SINTEZE CLINICE

Monitorizarea pacientului cu boală Parkinson – o provocare interdisciplinară

 Monitoring the patient with Parkinson’s disease – interdisciplinary challenge

First published: 28 octombrie 2021

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.143.5.2021.5505

Abstract

Parkinson’s disease is a challenge for the practitioner because it is a chronic condition that is often diagnosed late. However, there are a number of signs and symptoms that could raise the suspicion of this neurological condition. In such situations, the collaboration between the family doctor and neurologist becomes extremely important, because the family doctor can identify these changes more easily when interacting with the patient who may come accusing other symptoms, even other than those that may suggest Parkinson’s disease. In this case, an early diagnosis is possible and will allow the initiation of treatment which is important not only to maintain the patient’s quality of life for a longer period of time, but even to improve life expectancy. The role and importance of the family doctor are not limited to the early diagnosis, becaue monitoring the patient with chronic disease is interdisciplinary and the possible side effects of chronic treatment or the complications that may occur will often cause the patient to turn to his family doctor who may decide to start the treatment for non-motor disorders or may refer the patient for further investigations. 
 

Keywords
Parkinson's disease, general practitoner, monitoring

Rezumat

Boala Parkinson reprezintă o provocare pentru medicul prac­ti­cian deoarece este o afecţiune cronică, diagnosticată tar­div. Cu toate acestea, există o serie de semne şi simptome ce ar putea ridica suspiciunea asupra acestei afecţiuni neurologice. În astfel de situaţii devine extrem de importantă colaborarea dintre me­dicul de familie şi neurolog, deoarece medicul de familie poa­te iden­ti­fi­ca aceste modificări apărute atunci când in­te­rac­ţio­nea­­ză cu pacientul, care se poate prezenta pentru alte acu­ze de­cât cele ce pot sugera boala Parkinson. În acest caz, este po­si­bil un diagnostic precoce care va permite instituirea tra­ta­men­tu­lui, astfel încât nu doar să se menţină calitatea vie­ţii pa­cien­tu­lui pentru o perioadă mai lungă, ci chiar să fie îm­bu­nă­tă­ţi­tă speranţa de viaţă. Rolul şi importanţa me­di­cu­lui de familie nu se limitează doar la stabilirea precoce a diag­nos­ti­cu­lui, de­oa­re­ce monitorizarea pacientului cu boală cro­nică este una in­ter­dis­ci­pli­na­ră, iar posibilele reacţii adverse ale tra­ta­men­tului cro­nic sau complicaţiile ce pot apărea vor de­ter­mi­na pacientul, de cele mai multe ori, să se adreseze medicului de familie, care poa­te decide iniţierea tratamentului tulburărilor non-motorii sau poate direcţiona pacientul în vederea unor in­ves­tigaţii su­pli­men­tare.
 

Introducere

A doua cea mai frecventă boală neurodegenerativă, boala Parkinson afectează 3% dintre persoanele cu vârsta de peste 65 de ani. În ultimele două decenii s-a observat o creştere dramatică a incidenţei şi prevalenţei bolii, motiv pentru care boala Parkinson este considerată a fi tulburarea neurologică cu cea mai rapidă creştere la nivel mondial(1).

Fiziopatologic, boala Parkinson se defineşte prin degenerarea neuronilor dopaminergici din substanţa neagră şi dezvoltarea corpilor Lewy în neuronii dopaminergici restanţi. Modificările fiziopatologice pot fi depistate şi cu 20 de ani înaintea debutului simptomelor motorii. Acestea pot fi însoţite de un prodrom clinic de simptome nespecifice, precum tulburările olfactive, hiperhidroza, fatigabilitatea, depresia, lipsa motivaţiei, tulburările de somn şi constipaţia(2).

Provocări în stabilirea diagnosticului

Diagnosticul bolii Parkinson este exclusiv clinic. Câteodată se poate suspiciona diagnosticul chiar de la prima vizită la medicul specialist din cauza expresiei faciale, a vocii şoptite, a tremorului, a lentorii mişcărilor, respectiv a posturii.

Principalele semne motorii sunt bradikinezia (reducerea mişcărilor, mişcări încetinite), rigiditatea şi tremorul. Vorbim despre boală Parkinson clinic posibilă dacă este prezent unul din semnele menţionate, de boală Parkinson clinic probabilă la două semne prezente, iar dacă se pune în evidenţă triada clasică, putem vorbi despr­e boală Parkinson clinic sigură(3).

