Interviul motivaţional: principii teoretice și eficacitatea sa în cazul pacienţilor cu boli cronice

Introducere

Interviul motivațional (IM) este o abordare colaborativă, centrată pe pacient, care vizează creșterea motivației intrinseci pentru schimbare prin explorarea și rezolvarea ambivalenței. Dezvoltat inițial de William Miller și Stephen Rollnick, IM a demonstrat eficacitate în multiple domenii ale sănătății, inclusiv în gestionarea bolilor cronice și modificarea comportamentelor de risc, precum renunțarea la fumat, îmbunătățirea aderenței la tratament și adoptarea unui stil de viață mai sănătos⁽¹⁾.

Schimbările comportamentale, cum ar fi pierderea în greutate, creșterea activității fizice, adoptarea unei diete mai sănătoase și renunțarea la fumat, pot preveni sau modifica multe afecțiuni de sănătate din punct de vedere medical, cum ar fi diabetul zaharat, hipertensiunea arterială și bolile oncologice^(2-5).

Pentru a încuraja pacienții cu IM să-și exploreze ambivalența cu privire la schimbarea comportamentală, clinicianul folosește întrebări deschise, listări reflexive și declarații empatice. În ultimii ani, studiile au evidențiat impactul pozitiv al IM asupra aderenței la medicație în rândul pacienților cu afecțiuni cronice⁽⁶⁾.

Metaanalize recente susțin că IM poate îmbunătăți comportamentele de sănătate ale pacienților, cum ar fi renunțarea la fumat, reducerea consumului de alcool, pierderea în greutate și aderența la tratament. Această abordare a demonstrat îmbunătățiri în sănătatea cardiovasculară, îngrijirea diabetului zaharat și a obezității infantile^(1,4,7-12).

De asemenea, IM a fost comparat cu alte metode de consiliere, cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală, demonstrând rezultate similare în tratarea dependenței de alcool și a altor comportamente de risc⁽¹³⁾.

Acesta necesită o durată de aproximativ 20 de minute și se obțin rezultate uneori după până la patru sesiuni. Un număr mai mare de sesiuni cresc șansele, conform unei metaanalize a trialurilor clinice care au testat intervenții bazate pe interviul motivațional. După un proces de învățare, acest tip de consiliere a fost folosit cu succes în renunțarea la fumat, de către medici, asistenți medicali și consilieri⁽¹⁴⁾.

Un aspect esențial al IM este integrarea sa în modelele psihologice ale schimbării comportamentale. IM se bazează pe teoria autodeterminării, care subliniază importanța autonomiei și competenței în procesul de schimbare⁽¹⁵⁾.

Creșterea capacității medicilor în curs de formare de a-și ajuta pacienții prin abordări bazate pe IM ar putea ajuta la schimbarea pozitivă a comportamentului pacienților, precum și la îmbunătățirea competențelor fundamentale de comunicare ale medicilor care conduc îngrijirea clinică. Deși IM și-a dovedit eficacitatea în numeroase studii, există încă aspecte care necesită explorare suplimentară, precum durabilitatea efectelor sale pe termen lung și optimizarea strategiilor pentru standardizarea implementării în practica medicală⁽¹⁴⁾.

Fundamentele interviului motivațional

Interviul motivațional folosește o varietate de abordări bazate pe dovezi din psihologia socială și cognitivă⁽¹⁴⁾. Spre deosebire de metodele tradiționale de consiliere, IM nu se bazează pe persuasiune directă, ci pe ghidarea pacientului în identificarea propriilor motive pentru schimbare, fiind o abordare centrată pe autonomie și autodeterminare.

În IM se presupune că indivizii care au comportamente problematice nu sunt în mod esențial nemotivați să-și schimbe comportamentul; mai degrabă, ei sunt ambivalenți; în esență, comportamentul lor problematic intră într-o anumită măsură în conflict cu conceptele lor de sine, valorile sau obiectivele vieții lor, ceea ce le permite persoanelor afectate să aibă motive subiective pentru a se abține de la schimbarea comportamentului lor⁽¹⁴⁾. Această ambivalență este un element central al procesului de schimbare, iar recunoașterea și gestionarea sa corectă de către clinician pot influența semnificativ rezultatul intervenției⁽¹⁴⁾.

