REVIEW

Noi abordări privind imunizarea populaţiei prin vaccinarea antigripală

 New approaches to population immunization through influenza vaccination

First published: 30 noiembrie 2023

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.156.6.2023.9058

Abstract

Introduction. Influenza vaccination has been a concern for patients, healthcare professionals and decision-makers alike. This concern, in Romania, has materialized at the be­gin­ning of the cold season 2023-2024 by changing the le­gis­la­tive rules so that the purchase of the vaccine by pa­tients is made on the basis of a compensated medical pre­scrip­tion, and not by its distribution through family me­di­cine offices. Materials and method. On 29.09.2023, a sur­vey based on 10 questions was carried out, to which 48 fa­mily doctors from Mures County responded. The survey was conducted before the legislative changes took effect, so the opinion expressed in the questionnaire has prospective va­lue. Results. The 10 questions revealed respondents’ opi­nions on the optimal time to start a flu vaccination cam­paign, who should be the target group for such campaigns, the ad­verse reactions to immunization, attitudes of healthcare staff towards this type of vaccination and towards the ad­van­tages and vulnerabilities of the new legislation, and how the SARS-CoV-2 vaccination campaign might have in­flu­enced other vaccination campaigns. Conclusions. Res­pon­dents’ views on influenza vaccination were in line with li­te­rature data on the approach to immunizations in the cold season and the risks and benefits of such campaigns. Regarding the effects of the change in the regulations go­ver­ning the flu vaccination campaign in Romania, a survey should also be conducted at the end of the 2023-2024 cold season.
 

Keywords
flu vaccine, family doctor, vaccination campaign, cold season

Rezumat

Introducere. Vaccinarea antigripală a constituit o preocupare atât pentru pacienţi, cât şi pentru personalul medical şi deci­den­ţii din sistemul sanitar. Această preocupare, în România, s-a concretizat la începutul sezonului rece 2023-2024 prin mo­di­fi­ca­rea normelor legislative, astfel încât achiziţia vaccinului de către pacienţi se realizează pe bază de prescripţie medicală com­pen­sa­tă, şi nu prin distribuirea acestuia prin intermediul cabinetelor de medicină de familie. Materiale şi metodă. În data de 29.09.2023 s-a realizat un sondaj pe baza a 10 întrebări la care au răspuns 48 de medici de familie din judeţul Mureş. Sondajul a fost realizat înainte ca modificările legislative să îşi producă efec­tul, astfel încât opinia exprimată în cadrul chestionarului are valoare prospectivă. Rezultate. Cele 10 întrebări au evi­den­ţiat opinia respondenţilor cu privire la momentul optim al în­ce­pe­rii campaniei de vaccinare antigripală, persoanele care ar trebui să constituie grupul-ţintă al unor astfel de campanii, reac­ţii­le adverse ale imunizării, atitudinea personalului me­di­cal faţă de acest tip de vaccinare şi faţă de avantajele şi ele­men­te­le vulnerabile ale noii legislaţii, precum şi modul în care cam­pa­nia de vaccinare împotriva infecţiei cu SARS-CoV-2 ar fi pu­tut influenţa alte campanii de vaccinare. Concluzii. Opiniile res­pon­den­ţilor referitoare la vaccinarea antigripală au fost în consens cu datele din literatură referitoare la abordarea imu­ni­ză­ri­lor în sezonul rece, precum şi riscurile şi beneficiile unor astfel de campanii. În ceea ce priveşte efectele produse de schim­ba­rea actelor normative ce reglementează în România cam­pa­nia de vaccinare antigripală, este necesară efectuarea unui sondaj şi la finalul sezonului rece 2023-2024.
 

Introducere

Un nou mod de abordare a vaccinării populaţiei împo­tri­va gripei sezoniere s-a implementat începând cu sezonul 2023-2024. Noutatea acestui program de imunizare con­stă în administrarea vaccinului atât în cabinetul medi­cu­lui de familie, cât şi în farmaciile autorizate. Vaccinul an­ti­gri­pal va putea fi achiziţionat de către populaţie prin­tr-o reţetă simplă sau compensată eliberată de către me­di­cul de familie.

Gripa este o infecţie respiratorie acută, contagioasă, provocată de virusurile gripale, care pot afecta persoane din orice grupă de vârstă. Ea se poate răspândi foarte uşor de la o persoană la alta, pe cale aeriană sau prin contact direct sau indirect cu secreţiile respiratorii ale persoanelor infectate aflate pe mâinile acestora sau pe suprafeţele deja contaminate. Impactul gripei asupra populaţiei reprezintă o adevărată ameninţare de sănătate publică, aceasta putând de­termina afecţiuni severe, spitalizări şi chiar deces la persoanele cu risc înalt de complicaţii(1).

