Monitorizarea pacientului cu boală Parkinson – o provocare interdisciplinară

Introducere

A doua cea mai frecventă boală neurodegenerativă, boala Parkinson afectează 3% dintre persoanele cu vârsta de peste 65 de ani. În ultimele două decenii s-a observat o creştere dramatică a incidenţei şi prevalenţei bolii, motiv pentru care boala Parkinson este considerată a fi tulburarea neurologică cu cea mai rapidă creştere la nivel mondial⁽¹⁾.

Fiziopatologic, boala Parkinson se defineşte prin degenerarea neuronilor dopaminergici din substanţa neagră şi dezvoltarea corpilor Lewy în neuronii dopaminergici restanţi. Modificările fiziopatologice pot fi depistate şi cu 20 de ani înaintea debutului simptomelor motorii. Acestea pot fi însoţite de un prodrom clinic de simptome nespecifice, precum tulburările olfactive, hiperhidroza, fatigabilitatea, depresia, lipsa motivaţiei, tulburările de somn şi constipaţia⁽²⁾.

Provocări în stabilirea diagnosticului

Diagnosticul bolii Parkinson este exclusiv clinic. Câteodată se poate suspiciona diagnosticul chiar de la prima vizită la medicul specialist din cauza expresiei faciale, a vocii şoptite, a tremorului, a lentorii mişcărilor, respectiv a posturii.

Principalele semne motorii sunt bradikinezia (reducerea mişcărilor, mişcări încetinite), rigiditatea şi tremorul. Vorbim despre boală Parkinson clinic posibilă dacă este prezent unul din semnele menţionate, de boală Parkinson clinic probabilă la două semne prezente, iar dacă se pune în evidenţă triada clasică, putem vorbi despr­e boală Parkinson clinic sigură⁽³⁾.

Există multiple afecţiuni ce pot fi confundate cu boala Parkinson, cum ar fi tremorul non-parkinsonian, de exemplu tremorul esenţial (tremor necontrolat, ce afectează predominant extremităţile distale, capul şi vocea şi care se ameliorează în repaus), respectiv afecţiuni ce prezintă caracteristicile clinice ale parkinsonismului, cum ar fi parkinsonismul vascular (prezenţa bolii cerebrovasculare, definită prin prezenţa modificărilor imagistice sau a semnelor şi simptomelor neurologice de focar sugestive pentru stroke), paralizia supranucleară progresivă (tulburările de mers şi de echilibru sunt prezente adesea chiar de la începutul bolii, lipsa tremorului de repaus) sau parkinsonismul indus medicamentos (de exemplu, betamimetice, litiu, teofilină, antidepresive, neuroleptice, valproat, hormoni tiroidieni, corticosteroizi)^(2,4).

Se cunoaşte faptul că diagnosticarea bolii Parkinson este foarte dificilă, mai ales în stadiile incipiente. Sunt numeroase criterii ce exclud diagnosticul de boală Parkinson şi indică parkinsonism de alte cauze, cum ar fi: accidente vasculare cerebrale repetate, multiple traumatisme cranio-cerebrale în antecedente, encefalită, demenţă severă precoce cu tulburări de memorie şi tulburări de vorbire, răspuns negativ la administrarea de doze mari de levodopa, semne de afectare cerebelară, tumori cerebrale sau hidrocefalie evidenţiată neuroimagistic⁽⁵⁾.

Principii de tratament în boala Parkinson

Există numeroase opţiuni de terapie care se iniţiază în funcţie de vârstă, de comorbidităţile asociate stadiului bolii şi de tolerabilitate. Scopul principal îl reprezintă menţinerea performanţelor motorii pentru un timp cât mai îndelungat şi evitarea apariţiei complicaţiilor motorii şi non-motorii. Se recomandă folosirea chiar de la începutul tratamentului a unui preparat cu potenţial neuroprotector⁽³⁾. Tratamentul farmocologic al simptomelor motorii se bazează pe agenţii dopaminergici; astfel, levodopa, agoniştii dopaminergici şi inhibitorii de mono-amino-oxidază de tip B sunt preparatele cel mai des folosite în tratamentul iniţial al bolii. La pacienţii tineri cu predominanţa tremorului, sunt utile şi anticolinergicele, dar se recomandă prudenţă în cazul utilizării acestora din cauza efectelor adverse, mai ales asupra funcţiei cognitive⁽⁶⁾. În cazul bolii Parkinson avansate, se recurge la aşa-numitele terapii asistate de dispozitiv, dintre care amintim infuzia cu levodopa-carbidopa gel intestinal, stimularea cerebrală profundă, respectiv tratamentul cu apomorfină⁽³⁾.

