RHINOLOGY

Concha bullosa şi mucocelul de concha bullosa – indicaţii chirurgicale endoscopice

 Concha bullosa and concha bullosa mucocele – indications for endoscopic surgery

First published: 04 noiembrie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.48.3.2020.3745

Abstract

Concha bullosa is the widely accepted name of the hyperpneumatized middle turbinate and it represents one of the most common causes of obstruction at the middle meatus. A rare clinical situation is the concha bullosa mucocele. These pathological entities determine the growth of the middle turbinate, leading to negative consequences on the nasal physiology: local obstruction, impaired mucociliary clearance, alteration of the sinus ventilation and sinus drainage, chronic inflammation. Most of the time, patients are describing the presence of a persistent headache syndrome. The surgical techniques under endoscopic control aim at solving these elements of pathology in order to improve the quality of life for these patients.

Keywords
concha bullosa mucocele, endoscopic sinus surgery

Rezumat

Concha bullosa reprezintă denumirea unanim acceptată pentru un cornet nazal mediu hiperpneumatizat şi una dintre cele mai frecvente cauze de obstrucţie de la ni­ve­lul mea­tului mediu. O situaţie clinică mult mai rar în­tâl­ni­tă este mucocelul de concha bullosa. Aceste entităţi pa­to­lo­gice, prin creşterea în dimensiuni a cornetului na­zal mijlociu, au consecinţe negative asupra fiziologiei nazosinuzale: ob­struc­ţie locală, afectarea clearance-ului mu­co­ci­liar, per­tur­barea ventilaţiei sinuzale şi a drenajului si­nu­zal nor­mal, inflamaţie cronică. De cele mai multe ori, pacienţii de­scriu apariţia unui sindrom cefalalgic per­sis­tent. Tehnicile chi­rur­gicale sub control endoscopic vi­zea­ză rezolvarea acestor elemente de patologie, cu scopul de a îm­bu­nă­tă­ţi calitatea vieţii pacienţilor.

Introducere

Concha bullosa reprezintă denumirea unanim ac­cep­ta­tă pentru un cornet nazal mediu hiperpneumatizat şi una dintre cele mai frecvente cauze de obstrucţie de la nivelul meatului mediu. Incidenţa concha bullosa a fost raportată la 49,3% de Fadda şi colaboratorii(1), la 42,6% de Maru şi Gupta(2) şi la 53,6% de Bolger şi colaboratorii săi(3). O situaţie clinică mult mai rar întâlnită este repre­zen­tată de mucocelul de concha bullosa.

Ambele entităţi patologice pot duce la senzaţia de nas înfundat şi la obstrucţia parţială sau chiar totală uneori a meatului mijlociu. Acest lucru determină afectarea ventilaţiei şi a drenajului fiziologic la nivelul sinusurilor maxilare, etmoidale anterioare şi frontale sau perturbarea fluxului de aer intranazal. În plus, concha bullosa în sine poate provoca o cefalee rinogenă nesistematizată sau o senzaţie de presiune facială. Nu există o definiţie clară pentru această hiperpneumatizare şi, de asemenea, nu există un consens clar cu privire la indicaţia chirurgicală pentru această variantă anatomică a cornetului nazal mijlociu. Scopul acestei lucrări este prezentarea unor metode chirurgicale pe care le putem utiliza în cazul prezenţei unei concha bullosa, exemplificând cu un caz clinic din cazuistica proprie(4).

Din punct de vedere anatomic, cornetul nazal mij­lo­ciu poate fi împărţit în trei segmente. Inserţia sa se face, de cele mai multe ori, la nivelul bazei craniului sau al orbitei, lateral de placa cribriformă, ceea ce comportă o serie întreagă de elemente de risc anatomochirurgical, fiind necesară o atenţie sporită în abordarea acestei regiuni.

Segmentul de mijloc este torsionat lateral, ataşându-se la placa orbitală a osului etmoid (lamina papiracee) şi împarte sinusul etmoid într-un grup anterior de celule şi unul posterior. Segmentul posterior al cornetului mijlociu este orientat în plan orizontal şi se ataşează pe procesul perpendicular al osului palatin.

