Zona Zoster... sau nevralgie intercostală?

Definiţie

Herpesul Zoster este o boală infecto-contagioasă, caracterizată prin inflamaţia unuia sau a mai multor ganglioni şi a rădăcinilor nervoase senzitive respective, exprimată clinic printr-o erupţie eritemato-veziculoasă, însoţită de dureri vii, cu topografie limitată, de unde denumirea de Zona Zoster. Termenul de Zona Zoster este derivat din latină, cu sensul de centură, ceea ce reflectă distribuţia erupţiei cutanate sub forma unei benzi. Această bandă este de obicei numai pe o parte a corpului și reprezintă un dermatom - teritoriul cutanat inervat de fibrele senzitive ale unui singur nerv spinal.

Etiopatogenie

Virusul varicelo-zosterian (Herpes virus varicellae) - AND-virus neurotrop şi dermotrop din familia Herpesviridae, este responsabil de apariţia varicelei în urma primoinfecţiei sau a Zonei Zoster (Herpes Zoster), ca urmare a reactivării lui, în condiţii favorabile. După vindecarea exantemului din varicelă, virusul varicelo-zosterian migrează în ganglionii spinali paravertebrali sau cei omologi ai nervilor cranieni, unde rămâne în stare latentă o perioadă lungă de timp sau pentru toată viaţa. După varicelă, sistemul imunitar este suficient de puternic pentru a împiedica o recidivă, dar insuficient pentru a suprima persistenţa virusului în ganglioni sau rădăcinile nervoase.
Majoritatea pacienților care suferă de Zona Zoster au vârsta peste 60 de ani, rareori Zona Zoster apărând la persoanele mai tinere. Frecvența bolii este mai mare la adulţi și bătrâni (90%), iar la copii apare foarte rar (5% din totalul cazurilor). Aproximativ 90% din populația adultă la nivel mondial este purtătoare a virusului varicelei, iar 20% din aceste persoane vor fi afectate de Zona Zoster într-un moment al vieţii. Incidenţa Zonei Zoster este egală la femei și bărbaţi. În România, incidența este de 2-4%. Cauzele reactivării virusului varicelo-zosterian după o perioadă prelungită de inactivitate sunt necunoscute, dar pot fi menționați ca factori de risc:

• Vârsta mai mare de 50 de ani. Riscul de apariţie a Zonei Zoster creşte odată cu înaintarea în vârstă. Un studiu a estimat că o persoană care ajunge la vârsta de 85 de ani are un risc mai mare cu 50% de a avea Zona Zoster. Riscul pentru nevralgie post-herpetică este, de asemenea, mai mare la persoanele în vârstă, mai ales după 50 de ani.
• Sistemul imunitar compromis. Astfel, în condiţiile scăderii imunităţii (stres, efort fizic mare, infecţii respiratorii, traumatisme), infecţia se poate reactiva, determinând apariţia Zonei Zoster. Persoanele la care sistemul imunitar este afectat de boli (imunosupresie), cum ar fi SIDA sau cancerul, au un risc mult mai mare de a dezvolta Zona Zoster decât persoanele cu sistem imunitar normal. Anumite medicamente utilizate pentru tratamentul SIDA, numite inhibitori de protează, pot creşte, de asemenea, riscul de Zona Zoster. S-a constatat că în reactivarea virusului varicelo-zosterian joacă un rol important imunitatea specifică mediată celular, astfel că persoanele cu o imunitate mult scăzută din cauza unor boli cronice severe, cum ar fi HIV-SIDA, a unor neoplasme sau vârstnicii au o mai mare probabilitate de a face Zona Zoster. În sprijinul acestei teorii stă şi faptul că persoanele cu hipogamaglobulinemie, care este un defect al imunităţii mediate umoral, au o rată mai mică a cazurilor de Herpes Zoster.
• Cancer. Persoanele cu cancer au un risc crescut de Zona Zoster. Cel mai mare risc îl prezintă pacienţii cu boala Hodgkin (13-15% dintre aceşti pacienţi dezvoltă Zona Zoster). Aproximativ 7-9% din pacienții cu limfom și 1-3% din pacienţii cu alte tipuri de cancer au Zona Zoster. Chimioterapia şi radioterapia utilizate în tratamentul cancerelor măreşte riscul de Zona Zoster.
• Medicamentele imunosupresoare. Pacienții care iau anumite medicamente care deprimă sistemul imunitar au un risc crescut pentru Zona Zoster (precum și alte infecţii). Acestea includ: azatioprina, clorambucil, ciclofos­famida, ciclosporina, cladribine, infliximab, adalimumab, corticosteroizii (metilprednisolon, prednison) etc. Aceste medicamente sunt folosite pentru pacienţii care au fost supuşi transplantului de organe sau pacienții care suferă de bolile autoimune severe (artrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, diabet zaharat, scleroză multiplă, boala Crohn, colită ulcerativă).
• Infecţia cu virusul varicelo-zosterian (varicela) în primul an de viață.
• Expunerea in utero la varicelă. În cazul în care o femeie însărcinată are varicelă, copilul ei are un risc crescut de dezvoltare a Zonei Zoster în timpul primilor doi ani de viaţă.
• Nu au rol în apariţia Zonei Zoster factorii genetici, sociali sau de mediu.