Etiologie

La om se cunosc trei tipuri de virus gripal: A, B şi C. Tipul A de virus este cel mai înalt virulent, fiind urmat de virusul B, care este mai slab patogen. Aceste tipuri sunt implicate anual în epidemii sezoniere, având uneori simptome şi complicaţii severe. Tipul C de virus este mai puţin frecvent, acesta neproducând epidemii(2).

Epidemiologie

În timpul unei epidemii, boala poate afecta 10-20% din populaţia generală şi chiar 40-50% la persoanele în vârstă instituţionalizate. Se estimează că, la nivel global, apar anual 3-5 milioane de cazuri de boli grave şi până la 650000 de decese asociate gripei, iar în UE, prin vaccinarea antigripală, ar putea fi evitate anual aproximativ 37000 de decese.

Populaţiile cu risc crescut pentru infecţia cu virusul gripal şi/sau complicaţii grave sunt pacienţii cu boli cronice, persoanele cu vârsta de peste 65 de ani (această categorie fiind responsabilă de peste 90% din decesele asociate infecţiei gripale), femeile însărcinate (prezintă un risc de internare în spital de şapte ori mai mare decât populaţia generală), copiii (prezintă un risc de infectare de 2-6 ori mai mare decât populaţia generală) şi personalul medico-sanitar, deoarece acesta poate contracta şi transmite infecţia la persoanele vulnerabile(3,4,5).

În ceea ce priveşte populaţia pediatrică, rata anuală de incidenţă a infecţiei la copii este estimată la 20-30%, iar anual, la nivel mondial, gripa conduce la spitalizarea a aproximativ 870000 de copii sub 5 ani. Copiii sunt transmiţători importanţi ai gripei în comunitate, deoarece adesea au obiceiuri precare în privinţa igienei, iar imunitatea preexistentă este limitată. La această categorie de vârstă există grupe de risc ridicat reprezentate de copiii cu afecţiuni cardiace, pulmonare, endocrine, diabet zaharat, boli renale sau hematologice(6).

Gripa evoluează sezonier (toamna-iarna), putând avea caracter epidemic şi pandemic(1,7). În timp ce în regiunile temperate activitatea gripală atinge un vârf în timpul lunilor de iarnă, în emisfera nordică focarele de gripă şi epidemiile apar de obicei în perioada octombrie-martie, iar în emisfera sudică, între aprilie şi august. În zonele tropicale, gripa circulă pe tot parcursul anului(2).

Simptomatologie

Simptomatologia clinică a gripei variază în funcţie de vârstă, comorbidităţi, starea de vaccinare şi imunitatea naturală la virus(2). În general, gripa debutează brusc, cu simptome sistemice precum febră înaltă, frisoane, cefalee frontală, mialgii intense, astenie marcantă, la care se asociază uneori tuse seacă, rinoree, scăderea tensiunii arteriale, bradicardie, greaţă şi vărsături(8,9).

Diagnostic

Diagnosticul infecţiei gripale se stabileşte pe baza criteriilor clinice, epidemiologice şi paraclinice. Deseori testele rapide de antigen au o sensibilitate uşor moderată şi o specificitate crescută (40-80%) pentru tipurile A şi B de virus gripal(6).

Importanţa vaccinării

Vaccinarea reprezintă un beneficiu major pentru pre­ve­nirea îmbolnăvirilor, diminuarea severităţii şi scur­ta­rea duratei bolii, implicit reducerea semnificativă a spitalizărilor şi a deceselor cauzate de gripă şi reduce­rea numărului de concedii medicale acordate pentru gripă. Virusul gripal suferă modificări constante, prin ur­ma­re anual apar tulpini noi, de aceea este necesară ad­mi­nis­tra­rea vaccinului în fiecare sezon gripal. Ţinând cont de contextul pandemiei de COVID-19, de circulaţia con­co­mi­tentă a celor două virusuri, vaccinarea anti­gri­pală este şi mai importantă în sezonul 2023-2024, de­oa­rece coinfecţia cu virus gripal şi SARS-CoV-2 poate avea o evoluţie severă, mai ales la grupele populaţionale vulnerabile(10,11).

Complicaţiile gripei

Complicaţiile gripei pot afecta mai multe sisteme ale organismului. Astfel, complicaţiile respiratorii pot fi determinate de suprainfecţii bacteriene (Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus), suprainfecţii care pot determina pneumonie bacteriană, aceasta având o rată de mortalitate de 7%. În cazul suprainfecţiei cu Staphylococcus aureus poate să apară un sindrom de şoc toxic stafilococic. Alte complicaţii respiratorii pot fi reprezentate de pneumonia de etiologie virală sau crupul gripal care poate apărea la sugar şi copilul mic(12,13).

