și la 5 minute scăzut. Doar 12,5% prezintă valori pozitive ale scorului Apgar, respectiv o naștere care s-a concretizat cu scoruri Apgar (scor Apgar=8 – 1 minut, scor Apgar=9 la 5 minute) mai scăzute față de media de 9,57 scor Apgar la 1 minut și 9,71 la 5 minute. Între cele două valori ale scorului Apgar s-a observat un coeficient de corelație Pearson (r=0,93) puternic. Deci, cele două scoruri Apgar ale pacientelor prezintă o corelație pozitivă puternică, ceea ce exclude în mod cert ipoteza lipsei corelației sau a corelației negative liniare. Totodată, pentru o sensibilitate sporită a rezultatelor pozitive în cazul acestor paciente, ar fi recomandată mărirea eșantioanelor. Pacientele din lotul-martor nu au prezentat nașteri sub 37 de săptămâni, media fiind de 39,08 săptămâni, iar media scorurilor Apgar la 1 minut a fost de 9,5, iar la 5 minute, de 9,8.

Statutul socioeconomic al pacientelor cu infecție complicată a tractului urinar s-a asociat semnificativ statistic (p=0,02) cu statutul salarial al acestora. Pacientele care au prezentat un statut socioeconomic corespunzător au fost salariate, iar cele cu statut socioeconomic precar nu au declarat vreo formă de venit, existând deci o asociere negativă (OR<1), dar semnificativă statistic (p=0,02). O situație similară este întâlnită în cazul aceluiași grup de paciente, făcând referire însă la gradul de școlarizare, care s-a asociat semnificativ statistic (p=0,029) cu statutul salarial, respectiv: pacientele care nu au avut studii sau au avut studii de nivel primar sau gimnazial nu au fost active în câmpul muncii (existând o excepție), iar cele care au avut un nivel de școlarizare liceală sau superioară au avut parte de remunerație. Totodată, statutul socioeconomic a prezentat o asociere semnificativă statistic (p=0,029). Pacientele cu un statut socioeconomic corespunzător au prezentat niveluri mai înalte de școlarizare (figurile 8, 9 și 10 – reprezentarea proporției statutului salarial, reprezentarea proporției statutului socioeconomic și reprezentarea proporției nivelului de școlarizare al pacientelor care au prezentat infecție complicată a tractului urinar).

Din punctul de vedere al statisticii nonparametrice între lotul de studiu și lotul martor, raportat la cei trei parametri anterior abordați, au existat dovezi puternice ale semnificației statistice, respectiv: statutul salarial s-a asociat semnificativ statistic (p=0,003), statutul socioeconomic al celor două grupuri, de asemenea (p=0,003), dar și gradul de școlarizare (p=0,002; figurile. 8.1, 9.1 și 10.1 – reprezentări grafice ale proporțiilor statutului salarial al grupului martor – fără ITU și tabelul 3 – relațiile statistice ale factorilor de risc privind statutul salarial, socioeconomic general și gradul de școlarizare între grupul de studiu și grupul-martor).

Un alt factor catalogat ca fiind de risc care poate influența evoluția sarcinii și, totodată, apariția infecției tractului urinar în sarcină este legat de modul în care s-a dispensarizat sarcina. Acest mod poate fi categorisit în trei tipuri: sarcină corect dispensarizată, incorect dispensarizată și nedispensarizată. Femeile din grupul de studiu (figura 11) au fost fruntașe în cazul sarcinilor incorect dispensarizate (47%) și nedispensarizate (13%), iar femeile din grupul-martor (figura 8) au prezentat o proporție de 3% în cazul sarcinilor nedispensarizate și o proporție de 17% în cazul sarcinilor incorect dispensarizate.

Discuție

În studiul de față, am analizat modul în care factorii de risc au implicații asupra infecțiilor urinare în timpul sarcinii, dar și complicațiile pe care acești factori le determină asupra stării de sănătate a pacientelor și, în unele cazuri, asupra nou-născutului.

