DIAGNOSTIC PARACLINIC - IMAGISTICĂ

Ecografia pancreasului la pisică

 Ultrasound of the pancreas in cats

First published: 22 noiembrie 2021

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.34.1.2021.5602

Abstract

Due to the evolution of ultrasound technology in the last decade, the ultrasound of the pancreas became much easier. However, for a proper ultrasound examination of pancreas in cats, in addition to the endowment with ultrasound and high-performance probes, a rich experience is required in the ultrasound technique from the examiner.
 

Keywords
ultrasonography, cat

Rezumat

Datorită evoluţiei tehnicii ecografice din ultimul deceniu, ecografia pancreasului a devenit mult mai facilă. Totuşi, pentru o examinare ecografică corespunzătoare a pancreasului la pisică, pe lângă dotarea cu aparat ecografic şi sonde de înaltă performanţă este necesară o experienţă bogată în tehnica ecografică din partea examinatorului.
 

Cuvinte cheie

Pancreasul la pisică este format din doi lobi (stâng şi drept), “uniţi” de un corp pancreatic. Trebuie menţionat că la pisică lobul pancreatic stâng este lobul principal, la nivelul căruia se găseşte ductul pancreatic principal. Lobul stâng este mai mare decât lobul drept (până la 1 cm în secţiune transversală) şi este mai uşor de identificat. Extremitatea liberă a lobului pancreatic stâng se extinde caudal, ventral de splină, până în apropierea polului cranial al rinichiului stâng.

Identificarea ecografică a pancreasului este anevoioasă atât din cauza poziţionării sale (între stomac şi colonul transvers, lobul stâng şi între duoden si colonul ascendent, lobul drept) cât şi a faptului că pancreasul prezintă o impedanţă acustică asemănătoare cu cea a grăsimii peripancreatice. Identificarea ecografică a pancreasului depinde în mare parte de cunoaşterea ariei de proiecţie şi a structurilor învecinate (principala fereastră acustică fiind vena portă).
 

Figura 1. Pancreasul normal la pisică
Figura 1. Pancreasul normal la pisică
Figura 2. Pancreasul normal la pisică. Lobul stâng
Figura 2. Pancreasul normal la pisică. Lobul stâng
Figura 3. Imagine cu papila duodenală, deschiderea ductului comun (biliar şi pancreatic) la nivel duodenal
Figura 3. Imagine cu papila duodenală, deschiderea ductului comun (biliar şi pancreatic) la nivel duodenal
Figura 4. Aspecte de pancreatită acută: margini neregulate, organ mărit în volum (în imaginea din stânga mimează prezenţa unei structuri nodulare), structură intens hipoecogenă, hiperecogenitate peripancreatică evidentă
Figura 4. Aspecte de pancreatită acută: margini neregulate, organ mărit în volum (în imaginea din stânga mimează prezenţa unei structuri nodulare), structură intens hipoecogenă, hiperecogenitate peripancreatică evidentă


Principalele indicaţii ale examinării ecografice a pancreasului sunt: prezenţa simptomatologiei digestive, febra de origine necunoscută, prezenţa icterului, durerea abdominală, când la examenul radiologic se constată neomogenităţi în zona abdomenului cranial, hipoproteinemia, hipertensiunea portală, ca parte a examinării ecografice hepatobiliare (la pisică, ductul biliar comun se deschide printr-un canal comun cu ductul pancreatic, la nivelul duodenului).

Pregătirea pacientului pentru examinarea ecografică a pancreasului constă în aplicarea unui post negru de 8-10 ore (pentru a evita formarea gazelor digestive), tunderea zonei de interes şi aplicarea gelului ecografic. În cazul durerilor abdominale severe la pacienţii retivi, se poate apela la sedare/anestezie.

Poziţionarea pacientului se poate face decubit dorsal (pentru identificarea ambilor lobi), decubit lateral stâng (pentru lobul drept) sau decubit lateral drept (pentru lobul stâng).

În timp ce examinarea radiologică a pancreasului oferă foarte puţine informaţii despre patologia pancreatică, examinarea ecografică este net superioară şi oferă informaţii în ceea ce priveşte mărimea, ecogenitatea şi ecostructura, aprecierea marginilor, mărimea ductului pancreatic, evaluarea grăsimii peripancreatice, a limfonodurilor satelite, cât şi relaţia pancreasului cu structurile învecinate (duoden, stomac, colon transvers).

Pancreasul sănătos la pisică prezintă margini mai slab identificabile (în comparaţie cu celelalte organe parenchimatoase), are o ecogenitate hipo sau izoecogenă, în raport cu ţesuturile peripancreatice, şi ductul pancreatic este uşor identificabil. Trebuie spus că odată cu înaintarea în vârstă, ductul pancreatic îşi măreşte diametrul, în timp ce, la unele pisici, lobul stâng pancreatic „se subţiază”, aceste aspecte nefiind patologice. Ductul pancreatic se găseşte în zona centrală a lobului pancreatic stâng, ca o structură tubulară hipoecogenă, cu un diametru de până la 0,8-1 mm la animalele tinere şi poate ajunge până la 2,5 mm la animalele bătrâne (peste 12 ani).

