Modalităţi de hemostază în chirurgia endoscopică rinosinuzală

Introducere

Chirurgia endoscopică rinosinuzală a crescut ca pondere în rezolvarea modernă a majorităţii afecţiunilor ce implică sinusurile şi fosele nazale. Există operaţii unde ne putem întâlni cu complicaţii de tip hemoragic, ceea ce impune prezenţa unui câmp operator clar, în vederea continuării pas cu pas a tehnicilor chirurgicale în funcţie de reperele existente.

Intraoperator, hemoragiile pot fi minore, medii sau majore, fiecare dintre acestea având o modalitate aparte de rezolvare. Gravitatea sângerării ţine de patologia preexistentă. Există intervenţii chirurgicale cu risc de sângerare crescut: sinuzitele complicate cu un status infecţios ridicat, reintervențiile chirurgicale (revision surgery), tumorile benigne, tumorile maligne etc.

Atât timp cât nu există patologie tumorală, cele mai importante surse de sângerare sunt reprezentate de pata vasculară Kiesselbach şi de intervenţiile chirurgicale care se adresează cornetului nazal inferior. Un rol esenţial în succesul intervenţiei chirurgicale îl deţin metodele de hemostază realizate la sfârşitul operaţiei (tamponament nazal).

Materiale şi metode

Ca variante de hemostază în hemoragiile minore, avem mijloace de aplicare locală cu meşe hemostatice, cu substanţe vasoconstrictoare sau infiltraţie cu soluţie de xilină adrenalinată la nivelul zonelor adiacente hemoragiei. Alte metode de hemostază locală sunt reprezentate de:

• electrocauterul bipolar sau monopolar (figura 1), utilizat la nivelul zonelor hemoragice;

• vaporizarea laser prin circumscrierea zonei hemoragice;

• hemostaza prin radiofrecvenţă;

• coagularea cu argon-plasmă din boala Rendu-Osler.
 

Pot fi utilizate, de asemenea, soluţii topice precum Arista (agent hemostatic biodegradabil sub formă de pulbere, ce se resoarbe complet în 24-48 de ore de la aplicare), acidul tranexamic (antifibrinolitic, ce inhibă competitiv activarea plaminogenului în plasmină)^(1,2), Vivostat (ce permite pregătirea fiabilă şi reproductibilă a fibrinei autologe sau îmbogăţite plachetar prin procesarea de sânge de la pacient)^(3,4,5) şi geluri hemostatice - Floseal (figura 2)^(6,7), Synaero, NovaShield.

În cazul sângerărilor cu importanţă crescută se practică ligatura vasculară (ligatura arterei sfenopalatine - la nivelul găurii sfenopalatine, ligatura arterei maxilare interne - la nivelul fosei pterigomaxilare sau ligatura arterei carotide externe)⁽⁸⁾. Lezarea arterei etmoidale anterioare determină hematom retrobulbar ce necesită decompresie orbitară pentru evacuare⁽⁹⁾.

Odată cu apariţia bureţilor hemostatici, nu a mai fost necesar tamponamentul nazal posterior.

Există mai multe tipuri de bureţi hemostatici resorbabili şi neresorbabili ce pot fi utilizaţi la sfârşitul intervenţiei chirurgicale. Cei neresorbabili sunt expandabili, pe bază de poliacetat de vinil (Merocell, Ivalon⁽¹⁰⁾) sau Rapid-Rhino (balonaş hemostatic acoperit de un ma­terial textil care odată umezit se transformă într-un gel lubrifiant - figura 3), iar dintre cei resorbabili amin­tim Gelaspon (figura 4), Nasopore (figura 5), Sinupore şi Tachosil.

Discuţii

Chirurgia endoscopică rinosinuzală prezintă beneficiul vizualizării directe a sursei sângerării, astfel încât aceasta poate fi monitorizată.

Pentru sângerările mici, medii şi majore există un întreg arsenal terapeutic pe care îl putem utiliza la nivel intraoperator. Cel mai frecvent în cazul sângerărilor mici se utilizează meşele cu substanţe vasoconstrictoare, în cazul sângerărilor medii, electrocauterul bipolar ţintit sub control endoscopic, iar în cazul sângerărilor majore, ligaturile vasculare.

În urma chestionarelor de satisfacţie completate constant de către pacienţi, singura obiecţie comună asupra actului medico-chirurgical este reprezentată de tamponamentul nazal prelungit între 24 şi 48 de ore, ce afectează considerabil calitatea vieţii pacienţilor.

Sunt situaţii în care, în general, nu se poate renunţa la tamponamentul nazal: chirurgia care vizează rezecţia-repoziţia septală şi chirurgia sângerândă a cornetului nazal inferior. 

Chirurgia endoscopică realizată cu meticulozitate, cunoaşterea reperelor anatomice, respectarea timpilor operatori pas cu pas şi evitarea zonelor cu posibile surse de sângerare vor face ca la finalul intervenţiei chirurgicale să ne găsim în faţa unui câmp operator curat, fără sângerări active prezente.

Există pacienţi ce nu prezintă comorbidităţi, sunt complianţi şi ne permit să nu îi tamponăm. Modalităţile de evitare a tamponamentului nazal (bureţi complet resorbabili, geluri vasoconstrictoare^(11,12)) sunt foarte uşor de suportat, nu aplică presiune şi au un rol hemostatic intens.

Concluzii

Odată cu înmulţirea tehnicilor chirurgicale, creşte şi numărul de complicaţii intraoperatorii. Un rezultat terapeutic bun implică o hemostază bine realizată la finalul operaţiei. Posibilitatea utilizării tehnicilor endoscopice determină o hemostază intraoperatorie eficientă.