Există multiple afecţiuni ce pot fi confundate cu boala Parkinson, cum ar fi tremorul non-parkinsonian, de exemplu tremorul esenţial (tremor necontrolat, ce afectează predominant extremităţile distale, capul şi vocea şi care se ameliorează în repaus), respectiv afecţiuni ce prezintă caracteristicile clinice ale parkinsonismului, cum ar fi parkinsonismul vascular (prezenţa bolii cerebrovasculare, definită prin prezenţa modificărilor imagistice sau a semnelor şi simptomelor neurologice de focar sugestive pentru stroke), paralizia supranucleară progresivă (tulburările de mers şi de echilibru sunt prezente adesea chiar de la începutul bolii, lipsa tremorului de repaus) sau parkinsonismul indus medicamentos (de exemplu, betamimetice, litiu, teofilină, antidepresive, neuroleptice, valproat, hormoni tiroidieni, corticosteroizi)(2,4).

Se cunoaşte faptul că diagnosticarea bolii Parkinson este foarte dificilă, mai ales în stadiile incipiente. Sunt numeroase criterii ce exclud diagnosticul de boală Parkinson şi indică parkinsonism de alte cauze, cum ar fi: accidente vasculare cerebrale repetate, multiple traumatisme cranio-cerebrale în antecedente, encefalită, demenţă severă precoce cu tulburări de memorie şi tulburări de vorbire, răspuns negativ la administrarea de doze mari de levodopa, semne de afectare cerebelară, tumori cerebrale sau hidrocefalie evidenţiată neuroimagistic(5).

Principii de tratament în boala Parkinson

Există numeroase opţiuni de terapie care se iniţiază în funcţie de vârstă, de comorbidităţile asociate stadiului bolii şi de tolerabilitate. Scopul principal îl reprezintă menţinerea performanţelor motorii pentru un timp cât mai îndelungat şi evitarea apariţiei complicaţiilor motorii şi non-motorii. Se recomandă folosirea chiar de la începutul tratamentului a unui preparat cu potenţial neuroprotector(3). Tratamentul farmocologic al simptomelor motorii se bazează pe agenţii dopaminergici; astfel, levodopa, agoniştii dopaminergici şi inhibitorii de mono-amino-oxidază de tip B sunt preparatele cel mai des folosite în tratamentul iniţial al bolii. La pacienţii tineri cu predominanţa tremorului, sunt utile şi anticolinergicele, dar se recomandă prudenţă în cazul utilizării acestora din cauza efectelor adverse, mai ales asupra funcţiei cognitive(6). În cazul bolii Parkinson avansate, se recurge la aşa-numitele terapii asistate de dispozitiv, dintre care amintim infuzia cu levodopa-carbidopa gel intestinal, stimularea cerebrală profundă, respectiv tratamentul cu apomorfină(3).

Complicaţii

Eficienţa tratamentului bolii Parkinson scade treptat în timp, iar tabloul clinic este „îmbogăţit“ cu o serie de complicaţii motorii şi non-motorii. Complicaţiile motorii sunt constituite de fluctuaţii ale răspunsului motor şi de diskinezii(3). Diskinezia este o mişcare anormală, incontrolabilă şi involuntară la nivelul feţei, al trunchiului sau al extremităţilor. Conform literaturii de specialitate, cele mai folosite preparate pentru tratamentul diskineziilor sunt amantadina, clozapina şi levetiracetamul(7). Cel mai frecvent tip al fluctuaţiilor răspunsului motor este reprezentat de fenomenul „wearing-off“, caracterizat de reapariţia simptomelor parkinsoniene din cauza scurtării duratei beneficiului dozei de levodopa administrată(7). Conduita terapeutică în acest caz are în vedere modificarea posologiei levodopa şi/sau completarea tratamentului cu un alt agent dopaminergic.

Chiar şi în stadiile incipiente de boală, pot fi prezente complicaţii non-motorii, însă în timp acestea pot reduce semnificativ calitatea vieţii pacienţilor. Tulburările olfactive şi hiposmia se dezvoltă la peste 90% din pacienţii cu boala Parkinson, sunt de obicei bilaterale şi pot preceda complicaţiile motorii din cauza deficienţei de dopamină. Incidenţa tulburărilor vizuale, reprezentate mai ales de diplopie şi halucinaţiile vizuale, creşte odată cu progresia bolii. Durerea şi alte tulburări somatosenzitive – de exemplu, paresteziile periferice şi senzaţia de arsură – sunt alte complicaţii non-motorii apărute odată cu progresia bolii. Se acordă o atenţie sporită şi simptomelor neuropsihiatrice, care pot fi prezente din stadiile incipiente până la forma avansată a bolii. Dintre acestea, amintim anxietatea, depresia, atacurile de panică, tulburările obsesiv-compulsive, apatia, fatigabilitatea, declinul cognitiv şi psihoza. Este important să amintim şi tulburările autonome, care sunt frecvente şi pot precede complicaţiile motorii ale bolii. Acestea cuprind tulburările vezicii urinare (micţiuni imperioase, frecvente, nicturia), tulburările gastrointestinale (disfagie, greaţă, vărsături, constipaţie), disfuncţia sexuală/hipersexualitatea, disfuncţia erectilă, precum şi complicaţii cardiovasculare, cum ar fi hipotensiunea ortostatică şi hipotensiunea postprandială(3,8).