Printre complicaţiile neurologice se numără şi encefalita asociată cu convulsii, somnolenţă, comă şi edem cerebral. Aceasta apare timpuriu pe parcursul infecţiei, mai ales la copii şi la tineri, putând avea un potenţial letal. Alte complicaţii neurologice sunt reprezentate de mielita transversă, sindromul Guillain-Barré, encefalomielita postinfecţioasă şi sindromul Reye, la care rata de mortalitate este de 25-40%.

În cadrul infecţiei gripale pot apărea şi complicaţii cardiace precum miocardita cu tulburări de ritm sau de conducere, pericardita, dar şi alte complicaţii ca miozita, care se poate asocia cu rabdomioliză sau mioglobinurie. O altă complicaţie severă a infecţiei gripale este reprezentată de insuficienţa renală acută.

Diagnosticul diferenţial

Gripa trebuie diferenţiată de alte viroze respiratorii sezoniere, de infecţia cu SARS-CoV-2, infecţiile cu Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, angina streptococică sau pneumoniile bacteriene(14,15).

Materiale şi metodă

Am utilizat un chestionar format din 10 întrebări la care au răspuns 48 de medici de familie, atât din mediul urban, cât şi din mediul rural, din judeţul Mureş. Pe baza acestui chestionar, s-au urmărit atitudinea medicilor de familie vizavi de vaccinarea antigripală, posibilităţile de optimizare a campaniei de vaccinare şi impactul pe care l-ar putea avea modificările legislative intrate în vigoare din sezonul rece 2023-2024. Chestionarul a fost distribuit şi completat în 29 septembrie 2023.

Rezultate

Răspunsurile furnizate de medicii de familie au fost centralizate şi prelucrate statistic, iar rezultatele au fost prezentate prin utilizarea unor grafice.

Majoritatea respondenţilor, 70,83%, au fost medici de familie care îşi desfăşoară activitatea în mediul rural.

Deşi vaccinarea antigripală nu este inclusă în Programul Naţional de Imunizare, niciunul din medicii de familie nu a considerat că aceasta ar trebui să reprezinte exclusiv dorinţa pacientului. 72% dintre răspunsurile oferite de medicii de familie chestionaţi arată că ar trebui să fie imunizate toate persoanele care nu prezintă contraindicaţii la vaccinare, în timp ce 28% dintre răspunsuri afirmă că ar trebui imunizate doar persoanele aflate în grupe de risc.

Referitor la imunizarea prin vaccinare antigripală a femeilor însărcinate, răspunsurile oferite de medicii de familie au arătat în proporţie de 63,26% că vaccinarea este recomandată în trimestrul al treilea de sarcină, 2,04% din răspunsuri ridicând problema unui risc teratogen pe care l-ar putea reprezenta această imunizare. Aproape un sfert din răspunsurile oferite au arătat că medicii ar dori să recomande această imunizare persoanelor care au mai efectuat vaccinări antigripale în trecut.

În ceea ce priveşte momentul optim pentru începerea campaniei de vaccinare antigripală, 57,14% din răspunsuri au indicat luna septembrie, 36,73% – luna octombrie, 6,12% – luna noiembrie, iar toţi respondenţii au considerat tardiv începutul unei astfel de campanii în luna decembrie.

Aproape jumătate din răspunsurile oferite de res­pon­denţi au arătat faptul că reacţiile postvaccinare au apărut rareori şi au fost minore, iar aproape o treime din răspunsurile oferite au arătat absenţa reacţiilor postvaccinare. Reacţiile severe postvaccinare au fost evidenţiate de 8,51% din răspunsurile oferite, 2,13% considerându-le frecvente, iar 6,38% – rareori întâlnite.

În figura 6 sunt prezentate beneficiile pe care le-ar putea aduce modificările legislative survenite în sezonul rece 2023-2024 pe baza cărora vaccinul antigripal nu mai este distribuit prin intermediul cabinetelor de medicină de familie, el putând fi achiziţionat pe bază de reţetă simplă sau compensată, iar inocularea să se facă în farmacie sau în cabinetul medical. Astfel, aproximativ o treime din răspunsuri au evidenţiat faptul că ar fi posibil un acces mai larg al populaţiei la vaccinul antigripal, iar aproximativ o altă treime din răspunsuri au scos în evidenţă faptul că noua legislaţie permite o optimizare a stocurilor în funcţie de solicitările existente. Doar 14,58% din răspunsuri au arătat că ar fi posibilă o rată mai bună de imunizare, în timp ce aproape unu din cinci răspunsuri a scos în evidenţă faptul că ar fi posibil un debut optim al campaniei de imunizare prin vaccinare antigripală.