Un concept important în cadrul IM este reactanța psihologică, potrivit căreia pacienții percep sfaturile medicale ca o amenințare la adresa autonomiei lor, ceea ce poate duce la rezistență și nonaderență⁽¹⁷⁾.

Dacă această ambivalență nu este recunoscută, sfatul medical bine intenționat îi determină să-și întărească puterea subiectivă de a lua decizii⁽¹⁸⁾. La rândul său, acest lucru conduce frecvent la nerespectare, care se manifestă fie prin dezacord deschis, fie prin nerespectarea recomandărilor. Încurajarea susținută a motivației pentru schimbare necesită ca pacienții să devină mai conștienți de discrepanțele lor comportamentale și să ia măsuri active pentru a-și remedia comportamentul. Obiectivul principal al IM este de a construi și de a menține o relație de încredere, care este esențială pentru succesul tratamentului. Aceste trăsături pot fi identificate prin următoarele elemente⁽¹⁹⁾:

• O relație de colaborare, fără patronaj cu pacientul, în care medicul nu își asumă rolul de expert superior pacientului⁽¹⁾.
• Un mod fundamental de a accepta și de a fi empatic cu nevoile, experiențele și perspectivele pacientului. Acest lucru implică, pe lângă respectul necondiționat față de pacient, asigurarea autonomiei pacientului în alegerea și luarea deciziilor cu privire la schimbarea comportamentului, precum și stabilirea obiectivelor și metodelor dorite de schimbare.
• Compasiunea pentru viața și experiența pacientului, caracterizată prin faptul că medicul acordă prioritate nevoilor pacientului mai degrabă decât propriilor interese⁽¹⁾.
• Examinarea și susținerea motivațiilor pacientului pentru schimbare. Aceasta include, de asemenea, apariția unei discrepanțe între comportamentul problematic al pacientului și obiectivele și valorile sale, de exemplu: „Ați spus că este important pentru dumneavoastră să aveți o relație armonioasă cu familia. Cum se leagă acest lucru cu faptul că petreceți atât de mult timp la muncă și mai puțin cu cei dragi?⁽¹⁾

Tehnicile interviului motivațional
și aplicarea acestuia în practica medicală

Principiile fundamentale ale IM

I. Metoda cuprinde cinci abordări diferite de in­ter­venție, importanța fiecăreia dintre acestea diferind în funcție de pacient și de stadiul în care se află tratamentul.

Întrebările deschise sunt valoroase pentru a sprijini pacienții în explorarea și conștientizarea comportamentelor problematice legate de gestionarea bolii cronice proprii, de exemplu: „Ce dificultăți întâmpinați în menținerea unei alimentații sănătoase?”

II. Ascultarea activă este esențială în ghidarea pa­cien­ți­lor din cabinetul medicului de familie spre înțelegerea importanței respectării tratamentului și controlării bolii cronice. Aceasta permite medicului să descopere și să se concentreze pe preocupările pacientului legate de comportamentele care pot afecta sănătatea. Prin utilizarea interviului motivațional și a reflecțiilor, medicul redă pacientului esența afirmațiilor sale, sprijinindu-l să-și exploreze mai profund problemele și să găsească soluții. Mai mult decât simpla ascultare, acest proces îi oferă pacientului sentimentul că este înțeles, încurajând, totodată, o autoexplorare mai profundă. Reflecțiile complexe sunt deosebit de valoroase, deoarece aduc în discuție aspecte implicite sau emoționale care nu au fost exprimate direct. De exemplu, dacă pacientul spune: „Mă simt mereu obosit și cred că lipsa somnului mă afectează, dar nu reușesc să mă odihnesc bine noaptea”, medicul poate răspunde: „Se pare că această problemă îți influențează semnificativ calitatea vieții”. Într-un interviu motivațional eficient, pentru fiecare întrebare adresată, este important să se folosească cel puțin două reflecții, dintre care cel puțin jumătate să fie complexe, mergând dincolo de simpla repetare a afirmațiilor pacientului^(19,20).