Sursa infecţiei şi calea de transmitere: pacientul bolnav, prin contact direct cu lichidul din vezicule, în perioada activă. Zona Zoster nu este contagioasă înainte de apariţia veziculelor şi nici după formarea crustelor. Nu se transmite prin tuse sau strănut. A se evita, în această perioadă, contactul cu persoanele susceptibile: gravide sau persoane cu imunitatea compromisă. O menţiune specială pentru persoana care nu a avut varicelă şi/sau nu este vaccinată şi vine în contact direct cu lichidul din veziculele active; aceasta poate face varicelă, nu Zona Zoster, dar poate face Zona Zoster mai târziu, la fel ca şi celelalte persoane.

Tablou clinic

Perioada de incubație - nu poate fi precizată, fiind o reactivare a unei infecții latente.

Perioada prodromală - câteva zile: dureri de cap, frisoane, sensibilitate la lumină și alte simptome asemănătoare cu cele din gripă, în afară de febră. Persoana bolnavă mai poate experimenta țiuituri în urechi, mâncărimi, arsură, amorțeală sau durere de intensitate variabilă - moderată, mare, chiar șocogenă în zona unde apare erupția, de obicei pe o singură parte a corpului, mai frecvent pe piept sau pe spate, dar poate apărea și pe abdomen, pe cap, față, gât, pe o mână sau pe un picior. Pot apărea inflamația și sensibilitatea nodulilor limfatici.

Câteva zile mai târziu (2-5 zile), apare erupția sub formă de bandă. Această erupție sub formă de bandă este semnul cert al Zonei Zoster.

• Perioada activă. Zona Zoster se caracterizează printr-o erupție cutanată de vezicule pline cu lichid pe fond eritematos. Lichidul este inițial translucid, după câteva zile devine tulbure, apoi veziculele se sparg, formând mici ulcere, care se usucă și se acoperă cu o crustă, după formula maculă - papulă - veziculă - pustulă - crustă - cicatrice. Erupția cutanată durează, de obicei, aproximativ două-trei săptămâni. Erupția cutanată în Zona Zoster tinde să fie mai dureroasă și produce mai puțin prurit decât în varicelă. Aceasta poate afecta diferite părți ale corpului, în funcție de dermatoamele implicate, deși două sau trei dermatome adiacente pot fi ocazional atinse. În majoritatea cazurilor, simptomul principal este sensibilitatea sau durerea de-a lungul traiectului nervului afectat, de obicei unilateral. Uneori este însoțită de alte simptome, cum ar fi amorțeli, furnicături și mâncărimi. În rare cazuri, Zona Zoster este nedureroasă (mai frecvent la copii). Dermatoamele toracice sunt cel mai adesea afectate de Zona Zoster - 50% din cazuri. Cele lombosacrate apar în 11% din cazuri. De asemenea, dermatoamele cervicale și oftalmice sunt frecvent afectate - 20% din cazuri. Unii pacienți imunodeprimați - 3-4% din cazuri - pot prezenta vezicule răspândite pe suprafața pielii corpului la distanță de erupția cutanată. Acest lucru se produce atunci când mici cantități de virus varicelo-zosterian sunt eliberate din zonele afectate în sânge. În general, veziculele tind să fie mai profunde la pacienții vârstnici.

