SINTEZE CLINICE

Rolul şi importanţa medicului de familie în diagnosticul fibrozei pulmonare idiopatice

 The role and importance of the family doctor in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis

First published: 28 mai 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.135.3.2020.3235

Abstract

Idiopathic pulmonary fibrosis is one of the most challenging diseases for the clinician. It is a specific form of chronic, progressive fibrous interstitial pneumopathy, which generally affects the adult population in the fifth and sixth decade of life, the challenge being its unknown etiology, respectively the uncertainty of the therapeutic approach despite the complexity of the clinical picture, unfortunately not specific, which may be present in several pathologies in the pulmonary sphere. Being a debilitating, fatal disease, with short survival, it requires an early diagnosis. At the basis of the diagnosis of certainty is a well-trained multidisciplinary team. The family doctor plays a vital role in this process, being the first to contact the patient and he may raise the suspicion of idiopathic pulmonary fibrosis. In order to avoid late diagnosis, it is very important that the patient presenting with respiratory symptoms, completed by a suggestive clinical picture, be considered suspicious at the first visit to the family doctor and then approached by a multidisciplinary medical team. Early diagnosis is the most important factor in the prognosis of this disease.

Keywords
idiopathic disease, pulmonary fibrosis, family doctor, investigating plan

Rezumat

Fibroza pulmonară idiopatică reprezintă una dintre cele mai provocatoare boli pentru clinician. Este o formă specifică de pneumopatie interstiţială fibrozantă cronică, progresivă, care afectează în general populaţia adultă în decada a cin­cea sau a şasea de viaţă, provocarea constând în etiologia ne­cu­nos­cu­tă a acesteia, respectiv în incertitudinea din punctul de vedere al abordării terapeutice, în ciuda complexităţii ta­blo­u­lui clinic, care, din păcate, nu este specific, putând fi pre­zen­t la mai multe patologii din sfera pulmonară. Fiind o boală debilitantă, fatală, cu supravieţuire scurtă, necesită diag­nos­ti­ca­re cât mai precoce. La baza diagnosticului de cer­ti­tu­di­ne stă o echipă multidisciplinară bine pregătită. Un rol primordial în acest proces îl are medicul de familie, el fiind primul care intră în contact cu pacientul şi poate ridica sus­pi­ciu­nea de fibroză pulmonară idiopatică. Pentru a evita diag­nos­ti­carea tardivă, este foarte important ca pacientul care prezintă simptomatologie respiratorie completată de un tablou clinic sugestiv să fie considerat suspect de la prima vi­zi­tă la medicul de familie şi apoi să fie abordat de o echipă me­di­ca­lă multidisciplinară. Diagnosticarea precoce este cel mai im­por­tant factor din punctul de vedere al prognosticului acestei boli.

Introducere

Bolile pulmonare interstiţiale reprezintă un grup heterogen de afecţiuni pulmonare care se caracterizează prin inflamaţia cronică şi fibroza progresivă a interstiţiului pulmonar. Ca definiţie, interstiţiul pulmonar cuprinde pereţii alveolari (inclusiv celule epiteliale şi capilare), septurile alveolare şi ţesutul conjunctiv perivascular, perilimfatic, respectiv peribronhiolar(1).

Există peste 200 de boli pulmonare interstiţiale a căror clasificare se poate face în funţie de etiologie. Atunci când etiologia este cunoscută, putem vorbi despre pneumopatii infecţioase, iatrogene, reactive sau ocupaţionale. Există şi boli pulmonare interstiţiale asociate cu diferite afecţiuni sistemice, cum ar fi sarcoidoza şi bolile de colagen vasculare (colagenozele), respectiv diverse afecţiuni rare, precum granulomul eozinofilic şi pneumonia interstiţială idiopatică(1).

Definiţie

Fibroza pulmonară idiopatică este o formă a pneumopatiilor interstiţiale a căror agresivitate crescută se manifestă prin afectarea rapidă a funcţiei pulmonare, generând dificultăţi respiratorii, diferite grade de inflamaţie şi fibroză cronică, progresivă, evidenţiate radiografic ca infiltraţii pulmonare difuze, care vor determina, într-un final, insuficienţă respiratorie şi mortalitate ridicată(2,3).

