RINOLOGIE

Modalităţi de hemostază în chirurgia endoscopică rinosinuzală

 Methods of hemostasis in endoscopic sinus surgery

First published: 09 mai 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.31.2.2016.127

Abstract

Functional endoscopic sinus surgery gained increasing popularity among otolaryngologists in the last decades. During any endoscopic sinonasal surgery the major limiting factors are its complex anatomy and the high vascularity. Often, even a small hemorrage is sufficient to reduce visibility of the operating field. From the surgical perspective, there are novel technologies that reduce bleeding, thus, improving the visualization of the operating field. We present some methods of hemostasis used in endoscopic sinus surgery

Keywords
endoscopic sinus surgery, hemostasis

Rezumat

Chirurgia endoscopică rinosinuzală s-a dezvoltat continuu în ultimele decenii, căpătând o pondere din ce în ce mai mare în cadrul intervenţiilor chirurgicale otorinolaringologice. Există mai mulţi factori ce pot limita o intervenţie chirurgicală endoscopică, printre care anatomia complexă rinosinuzală şi vascularizaţia locală crescută. Uneori este de-ajuns ca o mică sângerare să reducă considerabil vizibilitatea câmpului operator, fiind astfel necesară o hemostază promptă. Din punct de vedere chirurgical, există multiple mijloace ce reduc sângerarea şi implicit îmbunătăţesc vizibilitatea câmpului operator. Autorii prezintă câteva metode de hemostază utilizate în chirurgia endoscopică rinosinuzală.
 

Introducere

Chirurgia endoscopică rinosinuzală a crescut ca pondere în rezolvarea modernă a majorităţii afecţiunilor ce implică sinusurile şi fosele nazale. Există operaţii unde ne putem întâlni cu complicaţii de tip hemoragic, ceea ce impune prezenţa unui câmp operator clar, în vederea continuării pas cu pas a tehnicilor chirurgicale în funcţie de reperele existente.

Intraoperator, hemoragiile pot fi minore, medii sau majore, fiecare dintre acestea având o modalitate aparte de rezolvare. Gravitatea sângerării ţine de patologia preexistentă. Există intervenţii chirurgicale cu risc de sângerare crescut: sinuzitele complicate cu un status infecţios ridicat, reintervențiile chirurgicale (revision surgery), tumorile benigne, tumorile maligne etc.

Atât timp cât nu există patologie tumorală, cele mai importante surse de sângerare sunt reprezentate de pata vasculară Kiesselbach şi de intervenţiile chirurgicale care se adresează cornetului nazal inferior. Un rol esenţial în succesul intervenţiei chirurgicale îl deţin metodele de hemostază realizate la sfârşitul operaţiei (tamponament nazal).

Materiale şi metode

Ca variante de hemostază în hemoragiile minore, avem mijloace de aplicare locală cu meşe hemostatice, cu substanţe vasoconstrictoare sau infiltraţie cu soluţie de xilină adrenalinată la nivelul zonelor adiacente hemoragiei. Alte metode de hemostază locală sunt reprezentate de:

electrocauterul bipolar sau monopolar (figura 1), utilizat la nivelul zonelor hemoragice;

vaporizarea laser prin circumscrierea zonei hemoragice;

hemostaza prin radiofrecvenţă;

coagularea cu argon-plasmă din boala Rendu-Osler.
 

Figura 1. Cauter bipolar
Figura 1. Cauter bipolar
Figura 4. Gelaspon
Figura 4. Gelaspon
Figura 5. Nasopore
Figura 5. Nasopore

Pot fi utilizate, de asemenea, soluţii topice precum Arista (agent hemostatic biodegradabil sub formă de pulbere, ce se resoarbe complet în 24-48 de ore de la aplicare), acidul tranexamic (antifibrinolitic, ce inhibă competitiv activarea plaminogenului în plasmină)(1,2), Vivostat (ce permite pregătirea fiabilă şi reproductibilă a fibrinei autologe sau îmbogăţite plachetar prin procesarea de sânge de la pacient)(3,4,5) şi geluri hemostatice - Floseal (figura 2)(6,7), Synaero, NovaShield.