Cornetul nazal mijlociu poate duce la îngustarea struc­tu­rală a recesului sinusului frontal, crescând ast­fel riscul de apariţie a sinuzitei frontale. Meatul mij­lo­ciu este o parte a complexului ostiomeatal, care este o zonă-cheie pentru funcţionarea normală a regiunii si­nu­zale. O funcţie specială a cornetului nazal mijlociu este direcţionarea aerului inspirat către etajul superior al foselor nazale, la nivelul epiteliului olfactiv, oferind umi­di­tate aerului inspirat şi contribuind la aerarea si­nu­surilor şi la transportul mucociliar. Creşterea în di­men­­siuni a cornetului nazal mijlociu are o consecinţă ne­ga­tivă asupra fiziologiei nazosinuzale: obstrucţia lo­ca­lă şi clearance-ul mucociliar perturbat duc la in­fla­­ma­ţie cronică, respectiv la posibilitatea apariţiei unei rinosinuzite cronice maxilo-etmoido-frontale uni­la­terale(5).

Este cunoscut faptul că acest cornet nazal mij­lo­ciu are un rol important în funcţia olfactivă, deşi nu se cunoaşte distribuţia anatomică precisă a neuro­epiteliului olfactiv. Apuhan şi colaboratorii(6) au studiat epiteliul olfactiv al concha bullosa şi au găsit mai multe celule nervoase pe o suprafaţă laterală a acesteia. Studii recente arată că mucoasa olfactivă este distribuită mai degrabă anterior şi inferior decât dorso-posterior, cum era descrisă în trecut, şi este, de asemenea, prezentă şi în epiteliul de suprafaţă al treimii medii inferioare a cornetului mijlociu. Există studii care subliniază că dimensiunea concha bullosa este importantă în apariţia simptomelor locale. Deşi nu a fost detectată nicio relaţie semnificativă între deviaţia septului nazal, dimensiunea concha bullosa şi rinozinuzită, mai multe studii au raportat că rinosinu­zita a fost detectată mai frecvent în cazuri cu concha bullosa de mari dimensiuni.

O altă consecinţă a prezenţei concha bullosa sau a mu­co­ce­lului conchal constă în formarea unor puncte lo­ca­le de contact care pot declanşa o durere în regiunea cra­nia­­nă, denumită cefalee rinogenă. Inervaţia cornetu­lui nazal mijlociu provine din ganglionul sfenopalatin şi ramurile sale, exceptând extremitatea anterioară, care este asigurată de nervul etmoidal anterior. Acest fapt poate indica rolul concha bullosa în durerile de cap ri­no­gene.

Morgenstein(7) a descris un tip de sindrom cefalalgic determinat de cornetul nazal mijlociu, sindrom care produce un tip de durere care nu este asociat cu niciun proces infecţios al sinusurilor faciale. Morgenstein şi Krieger au introdus acest criteriu ca fiind unul suficient pentru realizarea unei intervenţii chirurgicale la acest nivel. De asemenea, nu există în prezent nicio indicaţie absolută descrisă pentru intervenţia chirurgicală, decizia fiind a medicului chirurg, în funcţie de aspectele clinice şi de modificările radiologice întâlnite.

Indicaţii chirurgicale

Managementul terapeutic chirurgical al concha bullosa sau al mucocelului de concha bullosa este recomandat dacă aceste entităţi patologice contribuie la înrăutăţirea simptomelor pacientului, la apariţia unor complicaţii locoregionale sau la afectarea calităţii vieţii acestuia. Principalul obiectiv al chirurgiei este eliminarea acestor situaţii patologice, cu scopul dezobstrucţiei meatului mediu, al asigurării ventilaţiei şi al drenajului sinuzal nor­mal, eliminând astfel simptomele pacientului. Une­ori intervenţia devine necesară ca timp operator pen­tru a facilita vi­zualizarea complexului ostiomea­tal în timpul chi­rur­giei endoscopice funcţionale a si­nu­surilor pa­ra­na­zale. Chirurgia concha bullosa şi a mu­co­ce­lu­lui de concha bullosa are rol în ameliorarea cefaleei ri­no­gene, de multe ori împreună cu chirurgia deviaţiei sep­tului nazal, dacă aceasta există(8).

Tehnici chirurgicale

Există în prezent mai multe abordări pentru tra­ta­men­tul chirurgical al concha bullosa, cel mai des uti­li­zate fiind rezecţia parţială laterală sau medială, re­zec­ţia totală sau turbinoplastia, fără a exista însă un con­sens clar legat de eficienţa netă, general valabilă, a vre­une­ia dintre aceste tehnici chirurgicale.

