Managementul profilaxiei în infecţia cu Streptococcus pneumoniae

Introducere

Streptococcus pneumoniae este un coc încapsulat, Gram-pozitiv, aranjat cel mai des în perechi. Coloniile cu tulpini încapsulate sunt de obicei mari, rotunde şi mucoide, în comparaţie cu cele neîncapsulate, care sunt mai plate şi mai mici⁽¹⁾. Acest germen face parte din flora endogenă la 20% din adulţi (de aceea se pot obţine rezultate fals pozitive)⁽²⁾. Colonizarea are loc de regulă la vârsta de 6 luni⁽¹⁾. Perioada de colonizare scade direct proporţional cu vârsta pacientului şi variază între două săptămâni şi patru luni⁽³⁾. Majoritatea pneumococilor colonizează nazofaringele pentru până la şase săptămâni, după care sunt eliminaţi prin sistemul mucociliar⁽⁴⁾. Infecţia este mai comună iarna şi primăvara⁽⁸⁾. Tulpinile virulente prezintă o capsulă polizaharidică complexă, cele neîncapsulate fiind avirulente. Polizaharidele capsulare au fost folosite drept sursă în clasificarea serologică a tulpinilor, în prezent fiind recunoscute mai mult de 90 de serotipuri.

Streptococcus pneumoniae colonizează în special orofaringele şi în situaţii specifice se poate extinde spre plămâni, sinusuri şi urechea medie. Prin intermediul vaselor de sânge, poate fi transportat până la nivel cerebral. Colonizarea iniţială se face prin legarea bacteriei de celulele epiteliale prin proteinele de adeziune de pe suprafaţa acesteia. Migrarea în tractul respirator inferior poate fi prevenită prin izolarea bacteriei în mucus şi eliminarea acesteia prin intermediul celulelor ciliate⁽⁵⁾.

Grupurile de risc în ceea ce priveşte afecţiunile pneumococice sunt indivizii din grupuri de vârstă extreme (sub 2 ani şi peste 65 de ani), cei cu disfuncţii de organ (patologii splenice, postsplenectomie, boală renală cronică, insuficienţă cardiacă, insuficienţă pulmonară) sau indivizii imunocompromişi (deficienţă de complement, neutropenie şi afecţiuni maligne). De asemenea, nativii americani şi arborigenii australieni se numără printre grupurile cu susceptibilitate mai mare de a fi purtători. Organizaţia Mondială a Sănătăţii a estimat că mai mult de 750000 de copii sub 5 ani mor în fiecare an din cauza pneumoniei pneumococice sau a meningitei de cauză pneumococică⁽⁵⁾.

Cazurile de pneumonie pneumococică care necesită internare au scăzut după introducerea vaccinurilor antipneumococice. Pe piaţă sunt disponibile două tipuri de vaccinuri antipneumococice, vaccinurile polizaharidice – în care răspunsul imun este independent de limfocitele T, care nu poate fi amplificat, şi vaccinurile conjugate, în care răspunsul imun este dependent de limfocitele T şi are loc activarea limfocitelor B cu memorie, cu răspuns rapel la revaccinare. Beneficiază de vaccinare toate persoanele de peste 18 ani care se află într-o categorie de risc (anterior menţionate); excepţie fac gravidele şi persoanele care în momentul vaccinării prezintă o infecţie curentă în corp, iar cu ajutorul unora dintre vaccinuri este posibilă vaccinarea şi a celor sub 18 ani⁽⁶⁾.