În cazul sângerărilor cu importanţă crescută se practică ligatura vasculară (ligatura arterei sfenopalatine - la nivelul găurii sfenopalatine, ligatura arterei maxilare interne - la nivelul fosei pterigomaxilare sau ligatura arterei carotide externe)(8). Lezarea arterei etmoidale anterioare determină hematom retrobulbar ce necesită decompresie orbitară pentru evacuare(9).

Odată cu apariţia bureţilor hemostatici, nu a mai fost necesar tamponamentul nazal posterior.

Există mai multe tipuri de bureţi hemostatici resorbabili şi neresorbabili ce pot fi utilizaţi la sfârşitul intervenţiei chirurgicale. Cei neresorbabili sunt expandabili, pe bază de poliacetat de vinil (Merocell, Ivalon(10)) sau Rapid-Rhino (balonaş hemostatic acoperit de un ma­terial textil care odată umezit se transformă într-un gel lubrifiant - figura 3), iar dintre cei resorbabili amin­tim Gelaspon (figura 4), Nasopore (figura 5), Sinupore şi Tachosil.

Figura 2. Floseal – Gel hemostatic
Figura 2. Floseal – Gel hemostatic
Figura 3. Rapid Rhino
Figura 3. Rapid Rhino



Discuţii

Chirurgia endoscopică rinosinuzală prezintă beneficiul vizualizării directe a sursei sângerării, astfel încât aceasta poate fi monitorizată.

Pentru sângerările mici, medii şi majore există un întreg arsenal terapeutic pe care îl putem utiliza la nivel intraoperator. Cel mai frecvent în cazul sângerărilor mici se utilizează meşele cu substanţe vasoconstrictoare, în cazul sângerărilor medii, electrocauterul bipolar ţintit sub control endoscopic, iar în cazul sângerărilor majore, ligaturile vasculare.

În urma chestionarelor de satisfacţie completate constant de către pacienţi, singura obiecţie comună asupra actului medico-chirurgical este reprezentată de tamponamentul nazal prelungit între 24 şi 48 de ore, ce afectează considerabil calitatea vieţii pacienţilor.

Sunt situaţii în care, în general, nu se poate renunţa la tamponamentul nazal: chirurgia care vizează rezecţia-repoziţia septală şi chirurgia sângerândă a cornetului nazal inferior. 

Chirurgia endoscopică realizată cu meticulozitate, cunoaşterea reperelor anatomice, respectarea timpilor operatori pas cu pas şi evitarea zonelor cu posibile surse de sângerare vor face ca la finalul intervenţiei chirurgicale să ne găsim în faţa unui câmp operator curat, fără sângerări active prezente.

Există pacienţi ce nu prezintă comorbidităţi, sunt complianţi şi ne permit să nu îi tamponăm. Modalităţile de evitare a tamponamentului nazal (bureţi complet resorbabili, geluri vasoconstrictoare(11,12)) sunt foarte uşor de suportat, nu aplică presiune şi au un rol hemostatic intens.

Concluzii

Odată cu înmulţirea tehnicilor chirurgicale, creşte şi numărul de complicaţii intraoperatorii. Un rezultat terapeutic bun implică o hemostază bine realizată la finalul operaţiei. Posibilitatea utilizării tehnicilor endoscopice determină o hemostază intraoperatorie eficientă.