Prima excizie a concha bullosa a fost descrisă de Pirsig(9) şi Huizing(10), eliminând doar partea medială a zonei medii a cornetului nazal mijlociu. Motivul pen­tru folosirea acestei tehnici a fost să lase o su­pra­faţă acoperită de mucoasă în meatul mijlociu, în spe­cial ca reper. Tehnica este folosită atunci când exis­tă cazuri de obstrucţie la acest nivel, dar fără sinu­zită sau alte complicaţii locale asociate. Un avantaj al acestei tehnici este posibilitatea neutilizării tam­po­na­mentului nazal, acesta nefiind necesar dacă chi­rur­gia cornetului mijlociu nu este asociată cu cea a sep­tu­lui nazal. Kumral şi colaboratorii(11) au comparat re­zul­ta­te­le funcţionale ale turbinectomiei mediale şi ale celei la­te­ra­le şi nu au găsit nicio diferenţă semnificativă între cele două tehnici. Excizia medială a chonca bullosa are avantajul prevenirii dezvoltării sinuzitei fron­ta­le prin prevenirea apariţiei sinechiilor.

Braun şi Stammberger(12) au susţinut că excizia laterală a concha bullosa este mai eficientă decât ex­ci­zia medială, deoarece cornetul nazal mijlociu este ata­şat medial la baza craniului şi pot apărea riscuri su­pli­men­tare derivate din această situaţie anatomică. Toa­te tipurile de concha bullosa au un ostium şi propriul lor transport mucociliar, iar acest ostium ar trebui să fie în­tot­deauna inclus în rezecţia lamelei laterale pentru a evita transportul circular persistent al mucusului. În studiul lor asupra diferitelor tehnici de chirurgie en­do­scopică a concha bullosa, Canon şi colaboratorii(13) au preferat rezecţia laterală a concha bullosa, această teh­ni­că având avantajul facilitării drenării sinusului fron­tal în meatul mijlociu. Dezavantajul acestei tehnici este riscul de formare a sinechiilor, mai ales dacă se efec­tuează o chirurgie extinsă (asocierea rezecţiei septului nazal laterodeviat, drenarea unei sinuzite cronice etc.).

Har-el şi H. Slavit(14) au descris o tehnică chirurgicală a concha bullosa prin îndepărtarea numai a lamelelor mediale ale concha, păstrând mucoasa, accentul fiind pus pe prevenirea formării sinechiilor, cu o rată de apariţie a sinechiei de 6,9% (3 din 43 cazuri) la patru ani de urmărire. Singston şi colaboratorii(15) au de­scris o tehnică similară prin păstrarea zonei posteroin­fe­rioa­re şi au raportat că acest fapt reduce semnificativ ade­ren­ţele, lucru posibil prin protejarea realizată la nivelul zonelor de contact.
 

Figura 1. Aspect CT preoperatoriu
Figura 1. Aspect CT preoperatoriu

Cel mai puţin utilizată tehnică este excizia trans­ver­sa­lă a cornetului. Această tehnică este raportată numai de Canon(13) şi colaboratorii săi. Nu există un studiu spe­ci­fic care să descrie utilizarea exciziei transversale la nivelul concha bullosa.

Choby şi colaboratorii(16) nu au găsit nicio diferenţă semnificativă între rezecţia totală a cornetului nazal mijlociu şi rezecţia parţială a sa. Studiile în favoarea rezecţiei totale a cornetului mijlociu consideră că aceasta duce la scăderea riscului formării de sinechii postoperatorii şi la îmbunătăţirea drenajului sinuzal. Rezecţia cornetului nazal mijlociu poate permite o mai bună vizualizare intraoperatorie şi postoperatorie a sinusurilor paranazale. Dezavantajul său cel mai mare este pierderea reperelor chirurgicale de la acest nivel.

În ultimii ani, mai multe studii raportează că dis­func­ţia olfactivă este întâlnită mai puţin după tehnica de com­pre­sie şi remodelare decât cu alte tehnici. Cu toate aces­tea, tehnica nu poate fi aplicată pentru o concha bullosa de mari dimensiuni, care necesită rezecţie par­ţia­lă. Cu toate că tehnica este uşoară şi conservatoare, exis­tă studii care au raportat o rată crescută de recurenţă. Ale­ge­rea unei anumite tehnici chirurgicale depinde şi de ex­pe­rien­ţa chirurgului în abordarea patologiei.

