Metode de închidere a bazei craniului după abordul transsfenoidal al tumorilor profunde

Prima raportare a unei intervenţii chirurgicale transnazale transsfenoidale datează din 1907, când Schloffer a descris ablaţia cu succes a unei tumori hipofizare printr-o incizie externă în şanţul labial stâng, lăsând însă cicatrice majore, pentru că piramida nazală a fost dislocată în lateral pentru asigurarea accesului.

În 1910, otorinolaringologul Oskar Hirsch, din Viena, a intervenit chirurgical pentru prima dată transnazal transseptal (exclusiv endonazal). Cushing a perfecţionat tehnica, introducând abordul sublabial (utilizat încă în multe centre chirurgicale până în zilele noastre) şi a efectuat, între 1910 şi 1925, cu anestezie generală, 231 de intervenţii, cu o rată a mortalităţii de numai 5,6%.

În 1967, Jules Hardy, din Montreal, a utilizat pentru prima dată microscopul pentru abordul transnazal transsfenoidal. În istoria chirurgiei bazei craniului trebuie menţionat şi chirurgul turc Gazi Yasargil, ulterior apreciat ca neurochirurgul secolului XX pentru contribuţiile sale spectaculoase în vizualizarea microscopică intraoperatorie şi în localizarea neuroimagistică.

Mai târziu, după ce Wigand, Messelklinger, Stammberger şi Kennedy au pus în practică utilizarea chirurgiei nazale endoscopice pentru a diagnostica şi trata leziunile din jurul sinusurilor craniene, la Universitatea din Pittsburg, otorinolaringologul Carrau, împreună cu neurochirurgul Kassam, în 1997, au raportat experienţa lor în abordul tumorilor hipofizare în primele 50 de operaţii exclusiv endoscopice transnazale. Kassam şi Carrau sunt consideraţi echipa de aur a secolului XXI în abordul rinoneurochirurgical. Alţi chirurgi, cum ar fi Divitiis şi Cappabianca, sunt şi ei nume sonore în această lume exclusivistă a chirurgiei bazei craniului.

În articolul de faţă vom aduce în discuţie afecţiunile cel mai frecvent întâlnite: adenomul hipofizar, craniofaringiomul şi cordomul de clivus. Abordul chirurgical se face în aproape toate cazurile în echipă mixtă neurochirurgie plus ORL. Se creează culoarul chirurgical transnazal mononarinar de către ORL-ist, se incizează dura mater şi, din acel moment, în echipa chirurgicală se alătură neurochirurgul, 3-4 „hands surgery”, până la rezecţia completă a tumorii. Teoretic, închiderea durei mater le revine chirurgilor ORL, dar în unele cazuri selectate aceasta se face tot în echipă mixtă, în situaţiile în care sunt necesare manevre complexe cu potenţial de lezare a structurilor anatomice din spatele durei mater (artera carotidă internă – ACI, sinusul cavernos, chiasma optică). 

La finalul intervenţiilor endoscopice trebuie să ne asigurăm, prin creşterea presiunii intracraniene (manevre Valsalva), că nu există scurgeri patologice de lichid cefalorahidian (LCR).

În cazul în care nu avem rinolicvoree, este suficientă o umplere a cavităţii restante după ablaţia tumorală cu material hemostatic (de tip Surgicel®, Gelaspon® sau Avitene®).

Această manevră este bine-venită mai ales în cazul macroadenoamelor – împiedicăm în acest fel ca diafragma sellară împreună cu glanda hipofiză să coboare rapid şi în acest fel evităm o elongaţie a tijei hipofizare, care s-ar traduce prin diabet insipid postoperator.

De asemenea, unele materiale hemostatice (precum surgicelul) au şi efecte bactericide (chiar şi asupra stafilococului auriu meticilino-rezistent), iar prezenţa lor nu le permite fluidelor intrasinuzale să pătrundă în cavitatea restantă postoperator.

Dacă la finalul intervenţiei este prezentă rinolicvoreea, închiderea multistrat este obligatorie şi putem utiliza mai multe materiale şi metode, în funcţie de debitul rinolicvoreei, de statusul ponderal al pacientului şi de vârstă:

• Ţesut adipos/muscular/fascia lata.

• Refacerea structurii dure a planşeului sellar (grefon osos, cartilaj).

• Lipici biologic (Tissucol®, Duraseal®, Ifabond®).

• Fixarea straturilor de închidere cu plăcuţă de titan.

• Sutura durei mater. 

Aşadar, pacienţii supraponderali, care au presiuni intracraniene crescute la efort, sau copiii (cărora nu le poţi limita anumite activităţi pentru o perioadă lungă) au nevoie de modalităţi solide de închidere a planşeului sellar. Cea mai eficientă metodă în acest sens este metoda cu plăcuţă din titan aşezată „underlay” sub rebordul osos al peretelui posterior sfenoidal (figura 1) sau „onlay” – fixată cu şurub din titan introdus în clivus.
 

O altă metodă prin care putem obţine o cavitate retentivă eficientă, în lipsa unui suport osos solid la nivelul planşeului sellar, este reprezentată de sutura durei mater cu fir neresorbabil 6.0, ac de 7 mm. Se realizează un nod de alunecare în afara fosei nazale şi sunt suficiente 3-4 suturi, în funcţie şi de dimensiunea inciziei durale iniţiale (figura 2). Această modalitate elegantă este însă cronofagă şi presupune existenţa unei dura mater fibroase, solide, altfel aceasta se poate deşira în timpul manevrelor de sutură şi închiderea devine mult mai complicată.
 

Pacienţii normoponderali necesită închideri simple, iar cavitatea de evidare se umple cu ţesut adipos recoltat periombilical, care este fixat la nivelul lojei cu ajutorul unui grefon osos pe care îl putem recolta la debutul ope­raţiei din rostrumul sfenoidal rezecat.

O altă modalitate eficientă este utilizarea unui perete lateral al concha bulosa (atunci când constatăm că aceasta există). Din experienţa noastră, cartilajul patrulater are tendinţa să alunece, de aceea preferăm grefa de os. Dacă la finalul intervenţiei constatăm existenţa unei cavităţi retentive eficiente, dacă nu a fost posibilă recoltarea unei grefe de os, putem să fixăm ţesutul adipos şi cu adeziv biologic (de tip Tisucol®, Duraseal® sau Ifabond®). Ca o constatare proprie în urma utilizării adezivului acrilic (Ifabond®) la câteva zeci de pacienţi, în contact cu pituitara acesta determină apariţia unei degenerări edematoase, la toţi pacienţii, în primele 3-4 săptămâni postoperatorii şi chiar ocuparea cavităţii sinuzale cu formaţiuni polipoide, care necesită corticoterapie topică până la 3 luni.

În concluzie, nu există un standard de închidere a lojei hipofizare. Fiecare caz necesită o abordare particulară, în funcţie de anatomie, defectul dural, debitul rinolicvoreei, vârstă şi statusul ponderal al pacientului.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.