Rolul medicului de familie

Managementul bolii Parkinson presupune o colaborare interdisciplinară. Medicul de familie are un rol esenţial în identificarea precoce a pacientului cu boală Parkinson şi în supravegherea evoluţiei bolii. El are posibilitatea anticipării complicaţiilor, supravegherii tratamentului medicamentos şi, în caz de nevoie, poate iniţia tratamentul tulburărilor non-motorii. În acelaşi timp, medicul de familie are un rol important în susţinerea psihologică a pacientului parkinsonian şi în evaluarea necesităţii îngrijirilor paliative. Anumite situaţii impun spitalizarea pacientului cu boală Parkinson, iar această decizie are la bază multiple criterii, dintre care amintim agravarea simptomatologiei parkinsoniene, modificarea acută a stării psihice, inclusiv anxietate, halucinaţii sau tulburări psihotice, apariţia unei modificări acute somatice, cum ar fi o pneumopatie sau ocluzie intestinală, dar şi lipsa persoanelor de îngrijire la domiciliu.  

 

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.

Bibliografie

  1. Krismer F, Seppi K. The Parkinson disease connectome - insights from new imaging studies. Nat Rev Neurol. 2021;17(9):527-528.

  2. Gazewood JD, Richards DR, Clebak K. Parkinson disease: an update. Am Fam Physician. 2013;15;87(4):267-73.

  3. Szasz JA. Boala Parkinson: aspecte clinico-terapeutice, Farmamedia, Bucureşti, Ed. Etna, 2017.

  4. Rotaru L. Parkinsonismul vascular. Diagnostic şi tratament. Sinteză. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. 2021;287-293. 

  5. Hess CW, Okun MS. Diagnosing Parkinson Disease. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(4 Movement Disorders):1047-63.

  6. Armstrong MJ, Okun MS. Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review. JAMA. 2020;323(6):548-560.

  7. Espay AJ, Morgante F, Merola A, Fasano A, Marsili L, Fox SH, Bezard E, Picconi B, Calabresi P, Lang AE. Levodopa-induced dyskinesia in Parkinson disease: Current and evolving concepts. Ann Neurol. 2018;84(6):797-811.

  8. Schapira AHV, Chaudhuri KR, Jenner P. Non-motor features of Parkinson disease. Nat Rev Neurosci. 2017;18(7):435-450.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT DERMATOLOGIE | Ediţia 5 / 2016

Zona Zoster... sau nevralgie intercostală?

Liliana-Elena Chițanu

Herpesul Zoster este o boală infecto-contagioasă, caracterizată prin inflamaţia unuia sau a mai multor ganglioni şi a rădăcinilor nervoase senzitiv...

08 octombrie 2016
INTERDISCIPLINARE | Ediţia 6 / 2016

Fibrilaţia atrială - rigorile ghidurilor din perspectiva medicului de familie

Ileana Brânză

Prevalența în ţările dezvoltate este de aproximativ 1,5-2% din populaţia generală (FiA afectează peste 4,5 milioane de europeni, iar în 2050 număru...

08 martie 2016
SINTEZE CLINICE | Ediţia 1 139 / 2021

Deficitul staturo-ponderal şi nutriţional la copiii cu boli inflamatorii intestinale. Importanţa diagnosticului precoce la nivel de medicină primară

Daniela-Ligia Moşneagă , Prof. Univ. Dr. Ionela Paşcanu

Creşterea incidenţei bolilor inflamatorii intestinale (BII) cu de­but pediatric obligă medicul de familie să ridice suspiciunea diag­nos­tică în ti...

03 martie 2021
SUPLIMENT UROLOGIE | Ediţia 1 / 2016

Infecţia tractului urinar la copil

Liliana Barbacariu

Infecţia tractului urinar (ITU) la vârsta pediatrică reprezintă o patologie importantă atât ca frecvență, ocupând locul al treilea în cadrul infecț...

03 ianuarie 2016