Caz clinic

Exemplificăm cele descrise mai sus cu un caz cli­nic de concha bullosa şi de mucocel de concha bullosa la un tâ­năr de 18 ani, fără altă patologie asociată. Pa­cien­tul s-a internat pentru un sindrom cronic de ob­struc­ţie na­za­lă bilaterală, senzaţie de presiune la ni­ve­lul feţei şi cefalee nesistematizată intermitentă, simp­to­ma­to­lo­gie apărută de aproximativ doi ani şi care s-a ac­cen­tuat progresiv. Examenul clinic ORL şi endoscopic na­zal a evidenţiat o deviaţie importantă a septului na­zal, cu o creastă septală anteroposterioară stângă, creş­te­rea semnificativă în volum a porţiunii anterioare a cornetului nazal mijlociu drept, cu blocarea meatului mediu drept şi hipertrofia cornetelor nazale inferioare bilateral.

Examenul CT fără substanţă de contrast pentru re­giu­nea nazosinuzală efectuat preoperatoriu con­firmă de­taliile endoscopice descrise mai sus, evidenţiind în plus o îngroşare de mucoasă la nivelul recesurilor al­veo­lare ale sinusurilor maxilare bilateral (figura 1).

Se decide practicarea unei intervenţii chirurgicale pe cale endoscopică, sub anestezie generală, cu intubaţie orotraheală. Se evidenţiază prezenţa unei concha bullosa pe partea dreaptă, cu blocarea şi afectarea ventilaţiei meatului mediu drept (figura 2). Tehnica chirurgicală a presupus cura chirurgicală endoscopică a concha bullosa dreaptă. În cursul intervenţiei chirurgicale se constată prezenţa unui mucocel la acest nivel, cu un conţinut gleros în cantitate mare, care se evacuează în totalitate (figura 3). După drenarea mucocelului se pune în evidenţă cavitatea de la nivelul cornetului mijlociu drept (figura 4) şi se rezecă apoi porţiunea laterală a cornetului nazal mijlociu drept, cu eliberarea meatului mediu drept şi crearea posibilităţii abordului chirurgical al sinusurilor anterioare drepte (figura 5). Se efectuează cura chirurgicală endoscopică a deviaţiei de sept nazal, cu rezecţia crestei septale anteroposterioare drepte şi repoziţionarea septului nazal pe linia mediană. Afectarea ventilaţiei nazo-sinuzale bilaterale, în partea stângă, prin deviaţia de sept nazal, iar în partea dreaptă prin prezenţa atât a unei concha bullosa, cât şi a unui mucocel conchal, a determinat perturbări în funcţionalitatea normală a mucoasei de la nivelul sinusurilor maxilare, cu îngroşarea acesteia bilateral, motiv pentru care s-a practicat o antrostomie medie bilaterală sub control endoscopic.

Evoluţia pacientului a fost una favorabilă post­opera­toriu, cu ameliorarea până la dispariţie a simptomatologiei.
 

Figura 2. Concha bullosa dreaptă – aspect endoscopic intraoperatoriu
Figura 2. Concha bullosa dreaptă – aspect endoscopic intraoperatoriu
Figura 3. Mucocel conchal drept – aspect endoscopic intraoperatoriu
Figura 3. Mucocel conchal drept – aspect endoscopic intraoperatoriu
Figura 4. Cavitate de cornet nazal mijlociu drept
Figura 4. Cavitate de cornet nazal mijlociu drept
Figura 5. Aspect final intraoperatoriu
Figura 5. Aspect final intraoperatoriu

Concluzii

Odată cu dezvoltarea tehnicilor endoscopice şi ima­gis­­tice de diagnostic, importanţa unor elemente de pa­to­­logie, cum ar fi concha bullosa şi mucocelul de concha bullosa, a crescut pentru practica medicală în domeniul chi­rur­giei rinologice. Deşi nu există un consens general în ceea ce priveşte tehnicile chirurgicale care se pot utiliza, aces­tea fiind alese şi în funcţie de experienţa medicului chi­rurg, rezultatele postoperatorii sunt favorabile în majoritatea cazurilor, dispariţia simptomatologiei con­tri­bu­ind la ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor.

Bibliografie

  1. Fadda GL, Rosso S, Aversa S, Petrelli A, Ondolo C, Succo G. Multiparametric statistical correlations between paranasal sinus anatomic variations and chronic rhinosinusitis. ACTA Otorhinolaryngologica Italica. 2012 Aug; 32(4):244-251.