III. Afirmarea joacă un rol esențial în creșterea mo­ti­va­ției pacienților cu boli cronice care se prezintă la cabinetul medicului de familie. Aceasta poate include exprimarea aprecierii pentru eforturile lor: „Este admi­ra­bil că îți dorești să faci schimbări pentru sănătatea ta, de exemplu să fii mai activ fizic.” Recunoașterea di­fi­­cul­­tă­ți­lor prin care trec – și anume că este dificil să gă­sești timp pentru exerciții fizice într-un program atât de aglomerat, sau manifestarea empatiei față de preocu­pările lor: „Îți dai seama cât de important este să ai o alimentație sănătoasă, dar îți este greu să renunți la anumite obiceiuri. Este complet de înțeles”. Astfel, afirmarea contribuie la crearea unei atmosfere de încredere, sprijin și colaborare, care motivează pacientul să adopte comportamente benefice pentru sănătatea sa^(19,20).

IV. Rezumatul este o tehnică utilă pentru consolidarea motivației unui pacient cu boală cronică, după realizarea interviului motivațional. Medicul reflectă înapoi aspectele esențiale menționate de pacient, care influențează dorința acestuia de a face schimbări. De exemplu: „Pe de o parte, ai motivația de a slăbi, dar, pe de altă parte, programul tău încărcat face dificilă respectarea unui plan alimentar sănătos”. Această abordare ajută pacientul să-și clarifice propriile gânduri și să-și consolideze decizia de a urma un plan de tratament adecvat^(19,20).

V. Interviul motivațional joacă un rol important în sprijinirea pacienților cu boli cronice la cabinetul medicului de familie, în special prin încurajarea afirmațiilor automotivaționale. Aceasta implică o diferențiere între enunțurile care exprimă rezistență la schimbare și dorința de a menține statu-quoul („Nu cred că reducerea consumului de cafea îmi va afecta cu adevărat tensiunea arterială”) și cele care reflectă o deschidere spre schimbare și evidențiază motivele și intențiile pacientului („Dacă îmi reduc consumul de cafea, poate îmi va fi mai ușor să-mi țin tensiunea sub control și să mă simt mai bine pe termen lung”)^(19,20).

Numărul de publicații dedicate IM a crescut dramatic de la dezvoltarea primei abordări. Acum există mai mult de 1300 de studii randomizate și aproximativ 150 de recenzii privind eficacitatea IM în diferite populații-țintă și comportamente. Majoritatea studiilor s-au concentrat pe consumul de substanțe. Începând cu anul 2005, au fost identificate nouă recenzii sistematice, dintre care două au inclus metaanalize. Acestea au fost descoperite printr-o căutare riguroasă a literaturii academice, realizată în baze de date precum PubMed și Web of Science, având ca obiectiv evaluarea eficacității IM în mediile de îngrijire medicală⁽¹⁹⁾. Cercetările analizate evidențiază impactul acestei metode asupra comportamentului pacienților și a rezultatelor terapeutice⁽²⁰⁾.

Studii și rezultate privind interviul motivațional

Interviul motivațional a fost utilizat într-o varietate de contexte clinice pentru a sprijini pacienții în schimbarea comportamentelor nesănătoase și în îm­bu­nă­tă­țirea aderenței la tratament. Metaanaliza rea­lizată de Rubak și colaboratorii săi a evaluat eficacitatea interviului motivațional în diverse domenii ale sănătății. Rezultatele au arătat că 80% dintre studiile analizate confirmă faptul că IM ajută pacienții să-și schimbe comportamentul, depășind performanțele consilierii tradiționale. De asemenea, s-a observat că IM are efec­te semnificative asupra indicelui de masă corporală, colesterolului total, tensiunii arteriale sistolice și con­cen­tra­ției de alcool în sânge. Interesant este că aceste efecte pozitive au fost înregistrate chiar și după sesiuni scurte de aproximativ 15 minute, iar creșterea numărului de întâlniri a amplificat probabilitatea de succes.

