Consideraţii epidemiologice şi corelaţia cu complicaţiile gripei la copii în sezonul 2016-2017

Introducere

Centrul Național de Sănătate Publică, prin Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile, a publicat datele privind bolile respiratorii acute în sezonul 2016-2017, remarcând o creștere semnificativă față de anii precedenți⁽¹⁾.

Gripa reprezintă în continuare o problemă de sănătate publică, prin excesul de mortalitate și morbiditate asociate fiecărei epidemii de gripă⁽²⁾. Cele mai afectate categorii de populație sunt extremele de vârstă, sugarii și persoanele de peste 65 ani, acestea necesitând spitalizare.

La nivel european, în perioada noiembrie 2016 - octombrie 2017 s-a înregistrat o epidemie cu trei tulpini gripale A (H1, H1N1pdm09, H3) și două tulpini B (Victoria și Yamata)⁽⁴⁾, tulpini care au circulat și în România⁽¹⁾.

Astfel că am inițiat o analiză a cazurilor internate în cadrul Institutului Național de Boli Infecțioase „Prof. Dr. Matei Balș” (INBI) pentru identificarea complicațiilor respiratorii atât ale tractului superior, cât și ale celui inferior prezente la copiii diagnosticați cu gripă în sezonul 2016-2017.

De asemenea, am analizat și corelația complicațiilor cu tulpinile circulante identificate în spitalul menționat.

Materiale și metodă

Am realizat un studiu observaţional retrospectiv care a cuprins copii diagnosticați cu gripă în cadrul Institutului Național de Boli Infecțioase „Prof. Dr. Matei Balș” în perioada octombrie 2016 - iunie 2017.

Pacienții au fost diagnosticați la camera de gardă și/sau internați în Clinica de Pediatrie a INBI pe baza criteriilor epidemiologice, clinice și de laborator. Criteriul epidemiologic pozitiv luat în considerare pentru diagnosticul de gripă a fost contactul direct cu o persoană diagnosticată cu gripă în ultimele șapte zile înaintea apariției simptomelor.

Semnele clinice și simptomele care au susținut diagnosticul de gripă au fost oricare dintre următoarele: febră, astenie, curbatură, mialgii, cefalee, rinoree, coriză, tuse. Testul de laborator utilizat pentru diagnosticarea la camera de gardă a fost testul rapid de detectare a antigenelor gripale pentru tulpinile A și B Nadal Medical Rapid Tests din secrețiile nazofaringiene. Pacienții internați au beneficiat și de alte investigații complementare: hemoleucogramă completă, teste biochimice uzuale (transaminaze, uree, creatinină, glicemie), examen sumar de urină, probe inflamatorii (cel puțin una dintre următoarele: VSH, proteină C reactivă, fibrinogen), la care s-au adăugat investigații corelate cu complicațiile asociate: radiografie cardiopulmonară, radiografie de sinusuri anterioare, ionogramă serică, determinarea rezervei alcaline.

De asemenea, în funcție de complicațiile asociate, pacienţii au fost evaluați de un medic specialist ORL și de neurolog.

Pe baza rezultatelor testelor rapide, pacienții au fost izolați pentru a evita transmiterea aerogenă a gripei la alți pacienți cu altă patologie.

Tratamentul specific antiviral cu oseltamivir a fost disponibil și a fost administrat tuturor pacienților cu forme complicate de gripă.

Pentru realizarea analizei statistice a cazurilor diagnosticate în cadrul institutului nostru, am colectat informații privind vârsta, sexul, tipul de virus gripal identificat, complicațiile, precum și date privind afecțiunile cronice sau imunodeprimante anterioare diagnosticului de gripă.

Pentru analiza statistică a datelor am utilizat programul EpiInfo 7. Pentru analiza diferențelor între variabilele studiate am utilizat testul Fisher exact și am considerat semnificativ statistic dacă p a fost mai mic de 0,05. Dacă numărul cazurilor analizate a avut valori mai mici de 5, nu am calculat indicele de semnificație statistică.

Rezultate și discuții

Pe parcusul perioadei analizate, respectiv 1 octombrie 2016 - 30 iunie 2017, am identificat 654 de pacienți diagnosticați cu gripă, atât la camera de gardă, cât și internați. Primul caz diagnosticat cu gripă a fost un băiat internat în a doua jumătate a lunii octombrie 2016, iar ultimul caz a fost în prima jumătate a lunii iunie 2017.

