Infecţiile acute respiratorii în patologia pediatrică, mereu în actualitate

Infecţiile tractului respirator (ITR) reprezintă una dintre principalele cauze de morbiditate şi mortalitate în întreaga lume atât la copii, cât şi la adulţi. În ţările dezvoltate, aproximativ 50% din con­sul­taţii sunt determinate de bolile aparatului respirator. ITR sunt produse de agenţi etiologici diverşi (virusuri, bacterii, fungi, protozoare etc.), care pot să afecteze căile respiratorii superioare şi/sau inferioare. De cele mai multe ori, aceste infecţii au o evoluţie benignă, autolimitantă, fiind uşor de tratat. Există situaţii în care evo­lu­ţia clinică a infecţiilor respi­ra­to­rii este severă (pneumonie acută co­mu­ni­ta­ră, bron­şio­lită acută, bronşită etc.), putând să fie urmată de apariţia unor leziuni pul­mo­nare sechelare semnificative. În aceste cir­cum­stanţe, abordarea terapeutică va fi complexă, susţinută şi de lungă durată.

De cele mai multe ori, ITR pot să pre­zinte un caracter recurent, astfel că în decursul unui an pot să apară mai multe episoade de îmbolnăviri. Frecvenţa episoadelor de infecţii respiratorii variază în funcţie de vârsta pacientului. În primii ani (0-6 ani), infecţiile acute respiratorii superioare au o frecvenţă de aproximativ 6-8 episoade/an. În cazul în care copiii frecventează o colectivitate (creşă, grădiniţă, şcoală etc.), numărul acestor episoade poate să crească semnificativ. În contrast cu acestea, infecţiile acute respiratorii inferioare sunt mai rare, mai severe, impun de cele mai multe ori spitalizarea copilului şi, implicit, necesită costuri mari pentru îngrijirile medicale. Se estimează că, în ţările dezvoltate, aproximativ 6% dintre copiii cu vârsta sub 6 ani prezintă ITR cu caracter recurent.

Structura pe vârste a ITR recurente care apar în copilărie arată că 25% dintre episoade se înregistrează la copii sub vârsta de 1 an şi 18% apar la copii cu vârste cuprinse între 1 şi 4 ani.

ITR recurente se definesc ca infecţii care apar de cel puţin trei ori/an sau în se­zonul toamnă-iarnă în decurs de doi ani con­secutivi. Cu toate acestea, trebuie precizat că noţiunea de infecţie acută respiratorie recurentă diferă în funcţie de localizarea infecţiei la nivelul aparatului respirator. Astfel, pentru otita medie acută (OMA), apariţia a trei episoade de boală în decurs de 6 luni sau a patru episoade de boală în decurs de 12 luni reprezintă elementele care definesc otita medie re­curentă. Rinita acută/rinofaringita acută se defineşte ca fiind recurentă dacă apar cel puţin cinci episoade de îmbolnăviri într-un an. În cazul faringitei acute recurente se impune prezenţa a cel puţin trei episoade de îmbolnăvire pe an. În contextul acestor exemple, definirea noţiunii de ITR recurentă este relativ arbitrară, astfel încât nu ajută prea mult medicul în luarea unor decizii terapeutice optime pentru fiecare pacient. Adesea, ITR recurente se pot complica. Cele mai frecvente complicaţii care apar sunt suprainfecţiile bacteriene localizate în sfera ORL (otita medie acută, sinuzita acută etc.) sau la nivelul plămânului (bronşita, traheobronşita, pneumonia etc.).

Infecţiile respiratorii sunt responsabile de costuri semnificative pentru sistemele de sănătate, dar şi pentru societate. Aces­te costuri rezultă din vizitele la medic, consultaţiile medicale, investigaţii com­ple­xe recomandate, tratamente, spi­ta­li­zări şi din absenteism. 

De regulă, ITR au o evoluţie be­nig­nă, autolimitantă şi nu impun in­ter­narea în spital. Cu toate acestea, este necesară o supraveghere atentă a copilului aflat la domiciliu atât de către familie, cât şi de medicul de familie şi asistenta medicală pentru monitorizarea evoluţiei afecţiunii. Părinţii vor fi instruiţi în vederea asigurării unei hidratări bogate, care să faciliteze un control mai bun al curbei termice şi, totodată, o fluidificare a secreţiilor sino-bron­şi­ce. În plus, va fi asigurată o die­tă di­ver­sificată, adecvată vârstei pa­cien­tului. Copilul nu va fi forţat să mă­nân­ce pentru că există riscul să apară vărsăturile, care pot agrava simptomatologia respiratorie şi să favorizeze instalarea unui sindrom acut de deshidratare. Se recomandă mese reduse cantitativ, dar mai dese, pentru a se evita creşterea pre­siu­nii abdominale şi, implicit, creş­te­rea efortului respirator. Mediul ambiental trebuie să asigure un confort termic de maximum 21-22°C, iar îmbrăcămintea să fie sub­ţi­re, confortabilă. Nu va lipsi baia zil­ni­că. În formele severe de ITR se re­co­man­dă internarea de urgenţă a copilului în spital şi monitorizarea susţinută a acestuia.