Pneumonia este o infecţie a tractului respirator inferior ce implică în aceeaşi măsură atât căile respiratorii, cât şi parenchimul pulmonar. Sub umbrela de infecţie de tract respirator inferior sunt încadrate atât pneumonia, cât şi bronşita, bronşiolita sau oricare dintre combinaţiile celor trei⁽⁷⁾. Referitor la aspectele clinice, pneumonia se poate clasifica în tipică sau atipică. Forma tipică se caracterizează printr-un debut acut conturat de febrilitate, frisoane, pleurodinie şi tuse productivă⁽⁸⁾. Mulţi pacienţi pot manifesta şi tahicardie, respectiv tahipnee. Cazurile severe pot înregistra până şi disfuncţii multiple de organe⁽⁹⁾. Aceste simptome apar în cazul în care sistemul imunitar al pacientului este unul competent, în caz contrar, simptomele clasice pot fi absente, cum este, de exemplu, cazul pacienţilor în vârstă. În cadrul acestui tip de pneumonie regăsim drept agenţi etiologici S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae şi Staphylococcus aureus⁽⁸⁾. Pneumonia cu prezentare atipică se caracterizează printr-un tablou clinic de infecţie respiratorie de tract superior: febrilitate fără frisoane, tuse neproductivă, mialgii, cefalee şi, de asemenea, o uşoară leucocitoză, cel mai adesea rezultatul infecţiei cu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae sau Legionella⁽⁸⁾.

În cazul pneumoniei pneumococice, tusea este asociată cu o producţie de spută de culoare ruginie, acesta fiind rezultatul unui amestec de hemoglobină şi globule roşii în spută. 20% din pacienţii care necesită spitalizare din cauza acestei infecţii prezintă bacteriemie. Complicaţiile extrapulmonare ce pot altera semnificativ răspunsul la tratament sunt: meningita (obnubilarea, starea confuză, asociată cu redoarea cefei, ar trebui să ridice suspiciunea acesteia), empiemul, abcesul cerebral, endocardita sau artrita. În absenţa acestor complicaţii, se estimează că pacienţii dau semne de îmbunătăţire clincă în decurs de 24 până la 48 de ore de la implementarea tratamentului antibiotic adecvat. Diagnosticul pneumoniei pneumococice se sprijină pe mai multe investigaţii: pozitivarea hemoculturilor, detectarea antigenilor la nivel urinar, colorarea Gram a sputei^(8,9).

Materiale şi metodă

Studiul a fost realizat pe baza unui chestionar distribuit cu ocazia unui simpozion organizat în data de 22.09.2023, destinat medicilor de familie de pe raza judeţului Mureş. La acest eveniment au participat 42 de medici, din care 27 îşi desfăşurau activitatea în mediul urban şi 15 în mediul rural. Chestionarele au fost completate de către participanţi înainte de prezentările susţinute de specialiştii din domeniul medical pe tema infecţiilor cu Streptococcus pneumoniae. Răspunsurile au fost centralizate în mod unitar, indiferent de mediul în care medicii îşi desfăşurau activitatea, deoarece nu au existat, în ansamblu, diferenţe statistice semnificative între cele două categorii.

Rezultate

Informaţiile obţinute pe baza chestionarelor au fost centralizate urmărindu-se gradul de identificare a populaţiei la risc în cazul infectării cu Streptococus pneumoniae, cunoaşterea tipurilor de vaccinuri disponibile, dar şi identificarea unor posibile cauze care ar putea influenţa gradul de imunizare al populaţiei.

Chiar dacă numărul medicilor care îşi desfăşurau activitatea în mediul rural a reprezentat doar o treime din numărul total al medicilor participanţi (figura 1), centralizarea răspunsurilor nu a consemnat diferenţe semnificative statistic în funcţie de mediul în care aceştia îşi desfăşurau activitatea.
 

Identificarea pacienţilor aparţinând grupurilor de persoane vulnerabile în cazul infectării cu Streptococcus pneumoniae a evidenţiat în primul rând persoanele din grupurile de vârstă extreme, urmate de pacienţii cu patologii cronice (figura 2).
 

Dintre vaccinurile disponibile pentru prevenţia infectării cu Streptococcus pneumoniae, cele mai cunoscute de către medicii de familie sunt vaccinurile conjugate. Chiar dacă medicii de familie au identificat cele două categorii de vaccinuri disponibile, 11,90% dintre medici au consemnat faptul că nu cunosc importanţa diferenţei dintre vaccinurile conjugate şi cele neconjugate (figura 3).
 