Complicaţii

Eficienţa tratamentului bolii Parkinson scade treptat în timp, iar tabloul clinic este „îmbogăţit“ cu o serie de complicaţii motorii şi non-motorii. Complicaţiile motorii sunt constituite de fluctuaţii ale răspunsului motor şi de diskinezii⁽³⁾. Diskinezia este o mişcare anormală, incontrolabilă şi involuntară la nivelul feţei, al trunchiului sau al extremităţilor. Conform literaturii de specialitate, cele mai folosite preparate pentru tratamentul diskineziilor sunt amantadina, clozapina şi levetiracetamul⁽⁷⁾. Cel mai frecvent tip al fluctuaţiilor răspunsului motor este reprezentat de fenomenul „wearing-off“, caracterizat de reapariţia simptomelor parkinsoniene din cauza scurtării duratei beneficiului dozei de levodopa administrată⁽⁷⁾. Conduita terapeutică în acest caz are în vedere modificarea posologiei levodopa şi/sau completarea tratamentului cu un alt agent dopaminergic.

Chiar şi în stadiile incipiente de boală, pot fi prezente complicaţii non-motorii, însă în timp acestea pot reduce semnificativ calitatea vieţii pacienţilor. Tulburările olfactive şi hiposmia se dezvoltă la peste 90% din pacienţii cu boala Parkinson, sunt de obicei bilaterale şi pot preceda complicaţiile motorii din cauza deficienţei de dopamină. Incidenţa tulburărilor vizuale, reprezentate mai ales de diplopie şi halucinaţiile vizuale, creşte odată cu progresia bolii. Durerea şi alte tulburări somatosenzitive – de exemplu, paresteziile periferice şi senzaţia de arsură – sunt alte complicaţii non-motorii apărute odată cu progresia bolii. Se acordă o atenţie sporită şi simptomelor neuropsihiatrice, care pot fi prezente din stadiile incipiente până la forma avansată a bolii. Dintre acestea, amintim anxietatea, depresia, atacurile de panică, tulburările obsesiv-compulsive, apatia, fatigabilitatea, declinul cognitiv şi psihoza. Este important să amintim şi tulburările autonome, care sunt frecvente şi pot precede complicaţiile motorii ale bolii. Acestea cuprind tulburările vezicii urinare (micţiuni imperioase, frecvente, nicturia), tulburările gastrointestinale (disfagie, greaţă, vărsături, constipaţie), disfuncţia sexuală/hipersexualitatea, disfuncţia erectilă, precum şi complicaţii cardiovasculare, cum ar fi hipotensiunea ortostatică şi hipotensiunea postprandială^(3,8).

Rolul medicului de familie

Managementul bolii Parkinson presupune o colaborare interdisciplinară. Medicul de familie are un rol esenţial în identificarea precoce a pacientului cu boală Parkinson şi în supravegherea evoluţiei bolii. El are posibilitatea anticipării complicaţiilor, supravegherii tratamentului medicamentos şi, în caz de nevoie, poate iniţia tratamentul tulburărilor non-motorii. În acelaşi timp, medicul de familie are un rol important în susţinerea psihologică a pacientului parkinsonian şi în evaluarea necesităţii îngrijirilor paliative. Anumite situaţii impun spitalizarea pacientului cu boală Parkinson, iar această decizie are la bază multiple criterii, dintre care amintim agravarea simptomatologiei parkinsoniene, modificarea acută a stării psihice, inclusiv anxietate, halucinaţii sau tulburări psihotice, apariţia unei modificări acute somatice, cum ar fi o pneumopatie sau ocluzie intestinală, dar şi lipsa persoanelor de îngrijire la domiciliu.  

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.