Modificările ecografice pancreatice pot fi sistematizate în modificări difuze şi modificări localizate.

Modificările difuze: de creşterea ecogenităţii şi de reducere a ecogenităţii generale.

Modificarile localizate: unice şi multiple (multifocale).

Trebuie menţionat, încă de la început, că examenul ecografic, ca singură metodă de exminare, nu poate (şi nu trebuie) să stabilească un diagnostic medical şi că, în anumite afecţiuni, în funcţie de faza în care este surprinsă, poate să aibă acelaşi aspect ecografic cu al altor tipuri de afecţiuni, în diferite faze. Rezultatul examinării ecografice trebuie întotdeauna să fie integrat într-un plan de diagnostic mai amplu şi ori de câte ori este posbil să fie dublat de puncţia pancreatică (citologică sau biopsică).

Pancreatita este o afecţiune destul de des întâlnită la pisici, cu manifestări clinice destul de vagi şi cu modificări sanguine nespecifice, nici chiar prin determinarea enzimelor specifice nu conferă întotdeauna un rezultat cert (fPLi prezintă o specificitate ridicată în cazul formelor acute de pancreatită, dar specificitatea lui se reduce în cazul formelor cronice), de aceea examenul ecografic al pancreasului poate aduce lămuriri suplimentare.

Aspectul ecografic al pancreatitei este diferit în funcţie de forma de pancreatită: acută sau cronică. Totuşi, lipsa modificărilor ecografice la nivelul pancreasului (ca de altfel la nivelul oricărei structuri) nu poate exclude o suferinţă a lui.

În pancreatita acută, de cele mai multe ori, se întâlnesc o mărire evidentă a lobilor pancreatici (peste 1 cm), o scădere generală a ecogenităţii (omogenă sau heterogenă), cu margini pancreatice neregulate şi cu hiperecogenitate evidentă la nivelul grăsimii peripancreatice (din cauza procesului de saponificare a grăsimilor, urmare a eliberării enzimelor pancreatice) şi cu o reactivitate evidentă a ganglionilor sateliţi (Inn. pancreatoduodenali, hepatici, colici şi mezenterici). Dar, atenţie, acelaşi aspect ecografic poate fi întâlnit şi în cazul unor neoplazii infiltrative, de aceea, pentru un diagnostic de certitudine este indicată puncţia pancreatică. Tot în cazul evoluţiei acute se poate întâlni şi prezenţa unor mici cantităţi de lichid liber, mai ales în regiunile peripancreatice.

În cazul evoluţiei acute sau supraacute, sunt cazuri când manifestările clinice apar înaintea modificărilor ecografice, de aceea când semnele clinice sunt evidente şi compatibile cu pancreatita şi totuşi nu se identifică modificări ecografice, este indicat ca examinarea ecografică să se repete la 12-24 de ore.

Un alt aspect al pancreatitei acute este reprezentat de edemul pancreatic, ca urmare a sindroamelor hipoproteinemice, a hipertensiunii portale şi chiar a unor reacţii anafilactice. Aspectul ecografic este reprezentat de mărirea lobilor pancreatici, cu acumularea de lichid în spaţiile interlobulare (linii hipoecogene), dar şi peripancreatic, generând aşa-numitul pattern de „tiger stripes”.

Tot în cazul inflamaţiilor acute ale pancreasului se poate întâlni extinderea procesului inflamator la nivelul pereţilor duodenali şi al arborelui biliar (aşa cum se întâmplă în cazul triaditei feline) şi chiar la nivelul peretelui gastric. În aceste situaţii se poate evidenţia îngroşarea evidentă a pereţilor duodenului şi stomacului, generând aspectul de „corrugated bowel pattern” (în cazul duodenului), aspectul de pseudostratificare şi chiar pierderea în totalitate a stratificării parietale caracteristice (duodenale, gastrice şi uneori cea a colonului transvers).

Pancreatita subacută/cronică.

Pe măsură ce procesul inflamator începe să se cronicizeze, ecogenitatea parenchimului pancreatic începe să crească cu aspect, de cele mai multe ori, heterogen (dat de procesele de fibroză care se instalează), are loc o reducere a dimensiunilor lobilor pancreatici (uneori poate să crească, din cauza fibrozelor multiple şi intense), marginile nu mai sunt intens neregulate, ci devin „uşor neregulate”, reducându-se procesele de saponificare a grăsimii peripancreatice şi ecogenitatea ţesuturilor peripancratice. Astfel, aspectul ecografic „se apropie” de aspectul normal al pancreasului, iar în cadrul proceselor foarte vechi şi recurente, leziunile de fibroză se extind, putând ajunge până la hiperecogenitate parenchimală evidentă în comparaţie cu parenchimul hepatic din apropiere. Ductul pancreatic îşi poate mări diametrul, ca urmare a inflamaţiei cronice a duodenului, dar şi a proceselor de atrofie/fibroză periductală.