Autorii studiului „Effectiveness of motivational interviewing interventions on medication adherence in adults with chronic diseases: a systematic review and meta-analysis” au fost obligați să descrie explicit interviul motivațional, făcând referire la munca fondatorilor săi, Miller și Rollnick. Grupurile de comparație au trebuit să includă participanți care nu au beneficiat de IM. Rezultate: aderența la medicație trebuia să fie specificată clar ca rezultat principal sau secundar al intervenției IM și să fie evaluată, folosind orice tip de instrument de măsurare, cel puțin o dată înainte și o dată după intervenție^(19,21). Este posibil ca strategiile de intervenție asociate interviului motivațional să nu fi fost aplicate conform așteptărilor în diverse studii^(1,21). De exemplu, doar nouă studii au raportat utilizarea strategiei de „examinare a beneficiilor și dezavantajelor administrării medicamentelor”^(6,20-28). Pe de altă parte, „identificarea și rezolvarea dificultăților care împiedică aderența la tratament în colaborare cu pacientul” au fost descrise în 11 studii^(21,23-29). În ceea ce privește strategia „creșterii motivației și a încrederii în schimbare”, aceasta a fost evidențiată în șapte studii^{(21,23,24,28-31,33,34)}.

Au urmat studii precum cel al lui Vasilaki și colab. (2006), în care a fost investigat impactul IM asupra consumului excesiv de alcool. Metaanaliza a inclus 22 de studii și a constatat că IM a redus consumul de alcool cu o medie de 56 de unități pe săptămână în comparație cu grupurile de control. De asemenea, s-a observat o reducere cu 51% a zilelor de consum excesiv de alcool în rândul participanților care au beneficiat de IM⁽³⁶⁾. Un alt domeniu în care IM și-a demonstrat eficacitatea este managementul diabetului zaharat, potrivit studiului condus de Channon și colab. În 2007, s-a evaluat impactul IM asupra controlului glicemic la adolescenți cu diabet de tip 1. După 12 luni de intervenție, grupul care a primit IM a înregistrat o scădere medie a hemoglobinei glicozilate (HbA1c) de 1,5%, comparativ cu o scădere de doar 0,2% în grupul de control⁽³⁶⁾. Hardcastle și colab., în 2013, au investigat efectul IM asupra nivelului de activitate fizică la adulți sedentari. După un program de opt săptămâni, 65% dintre participanții care au beneficiat de IM au atins nivelurile recomandate de activitate fizică, comparativ cu doar 35% în grupul de control. Aceasta reprezintă o creștere semnificativă a aderenței la activitatea fizică în rândul celor care au participat la sesiuni de IM⁽³⁷⁾.

Printre studiile efectuate în România putem observa cum au fost aplicate tehnicile interviului motivațional în consultațiile medicale pentru a sprijini pacienții în adoptarea unui stil de viață sănătos. Medicii implicați au utilizat tehnici specifice IM, concentrându-se pe explorarea ambivalenței pacienților și pe încurajarea motivației intrinseci. O singură sesiune de IM a fost suficientă pentru a crește dorința de schimbare a pacienților și a-i determina să ia măsuri concrete pentru sănătatea lor. Pacienții au raportat o motivație crescută pentru adoptarea unor comportamente benefice, precum îmbunătățirea dietei sau creșterea activității fizice.

Pe de altă parte, unul dintre cele mai relevante exemple de aplicare a IM în sănătatea publică a fost programul UNICEF care a utilizat această metodă pentru a îm­bu­nă­tăți rata vaccinării în rândul copiilor. Personalul me­di­cal a fost instruit în ascultare activă și consiliere mo­ti­va­țională pentru a aborda preocupările părinților pri­vind vaccinarea. S-a pus accent pe înțelegerea re­ti­cen­țe­lor părinților și pe oferirea de informații într-un mod care să le respecte autonomia decizională. Cum a reușit IM să faciliteze o promovare mai adecvată în sănătate? Prin creșterea acceptării vaccinării în rândul comunităților vizate și prin receptivitatea mai sporită a părinților în legătură cu vaccinarea⁽³⁹⁾.

Discuție

Unul dintre principalele domenii de aplicare a IM este îmbunătățirea aderenței la medicație la pacienții cu boli cronice. Studiul lui Zomahoun și colab., din 2017, privind eficiența IM asupra complianței la tratament, a arătat o creștere semnificativă a aderenței la medicație în grupurile care au beneficiat de IM, comparativ cu cele care nu au fost expuse la metode⁽⁶⁾.