În ceea ce priveşte punctele vulnerabile ale măsurilor legislative referitoare la vaccinarea antigripală care au intrat în vigoare începând cu sezonul rece 2023-2024, majoritatea răspunsurilor oferite de medicii de familie care au participat la acest sondaj, adică 37,08%, au ridicat problema apariţiei unui „traseu birocratic” al pacientului, care ar putea reduce aderenţa în ceea ce priveşte vaccinarea antigripală. A doua ca pondere privind frecvenţa răspunsurilor – 34,83% – a fost teama nerespectării „lanţului de frig”, ceea ce ar periclita calitatea vaccinului. Cea mai mică pondere în rândul răspunsurilor oferite de medici a avut-o posibilitatea efectuării imunizărilor în farmacii, urmată de posibilitatea apariţiei unei concurenţe neloiale între aceste unităţi. 12,36% din răspunsurile oferite au ridicat problema apariţiei unei discrepanţe privind disponibilitatea achiziţiei acestor vaccinuri antigripale în mediul rural faţă de mediul urban.

Trei sferturi dintre medicii de familie care au participat la acest sondaj au fost decişi să se imunizeze prin vaccinare antigripală, 16,67% au fost hotărâţi să nu facă această imunizare, în timp ce procentajul celor nehotărâţi a fost de 8,33%.

Majoritatea medicilor – 81,25% – consideră că medicul de familie poate avea un rol semnificativ în influenţarea deciziei pacientului de a se vaccina, procentajul răspunsurilor care apreciază că medicul nu poate influenţa decizia pacientului fiind de doar 2,08%.

În timp ce aproximativ 6 din 10 răspunsuri oferite de medicii de familie participanţi la chestionar indică faptul că prin campania de vaccinare împotriva infecţiei cu SARS-CoV-2 au fost influenţate în mod negativ alte campanii de vaccinare, doar 6,12% din răspunsurile oferite ar arăta un efect benefic al acesteia. Aproape un sfert din răspunsurile oferite nu pot aprecia dacă a existat vreo influenţă a campaniei de vaccinare împotriva infecţiei cu SARS-CoV-2 asupra altor campanii de vaccinare.

Figura 1. Distribuţia respondenţilor  în funcţie de mediul în care îşi desfăşoară activitatea
Figura 1. Distribuţia respondenţilor în funcţie de mediul în care îşi desfăşoară activitatea
Figura 2. Tipurile  de pacienţi cărora  le este recomandată vaccinarea antigripală
Figura 2. Tipurile de pacienţi cărora le este recomandată vaccinarea antigripală
Figura 3. Imunizarea pacientelor însărcinate prin vaccinare anti­gripală
Figura 3. Imunizarea pacientelor însărcinate prin vaccinare anti­gripală
Figura 4. Momentul optim pentru debutul campaniei de vaccinare antigripală
Figura 4. Momentul optim pentru debutul campaniei de vaccinare antigripală
Figura 5. Ponderea reacţiilor postvaccinare antigripală
Figura 5. Ponderea reacţiilor postvaccinare antigripală
Figura 6. Beneficiile pe care le-ar putea aduce modificările legislative privind vaccinarea antigripală din sezonul rece 2023-2024
Figura 6. Beneficiile pe care le-ar putea aduce modificările legislative privind vaccinarea antigripală din sezonul rece 2023-2024
Figura 7. Punctele vulnerabile ale modificărilor legislative privind vaccinarea antigripală din sezonul rece 2023-2024
Figura 7. Punctele vulnerabile ale modificărilor legislative privind vaccinarea antigripală din sezonul rece 2023-2024
Figura 8. Opţiunea privind propria imunizare prin vaccinare antigripală a medicilor de familie participanţi la sondaj
Figura 8. Opţiunea privind propria imunizare prin vaccinare antigripală a medicilor de familie participanţi la sondaj
Figura 9. Ponderea pe care o poate avea atitudinea medicului de familie pentru a influenţa decizia pacienţilor de a se vaccina
Figura 9. Ponderea pe care o poate avea atitudinea medicului de familie pentru a influenţa decizia pacienţilor de a se vaccina

Discuţie

Sondajul a fost realizat în perioada în care noile modificări legislative nu şi-au produs efectul asupra campaniei de imunizare prin vaccinare antigripală, astfel încât opiniile exprimate au avut un caracter prospectiv. Cu toate acestea, rezultatele referitoare la eficienţa unei campanii de imunizare, a reacţiilor adverse la vaccinarea antigripală şi rolul medicului în astfel de campanii sunt concordante cu datele din literatură.