Studii mai vechi au inclus mai multe forme de pneumonie interstiţială idiopatică sub termenul de fibroză pulmonară idiopatică, dar astăzi eticheta clinică de fibroză pulmonară idiopatică trebuie rezervată pacienţilor cu formă specifică de pneumonie interstiţială fibrozantă(3).

Elemente de patogeneză

Deşi mecanismele responsabile pentru dezvoltarea fibrozei pulmonare idiopatice rămân în mare măsură necunoscute, se fac eforturi semnificative pentru descrierea acestora. Cu toate că fibroza pulmonară idiopatică este denumită pneumonie, inflamaţia pare să joace un rol relativ minor. Vindecarea defectuoasă a pereţilor alveolari în urma leziunilor repetitive ale celulelor epiteliale alveolare are o importanţă semnificativă în patogeneza bolii. Conform acestei teorii, epiteliul alveolar este subiectul mai multor microleziuni silenţioase, din punct de vedere clinic, o perioadă îndelungată. Acumularea în timp a leziunilor produce activarea patologică a celulelor epiteliale alveolare. Disfuncţionalitatea celulelor epiteliale face posibilă activarea căilor profibrotice. Ulterior, migrarea, proliferarea şi activarea celulelor mezenchimale duc la formarea de focare fibroblastice şi la depuneri abundente de matrice extracelulară. Consecinţele acestor mecanisme duc la o tulburare fibroproliferativă, focarele fibroblastice fiind locurile primare de răspunsuri profibrotice. Acumularea fibroblaştilor în focarele fibrotice, diferenţierea şi proliferarea de miofibroblaşti, respectiv sinteza ulterioară de matrice extracelulară sunt repere importante ale fibrozei pulmonare idiopatice. Miofibroblaştii a căror diferenţiere apare ca urmare a leziunilor tisulare sunt celule mobile, prezentând şi o abilitate contractilă, fiind producători primari de colagen şi de alte proteine ale matricei extracelulare. Aceste celule, care nu sunt native pulmonare, pot creşte şi pot prezenta un grad de ancorare independentă, trăsătură întâlnită şi în cazul celulelor maligne. Matricea pulmonară este considerată o entitate-cheie în apariţia şi dezvoltarea fibrozei pulmonare. Astfel, o matrice fibroasă rigidă favorizează proliferarea continuă a fibroblaştilor şi reduce semnificativ apoptoza acestora(4).

Epidemiologie şi incidenţă

Datele din literatură sugerează că fibroza pulmonară idiopatică este prima sau a doua cea mai frecventă formă a bolilor pulmonare interstiţiale întâlnită în practicile de pneumologie(5).

Ratele de incidenţă raportate variază considerabil în funcţie de metoda de colectare a datelor(2). Datele disponibile sugerează o incidenţă de aproximativ 10,7 la 100000 pentru bărbaţi, respectiv 7,4 la 100000 pentru femei. Se estimează că fibroza pulmonară idiopatică afectează cel puţin 5 milioane de persoane în întreaga lume(6). De asemenea, se pare că incidenţa bolii este în creştere(2).

Datele din întreaga lume demonstrează că fibroza pulmonară idiopatică nu este dependentă de rasă, grup etnic sau mediu social(6).

A fost, de asemenea, observată şi o variaţie regională, care cel mai probabil reflectă expunerea la factori de risc de mediu şi ocupaţionali(2).

Etiologie şi factori de risc

Fibroza pulmonară idiopatică este o boală pulmonară interstiţială de cauză necunoscută(7).

Există o asociere foarte strânsă între fumat, în prezent sau în antecedente, şi fibroza pulmonară idiopatică(8). Conform unui studiu, dacă cineva a fost vreodată fumător, acesta prezintă o creştere cu 60% a riscului de a dezvolta fibroză pulmonară idiopatică. Deşi nu a existat o relaţie clară de doză-răspuns în cazul foştilor fumători, s-a putut observa o incidenţă crescută a acestei boli la cei care au încetat viciul recent, existând o relaţie invers proporţională între timpul scurs de la abandonarea fumatului şi numărul de cazuri diagnosticate(7).

Există şi o predispoziţie genetică, fibroza pulmonară familială fiind responsabilă pentru 3% dintre cazurile întâlnite în populaţia totală cu fibroză pulmonară idiopatică(8).