În ceea ce priveşte rata de imunizare în scopul prevenirii bolii invazive şi a pneumoniei determinate de Streptococcus pneumoniae, doar unu din trei medici consideră că există o rată bună de imunizare, în timp ce aproape şase din zece medici de familie consideră că rata de imunizare este una mică. Cu toate acestea, există medici (7,14%) care nu pot exprima o opinie cu privire la rata de imunizare împotriva infecţiei cu Streptococcus pneumoniae (figura 4).
 

În scopul identificării importanţei intervenţiei sistemului de sănătate, medicii de familie au fost ches­tio­naţi cu privire la impactul pe care l-ar avea posibilitatea pacienţilor de a beneficia de sprijin prin Programul Naţional de Imunizare (PNI) sau printr-un program de sprijin prin compensarea preţului de achiziţie al unui vaccin. Niciunul din medicii participanţi la acest sondaj nu a considerat lipsită de impact intervenţia sistemului sanitar şi doar 14,28% nu şi-au putut exprima o părere referitoare la această problemă. Aproximativ patru din cinci medici de familie care au răspuns la acest chestionar au considerat că intervenţia sistemului sanitar prin includerea vaccinării împotriva infecţiei cu Streptococcus pneumoniae în cadrul Programului Naţional de Imunizare (PNI) sau compensarea preţului de achiziţie pentru persoanele la risc ar putea determina creşterea numărului persoanelor imunizate (figura 5).
 

Toţi medicii de familie care au răspuns la chestionar au fost de acord că atitudinea medicului de familie faţă de vaccinarea antipneumococică poate influenţa decizia pacienţilor de a se vaccina. Doar aproximativ unu din cinci respondenţi a considerat că influenţa medicului în decizia pacientului de a se vaccina este mică, în timp ce majoritatea respondenţilor (80,96%) au considerat că medicul poate influenţa decizia pacientului.
 

Pe baza răspunsurilor oferite de medicii participanţi la acest sondaj, s-a putut observa că patru din cinci medici consideră că pandemia provocată de SARS-CoV-2 a influenţat percepţia pacienţilor asupra eficienţei vaccinării, aceştia devenind mai sceptici şi reticenţi faţă de vaccinuri şi doar aproximativ unu din zece medici consideră că pacienţii ar fi dobândit o încredere mai mare în vaccinare (figura 7).
 

În ceea ce priveşte deschiderea medicilor pentru a se vaccina în scopul prevenirii bolii invazive şi a pneumoniei determinate de Streptococcus pneumoniae, sondajul a evidenţiat faptul că majoritatea respondenţilor, aproape nouă din zece, nu doresc să se imunizeze.
 

Discuţie

Chiar dacă datele acestui sondaj sunt în conformitate cu majoritatea studiilor care au demonstrat rolul medicului în influenţarea deciziei pacienţilor de a se imuniza⁽¹⁰⁾, decizia respondenţilor de a nu se imuniza împotriva infecţiei cu Streptococcus pneumoniae ar putea sugera o potenţială cauză a actualei rate de imunizare. Studiile au arătat că, şi în acele cazuri în care pacientul are o atitudine pozitivă vizavi de vaccinare, dar nu are recomandarea medicului, procentajul persoanelor vaccinate este mic, în timp ce atunci când pacientul nu are o atitudine pozitivă, dar există recomandarea medicului, procentajul persoanelor imunizate este apropiat de cel al situaţiei în care şi pacientul are o atitudine pozitivă, existând şi recomandare din partea medicului^(10,11).

Concluzii

Persoanele din grupurile de vârste extreme au fost considerate cele mai vulnerabile la infecţia cu Streptococcus pneumoniae, iar rata de imunizare pentru prevenirea acestei infecţii este considerată nesatisfăcătoare de către respondenţii care au participat la acest sondaj. Îmbunătăţirea acestei rate de vaccinare s-a considerat a fi realizabilă prin sprijinul pe care l-ar putea oferi sistemul sanitar prin Programul Naţional de Imunizare sau sistemul de asigurări de sănătate. În mod unanim, respondenţii au considerat că medicul poate influenţa, de cele mai multe ori, în mod semnificativ decizia pacientului de a se vaccina.  

Conflict de interese: niciunul declarat.

Suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.