Concluzii

Medicul de familie poate influenţa deci­siv decizia pacientului de a se vaccina, iar profilaxia este eficientă în condiţiile imunizării nu doar a persoane­lor la risc, ci a tuturor persoanelor care nu prezintă con­tra­in­dicaţii. Potenţialele avantaje, respectiv puncte vulnerabile ale noilor prevederi legislative pot fi evaluate mai obiectiv prin repetarea acestui sondaj la finalul sezonului rece 2023-2024.

 

Conflict de interese: niciunul declarat.

Suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.

 

Bibliografie

  1. World Health Organization (WHO). Influenza (Seasonal) fact sheet. Available at: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal)

  2. Boktor SW, Hafner JW. Influenza. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; January 23, 2023.

  3. World Health Organization. Vaccines against influenza: WHO position paper – May 2022. Wkly Epidemiol Rec. 2022;97(19):185–208.

  4. Centers for Disease Control and Prevention. A chronic health condition can increase your risk. 2022.

  5. Hadigal S, Colombo L, Haughie S. Reply letter to “Immunogenicity and safety of a quadrivalent high-dose inactivated influenza vaccine compared with a standard-dose quadrivalent influenza vaccine in healthy people aged 60 years or older: a randomized Phase III trial”. Hum Vaccin Immunother. 2022;18(5):2085470.

  6. Esposito S, Nauta J, Lapini G, Montomoli E, van de Witte S. Efficacy and safety of a quadrivalent influenza vaccine in children aged 6-35 months: A global, multiseasonal, controlled, randomized Phase III study. Vaccine. 2022;40(18):2626-2634.

  7. Iuliano AD, Roguski KM, Chang HH, et al. Estimates of global seasonal influenza-associated respiratory mortality: a modelling study [published correction appears in Lancet. 2018 Jan 19]. Lancet. 2018;391(10127):1285-1300.

  8. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clin Infect Dis. 2019;68(6):895-902.

  9. Gaitonde DY, Moore FC, Morgan MK. Influenza: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2019 Dec 15;100(12):751-758.

  10. Ceauşu E. Tratat de boli infecţioase, Volumul 1, 2020, Editura Medicală, Bucureşti, 663-664.

  11. Cohen J, Powderly WG, Opal SM. Infectious Diseases, Fourth Edition. Elsevier. 2017;1465-1471.

  12. Feather A, Randall D, Waterhouse M - Kumar & Clark’s Clinical Medicine, 10th Edition. Elsevier. 2021;502-521:947-948.

  13. Kasper DL, Fauci AS. Harrison’s Infectious Diseases, 3rd Edition. McGraw Hill Education. 2017;783-789.

  14. Pilly E. Maladies Infectieuses et Tropicales, 27e Edition. Alinea Plus. 2020;466-472.

  15. Streinu-Cercel A, Aramă V, Calistru PI. Boli infecţioase. Curs pentru studenţi şi medici rezidenţi, Volumul 1. Editura Universitară “Carol Davila” Bucureşti. 2019;118-133.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT DERMATOLOGIE | Ediţia 5 / 2016

Zona Zoster... sau nevralgie intercostală?

Liliana-Elena Chițanu

Herpesul Zoster este o boală infecto-contagioasă, caracterizată prin inflamaţia unuia sau a mai multor ganglioni şi a rădăcinilor nervoase senzitiv...

08 octombrie 2016
TEMA EDITIEI | Ediţia 5 155 / 2023

Investigaţii utile medicului de familie pentru monitorizarea pacienţilor cu diabet zaharat

Cătălina-Daniela Puşcaşu

Metabolismul glucidelor cuprinde totalitatea reacţii­lor biochimice de catabolism şi anabolism ale acestora, reglate prin mecanisme proprii sau de ...

30 octombrie 2023
SINTEZE CLINICE | Ediţia 4 148 / 2022

Managementul interclinic al pacientului cu durere abdominală

Eliana Coman, Luminiţa Ecaterina Boitor

Unul dintre cele mai frecvente simptome pentru care pacientul se prezintă la medicul de familie este reprezentat de durerea ab­do­mi­na­lă. Având o...

27 septembrie 2022
SINTEZE CLINICE | Ediţia 5 137 / 2020

Endometrioza – importanţa diagnosticului precoce

Anna Nagy, Emese Orban, Remus Şipoş

Endometrioza este o boală complexă, benignă, care afectează femeile de vârstă reproductivă.

16 octombrie 2020