Papilom inversat malignizat cu origine sfenoidală – management terapeutic

Introducere

Papilomul inversat este o tumoră benignă a epiteliului, ce tapetează cavitatea nazală şi sinusurile paranazale, caracterizată de evoluţia locală agresivă, cu posibilitatea afectării şi distrugerii structurilor învecinate, tendinţă la recidivă şi cu un risc important de transformare malignă (cel mai frecvent în carcinom cu celule scuamoase), la aproximativ 10-15% dintre pacienţi⁽¹⁾.

Incidenţa papilomului inversat în rândul populaţiei este de aproximativ 0,2-1,5 cazuri la 100000 de persoane pe an, reprezentând 0,5-4% din totalul neoplasmelor nazosinusale⁽²⁾. Este cel mai întâlnit între 50 şi 70 de ani, fiind de 4-5 ori mai frecvent în rândul bărbaţilor⁽³⁾.

Deşi etiologia papiloamelor inversate rămâne incertă, există o serie de factori presupuşi a fi implicaţi în acest proces, printre care: virusul papilomatozei umane, virusul Epstein-Barr, afecţiuni inflamatorii cronice rinosinusale, proliferarea polipilor nazali, mediul poluat şi factori alergeni. La fel ca în cazul altor tumori de la nivelul capului şi al gâtului, fumatul a fost identificat ca presupus factor de risc⁽⁴⁾. Referitor la virusul papilomatozei umane, a fost identificată prezenţa atât a unor subtipuri cu risc crescut de malignizare, 16 şi 18⁽⁵⁾, cât şi a unor subtipuri cu risc scăzut de malignizare, 6 şi 11⁽⁶⁾.

Încă de la descrierea lor de către Ward et al., în anul 1854, papiloamele inversate au ridicat numeroase controverse în ceea ce priveşte denumirea, etiologia şi patogeneza⁽³⁾. Acestea au un aspect histopatologic particular, denumirea lor provenind de la modul de proliferare celulară spre interior, către osul subiacent, cu invaginări epiteliale în corion, membrana bazală rămânând intactă. Epiteliul respirator hiperplaziat se transformă progresiv în epiteliu epidermoid stratificat.

Papilomul inversat reprezintă unul dintre cele trei tipuri de papiloame schneideriene, celelalte două fiind cele oncocitice (celule cilindrice, papilom columnar) şi exofitice (papilom fungiform, septal, scuamos)⁽⁷⁾. Se prezintă de regulă ca o masă polipoidă, neregulată, friabilă, de culoare roz-gri, ce sângerează uşor la atingere⁽⁸⁾.

Originea formaţiunii tumorale se găseşte în cele mai multe cazuri la nivelul peretelui lateral nazal, al infundibulului etmoidal şi la nivelul sinusului etmoidal, prezentând ulterior o extensie variabilă către sinusul maxilar, sinusul sfenoid sau regiunea sinusului frontal. Deşi extensia la nivelul sinusurilor paranazale este raportată frecvent (în 82% din cazuri), leziunile exclusiv sinusale sunt mult mai rar întâlnite (sub 10% din cazuri). Sinusul sfenoid, ca loc de origine al tumorii, este extrem de rar întâlnit comparativ cu alte localizări nazosinusale. Primul caz de papilom inversat sfenoidal a fost descris de John et al. în 2002⁽⁹⁾.

Din punct de vedere clinic, pacientul prezintă, de cele mai multe ori, un sindrom cronic de obstrucţie nazală unilaterală, cu evoluţie progresivă, alături de semne şi simptome inconstante, cum ar fi: rinoreea, sindromul algic craniofacial, epistaxisul unilateral, anosmia, epifora şi rinosinuzita recurentă. În localizarea sfenoidală, simptomatologia este nespecifică, reprezentată în principal de cefalee, dar şi de tulburări vizuale, iar prin afectarea trompei lui Eustachio se asociază şi hipoacuzie de transmisie unilaterală.