Abordarea terapeutică a ITR acu­te, dar şi a celor recurente variază în funcţie de mai multe elemente, din­tre care trebuie menţionate: vâr­­sta pacientului, comorbidităţile exis­­ten­te, starea de nutriţie a copi­lu­lui, contextul epidemiologic în care apare afecţiunea, statusul vacci­nal, sediul infecţiei, severitatea sim­p­to­ma­­tologiei.

Este important ca orice pacient pe­dia­tric să fie evaluat pentru a iden­tifica dacă există ITR cu afectare sis­te­mică (dar nu trebuie să contăm doar pe prezenţa febrei pentru a pune acest diagnostic) sau dacă infecţia lo­ca­li­zată iniţial la nivelul căilor res­pi­ratorii superioare (CRS) a cobo­rât la nivelul căilor respiratorii inferioa­re. În cazul în care infecţia este lo­ca­li­zată doar la nivelul CRS, marea ma­jo­ri­tate a agenţilor infecţioşi sunt re­prezentaţi de virusuri, astfel încât terapia antibiotică nu se justifică. Orice infecţie acută respiratorie virală va fi tratată simptomatic. Este o recomandare valabilă şi în cazul formelor uşoare/moderate de infecţie cu SARS-CoV-2 la copii.

Dacă există o suspiciune clinică de infecţie bacteriană, este nece­sar ca, în regim de urgenţă, să se ini­ţie­­ze o antibioterapie empirică şi, tot­oda­tă, să se identifice agentul etiologic. În cazul în care pacien­tul prezintă o faringită acută/farin­go­amig­da­li­tă acută produsă de Streptococcus pyo­genes, este necesară ini­ţie­rea an­ti­bio­terapiei.

Indiferent de etiologia ITR, îna­in­te de instituirea tratamentului spe­ci­fic, principalul obiectiv terapeutic constă în reducerea febrei, durerii şi ameliorarea respiraţiei. În acest sens se recomandă iniţierea unei terapii simptomatice care să conţină antipi­retice, antiinflamatoare, analgezice topice şi descongestionante nazale.

Este important să explicăm pă­rin­ţi­lor că tratamentul cu antibioti­ce poate vindeca doar infecţiile bac­te­rie­ne, niciodată pe cele virale. Uti­li­za­rea incorectă şi excesivă a an­ti­bio­ti­celor în tratamentul ITR are o contribuţie importantă la apariţia re­zis­tenţei, cu atât mai mult cu cât la copii un procent semnificativ (60-90%) dintre infecţiile acute res­pi­ratorii sunt produse de virusuri. Centrul de Control al Bolilor (CDC) preciza într-un studiu dat publicităţii în urmă cu câţiva ani că în SUA sunt prescrise anual, inutil, peste 50 de milioane de doze de anti­bio­tic pentru infecţii virale (în medie, 1 din 6 locuitori este tratat incorect). Mai mult de 10 milioane de doze au fost prescrise anual pentru ITR, deşi acestea nu au adus niciun beneficiu pacienţilor.

În Europa, aproximativ 40% dintre locuitori au utilizat antibiotice cu administrare orală pe parcursul unui an. Într-un raport publicat de Compania Cegedim (2013) se arată că în România s-au utilizat anual aproximativ 30 de milioane de doze de antibiotice cu administrare orală. Dintre acestea, peste 30% sunt antibiotice cu spectru larg (cefalosporine de generaţia a III-a şi echivalente).

O dovadă a excesului de utilizare a antibioticelor o reprezintă rata cres­cută a rezistenţei germenilor. Astfel, din anul 2011, în România, 60% dintre tulpinile izolate de Streptococcus pneumoniae au devenit rezis­tente la penicilină şi peste 40% au fost rezistente la macrolide.

În această perioadă dificilă în care ne confruntăm cu un număr tot mai mare de îmbolnăviri produse de noul coronavirus este esenţial să abordăm cât mai susţinut toate măsurile preventive care se impun pentru a evita îmbolnăvirile acute în rândul copiilor noştri. Pe lângă distanţarea fizică, alegerea unei măşti adecvate vârstei copilului, purtarea corectă a acesteia şi spălatul cât mai des pe mâini, mai trebuie să ţinem cont şi de alte aspecte, întrucât copiii se pot îmbolnavi în această perioadă şi de alte afecţiuni acute de etiologie vi­ra­lă (gripă, rinofaringită, guturai etc.).