Complicații - necesită îngrijirea pacientului în echipă multidisciplinară.

• Nevralgia post-herpetică este cea mai neplăcută complicaţie, resimțită ca o durere persistentă, reziduală şi o senzaţie de arsură timp de mai multe luni sau chiar ani pe traiectul nervului afectat. Se asociază şi sensibilitate la atingere, pe pacienţi îi deranjează şi hainele, au dificultăți la alimentaţie și tulburări de somn. Apare mai frecvent la cei care fac Zona Zoster după 70 de ani, la cei cu SIDA și la cei care fac de la început forme hiperalgice de boală, cu caracter șocogen.
• Suprainfecţii bacteriene care întârzie vindecarea, cea mai severă formă fiind fasceita necrozantă.
• Cicatrice definitive.
• Zona Zoster a nervului trigemen (ramura oftalmică și ganglionul geniculat - VII), cu leziuni ale limbii și canalului auditiv extern și uneori cu pareza nervului facial, constituind tabloul complet al sindromului Ramsey-Hunt.
• Afectarea sistemului nervos central (paralizii de nervi cranieni, meningoencefalită), cu evoluție adesea fatală.
• Zona Zoster oftalmică evoluează în 50% dintre cazuri cu interesarea mucoasei conjunctivale sau a corneei, cecitate consecutivă și uneori chiar iridociclită cu glaucom secundar.
• Complicații sistemice - pneumonie zosteriană, laringotraheită, manifestări digestive (colici, pareze intestinale, sindrom pseudoocluziv).

Diagnostic pozitiv

Cazurile active de Zona Zoster, care sunt provocate de virusul varicelo-zosterian (VZV), sunt diagnosticate, de obicei, pe baza simptomelor persoanei şi prin observarea tabloului clinic, fără teste de laborator. Inspecția erupției cutanate acoperite de vezicule cu distribuție în „bandă”, pe o singură parte a corpului, este, de cele mai multe ori, suficientă pentru stabilirea diagnosticului. Majoritatea adulţilor au fost deja infectaţi cu virusul varicelo-zosterian (VZV), iar copiii sunt vaccinaţi în cadrul programelor naţionale; prin urmare, screeningul populaţiei generale nu este necesar. Testele de laborator sunt rezervate unor situații speciale:

• femei gravide
• nou-născuţi
• pacienţi care urmează să fie supuşi unui transplant de organe
• pacienți cu HIV/SIDA
• pacienți imunocompromiși cu forme clinice atipice
• pentru diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni.

Detectarea virusului - presupune identificarea VZV în sânge, lichide corporale sau în probe de ţesut. Acest lucru poate fi realizat fie prin culturi din virus, fie prin detectarea materialului genetic al virusului (ADN-ul virusului varicelo-zosterian) sau chiar prin observare directă.

