Rolul examinării angio-CT cardiotoracice în evaluarea pre- şi postoperatorie a procedurii Bentall

fIntroducere

Operaţia Bentall este o procedură chirurgicală cardio­vas­culară în care valva aortică, rădăcina aortei şi aorta as­cendentă sunt înlocuite cu un conduct valvulat, iar ar­terele coronare sunt reimplantate în aceasta^(1,2).

Procedura este utilizată pentru a trata afectarea combinată a valvei aortice şi a aortei ascendente, fiind caracterizată de rezultate bune, cu mortalitate redusă şi supravieţuire bună pe termen lung^(2,3).

Procedura se practică atât în cazurile programate, cât şi în urgenţe. Indicaţiile cele mai frecvente sunt re­pre­zen­tate de anevrismul de aortă ascendentă şi dila­ta­rea rădăcinii aortice, asociată cu patologie valvulară aor­ti­că, respectiv disecţia de aortă de tip Stanford A, cu im­pli­ca­rea valvei. Există un determinism genetic pentru apa­ri­ţia leziunilor descrise anterior, acestea fiind întâlnite mai frecvent în sindroamele Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos sau în sindromul Turner, însă procedura Bentall îşi găseşte locul cu predilecţie în anevrismele aor­ti­ce asociate bicuspidiei valvulare aortice⁽⁴⁾. 

Pentru urmărirea pacienţilor cunoscuţi cu boală cardiovasculară, metoda imagistică utilizată de rutină este reprezentată de ecocardiografie, însă în planificarea intervenţiei efectuarea unui CT cu substanţă de contrast este indispensabilă.

Imaginile obţinute în urma examinării CT toracice vor permite măsurarea precisă a volumului cavităţilor cardiace, a grosimii pereţilor atriilor şi ventriculilor, respectiv septelor interatriale şi interventriculare; estimarea fracţiei de ejecţie; evaluarea perfuziei miocardice; măsurarea lumenului aortic şi a diametrului de anevrism. Plăcile ateromatoase, trombii sau calcificări ale valvelor sau ale peretelui vascular pot fi descoperite pe achiziţiile efectuate, iar prin măsurarea valorilor tomodensitometrice ale diferitelor ţesuturi ne putem orienta asupra originii lor^(5,6).

În perioada postoperatorie, urmărirea pacientului şi repetarea examinării angio-CT cardiotoracice pot salva vieţi prin descoperirea în timp util a posibilelor complicaţii postoperatorii. Cele mai frecvente complicaţii sunt reprezentate de dehiscenţa anastomozei, apariţia unui pseudoanevrism sau de infecţii locoregionale^(4,7).

Prezentarea cazului

Un pacient de sex masculin, în vârstă de 33 de ani, acuzând dispnee la eforturi mici şi fatigabilitate, cunoscut cu cardiomiopatie valvulară dilatativă congenitală şi postreumatismală, disfuncţie severă de ventricul stâng, stenoză şi insuficienţă aortică, anevrism de aortă ascendentă, NYHA III/IV, se internează pentru investigaţii suplimentare, urmate de corecţia chirurgicală.

Radiografia toracică efectuată sugerează o cardiomegalie, ICT fiind de 0,8. Ecocardiografia ridică suspiciunea unei bicuspidii aortice, cu prezenţa unor valvule calcificate, hipomobile sever, cu comisuri sudate şi cu deschidere limitată. Sunt prezente o insuficienţă aortică de grad III, insuficienţă mitrală grad I, respectiv un VS dilatat sever (75 mm), cu hipertrofie concentrică şi cu disfuncţie sistolică severă globală (FEVS 30%).

Examinarea coronarografică pune în evidenţă un sistem coronarian cu dominanţă stângă, arterele coronare prezentându-se indemne.