Având în vedere asemănarea dintre azbestoză şi fibroza pulmonară idiopatică, mulţi autori au căutat un factor de mediu cauzal. Încercările de a corela apariţia fibrozei pulmonare cu expunerea la noxe profesionale sau diverşi factori de mediu nu au fost relevante(3).

Fibroza pulmonară idiopatică are, de obicei, o evoluţie cronică, dar unii pacienţi pot experimenta episoade de agravare respiratorie acută. Acestea pot apărea spontan, fără să poată fi decelată o cauză, sau pot fi favorizate de apariţia unor comorbidităţi precum pneumonia sau tromboembolismul pulmonar(9).

Conform unui studiu al cărui obieciv a fost analiza factorilor de risc pentru exacerbările acute în fibroza pulmonară idiopatică, s-a demonstrat că indicele de masă corporală crescut, scorul mMRC înalt (scor pentru evaluarea severităţii dispneei) şi declinul capacităţii vitale forţate (volumul maxim de aer ce poate fi expirat printr-o manevră forţată) cu cel puţin 10% în şase luni au reprezentat factori de risc pentru exacerbările acute(9).

Motivul pentru care dispneea severă reprezintă un factor de risc pentru exacerbările din cadrul fibrozei pulmonare idiopatice nu este cunoscut. Totuşi, există studii care corelează gradul dispneei cu rata mortalităţii(10).

S-a urmărit şi impactul indicelui de masă corporală asupra fibrozei pulmonare idiopatice. Un studiu de cohortă a demonstrat o asociere între indicele de masă corporală crescut şi sindromul de detresă respiratorie acută. O explicaţie posibilă pentru aceasta ar fi faptul că obezitatea în sine menţine o continuă stare de inflamaţie în organism. O altă explicaţie ar putea fi că boala de reflux gastroesofagian este responsabilă pentru relaţia dintre exacerbări şi indicele de masă corporală ridicat, obezitatea crescând prevalenţa acestei boli, iar boala de reflux poate fi un factor de risc pentru exacerbările acute din cadrul fibrozei pulmonare idiopatice(9).

Simptomatologie

Fibroza pulmonară idiopatică este o boală cronică ce se manifestă de-a lungul mai multor ani şi se caracterizează prin ţesut cicatricial în plămâni, în absenţa unui agent patogen cunoscut(6).

Fibroza pulmonară idiopatică apare în general în decada a cincea sau a şasea de viaţă. Studiile arată că, foarte frecvent, stabilirea diagnosticului de fibroză pulmonară nu este facil, iar instituirea unui tratament specific este precedată de foarte multe ori de investigaţii şi tratamente specifice pentru astm bronşic sau insuficienţă cardiacă(3).

Tabloul clinic poate să includă dispnee progresivă de efort, tuse paroxistică neproductivă şi raluri patologice decelabile ascultatoric(1). Semnele clasice de fibroză pulmonară idiopatică sunt ralurile crepitante fine, uscate, bazal bilateral (crepitante Velcro)(8). Pot fi asociate, rareori, şi simptome sistemice, cum ar fi febra sau uşoare mialgii(3).

Investigaţii

Diagnosticul de fibroză pulmonară idiopatică necesită în primul rând excluderea altor boli pulmonare interstiţiale de cauză cunoscută, cum ar fi expunerea la factori de mediu sau ocupaţionali, bolile ţesutului conjunctiv şi toxicitatea medicamentoasă(11).

Cele mai frecvente simptome pe care le prezintă pa­cien­ţii sunt dispneea progresivă şi tusea seacă cronică. Hi­po­cratismul digital, durerile toracice, fatigabilitatea şi pierderea în greutate sunt alte simptome nespecifice(12).

Importanţa evaluării dispneei, chiar la prima con­sul­­ta­­ţie, se datorează gradului înalt de corelare dintre aceasta şi riscul de exacerbare a bolii, respectiv rata mor­ta­li­tăţii(9). Probele funcţionale respiratorii pot fi normale la pacienţii cu boală uşoară, dar va fi prezent un anu­mit grad de restricţie la spirometrie (capacitate vitală re­du­să şi capacitate totală redusă, dar volum respirator re­zi­dual menţinut în limite normale)(12).