• Frotiul Tzanck - metodă simplă și ieftină de examinare la microscop a lamei pe care se pune lichid recoltat prin decaparea unei vezicule din leziune și se colorează Giemsa. Evidențiază celulele gigante multinucleate, dar nu face distincția între VZV și alte virusuri herpetice.
• Pentru cultura VZV, proba cel mai frecvent folosită constă în recoltarea unui eşantion de lichid dintr-o veziculă; probele recoltate direct din leziuni cutanate proaspete sunt cele mai bune. Difuziunea virală scade în timp şi poate duce la un rezultat fals negativ. Proba este incubată într-o cultură de celule vii şi nutrienţi pentru a creşte şi a izola virusul. Acest test este sensibil şi specific, dar este nevoie de două sau mai multe zile pentru a fi realizat.
• Testul ADN pentru VZV - efectuat pentru a identifica materialul genetic al VZV dintr-o probă recoltată de la pacient prin biopsie. Nivelurile ridicate ale ADN-ului viral tind să indice o infecţie activă. Nivelurile reduse indică o infecţie cu VZV, dar ar putea să nu indice o afecţiune simptomatică. Rezultatele negative nu exclud infecţia cu VZV - virusul poate fi prezent în număr foarte mic sau poate lipsi din proba testată. Această metodă este sensibilă. Ea poate identifica şi măsura încărcătura virală.
• Anticorpii direcţi fluorescenţi (direct fluorescent antibody - DFA) - prin acest test se vizualizează, cu ajutorul unui microscop special, prezenţa VZV în celulele prelevate din leziunile de pe pielea pacientului, iar anticorpii sunt catalogaţi. Este şi o metodă rapidă, dar mai puţin specifică şi sensibilă decât cultura VZV şi decât testarea ADN-ului viral.

Detectarea anticorpilor IgM, IgG, IgA - teste serologice:

• detectarea anticorpilor IgM și IgG indică cel mai adesea o infecție primară;
• prezența anticorpilor IgA și creșterea marcată a anticorpilor IgG indică reactivările;
• rezultate negative pentru cele 3 tipuri de anticorpi indică absența expunerii anterioare la VZV și deci lipsa imunității și susceptibilitatea față de infecție;
• rezultatul negativ pentru IgM și IgA în prezența detectării anticorpilor IgG indică o expunere anterioară la VZV și prezența imunității față de infecția primară (varicela);
• detectarea anticorpilor IgG post-vaccinare confirmă eficiența imunizării.

Limite și interferențe

• Absența anticorpilor specifici nu exclude o infecție VZV.
• În cazul suspiciunii de infecție recentă se recomandă retestarea după două-trei săptămâni.
• Obținerea unor rezultate echivoce impune, de asemenea, repetarea testelor în decurs de 10-14 zile.
• La pacienții imunodeprimați, rezultatele testelor pot fi uneori dificil de interpretat. Sugarii şi persoanele cu imunitate compromisă nu pot avea un răspuns imun puternic, cu anticorpi, la infecţia VZV - valorile IgM şi IgG pot fi mai mici decât cele aşteptate, chiar dacă au infecţie activă.

Diagnostic diferențial

În perioada preeruptivă, simptomatologia subiectivă polimorfă cu dureri, prurit, parestezii, dar și erupția, nu totdeauna tipică, trebuie diferențiate de:

• colecistită, colică biliară, renală;
• cistită, apendicită;
• conjunctivite, ulcerații corneene, keratite;
• nevralgia de trigemen, nevralgie intercostală;
• abcese dentare, pulpite;
• dermatită atopică, urticarie, eczemă, dermită de contact veziculo-buloasă, erizipel bulos;
• herpangina, herpes simplex;
• dorsalgii, dureri în cadrul unor neoplazii;
• infarctul acut de miocard.

Tratament

Obiectivele tratamentului sunt: scurtarea duratei bolii, calmarea durerilor, prevenirea complicațiilor, în special nevralgia post-zosteriană. Pentru eficacitate crescută, este importantă instituirea precoce a terapiei. Episoadele de herpes zoster sunt în general autolimitate, rezolvându-se spontan. Simptomatologia este mai discretă la persoanele mai tinere față de vârstnici. De-a lungul timpului au fost folosite multe tipuri de tratament, unele care nu au confirmat în timp. Dar sunt și câteva terapii care influențează extensia și durata simptomelor subiective și, posibil, și riscul apariției sechelelor, cum este nevralgia post-zosteriană. Alegerile terapeutice depind de statusul imun și starea de sănătate a gazdei și de severitatea Zonei Zoster. Internarea pacienților cu Zona Zoster este recomandată pentru:

• forme hiperalgice;
• imunosupresie;
• forme clinice particulare: mielite, meningoencefalite, oftalmice;
• forme clinice diseminate;
• suprainfecții severe.