În vederea stabilirii diagnosticului sunt obligatorii examenul endoscopic nazal pentru evidenţierea leziunii şi a topografiei acesteia, precum şi examenul imagistic (CT şi RMN), cu secţiuni coronale, axiale şi sagitale, ce evidenţiază extensia tumorii, distrucţia osoasă şi raporturile cu elementele anatomice învecinate⁽¹⁰⁾. Invazia în orbită sau în baza craniului are un prognostic rezervat⁽¹¹⁾. Diagnosticul de certitudine este stabilit numai pe baza examenului anatomopatologic, urmat de testele imunohistochimice, pentru a putea confirma sau exclude o eventuală transformare malignă.

Diagnosticul diferenţial se face cu polipoza nazală, polipii sinusocoanali, displazia fibroasă, granulomul cu celule gigante, rinosinuzitele acute şi cronice şi alte neoplazii⁽¹²⁾.

Managementul terapeutic include tratamentul chirurgical ca monoterapie, precum şi tratamentul chirurgical combinat cu chimioterapia şi radioterapia, în cazul transformării maligne. Chirurgia reprezintă principalul mijloc terapeutic şi se poate realiza pe cale clasică, endoscopică sau prin tehnici combinate. Dacă până în urmă cu 15-20 de ani abordul chirurgical pe cale externă era singurul posibil, progresul tehnologic important din ultimele decenii a făcut posibilă dezvoltarea pe scară largă a tehnicilor chirurgicale endoscopice rinosinusale şi a abordului endoscopic transnazal. Acesta înlătură mult din inconvenientele estetice, funcţionale sau legate de costuri, oferind şi un timp mai scurt de recuperare postoperatorie comparativ cu tehnicile externe⁽¹¹⁾. Există chiar o tendinţă pe plan mondial de a considera chirurgia endoscopică ca fiind standardul de aur în tratamentul papiloamelor inversate, chiar şi în cazul stadiilor avansate de boală, al recurenţelor sau al recidivelor.
 

Vom exemplifica cele spuse mai sus cu un caz clinic al unui pacient de sex masculin, în vârstă de 54 de ani, diagnosticat cu papilom inversat malignizat nazosinusal stâng. Acesta a efectuat o primă biopsie, rezultatul fiind de papilom inversat. Pacientul a repetat biopsia la 9 luni, rezultatul fiind de carcinom scuamos necheratinizant, de tip papilar, aspect confirmat şi de testele imunohistochimice. Examenul clinic ORL şi endoscopic nazal a evidenţiat o formaţiune tumorală vegetantă, sângerândă, pulsatilă, localizată la nivelul fosei nazale stângi, etmoidului posterior şi al sinusului sfenoidal stâng. Examenul CT pentru regiunea nazosinusală a obiectivat prezenţa formaţiunii tumorale la acest nivel, cu dimensiuni de 3/3,5/4 cm şi care ajunge în contact cu regiunea cavernoasă stângă şi canalul carotic stâng.

Extensia locoregională a tumorii, raportul cu importante elemente de risc şi structuri cu risc vital, alături de caracterul pulsatil şi sângerând al tumorii ne-au determinat să temporizăm intervenţia chirurgicală şi să îndrumăm pacientul către serviciul oncologic. Acesta a efectuat trei cure de polichimioterapie. Evoluţia a fost una favorabilă, reevaluarea clinicoimagistică arătând reducerea importantă în dimensiuni a formaţiunii tumorale.

În acest moment ne-am hotărât să practicăm o intervenţie chirurgicală prin abord endoscopic endonazal, cu scopul ablaţiei formaţiunii tumorale nazo-sinusale restante. S-au realizat etmoidectomie stângă şi sfenoidotomie stângă, cu îndepărtarea completă în limite macroscopice a tumorii de la acest nivel, precum şi de la nivelul fosei nazale stângi. Fragmentele tumorale s-au trimis la examen histopatologic, confirmându-se diagnosticul de carcinom scuamos necheratinizant.

După doi ani de la intervenţia chirurgicală, pacientul revine în clinică. Examenul clinic ORL şi endoscopic nazal evidenţiază o formaţiune tumorală infiltrovegetantă de consistenţă moale, uşor sângerândă la atingere, care ocupă jumătatea posterioară a fosei nazale stângi.

Examenul imagistic CT nazosinusal evidenţiază o masă tisulară neregulată, iodofilă, la nivelul sinusului sfenoid de partea stângă, cu extensie spre fosa nazală stângă, fără procese de distrucţie la nivelul pereţilor osoşi. 