Bibliografie

1. Ahmed Shehata, Mohammed Sabra Ibrahim, Mohammed Hamed Abd-El-Fattah - Topical tranexamic acid versus hot saline for field quality during endoscopic sinus surgery, The Egyptian Journal of  Otolaryngology, 2014, Volume 30, Issue  4: 327-331. 
2. E Yaniv, J Shivero, T Hadar – Hemostatic effect of tranexamic acid in elective nasal surgery, Am J Rhinol 20: 227-229, 2006.
3. Buchta C1, Hedrich HC, Macher M, Höcker P, Redl H. - Biochemical characterization of autologous fibrin sealants produced by CryoSeal and Vivostat in comparison to the homologous fibrin sealant product Tissucolţisseel Biomaterials. 2005 Nov;26(31): 6233-41.
4. Yu MS1, Kang SH, Kim BH, Lim DJ - Effect of aerosolized fibrin sealant on hemostasis and wound healing after endoscopic sinus surgery: a prospective randomized study, Am J Rhinol Allergy. 2014 Jul-Aug; 28(4): 335-40.
5. Cattleya Thongrong, Pornthep Kasemsiri, Ricardo L. Carrau, Sergio D. Bergese - Control of Bleeding in Endoscopic Skull Base Surgery: Current Concepts to Improve Hemostasis, Volume 2013 (2013).
6. Beyea JA1, Rotenberg BW. Comparison of purified plant polysaccharide (HemoStase) versus gelatin-thrombin matrix (FloSeal) in controlling bleeding during sinus surgery: a randomized controlled trial, Ann Otol Rhinol Laryngol. 2011 Aug;120(8): 495-8.
7. Baumann A, Caversaccio M - Hemostasis in endoscopic sinus surgery using a specific gelatin-thrombin based agent (FloSeal), Rhinology (2003, 41(4): 244-249).
8. Flint P. W., Haughey B. H., Lund V. J., Niparko J. K., Robbins K. T., Thomas J. R., Lesperance M. M., Cummings Otolaryngology, 42: 683-686.
9. Colletti G1, Fogagnolo P, Allevi F, Rabbiosi D, Bebi V, Rossetti L, Chiapasco M, Felisati G. - Retrobulbar hemorrhage during or after endonasal or periorbital surgery: what to do, when and how to do it, J Craniofac Surg. 2015 May;26(3): 897-901.
10. Verim A1, Seneldir L, Naiboğlu B, Karaca ÇT, Külekçi S, Toros SZ, Oysu Ç. - Role of nasal packing in surgical outcome for chronic rhinosinusitis with polyposis, Laryngoscope. 2014 Jul;124(7): 1529-35.
11. Vaiman M, Eviatar E, Shlamkovich N, Segal S. Use of fibrin glue as a hemostatic in endoscopic sinus surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005; 114: 237-241.
12. Pomerantz J, Dutton J M. Platelet gel for endoscopic sinus surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005; 114: 699-704.

Articole din ediţiile anterioare

RINOLOGIE | Ediţia 1 38 / 2018

Chirurgia endoscopică a cornetului nazal superior

Vlad Andrei Budu, Tatiana  Decuseară, A. Panfiloiu, Cristina Goanță, Alexandra Guligă, Lavinia Georgiana Sava, Mihai Tușaliu, I. Bulescu

Simptomatologia patologiei de cornet superior este reprezentată de durere retroorbitală, cefalee frontooccipitală şi rinoree posterioară. Diagnosti...

08 martie 2018
ATLAS DE PATOLOGIE ȘI TRATAMENT CHIRURGICAL | Ediţia 4 / 2016

Mucocel de concha bullosa - rezolvare chirurgicală endoscopică

Andreea Nicoleta Costache, C. Ioniţă, Alexandra Guligă, A. Panfiloiu, Tatiana  Decuseară, Vlad Andrei Budu, Mihai Tușaliu

Cefaleea este o patologie redutabilă de graniță, cu care se confruntă medici de diferite specialități și care trebuie investigată minuțios în veder...

27 noiembrie 2016
ATLAS | Ediţia 1 42 / 2019

Aspectul endoscopic al procesului uncinat

Vlad Andrei Budu

Apofiza unciformă (procesul uncinat) reprezintă lamela anterioară a etmoidului (first lamella), fiind primul reper abordabil chirurgical endoscopic...

01 martie 2019
ATLAS | Ediţia 3 44 / 2019

Aspecte particulare ale anatomiei etmoidale pe imagini CT

Alexandra Gheorghe, Silviu Crăc, A. Panfiloiu, Vlad Andrei Budu

Anatomia ilustrată pe descoperirile imagistice reprezintă baza înţelegerii structurilor normale şi patologice rinosinuzale. Ac­tual­mente, radiolog...

26 septembrie 2019