Agenezia renală unilaterală – prezentare de caz

Introducere

Agenezia renală unilaterală (ARU) se caracterizează prin absenţa parenchimului renal, care apare în urma erorilor din cursul organogenezei, şi are o incidenţă cuprinsă între 1:500 şi 1:1000 de nou-născuţi. Metanefrosul, precursorul rinichiului fetal, se formează în cursul săptămânii a cincea de sarcină, când din mugurele ureteral ia naştere ductul mezonefric, pentru ca apoi mezenchimul renal să se condenseze şi să învelească mugurele ureteral, rezultând veziculele nefronale primitive. Astfel, agenezia renală unilaterală este rezultatul incapacităţii mugurelui ureteral de a ascensiona sau al unirii defectuoase a mugurelui cu mezenchimul renal⁽¹⁾.

Asocierea ageneziei renale unilaterale cu malformaţii renale sau extrarenale, dar şi prezenţa anomaliei în anumite condiţii sindromice pledează pentru implicarea factorului genetic în apariţia acesteia. Mutaţiile genetice implică factori de creştere exprimaţi în timpul diferenţierii renale şi ureterale, precum şi mutaţii care perturbă interacţiunile celule-matrice, aceste interacţiuni fiind mediate de proteinele de pe suprafaţa epiteliului renal.

Chiar şi în cazurile izolate, agenezia renală unilaterală a fost raportată cu transmitere autozomal dominantă, penetrantă incompletă⁽²⁾.

Materiale şi metodă

Prezentăm în continuare cazul unei paciente în vârstă de 24 de ani, primigestă, cu sarcină incorect dispensarizată, care se prezintă la camera de gardă cu contracţii uterine dureroase nesistematizate. Istoricul preconcepţional recent relevă disfuncţii endocrinologice uşoare, printre care nivel scăzut de vitamină D (25-OH vitamina D3: 24,77 ng/ml, interval de referinţă: 30-100 ng/ml), guşă difuză netoxică şi malnutriţie protein-energetică uşoară, pentru care pacienta a primit tratament progestativ şi suplimente de vitamină D. Se stabileşte diagnosticul de IG IP, cu sarcină de 29 de săptămâni, făt viu, prezentaţie craniană, ameninţare de naştere prematură. Se recoltează analizele uzuale, care decelează o incompatibilitate în sistem Rh (mama: grup BIII, Rh negativ; tatăl: grup AII, Rh pozitiv), cu anticorpi anti-D absenţi, şi se administrează profilactic imunoglobulină umană anti-D, 300 de micrograme; în rest – în limite normale. Ecografia relevă un făt cu rinichi unic (agenezie renală dreaptă), cu hiperplazie renală stângă compensatorie, fără alte malformaţii fetale asociate şi lichid amniotic la limita inferioară a normalului (AFI = 9) – figurile 1 şi 2.
 

Sub tratament tocolitic şi antispastic, simptomatologia se remite, iar pacienta este externată şi direcţionată către un centru de medicină materno-fetală pentru „second opinion”. Se confirmă diagnosticul de agenezie renală dreaptă, familia este consiliată adecvat, iar sarcina este dispensarizată corespunzător. La 37 de săptămâni de gestaţie se extrage prin operaţie cezariană un făt viu de sex masculin, 2300 g, 48 cm, scor Apgar 7, indicaţia fiind: status fetal incert, prin modificarea indexului cerebro-placentar. După naştere, nou-născutul trece în evidenţa medicului pediatru, pentru control de specialitate şi evaluare periodică.

Discuţii

Eşecul dezvoltării intrauterine a aparatului reno-urinar este pus atât pe seama unor factori genetici, cât şi a unor factori materni. S-au descoperit mutaţii genetice care privesc embriogeneza rinichilor: gena WT1, al cărei produs de transcripţie activează expresia receptorilor pentru vitamina D în celulele embrionare umane, acelaşi studiu afirmând şi rolul vitaminei D în creşterea şi diferenţierea celulelor de la nivel renal, ca agent apoptotic⁽¹⁾.

Factorii materni implicaţi în procesul de teratogeneză sunt diabetul zaharat necontrolat sau utilizarea de medicamente în timpul sarcinii (inhibitori de enzimă de conversie, sartani, derivaţi de vitamină A), toţi concurând la anomaliile de dezvoltare renală. Ereditatea are de asemenea un rol important, agenezia renală unilaterală (ARU) transmiţându-se autozomal dominant, cu penetranţă incompletă.