În ceea ce privește vârsta pacientelor, analiza datelor a arătat o asociere semnificativă statistic (Chi pătrat=6,843, p=0,0089) între vârsta maternă și infecția tractului urinar în sarcină. Cea mai mică vârstă a unei paciente care a fost însărcinată și a prezentat infecție a tractului urinar a fost de 13 ani, iar cea mai mare vârstă a fost 31 de ani, iar în grupul-martor cea mai mică vârstă a fost de 16 ani, iar cea mai mare de 41 de ani, rezultate care au fost asemănătoare cu cele din literatura de specialitate (Chi pătrat=9,269; p=0,010)⁽⁶⁾. Desigur, particularitatea în cazul cercetării de față a fost numărul mare al mamelor minore (șase paciente; 40%) și al celor de vârstă fragedă (13 ani) care au avut o patologie infecțioasă a tractului urinar.

Sarcina sub 37 de săptămâni, în cazul pacientelor din lotul de studiu, s-a asociat semnificativ statistic (p=0,04) cu scorul Apgar scăzut la 1 și la 5 minute și cu greutatea scăzută la naștere. Femeile cu infecție urinară în timpul sarcinii au un risc crescut de naștere prematură⁽⁷⁾, iar în cazul în care are loc nașterea, există o mare probabilitate ca nou-născuților să li se atribuie un scor Apgar scăzut (<7) la 1 minut (OR=14 – intervalul 3,7-89,2 și p=0,001) și la 5 minute (OR=15,5 – intervalul 2,6-333,9; p=0,001) și o greutate la naștere scăzută⁽⁸⁾. În cazul rezultatelor acestui studiu, doar 12,5% dintre pacientele din grupul de studiu au finalizat o sarcină care s-a concretizat cu nașterea unui nou-născut viabil, iar acesta a avut greutate mică la naștere (2400 g). Alte paciente au avut parte de amenințări de naștere prematură, avort, travaliu nedeclanșat sau nu au născut (însă având riscurile prezente ca nou-născutul să prezinte un scor Apgar scăzut la 1 și la 5 minute și greutate mică la naștere). De menționat este faptul că rezultatele cu privire la greutatea mică la naștere din acest studiu nu au fost în concordanță cu cele din alte studii, fiind nesemnificativă statistic (p=0,116) asocierea dintre greutatea mică la naștere și sarcina/nașterea înainte de 37 de săptămâni, motivul fiind explicat anterior, multe paciente nefinalizând sarcina. Desigur, studiul de față are anumite limitări și este de dorit ca numărul pacientelor studiate să fie extins pentru rezultate mai solide, având în vedere numărul restrâns de cazuri prezente în practică.

Statutul socioeconomic s-a asociat cu nivelul salarial scăzut (p=0,02), cele mai multe dintre paciente (12/15; 80%) fiind nesalariate, dar și gradul de școlarizare s-a asociat semnificativ statistic (p=0,0029) cu statutul salarial scăzut (o singură pacientă a absolvit liceul și tot o singură pacientă a avut studii superioare; restul de 80% au absolvit studii primare și gimnaziale sau nu au avut vreun grad de școlarizare). Rezultate similare s-au regăsit și în literatura de specialitate, unde prevalența infecțiilor urinare în sarcină s-a asociat puternic cu un nivel educațional scăzut (PR 2,06; 95% CI; 1,77-2,4 pentru studii liceale versus studii generale) și cu niveluri scăzute ale veniturilor în gospodărie (PR 1,65; 95% CI; 1,46-1,84 pentru venit de sub 10000 de dolari versus 50000 de dolari)⁽⁹⁾.

Concluzii

Pacientele însărcinate de vârstă tânără au un risc crescut pentru a dezvolta o infecție urinară în timpul sarcinii. În ceea ce privește categoria pacientelor cu vârsta gestațională mai mică de 37 de săptămâni care prezintă infecție a tractului urinar, în cazul în care nasc în această perioadă, șansele sunt mari ca, la naștere, nou-născutului să îi fie atribuit un scor Apgar scăzut.

Mediul socioeconomic precar a favorizat complicații și chiar apariția infecției urinare în sarcină. Pacientele fără venit și fără școlarizare sau cu școlarizare maximă de nivel gimnazial au fost mai predispuse la a prezenta complicații în sarcină.

Rolul medicului de familie este esențial atât în monitorizarea gravidei, dar și în consilierea contraceptivă și educația medicală pentru prevenirea apariției sarcinii la persoanele minore. Respectarea periodicității în ceea ce privește monitorizarea sarcinii este prevăzută și în contractul-cadru, iar atingerea acestor obiective poate avea beneficii pentru pacientă și produsul de concepție.

Autor corespondent: Ioan-Cristian Cubleșan E-mail: ccublesan@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.