Se decide efectuarea unei intervenţii chirurgicale pe cale endoscopică. Se practică într-un prim timp rezecţia piecemeal a formaţiunii tumorale nazale, cu trimiterea fragmentelor la examenul histopatologic.

La nivelul ostiumului sfenoidal stâng deschis în timpul intervenţiei chirurgicale precedente se constată prezenţa unei formaţiuni tumorale care ocupă o mare parte din sinus, fiind însoţită de secreţii mucopurulente în cantitate medie. Se practică cura chirurgicală endoscopică a sinuzitei sfenoidale stângi de însoţire, urmată de rezecţia piecemeal a formaţiunii tumorale sfenoidale stângi.

Se practică lărgirea către inferior a ostiumului sfenoidal, utilizând pensa Stammberger Punch, se interceptează ramura septală a arterei sfenopalatine stângi, care se cauterizează folosind cauterul monopolar cu aspiraţie. Se constată originea formaţiunii tumorale la nivelul peretelui lateral sfenoidal stâng. Utilizând freza chirurgicală, se lărgeşte către lateral atât cât este posibil ostiumul natural al sinusului sfenoid.

Cu ajutorul tijei endoscopice de 70° şi folosind instrumentar angulat adecvat de lucru (chiurete, decolatoare, aspiratoare) se decolează cu dificultate formaţiunea tumorală de pe peretele lateral sfenoidal, în special de la nivelul recesului carotico-optic stâng. Se ablează fragmentele tumorale de la acest nivel, împreună cu mare parte din mucoasa subiacentă. Fragmentele rezecate se trimit la examenul histopatologic. Se recoltează separat un fragment de mucoasă de la nivelul recesului carotico-optic stâng, care se trimite la examenul anatomopatologic, ca margine de siguranţă. Se cauterizează mucoasa restantă de la nivelul recesului carotico-optic stâng.
 

Controlul endoscopic cu tija de 0° şi de 70° a cavităţii endosinusale sfenoidale stângi nu evidenţiază macroscopic restanţă tumorală la acest nivel. Se aplică gelaspon la nivelul sinusului sfenoid stâng şi al ramurii septale a arterei sfenopalatine stângi, care a fost cauterizată. Se practică tamponamentul nazal anterior cu Merocell la nivelul fosei nazale stângi.

Rezultatul examenului histopatologic este de papilom inversat, cu zone de displazie moderată atât pentru formaţiunea tumorală nazosinusală stângă, cât şi pentru fragmentul de mucoasă recoltat de la nivelul recesului carotico-optic stâng. Genotiparea infecţiei HPV din materialul patologic inclus în parafină nu evidenţiază prezenţa ADN-ului viral pentru niciuna dintre tulpinile testate.

Controlul postoperatoriu efectuat la două luni de la intervenţia chirurgicală evidenţiază la examenul endoscopic nazal epitelizarea completă a cavităţii sinusale sfenoidale stângi, fără semne de restanţă tumorală la acest nivel.

Discuţie

O documentare riguroasă şi o evaluare exactă privind extensia locoregională a bolii sunt foarte importante pentru stabilirea managementului terapeutic optim al papiloamelor inversate nazosinusale. În cazul unei transformări maligne a papilomului inversat este obligatorie realizarea atât a unui examen CT, cât şi a unui examen RMN pentru obţinerea unor informaţii corecte şi complete. În acest caz, decizia terapeutică este stabilită de către o echipă multidisciplinară, în cadrul unei comisii oncologice.