În vederea evaluării mai precise a patului vascular, pacientul este îndrumat spre Laboratorul de radiologie şi imagistică medicală, unde se efectuează o examinare angio-CT cardiotoracică cu sincronizare ECG la o frecvenţă cardiacă de 70 bătăi/minut. Deşi nu s-a practicat bradicardizarea pacientului, ţinând cont de patologia valvulară preexistentă, utilizarea unui protocol de injectare multifazică a substanţei de contrast şi a unui algoritm de reconstrucţie iterativă cu adaptare statistică (ASIR) a permis obţinerea unor imagini submilimetrice de calitate bună, cu menţinerea unei doze reduse.

Examinarea CT cu substanţă de contrast administrată intravenos permite descrierea leziunii anevrismale, locali­za­tă la nivelul rădăcinii aortice şi al porţiunii tubulare a aor­tei ascendente toracice, ea fiind de tip fusiform, având un diametru craniocaudal de 63 mm şi transversal maxim de 54,4 mm şi nu prezintă modificări ateromatoase, calcifi­cări parietale, tromboză sau alte complicaţii (figura 1).
 

Pe lângă aceasta, examinarea CT confirmă dilatarea ventriculului stâng, depistată ecografic, respectiv dominanţa stângă a sistemului coronarian observată pe coronarografie, în schimb infirmă diagnosticul de bicuspidie aortică nativă, calcificarea grosieră a cuspei aortice drepte şi a cuspei aortice noncoronariene producând un aspect de bicuspidie funcţională (figura 2).
 

Imaginile CT obţinute au permis efectuarea unor măsurători precise ale vaselor mari, inclusiv în teritorii cu fereastră ecografică dificilă.

În timpul intervenţiei chirurgicale (operaţia Bentall modificată) se practică înlocuirea valvei aortice şi a aortei ascendente cu un conduct valvulat (proteză mecanică în proteză de Dacron) şi reimplantarea ostiilor arterelor coronare, în circulaţie extracorporeală, cu asistare cardiopulmonară extracorporală.

La 11 zile postoperatoriu, depistarea ecocardiografică a unei colecţii lichidiene pericardice şi retrosternale duce la repetarea examinării angio-CT cardiotoracice.

Se evidenţiază proteza valvulară mecanică în poziţie aortică, respectiv proteza aortă ascendentă cu aspect corespunzător (figura 3), dimensiunile acestora fiind în limite normale.
 

Se remarcă o colecţie periprotetică intrapericardică, având valori tomodensitometrice între 24 UH şi 70 UH, sugerând o colecţie lichidiană ce include câţiva trombi; o colecţie mică lichidiană pericardică bazală, cu valori tomodensitometrice de tip transsudat; o minimă colecţie fluidă retrosternală (figura 4); respectiv colecţii lichidiene pleurale bilaterale, cu valori tomodensitometrice între 5 UH şi 17 UH, fără a sugera componenta sangvină.
 

Este de menţionat că acumularea fluidului periprotetic nu este considerată o complicaţie, acest fenomen fiind o reacţie normală a organismului după orice intervenţie. Pe lângă aceasta, investigaţia postoperatorie evidenţiază la nivelul miocardului ventricular stâng prezenţa de multiple arii hipodense hipocaptante subendocardice, cu dispunere cvasicircumferenţială, ce sunt interpretate ca zone de hipoperfuzie (figura 5).
 

Ulterior, pacientul prezintă o evoluţie favorabilă, având o proteză mecanică normofuncţională în poziţie aortică şi o proteză aortică în poziţie ortotopică, fără complicaţii la aceste niveluri. Se externează în stare generală bună, fără acuze subiective, cu plăgile chirurgicale vindecate per primam intentionem.

Concluzii

În cazul prezentat, efectuarea unui angio-CT cardiotoracic a fost un pas esenţial în planificarea atitudinii terapeutice. Chirurgul are nevoie de informaţii precise înainte de operaţie pentru a planifica intervenţia. Acest tip de examinare oferă detalii importante despre modificările patologice, care nu pot fi oferite de o altă investigaţie imagistică.  

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.