Cel mai mare număr de cazuri de gripă diagnosticate în studiul nostru a fost în luna decembrie 2016, 380 de pacienți, urmată de luna ianuarie 2017, cu 173 de cazuri (figura 1). Se observă o creștere bruscă a numărului de cazuri în luna decembrie 2016, comparativ cu noiembrie 2016, precum și o scădere la fel de semnificativă în februarie 2017 față de ianuarie 2017.
 

Un trend similar al cazurilor a fost raportat la nivel național, așa cum rezultă din datele publicate pe site-ul Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)⁽⁵⁾.

În tabelul 1 am evidențiat diferențele în ceea ce privește datele demografice ale pacienților internați, față de cei neinternați. Vârsta medie, precum și extremele de vârstă au fost similare între cele două grupuri.

Vârsta medie a pacienților studiați a fost de 5 ani, cu extreme cuprinse între trei săptămâni de viață și 18 ani.

Remarcăm, așa cum se observă din figura 2, că majoritatea pacienților care s-au prezentat la camera de gardă au avut vârste cuprinse între o lună și cinci ani, cu proporții relativ egale, între aproximativ 10% și 13%, la vârste mai mari numărul de cazuri fiind în scădere marcată.
 

Acest rezultat nu este concordant cu rezultatele publicate în 2016 de Lafond și colaboratorii, care găsesc o rată mai mare de pozitivitate a testelor de identificare a gripei la copiii de vârstă școlară, comparativ cu cei sub 5 ani⁽⁶⁾.

Această discrepanță poate fi explicată prin faptul că populația studiată de noi era selectată, respectiv cea care s-a prezentat la camera de gardă a institutului nostru, nefiind un grup reprezentativ pentru populația generală, așa cum este cel menționat anterior. De asemenea, diferența dintre acoperirea vaccinală din țările unde s-a efectuat studiul amintit și cea din țara noastră poate duce la rezultate discordante.

În același timp, o metaanaliză realizată de Buchan și colaboratorii, publicată în același an, care a cuprins 17 studii de pe mai multe continente, a evidențiat o incidență crescută a gripei la copiii cu vârste între 3 și 5 ani⁽⁷⁾.

În studiul nostru, numărul de fete a fost apropiat de cel al băieților (tabelul 1), atât în grupul pacienților internați, cât și al celor care nu au necesitat spitalizare. Acest rezultat este similar cu datele publicate în literatura de specialitate, care au arătat incidențe asemănătoare ale gripei la cele două sexe, la toate grupele de vârstă⁽⁸⁾.
 

Din cei 654 de pacienți diagnosticați în cadrul institutului nostru în perioada octombrie 2016 - iunie 2017, 394 au necesitat internare pentru diverse complicații, reprezentând aproximativ 60,24%, rată de spitalizare similară cu cea raportată la nivel național (tabelul 1).

Conform raportului anual emis de Centrul Național de Sănătate Publică, Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile, în sezonul 2016-2017 s-a înregistrat o creștere față de anii precedenți a cazurilor de afecțiuni respiratorii acute compatibile cu gripa, 58,3% din cazurile raportate fiind internate. Rata spitalizării a fost peste medie la extremele de vârstă, respectiv 69,1% la copiii sub un an și 75,8% la persoanele de peste 65 de ani. Rate aproximativ egale cu media au fost înregistrate la copiii de 2-4 ani, adică 60,7%, și la persoanele între 50 și 64 de ani, respectiv 62,1%⁽⁹⁾.

Pe baza testelor rapide, am putut stabili tipul de tulpină gripală în 589 de cazuri (90%). Cele mai multe dintre cazurile de gripă analizate au fost determinate de tulpina A, 485 de cazuri (82,34%). Virusul gripal B a fost identificat în 99 de cazuri (16,8%), iar în cinci cazuri au fost identificate ambele tulpini virale la același pacient (tabelul 1).

În ceea ce privește distribuția cazurilor de gripă în funcție de tulpina virală comparativ la pacienții internați față de cei neinternați, observăm că majoritatea pacienților cu gripă de tip B au necesitat internare, aceștia având un risc de două ori mai mare de internare (tabelul 1), diferența observată fiind semnificativă statistic (p<0,05, iar riscul relativ RR=0,59).