Managementul terapeutic în cazul primei intervenţii chirurgicale s-a dovedit eficient pe termen scurt şi mediu, tratamentul oncologic efectuat determinând reducerea importantă în dimensiuni a tumorii şi permiţând apoi o intervenţie chirurgicală pe cale endoscopică, cu ablaţia în totalitate în limite macroscopice a formaţiunii tumorale restante, cu minimizarea riscului operator. Pacientul a fost dispensarizat activ, dar la doi ani de la intervenţia chirurgicală a apărut recidiva tumorală. A doua intervenţie chirurgicală a comportat riscuri şi dificultăţi mult mai mari, din cauza localizării formaţiunii tumorale şi mai ales a originii acesteia, la nivelul peretelui lateral sfenoidal stâng. S-a reuşit cu mare dificultate ablaţia ei de la acest nivel, şi mai ales îndepărtarea resturilor tumorale din zona recesului carotico-optic. Odată cu formaţiunea tumorală s-a îndepărtat şi mucoasa subiacentă de la acest nivel. Rezultatul histopatologic a fost ,,doar” de papilom inversat (dacă putem spune aşa), deci fără zone de malignitate, dar cu displazie severă, atât de la nivelul formaţiunii tumorale nazosinusale stângi, cât şi de la nivelul mucoasei recesului carotico-optic stâng, recoltată ca margine de siguranţă.

O măsură de prevenţie a recurenţei papilomului inversat presupune identificarea precisă a originii, planificarea atentă a procedurilor chirurgicale şi dispensarizarea activă postoperatorie⁽¹³⁾.

Tratamentul chirurgical în cazul papiloamelor inversate cu localizare sfenoidală comportă numeroase dificultăţi legate de prezenţa unor multiple elemente de risc anatomochirurgical la acest nivel: variante anatomice diverse ale sinusului sfenoid, raporturi de vecinătate cu baza craniului, artera carotidă internă, nervul optic, glanda pituitară, cu sinusul cavernos sau nervii cranieni II, III, IV, V şi VI⁽¹⁴⁾.

Genotiparea HPV efectuată nu a evidenţiat prezenţa virusului la niciuna dintre tulpinile testate, literatura de specialitate raportând această asociere într-o proporţie variabilă între 40% şi 60%. Dacă displazia severă reprezintă în mod cert un factor de risc pentru recurenţă şi transformare malignă, rămâne de studiat pe viitor dacă lipsa prezenţei HPV ar putea constitui sau nu un factor de luat în seamă în acest sens.

Un alt lucru demn de semnalat în cazul prezentat este originea particulară, atipică a papilomului inversat la nivelul sinusului sfenoid, aspect foarte rar întâlnit în literatura de specialitate.

Managementul terapeutic chirurgical al papiloamelor inversate nazosinusale a evoluat continuu în ultimii ani, de la abordul clasic cu rezecţia acestora prin diferite tehnici de chirurgie externă la abordul endoscopic transnazal sau asistat endoscopic, considerat standardul de aur în tratamentul acestora, chiar în cazul stadiilor avansate de boală, al recurenţelor sau al transformării maligne. Busquets şi Hwang au descoperit rate de recurenţă semnificativ mai mici în abordul endoscopic al papiloamelor inversate sfenoidale faţă de abordul clasic (12% faţă de 20%; p<0,01)⁽¹⁵⁾.

De la indicaţiile limitate ale procedurilor chirurgicale endoscopice, şi anume utilizarea acestora pentru diagnostic şi stadializare prin biopsia formaţiunilor tumorale nazosinusale, odată cu progresul tehnologic remarcabil din ultimele decenii s-a ajuns la abordul chirurgical endoscopic, inclusiv pentru tumori aflate în stadii avansate de boală, cu rezultate comparabile cu chirurgia externă sau chiar superioare acesteia în anumite cazuri atent selecţionate.

Concluzii

Managementul terapeutic în cazul papiloamelor inversate rinosinusale cu transformare malignă trebuie stabilit în cadrul unei echipe multidisciplinare. Alegerea tipului de abord chirurgical depinde atât de mărimea, localizarea şi extensia tumorii, cât şi de posibilitatea practicării unei rezecţii complete, cu margini negative tumorale.

Amploarea procedurilor chirurgicale endoscopice rinosinusale este în continuă creştere, dezvoltarea teh­ni­cilor chirurgicale endoscopice, precum şi a instrumentarului adecvat de lucru permiţând extinderea chirurgiei endoscopice dincolo de patologia inflamatorie rinosinusală către rezecţii complete şi complexe în ceea ce pri­veş­te aceste tumori rinosinusale.

Rezecţia completă cu margini negative tumorale este un factor decisiv pentru prognostic şi supravieţuirea crescută pe termen mediu şi lung. 

Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.