  2. Maru YK, Gupta Y. Concha bullosa: frequency and appearances on sinonasal CT. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 1999 Dec 1;52(1):40-44.

  3. Bolger WE, Parsons DS, Butzin CA. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. The Laryngoscope. 1991 Jan; 101(1):56-64.

  4. Ahmed EA, Hanci D, Üstün O, et al. Surgıcal techniques for the treatment of concha bullosa: A systematic review. Otolaryngol Open J. 2018; 4(1): 9-14.

  5. Biggers A, Jewell T. What Is Concha Bullosa and How Is It Managed? [Internet]. 2017 August [27.06.2020]. Available from: https://www.healthline.com/health/concha-bullosa.

  6. Apuhan T, Yıldırım YS, Şimşek T, Yılmaz F, Yılmaz F. Concha bullosa surgery and the distribution of human olfactory neuroepithelium. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2013 Mar 1; 270(3):953-957.

  7. Morgenstein KM, Krieger MK. Experiences in middle turbinectomy. The Laryngoscope. 1980 Oct; 90(10):1596-1603.

  8. Cantone E, Castagna G, Ferranti I, Cimmino M, Sicignano S, Rega F, Di Rubbo V, Iengo M. Concha bullosa related headache disability. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015 Jul 1; 19(13):2327-2330.

  9. Pirsig W. Reduction of the middle turbinate. Rhinology. 1972; 10: 103-108.

  10. Huizing EH. Functional surgery in inflammation of the nose and paranasal sinuses. Rhinology Supplement. 1988; 5:5-15.

  11. Kumral TL, Yıldırım G, Cakır O, Ataç E, Berkiten G, Saltürk Z, Uyar Y. Comparison of two partial middle turbinectomy techniques for the treatment of a concha bullosa. The Laryngoscope. 2015 May; 125(5):1062-1066.

  12. Braun H, Stammberger H. Pneumatization of turbinates. The Laryngoscope. 2003 Apr; 113(4):668-672.

  13. Richtsmeier WJ, Cannon CR. Endoscopic management of concha bullosa. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 1994 Apr; 110(4):449-454.

  14. Har-El G, Slavit DH. Turbinoplasty for concha bullosa: a non-synechiae-forming alternative to middle turbinectomy. Rhinology. 1996 Mar; 34(1):54-56.

  15. Sigston EA, Iseli CB, Iseli TA. Concha bullosa: reducing middle meatal adhesions by preserving the lateral mucosa as a posterior pedicle flap. The Journal of Laryngology and Otology. 2004 Oct 1; 118(10):799-803.

  16. Choby GW, Hobson CE, Lee S, Wang EW. Clinical effects of middle turbinate resection after endoscopic sinus surgery: a systematic review. American Journal of Rhinology & Allergy. 2014 Nov; 28(6):502-507.

Articole din ediţiile anterioare

ATLAS DE PATOLOGIE ȘI TRATAMENT CHIRURGICAL | Ediţia 4 / 2016

Mucocel de concha bullosa - rezolvare chirurgicală endoscopică

Andreea Nicoleta Costache, C. Ioniţă, Alexandra Guligă, A. Panfiloiu, Tatiana  Decuseară, Vlad Andrei Budu, Mihai Tușaliu

Cefaleea este o patologie redutabilă de graniță, cu care se confruntă medici de diferite specialități și care trebuie investigată minuțios în veder...

27 noiembrie 2016
ATLAS | Ediţia 1 42 / 2019

Aspectul endoscopic al procesului uncinat

Vlad Andrei Budu

Apofiza unciformă (procesul uncinat) reprezintă lamela anterioară a etmoidului (first lamella), fiind primul reper abordabil chirurgical endoscopic...

01 martie 2019
RINOLOGIE | Ediţia 1 38 / 2018

Chirurgia endoscopică a cornetului nazal superior

Vlad Andrei Budu, Tatiana  Decuseară, A. Panfiloiu, Cristina Goanță, Alexandra Guligă, Lavinia Georgiana Sava, Mihai Tușaliu, I. Bulescu

Simptomatologia patologiei de cornet superior este reprezentată de durere retroorbitală, cefalee frontooccipitală şi rinoree posterioară. Diagnosti...

08 martie 2018