Tratament local. Igiena locală și soluțiile antiseptice au rolul de a preveni suprainfectarea leziunilor, iar pruritul poate fi calmat și cu tratament local, inclusiv cu preparate fitoterapeutice:

• tamponări ale pielii, mai ales seara, la culcare, cu talc mentolat care răcorește și calmează, dar nu în faza de început, când papulele au lichid;
• seara se pune pe locul afectat compresă cu foaie de varză crudă zdrobită. Dimineața se curață locul și se unge cu alifie de gălbenele;
• decoct de cimbru (100 g/l 1 apă fiartă 15 min.) - comprese din decoct;
• spălături și comprese cu macerat de tătăneasă;
• aplicații de frunze de pătlagină, proaspete, strivite;
• aplicații cu calamine, cu efect antipruriginos;
• cremele ce conțin capsaicină (Quetenza) aplicate pe piele pot reduce într-o anumită măsură durerea. Această substanță poate irita sau arde pielea la unele persoane și trebuie folosită cu precauție;
• lidocaină în aplicații locale.

Calmarea durerilor. Se folosesc medicamente din grupe diferite, dar cu efect analgetic dovedit prin studiile clinice:

• opioide (oxicodon, tramadolum, codeină, morfină);
• antidepresive triciclice (amitriptilinum);
• anticonvulsivante (pregabalinum, gabapenthinum, carbamazepinum);
• AINS (acid acetilsalicilic, ibuprofen);
• paracetamol;
• vitamine din grupul B.

Tratament antiviral

Observații:

• tratamentul trebuie început în 48 de ore de la debutul erupției sau în perioada când apar leziuni noi;
• indicații obligatorii: leziuni extinse, localizare la extremitatea cefalică, pacienți peste 50 de ani, pacienți cu dermatită atopică sau imunodeprimați (SIDA, neoplazii, tratamente imunosupresoare);
• nu previne recurențele;
• terapia topică locală e mai puțin eficientă decât cea generală și produce sensibilizări;
• administrarea intravenoasă se face doar în caz de intoleranță la tratamentul oral;
• nu s-a observat eficacitate crescută la tratamentul prelungit peste 5 zile;
• se folosește atât pentru episodul eruptiv, cât și pentru supresie la pacienții cu recidive frecvente (>6/an).

Dezavantaje:

• Nu se administrează sub vârsta de 12 ani și aproximativ 50% din pacienți nu răspund favorabil la ele.
• Aciclovirul accelerează evoluția leziunilor și grăbește vindecarea acestora, dar are dezavantajul că se administrează în 5 prize pe zi. Este singurul care are și formă injectabilă. Famcyclovirul și valacyclovirul, dacă sunt administrate în primele 72 de ore de la debutul erupției, pot grăbi vindecarea și reduc durerea (în cazul Zonei Zoster, la cei cu mai puțin de 50 de leziuni veziculoase). Sunt mai bine tolerate și se administrează în 3 prize/zi. Nu sunt aprobate de FDA pentru tratamentul la copii.

Agenți terapeutici:

1. Analogi nucleozidici:

• Acyclovir

- episod eruptiv acut (5 x 400 mg/24 ore)

- terapie supresivă (3-4 x 200 mg/24 ore sau 2 x 400 mg/24 ore) 6-12 luni

• Famcyclovir - 3 x 250 mg/24 ore
• Valacyclovir - 3 x 250 mg/24 ore
• Pancyclovir
• Brivudin - acțiune specifică pe virusul varicelo-zosterian, fără nefrotoxicitate (1 x 125 mg/zi 7 zile).