De asemenea, pacienții internați au avut un risc de aproximativ 5,5 ori mai mare de a avea complicații respiratorii față de cei neinternați, ceea ce poate fi explicat prin faptul că existența complicațiilor a fost criteriu de spitalizare. Mai mult, diferența este semnificativă statistic (p<0,05, iar riscul relativ RR=1,512).

Rata internărilor la pacienții diagnosticați cu gripă de tip B a fost mai mare în cazurile studiate de noi, așa cum se poate observa din figura 3.
 

O particularitate a epidemiei descrise în studiul nostru este frecvența mai mare a spitalizării la pacienții diagnosticați cu gripă de tip B, comparativ cu rezultatele altor studii, care asociază mai frecvent spitalizarea cu infecția cu virusul gripal A⁽⁶⁾.

Totuși, incidența mai mare a cazurilor de gripă de tip A, comparativ cu cele de gripă de tip B, este similară cu cea raportată în literatură⁽¹⁰⁾ și, de asemenea, cu datele raportate la nivel european pentru sezonul 2016-2017 și publicate de Centrul European de Control al Bolilor⁽⁴⁾.

Analiza bolilor cronice asociate și a bolilor imunodeprimante preexistente la pacienții studiați a evidențiat un număr de patru copii, unul cu astm bronșic, unul cu malabsorbție intestinală și doi convalescenți după boli acute (varicelă și respectiv peritonită operată), care nu au necesitat internare, în timp ce 44 de copii internați au avut afecțiuni cronice asociate, diferența fiind semnificativă statistic (p<0,05), ceea ce se poate explica prin faptul că acesta a fost, de asemenea, unul din criteriile de internare.

Dintre bolile asociate gripei menționez: doi copii cu boli neoplazice, unul cu leucemie acută limfoblastică tratată cu citostatice care a asociat pancitopenie și unul cu astrocitom operat, de asemenea tratat cu citostatice. Niciunul dintre aceștia nu a avut alte complicații. De asemenea, trei dintre copiii internați au avut infecție cu HIV, unul având complicații pulmonare. Au mai fost internați patru copii cu astm bronșic, dintre care trei au avut complicații respiratorii, doi copii au prezentat pneumonie mixtă, iar unul, sinuzită fronto-maxilară.

Cel mai frecvent am observat deficit de dezvoltare staturo-ponderală și malnutriție proteincalorică. Dintre aceștia, 6 pacienți au avut pneumonie acută interstițială, iar doi, otită acută medie, fără a observa diferențe semnificative statistic comparativ cu pacienții anterior sănătoși care au necesitat spitalizare pentru complicații similare (tabelul 1).

Complicațiile identificate la pacienții internați au fost reprezentate de cele respiratorii - 158 de cazuri (40,10%), digestive - 46 de cazuri (11,67%), metabolice - 199 de cazuri (50,5%), hematologice - 15 cazuri (3,8%) și neuromusculare - 27 de cazuri (6,85%).

Dintre complicațiile respiratorii de la nivelul tractului respirator superior identificate la pacienții internați cu diagnosticul de gripă, menționăm: otită acută medie (22 de cazuri), sinuzită acută frontală, maxilară și frontomaxilară (16 cazuri) și laringită acută (8 cazuri).

Distribuția cazurilor în funcție de tulpina gripală identificată este prezentată în tabelul 2. Nu am identificat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește asociarea complicațiilor de la nivelul tractului respirator superior și tulpina gripală identificată la pacienții respectivi. Menționăm că în șase cazuri diagnosticate cu sinuzită acută nu a fost determinată tulpina gripală. Cazurile de sinuzită acută au fost identificate la pacienți cu vârste cuprinse între 6 și 18 ani. Otita acută medie a fost prezentă la copii cu vârsta maximă de 8 ani, majoritatea (16 cazuri) la copii sub 5 ani, iar cazurile de laringită acută au fost prezente la copii sub 3 ani (un singur caz la un copil mare, de 11 ani).
 

Analiza complicațiilor la nivelul tractului respirator inferior evidențiază prezența pneumoniilor bacteriene (36 de cazuri), a pneumoniei acute interstițiale (138 de cazuri) şi a 9 cazuri de pneumonie acută mixtă. Rata infecției cu virus gripal A la pacienții cu afectare pulmonară este prezentată în tabelul 3. De menționat că 12 copii cu pneumonie au avut semne de insuficiență respiratorie acută de diverse grade de severitate, iar în 15 cazuri pacienții aveau semne clinice de bronhospasm (expir prelungit, raluri sibilante și crepitante diseminate). Toți pacienții cu semne de insuficiență respiratorie și/sau bronhospasm au avut gripă de tip A⁽¹¹⁾.
 