Radiografia toracică poate ridica o suspiciune de patologie de tip interstiţial, de aceea este importantă în evaluarea iniţială a pacientului. Examinarea radiologică poate evidenţia opacităţi reticulare difuze, situate în zonele pulmonare periferice şi inferioare, totodată şi mici leziuni chistice („fagure de miere”)(8). Totuşi, radiografia toracică poate păstra un aspect normal la 10-15% dintre pacienţii simptomatici. În cazul pacienţilor cu emfizem pulmonar, acest procent poate creşte până la 60%, în timp ce la pacienţii cu bronşectazii poate fi de 30%(13).

Dintre investigaţiile imagistice, tomografia computerizată de înaltă rezoluţie (HRCT) are o sensibilitate şi specificitate crescute. Astfel, peste 50% dintre pacienţii care au beneficiat de această examinare nu au mai avut nevoie de biopsie pulmonară pentru stabilirea diagnosticului de fibroză pulmonară idiopatică. HRCT evidenţiază o predominanţă bazală, subpleurală a leziunilor pulmonare, opacităţi reticulare, neuniforme, aspect de „fagure de miere” (honeycombing), cu septuri interlobulare şi linii intralobulare îngroşate(14).

Investigaţiile de laborator au un rol minor în stabilirea diagnosticului de fibroză pulmonară idiopatică. În mod frecvent, se pot constata VSH crescut, hipergamaglobulinemie şi creşterea proteinei C reactive(8).

Diagnostic de certitudine –
echipă multidisciplinară

Multiplele moduri de abordare a fibrozei pulmonare idiopatice de către medici creează incertitudini din punctul de vedere al diagnosticului. Totodată, variabilitatea istoricului natural al bolii, respectiv răspunsul diferit la tratament al pacienţilor contribuie la confuzia pe această temă(15).

Precizia diagnosticului creşte odată cu abordarea multidisciplinară a acestei patologii de către medicii pneu­mologi, radiologi şi anatomopatologi, aceştia dobândind o experienţă în abordarea pacienţilor cu fibroză pulmonară idiopatică(11). Cu toate acestea, având în vedere că simptomele sunt lipsite de specificitate, considerăm că rolul-cheie îi aparţine medicului de familie, căruia pacientul i se adresează cel mai frecvent. Astfel, medicul de familie, pe baza antecedentelor medicale personale şi heredocolaterale ale pacientului, a anamnezei şi a examenului clinic, poate ridica suspiciunea unei fibroze pulmonare idiopatice, mai ales atunci când pacientul are investigaţii imagistice sau probe funcţionale respiratorii în antecedente.

Plan terapeutic

Fibroza pulmonară interstiţială se asociază cu morbiditate şi mortalitate ridicate, în ciuda tratamentelor agresive(16). Din nefericire, deocamdată nu se poate vorbi de un tratament curativ.

Conform studiilor, cele mai eficiente opţiuni terapeutice sunt pirfenidona şi nintedanibul, agenţi fibrinolitici care stabilizează funcţia pulmonară şi reduc exacerbările(17).

Alte studii au demonstrat efectul benefic asupra supravieţuirii în caz de fibroză pulmonară idiopatică al combinaţiei a două clase de medicamente, un anticoagulant şi un corticosteroid. Corticoterapia singură nu a modificat semnificativ prognosticul bolii (35% supravieţuire la 3 ani), însă administrarea în asociere cu un anticoagulant a arătat o supravieţuire la 3 ani de 63% în acest studiu. Deşi corticoterapia induce un efect antiinflamator puternic, poate induce şi o stare hipofibrinolitică. Este posibil ca agentul anticoagulant să anuleze efectele secundare ale corticosteroizilor asupra echilibrului în coagularea intravasculară(18).

Evoluţie şi prognostic

Supravieţuirea medie este de aproximativ trei ani de la momentul diagnosticării(6).

În momentul diagnosticării sunt propuşi o serie de parametri ca predictori de supravieţuire în fibroza pulmonară idiopatică. Factori demografici sau medicali precum vârsta, sexul, gradul de dispnee, istoricul de tabagism şi indicele de masă corporală s-au dovedit a fi asociaţi cu prognosticul bolii(9).

Evoluţia şi prognosticul acestei boli sunt influenţate de incidenţa scăzută şi de simptomatologia nespecifică. Astfel, timpul scurs de la debutul bolii şi până la stabilirea diagnosticului este de obicei în defavoarea pacientului, iar lipsa unui tratament specific contribuie la mortalitatea crescută prin fibroză pulmonară idiopată. Din acest motiv, considerăm că acordarea unei atenţii sporite fibrozei pulmonare idiopatice atunci când vorbim despre diagnosticul diferenţial în patologiile respiratorii, mai ales la o dispnee progresivă, poate creşte speranţa de viaţă a acestor pacienţi.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Green FH. Overview of Pulmonary Fibrosis. CHEST. 2002; 122:334-339.