Interviul motivațional s-a dovedit a fi o metodă eficientă pentru sprijinirea pacienților în adoptarea unor comportamente sănătoase și îmbunătățirea aderenței la tratament. Metaanaliza realizată de Rubak și colaboratorii săi a arătat că 80% dintre studiile analizate confirmă eficiența IM în schimbarea comportamentului pacienților, depășind metodele tradiționale de consiliere⁽¹⁴⁾. În plus, s-au observat efecte pozitive asupra indicelui de masă corporală, a colesterolului total, a tensiunii arteriale și a consumului de alcool⁽¹⁴⁾. Aceste beneficii au fost evidențiate chiar și în urma unor sesiuni scurte de 15 minute, iar eficiența a crescut proporțional cu numărul sesiunilor⁽¹⁴⁾.

În ceea ce privește aderența la tratament, un studiu sistematic și metaanaliză privind utilizarea IM la pacienții cu boli cronice a subliniat necesitatea unor intervenții structurate. Grupurile care au beneficiat de IM au înregistrat îmbunătățiri semnificative în respectarea tratamentului comparativ cu cele care nu au fost expuse acestei metode⁽⁶⁾. O altă analiză a evidențiat că strategiile de IM, cum ar fi „analiza avantajelor și dezavantajelor utilizării medicamentelor”, au fost implementate variabil, doar în nouă studii, în timp ce „găsirea și gestionarea obstacolelor de aderență” au fost aplicate în 11 studii^(6,23-31).

Am demonstrat rezultate pozitive și în domeniul reducerii consumului de alcool. Vasilaki și colab. (2006) au efectuat o metaanaliză pe 22 de studii și au constatat că IM a redus consumul mediu de alcool cu 56 de unități pe săptămână, în timp ce numărul zilelor cu consum excesiv a scăzut cu 51%⁽³⁶⁾.

Pentru pacienții cu diabet zaharat, studiul condus de Channon și colab. în 2007 a arătat că adolescenții care au primit sesiuni de IM au avut o scădere medie a hemoglobinei glicozilate (HbA1c) de 1,5%, comparativ cu doar 0,2% în grupul de control⁽³⁹⁾. De asemenea, IM s-a dovedit eficient în promovarea activității fizice: după opt săptămâni de intervenție, 65% dintre participanții expuși la IM au atins nivelurile recomandate de activitate fizică, comparativ cu doar 35% în grupul de control⁽³⁸⁾.

În România, IM a fost aplicat în consultațiile medicale pentru a încuraja pacienții să adopte un stil de viață mai sănătos. Studiul publicat în Revista de Medicină Școlară a demonstrat că o singură sesiune de IM a fost suficientă pentru a crește motivația pacienților de a adopta comportamente sănătoase⁽³⁹⁾. De asemenea, în cadrul „Programului de instruire UNICEF pentru a îmbunătăți acoperirea vaccinurilor”, IM a fost utilizat cu succes pentru a îmbunătăți rata vaccinării în rândul copiilor, prin abordarea preocupărilor părinților într-un mod care respectă autonomia lor decizională⁽⁴⁰⁾.

Aplicarea tehnicilor IM, precum explorarea avantajelor și dezavantajelor utilizării medicației, identificarea barierelor și consolidarea motivației, a fost raportată în numeroase studii. De exemplu, strategia „găsirea și gestionarea obstacolelor care împiedică aderența la medicamente în cooperare cu pacientul” a fost menționată în 11 studii^{(6, 23-25, 31-33)}.

Concluzii

Interviul motivațional s-a dovedit a fi o metodă efi­cien­tă pentru îmbunătățirea comportamentelor de să­nă­ta­te, a aderenței la tratament și a calității vieții pa­cien­ți­lor cu boli cronice. Studiile și metaanalizele analizate con­fir­mă eficacitatea sa în renunțarea la fumat, redu­ce­rea consumului de alcool, managementul diabetului și creșterea activității fizice. IM funcționează chiar și în sesiuni scurte, având efecte superioare consilierii tra­di­țio­nale. De asemenea, aplicarea sa în România, inclusiv în consultațiile medicale și campaniile de vaccinare, a de­mon­strat beneficii concrete. Pentru optimizarea implementării sale sunt necesare standardizarea tehnicilor și cercetări suplimentare privind efectele pe termen lung.   

Autor pentru corespondență: Maria-Cătălina Popescu E-mail: catalinaamariia@gmail.com

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.