Studiile de specialitate arată un număr impresionant de pacienţi cu ARU şi istoric familial de urolitiază, anomalii metabolice asociate cu urolitiază şi hipercalciurie sau alte anomalii congenitale de tract urinar⁽¹⁾. Cele mai frecvente malformaţii urinare asociate cu ARU sunt: refluxul vezico-ureteral (24%), megaureterul (7%), obstrucţia de joncţiune pielo-ureterală (6%)⁽³⁾. Pe lângă anomaliile urinare, această patologie poate coexista cu anomalii genitale, ca rezultat al dezvoltării defectuoase a ductului Wolff (la sexul masculin), malformaţii cardiace sau gastrointestinale⁽⁴⁾, în cazul nostru fiind o malformaţie congenitală izolată.

Diagnosticul antenatal se pune pe baza ultrasonografiei fetale, însă acesta poate fi supus erorilor de interpretare sau vizualizare; un diagnostic fals negativ îl poate reprezenta confuzia cu glanda suprarenală, în timp ce un diagnostic fals pozitiv poate fi dat de rinichiul ectopic, rinichiul în potcoavă, rinichiul displazic ca urmare a unei stenoze de arteră renală/tromboze de venă renală sau de involuţia spontană a unui rinichi polichistic⁽⁵⁾.

Posibilitatea diagnosticării antenatale a ageneziei renale unilaterale reliefează, de asemenea, şi capacitatea adaptativă a organismului fetal în timpul organogenezei, această adaptare constând în creşterea compensatorie renală. Din trimestrul al doilea şi până la naştere (dezvoltarea nefronilor începe în săptămâna a noua de sarcină, cu o proliferare rapidă în ultimul trimestru), rinichiul unic adoptă un model particular de creştere, funcţia postnatală a acestuia depinzând de adaptarea compensatorie din viaţa intrauterină.

Direcţiile acestui mecanism sunt atât hiperplazia şi hipertrofia nefronilor, cât şi numărul acestora – studiile histologice prezintă un număr dublu de nefroni şi o masă de 1,8 ori mai mare a rinichiului unic congenital, faţă de un rinichi normal⁽⁶⁾. Un rinichi unic de dimensiuni normale sau chiar mai mic demonstrează o disfuncţie a acestuia, astfel încât nedecelarea ecografică a hipertrofiei compensatorii obligă la cercetarea nivelului plasmatic al creatininei, pentru verificarea funcţiei renale⁽⁷⁾. Datorită acestei adaptări atât funcţionale, cât şi morfologice a organogenezei aparatului renal, diverse studii atestă că rata de supravieţuire a acestor indivizi nu este diferită de restul populaţiei⁽⁸⁾.

ARU nu este chiar o condiţie lipsită de complicaţii, metaanaliza a 43 de studii constatând că 10% dintre pacienţii cu rinichi unic congenital au avut o rată de filtrare glomerulară (RFG) <60 ml/min/1,73 m²; în plus, un studiu recent a arătat că 40-50% dintre adulţii cu ARU au nevoie de dializă până la vârsta de 30 de ani⁽⁹⁾, de aceea este recomandată supravegherea funcţiei renale începând de la naştere şi urmărind tensiunea arterială, precum şi nivelul seric al ureei şi creatininei.

În ceea ce priveşte prognosticul, hipertrofia rinichiului unic, în ciuda compensării de creştere, prezintă complicaţii pe termen lung, precum hipertensiunea arterială secundară, glomeruloscleroza, proteinuria şi chiar insuficienţa renală progresivă.

Recomandările ghidului de neonatologie pentru managementul postnatal al afecţiunilor renale cu diagnostic antenatal sunt: urmărirea ecografică, scintigrafică şi funcţională a rinichiului şi spitalizare în caz de rinichi de dimensiuni normale sau mai mic. Prescripţia de antibiotic este controversată şi nu este unanim recomandată, profilaxia infecţiilor de tract urinar fiind folosită pentru dilataţii ureterale >15 mm sau prezenţa altor complicaţii⁽¹⁰⁾.

În ceea ce priveşte aspectele etice legate de diagnosticul antenatal al malformaţiilor fetale, se recomandă consilierea gravidei care poartă un făt cu malformaţii. În cadrul acestui act de natură etică trebuie furnizate informaţii despre natura defectului, prognosticul supravieţuirii fătului, posibilele dizabilităţi pe termen lung şi tratamentele disponibile. Consilierea trebuie să aibă loc în cadrul unei echipe multidisciplinare din care fac parte obstetricianul, neonatologul, alţi specialişti pediatri, precum şi asistenţi sociali, ţinând cont totodată de orientarea religioasă şi culturală a mamei⁽¹¹⁾.

Concluzie

Agenezia renală unilaterală nu este o condiţie care să recomande o eventuală întrerupere a sarcinii, deoarece pacienţii prezintă un prognostic bun şi o speranţă de viaţă comparabilă cu cea a unui individ normal.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Acknowledgments: All authors contributed equally to this article.