2. Analogi fosfonați - Cidofovir.

3. Analogi pirofosfați - Foscarnet.

4. Corticosteroizii se pot asocia tratamentului antiviral în formele hiperalgice și cu complicații nervoase.

5. Antibiotic în tratament topic local pentru prevenirea infecțiilor.

Tratament non-farmacologic.

• Tratament chirurgical: întreruperea transmiterii semnalelor dureroase către SNC prin secționarea nervului spinal sau cranian, după caz.
• Acupunctura, o terapie chinezească, folosită de secole pentru reducerea durerii.
• Biofeedback, o metodă de control al funcțiilor organismului, care în mod normal sunt automate.
• Stimulare electrică nervoasă transcutanată, o terapie ce utilizează curent electric de intensitate mică.
• Diatermia, terapie ce folosește căldura pentru a crește fluxul sangvin, astfel reducându-se durerea.
• Terapia psihologică, tehnici de relaxare, ajută în tolerarea durerii pe termen lung.
• Radioterapie, dar și acupunctură și mezoterapie pentru sechelele algice post-zosteriene, alături de tratamentul medicamentos.

Profilaxie

Nu există o cale de prevenire a Zonei Zoster. Oricine a avut varicelă poate face Zona Zoster la o vârstă mai înaintată. Se poate evita luarea virusului care cauzează varicela și mai târziu Zona Zoster, prin vaccinare contra varicelei și, respectiv, contra herpesului Zoster. Există posibilitatea ca vaccinul să stimuleze imunitatea la Zona Zoster la aceia care au avut varicelă în copilarie sau la adulții care au mai avut Zona Zoster. În 2011, FDA a aprobat folosirea vaccinului Zostavax la grupa de vârstă 50-59 de ani și actualmente este aprobat și pentru persoanele de 60 de ani și peste. Vaccinul împotriva Zonei Zoster nu se recomandă dacă:

• pacientul este alergic la gelatină, neomicină sau orice alt component al vaccinului;
• sistemul imunitar este deprimat, cum ar fi pacienții cu HIV/SIDA;
• pacienții primesc tratamente medicale cronice, cum ar fi steroizi, radioterapie și chimioterapie;
• APP de cancer de măduvă osoasă sau limfatic.

În cazul în care o persoană nu a avut varicelă, se recomandă evitarea contactului persoanei respective cu o persoană bolnavă. Lichidul din vezicule este contagios și expunerea la acesta poate cauza varicelă (nu Zona Zoster) la persoanele care nu au avut varicelă. O persoană cu Zona Zoster în evoluție trebuie să evite contactul cu alte persoane, până când veziculele se vindecă. Este foarte important să se evite contactul cu persoane cu risc special, precum:

• femei gravide, copii, bebeluși și oricine nu a avut varicelă;
• bolnavi cronici și imunodeprimați.

Concluzii

1. Deși este o afecțiune virală care are evoluție autolimitată în timp și vindecare spontană, asocierea dintre intensitatea agresiunii, localizarea ei și statusul imunitar al gazdei face din Zona Zoster o adevărată provocare pentru medicul de familie, care ia primul contact cu un astfel de pacient.

2. Deoarece atât evoluția, ca intensitate și ca durată, cât și prognosticul sunt puternic influențate de precocitatea diagnosticului și instituirea tratamentului specific, de perioada preeruptivă, caracterizată inițial doar prin semne clinice nespecifice, se impune o atitudine de expectativă vigilentă din partea medicului de familie. Doar așa va putea să surprindă debutul bolii care, după cum au evidențiat studiile clinice, favorizează eficacitatea tratamentului și scăderea riscului de complicații.

3. Formele clinice de Zona Zoster, diferite prin localizarea și extinderea leziunilor, determină abordarea acestor pacienți în echipe multidisciplinare, în care medicul de familie are un rol important.