Când, în cazul pancreatitei cronice, au loc episoade de acutizare/reacutizare, la nivelul parenchimului pancreatic se identifică zone hipoecogene cu margini slab delimitate.

Ca şi în cazul formei acute, aspectul ecografic normal nu exclude pancreatita cronică.

Extinderea leziunilor pancreatice la nivelul duodenului a determinat pierderea arhitecturii parietale caracteristice a duodenului şi stomacului. Pancreasul prezintă hiperecogenitate generală crescută cu prezenţa unor zone neomogene hipoecogene, reacţie peripancreatică evidentă.

Este de menţionat faptul că atât în cazul pancreatitelor cornice, cât şi al celor acute, prezenţa şi „intensitatea” aspectelor ecografice nu sunt întotdeauna corelate cu intensitatea şi manifestarea semnelor clinice. De aceea, examinarea ecografică în aprecierea prognosticului pancreatitei are o valoare limitată.

Modificările ecografice localizate la nivelul pancreasului pot fi unice sau multiple.

Ele pot fi hipoecogene/hiperecogene, omogene/heterogene, în funcţie de tipul şi faza în care procesul este surprins şi pot fi reprezentate de: chişti/pseudochişti, hiperplazie nodulară, diferite leziuni neoplazice (benigne sau maligne), hematoame/hemoragii, calcifieri, necroze, abcese. În aceste situaţii, specificitatea examenului ecografic este foarte redusă, fiind indicate: examinarea ecografică abdominală completă (pentru a exclude/confirma alte eventuale procese metastatice), puncţia pancreatică, puncţia ganglionilor sateliţi (pentru examen citologic/histologic, dar şi bacteriologic) şi examinarea lichidului ascitic (în cazul prezenţei lui). Este demn de menţionat că leziunile neoplazice, de regulă, determină prezenţa unor leziuni nodulare de mari dimensiuni, care deformează marginile libere ale pancreasului, sunt neomogene şi vascularizate. Tot leziunile neoplazice sunt însoţite de modificări evidente la nivelul ganglionilor sateliţi.  

Bibliografie

  1. Akol KG, Washabau RJ, Saunders HM, et al. Acute pancreatitis in cats with hepatic lipidosis. J Vet Intern Med 1993.

  2. Codreanu MD. ”Diagnosticul ecografic în boile interne la animale”, Editura Coral Sanivet, 2000

  3. Codreanu M. Aplicaţiile ecografiei în medicina veterinară/The echography applications in the veterinary medicine. Revista Română de Zootehnie şi Medicină Veterinară. 2, pag. 11-13, 2004

  4. Etue SM, Penninck DG, Labato MA, et al. Ultrasonography of the normal feline pancreas and associated anatomic landmarks: a prospective study of 20 cats. Vet Radiol Ultrasound 2001.

  5. Garvey MS, Zawie DA. Feline pancreatic disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1984.

  6. Nyland TG, Matoon JS. Small animal ultrasound, Third edition, Elsevier, USA, 2015

Articole din ediţiile anterioare

ULTRASONOGRAFIE | Ediţia 3 / 2016

Aspecte ale examenului Doppler color şi spectral al vascularizaţiei renale la câine

Mario Codreanu, Radu Constantinescu

Utilizarea ultrasonografiei pentru evaluarea vaselor sanguine și a hemodinamicii a început în anii 1960. Ecografia Doppler color este considerată a...

09 septembrie 2016
IMAGISTICĂ | Ediţia 3 28 / 2017

Particularităţi ecografice ale afecţiunilor hepatice la carnivorele de companie

Prof. dr. Gheorghe Solcan, Mario Codreanu

Ecografia este o metodă de investigaţie medicală care se bazează pe reflectarea ultrasunetelor de către ţesuturi. Este o metodă neinvazivă şi uşor ...

14 septembrie 2017
CHIRURGIE | Ediţia 4 29 / 2017

Meningiom spinal felin

Andrei Timen

Meningioamele sunt cele mai frecvente tumori ale sistemului nervos central la pisici. Meningioamele spinale sunt relativ rare, dar pot fi întâlnite...

20 noiembrie 2017
NEUROLOGIE | Ediţia 1 / 2016

Afecțiuni neuromusculare la câini și pisici

Richard A. LeCouteur

Neuromuscular diseases are disorders of the motor unit (the basic functional and anatomical organization of neurons and muscle fibers). Neuromuscu...

02 mai 2017