Rata crescută a complicațiilor pulmonare asociate infecției cu virusul gripal A este menționată și în literatura de specialitate⁽¹²⁾.

Afectarea pulmonară a fost prezentă la copii de toate vârstele, fără a identifica un anumit grup cu o incidență semnificativ mai mare față de alte grupe de vârstă.

Alte complicații prezente la pacienții studiați au fost: encefalita acută, șase cazuri asociate exclusiv infecției cu virus gripal A; miozita acută - 19 cazuri, 10 asociate infecției cu virus gripal B, iar nouă asociate virusului gripal A, diferența observată având semnificație statistică (p<0,05).

Complicațiile digestive prezente au fost vărsăturile și scaunele diareice, prezente în 51 de cazuri, din care 32 asociate infecției cu virusul gripal A și 13 asociate infecţiei cu virusul gripal B, diferență care nu este semnificativă statistic. De asemenea, au fost 15 cazuri cu niveluri crescute ale transaminazelor hepatice, cu valori de 2-3 ori mai mari decât limita superioară a normalului, 9 asociate virusului gripal A și 6 celui B, fără ca această diferență să atingă semnificația statistică⁽¹³⁾.

Semnele clinice gastrointestinale sunt frecvente la copiii cu afecțiuni respiratorii virale de tip gripal. Acestea pot fi explicate prin acțiunea directă a virusurilor la nivelul mucoasei digestive, dovedită de evidențierea agentului patogen în scaun, dar pot fi accentuate şi de medicația simptomatică utilizată în aceste situații, mai ales de antiinflamatoarele nesteroidiene.

La pacienții studiați am înregistrat tulburări hematologice de tipul leucopeniei, cu păstrarea formulei leucocitare normale în șase cazuri, a neutropeniei cu valori sub 1000 celule/mm³ în șapte cazuri, a trombocitopeniei moderate, cu valori de peste 75500 celule/mm³ (7 cazuri), precum și asocierea între leucopenie și trombocitopenie în cinci cazuri, cu distribuție relativ egală în ceea ce privește tipul tulpinilor virale. Aceste rezultate sunt ilustrate în figura 4⁽¹⁴⁾.
 

Rezultate similare au fost raportate și de alți cercetători, afectatea liniilor celulare sangvine fiind considerată o complicație ce favorizează suprainfecțiile bacteriene, frecvent asociate gripei atât la copii, cât și la adulți.

Concluzii

În studiul prezentat, majoritatea cazurilor studiate au fost de copii cu vârsta sub 5 ani. Mai mult de jumătate dintre pacienți au necesitat internare pentru complicații la nivelul tractului respirator superior și inferior. Nu am identificat diferențe semnificative statistic comparând pacienții cu boli cronice sau imunodeprimante preexistente și complicațiile observate.

La pacienții studiați am identificat diferențe semnificative statistic asociate tipului de virus gripal, astfel:

n encefalita acută a fost prezentă numai la pacienţii cu gripă de tip A;

n miozita acută a fost mai frecventă la pacienții cu gripă de tip B.

Pentru evitarea complicațiilor severe, dar și a spitalizării, care determină costuri pe plan socioeconomic și psihoemoțional pentru copii şi familiile lor, o acoperire vaccinală cât mai bună este cea mai eficientă soluție.

 Mulțumiri (Acknowledgments)

Mulțumiri pacienților și părinților acestora şi personalului medical din cadrul Clinicii de Pediatrie a Institutului Național de Boli Infecțioase „Prof. Dr. Matei Balș”. Dorim să mulțumim următorilor colegi care au diagnosticat şi tratat pacienţii cuprinşi în studiu: Ruxandra Neagu Drăghicenoiu, Magda Vasile, Mariana Mărdărescu, Angelica Vișan, Anca Drăgănescu, Gheorghiță Jugulete, Cristina Fota, Ioana Răducanu.

Rezultate parțiale au fost prezentate la a 13-a Ediție a Zilelor Ştiințifice ale Institutului Național de Boli Infecțioase „Prof. Dr. Matei Balș”, desfăşurată între 8 şi 10 noiembrie 2017, la București.

 Conflict de interese: Autorii nu au declarat niciun conflict de interese.