Un element important în pre­ven­ţia infecţiilor respiratorii acute, dar şi a recurenţei acestora în rândul co­pii­lor, îl reprezintă educaţia pă­rin­ţi­lor în vederea conştientizării ro­lu­lui pe care îl au alimentaţia co­rectă adaptată pentru vârsta co­pi­lului, igiena somnului, preveni­rea principalilor factori de risc şi imu­ni­zarea în menţinerea stării de să­nă­­ta­te a copiilor. Părinţii trebuie să fie informaţi constant despre im­­­­por­­­­tanţa alimentaţiei naturale a sugarului în ceea ce priveşte pro­tec­­ţia antiinfecţioasă. Prin interme­diul unor componente esenţiale din compoziţia laptelui matern care au rol imunomodulator (nucleo­tide, acizi graşi polinesaturaţi, imu­no­glo­bu­lina A secretorie etc.), sis­te­mul de apărare al sugarului se în­tă­reş­te. Trebuie pus accent pe ris­cu­ri­le la care este expus suga­rul prin renunţarea la alimentaţia na­tu­­­ra­lă. În cazul preşcolarilor, se re­co­­­man­­­dă o alimentaţie di­ver­si­ficată, echi­­li­­bra­­­tă, bogată în vitamine (C, D, com­ple­xul B etc.) şi minerale, com­po­­nen­­te care aju­tă la fortifie­rea or­ga­nismului şi la îm­bu­nă­tă­ţi­rea răs­pun­­su­lui imun în faţa agre­siu­nilor in­­fec­­ţioase.

Un factor de risc important în apariţia infecţiilor respiratorii recurente este reprezentat de mediul în care copilul trăieşte. Expunerea aces­tuia la fumatul pasiv, la aer po­­luat, mucegai sau umiditate creşte sem­­ni­­fi­cativ riscul îmbolnăvirilor res­­pi­­ratorii. Aceşti factori de mediu pro­­duc o permanentă iritaţie şi, se­cun­­dar, o inflamaţie a mucoasei sino-bron­­şi­ce, modificări histopatolo­gice care creează condiţii favorabile pentru cantonarea agenţilor infecţioşi. Igie­­na locuinţei, igiena individuală şi igie­na alimentelor joacă, de asemenea, un rol semni­fi­ca­tiv în preveni­rea diferitelor infecţii.

În această perioadă, imunizarea copiilor în conformitate cu programul naţional de vaccinare trebuie să reprezinte un deziderat pentru fiecare medic care îngrijeşte copii.

În condiţiile în care marea majoritate a ITR sunt produse de virusuri, rolul vaccinurilor antibacteriene (Pertussis, Pneumococcus, H. influenzae) este limitat din punctul de vedere al prevenţiei acestor episoade de îmbolnăvire. Cu toate acestea, vac­ci­nu­rile existente sunt importante în reducerea complicaţiilor bac­te­riene (otită medie acută, si­nu­zi­tă, pneumonie acută etc.), care pot să urmeze unui episod acut de ITR. Trebuie precizat că, în cazul in­fec­ţiilor respiratorii recurente, nu există un vaccin specific pentru marea majoritate a agenţilor patogeni care produc îmbolnăviri. Doar vaccinarea antigripală are un impact direct asupra unor episoade de ITR. Trebuie subliniat că Academia Americană de Pediatrie (AAP) recomandă imunizarea anuală cu vaccin antigripal pentru toată populaţia, începând cu vârsta de 6 luni, incluzând copiii şi adolescenţii.

În acest an, coexistenţa cu noul tip de coronavirus aduce provocări noi şi imprevizibile pentru fiecare din­tre noi. În acest moment nu este foarte clar care va fi evoluţia epi­de­mio­logică a infecţiilor respiratorii în perioada de toamnă-iarnă. Este im­por­tant să reducem pe cât posibil riscul unei duble epidemii şi, prin urmare, vaccinarea antigripală este o opţiune bună. În evoluţie, virusul gripal poate să producă forme gra­ve de boală. În acelaşi timp, noul tip de co­ro­na­virus a demonstrat până în prezent că poate să determine for­me severe de boală, în condiţiile în care nu dispunem de un tratament etiologic şi nici de un vaccin. În această situaţie, pentru a reduce ris­cul de infecţie simultană cu ambele virusuri şi implicit de a dezvolta for­me severe de boală, vaccinarea anti­gri­pa­lă trebuie luată în considerare. În plus, infecţia simultană cu ambele virusuri, gripal şi SARS-CoV-2, este o necunoscută. Pentru a creşte şan­se­le de supravieţuire în rândul po­pu­laţiei, această situaţie trebuie evitată.