  2. Barratt SL et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF): An Overview. J Clin Med. 2018; 7, 201.

  3. Gross TJ, Hunninghake GW. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med. 2001; 345(7):517-525.

  4. Hambly N et al. Molecular classification of idiopathic pulmonary fibrosis: Personalized medicine, genetics and biomarkers. Respirology. 2015; 20:1010-1022.

  5. Ley B, Collard HR. Epidemiology of idiopathic pulmonary fibrosis. Clinical Epidemiology. 2013; 5:483-492.

  6. Meltzer EB, Noble PW. Idiopathic pulmonary fibrosis. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008; 3:8.

  7. Baumgartner KB, Samet JM et al. Cigarette Smoking: A Risk Factor for Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155:242-248.

  8. Beers MH, Porter SR et al. Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ed ALL. 2009; 5: 444-448.

  9. Kondoh Y, Taniguchi H et al. Risk factors of acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Sarcoidosis Vasculitis and Diffuse Lung Diseases. 2010; 27:103-110.

  10. Ong KC, Earnest A, Lu SJ. A multidimensional grading system (BODE index) as predictor of hospitalization for COPD. Chest. 2005; 128(6):3810-3916.

  11. Raghu G, Collard HR et al. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183:788-824.

  12. Chung JH, Lynch DA. Tha Value of a Multidisciplinary Approach to the Diagnosis of Usual Interstitial Pneumonitis and Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Radiology, Pathology, and Clinical Correlation. AJR. 2016; 206:463-471.

  13. Epler GR, McLoud TC, Gaensler EA, Mikus JP, Carrington CB. Normal chest roentgenograms in chronic diffuse infiltrative lung disease. N Engl J Med. 1978; 298(17):934-939.

  14. Raghu G, Lynch D et al. Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis with high-resolution CT in patients with little or no radiologycal evidence of honeycombing: secondary analysis of a randomised, controlled trial. Lancet Respir Med. 2014; 2:277-284.

  15. Michaelson JE, Aguayo SM et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Practical Approach for Diagnosis and Management. CHEST. 2000; 118:788-794.

  16. Gay SE, Kazerooni EA et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis, Predicting Response to Therapy and Survival. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157:1063-1072.

  17. Chan P et al. Model-based Meta-Analysis on the Efficacy of Pharmacological Treatments for Idiopathic Pulmonary Fibrosis. CPT Pharmacometrics Sys. Pharmacol. 2017; 6:695-704.

  18. Hiroshi K et al. Anticoagulant Therapy for Idiopathic Pulmonary Fibrosis. CHEST. 2005; 128:1475-1482.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT UROLOGIE | Ediţia 1 / 2016

Infecţia tractului urinar la copil

Liliana Barbacariu

Infecţia tractului urinar (ITU) la vârsta pediatrică reprezintă o patologie importantă atât ca frecvență, ocupând locul al treilea în cadrul infecț...

03 ianuarie 2016

Bolile arteriale periferice în practica medicului de familie

Ileana Brânză

Ghidurile rezumă și evaluează toate dovezile despre o anumită patologie, cu scopul de a ajuta medicul în selecţia celei mai bune strategii de manag...

07 iulie 2016
SUPLIMENT DERMATOLOGIE | Ediţia 5 / 2016

Zona Zoster... sau nevralgie intercostală?

Liliana-Elena Chițanu

Herpesul Zoster este o boală infecto-contagioasă, caracterizată prin inflamaţia unuia sau a mai multor ganglioni şi a rădăcinilor nervoase senzitiv...

08 octombrie 2016
CERCETARE ORIGINALA | Ediţia 1 133 / 2020

Abordarea pacientului fumător în cabinetul medicului de familie

Remus Şipoş, Edith-Simona Ianoşi, Andreea-Anamaria Buraciuc, Emese Orban

Introducere. Deoarece fumatul reprezintă o adicţie răs­pân­di­tă în rândul oamenilor din întreaga lume, iar rolul medicilor de familie în consilier...

25 martie 2020