Hemangiom cavernos splenic la câine

Introducere
Splina este unul dintre principalele organe reticuloendoteliale ale organismului, reprezentând astfel un loc important pentru dezvoltarea atât a tumorilor primare, cât şi a celor metastatice(2). 
Semnele clinice asociate patologiilor splenice neoplazice sunt nespecifice, fiind reprezentate de inapetenţă, vărsături, letargie, poliurie/polidipsie, colică abdominală severă, paliditatea mucoaselor, colaps sau, în unele cazuri, singura modificare observată este reprezentată de distensia abdominală (North şi colab., 2009)(3,4).
Hemangiomul splenic este o formaţiune benignă cu creştere lentă, dar care deseori ajunge la dimensiuni considerabile până în momentul diagnosticului, deşi nu metastazează, iar problemele date de acesta sunt direct proporţionale cu dimensiunea atinsă (Dobson şi Lascelles, 2016)(1).
Tratamentul de elecţie pentru hemangiomul splenic este reprezentat de splenectomie. Câinii supuşi splenectomiei prezintă riscul de a dezvolta aritmii ventriculare în timpul şi până la 24-48 de ore după operaţie, monitorizarea electrocardiografică fiind preferabilă în toată această perioadă (Pastarapatee şi colab., 2017)(1).
În ceea ce priveşte diagnosticul de hemangiom, acesta poate fi stabilit citologic sau histopatologic. Limitările examinării citologice sunt stabilite de morfologia formaţiunii; astfel, din cauza zonelor mari, cavitare, pline de sânge, puncţia aspirativă cu ac fin poate fi în aceste cazuri neconcludentă, ca urmare a contaminării cu sânge (Valenciano şi colab., 2013). În cazurile în care există o formaţiune splenică unică, biopsia excizională prin splenectomie este metoda optimă de diagnostic, fiind de altfel şi modalitatea de diferenţiere clară între hemangiom şi hemangiosarcom (Morris şi colab., 2008)(2).
Prezentare de caz
Un pacient canin, de 8 ani, Labrador Retriever, mascul, necastrat, de 33,5 kilograme, a fost prezentat în Spitalul Facultăţii de Medicină Veterinară Iaşi, deoarece prezenta de patru zile inapetenţă şi letargie. La examenul clinic s-a constatat atrofie temporală, abdomen dilatat, mărit în volum, normotermie (38,7°C) şi limfonoduri superficiale mobile, nemodificate. La palparea abdominală se percepea o structură de mari dimensiuni, cu consistenţă crescută. La auscultaţia cardiacă şi pulmonară nu s-au decelat modificări patologice, frecvenţa cardiacă (128 bpm) şi respiratorie (38 rpm) fiind în limitele fiziologice. Pentru diagnostic au fost făcute investigaţii imagistice: examen radiologic (Röntgen Maxivet 400HF DR), examen ecografic (GE Logiq V5) şi investigaţii paraclinice de laborator: determinarea constantelor hematologice (Analizor Abaxis VetScan HM5), a profilului biochimic seric sangvin (Analizor biochimic Abaxis VetScan VS2 şi Analizor biochimic automat BioSystems BA200) şi a profilului de coagulare din sânge recoltat pe citrat de sodiu (Analizor QuickVet).

Examinarea radiologică a presupus efectuarea a trei incidenţe: abdomen LL (latero-lateral) şi torace LL şi VD (ventro-dorsal), pentru excluderea metasta­zelor pulmonare. Pe incidenţa de abdomen LL s-a observat o structură cu radioopacitate cu aspect de ţesut moale, de dimensiuni mari (22x20 cm) cu efect de masă asupra viscerelor adiacente (figura 1), în timp ce incidenţele de torace LL şi VD au exclus metastazele pulmonare decelabile radiologic.
Examinarea ecografică a fost realizată după tunderea pacientului, cu poziţionarea acestuia în decubit lateral stâng şi drept, la nivel abdominal central fiind identificată o formaţiune de mari dimensiuni, cu ecogenitate mixtă, multiple zone lacunare anecogene (figura 2), cu semnal Doppler absent, care ocupa două treimi din cavitatea abdominală şi imprima un efect de masă asupra organelor adiacente. Ecografic nu putea fi identificată cu exactitate originea formaţiunii, suspicionându-se o implicare splenică (figura 3).
Formaţiunea identificată depăşea 10 centimetri şi nu putea fi inclusă în totalitate într-un singur câmp ecografic (figura 4).

Modificările hematologice iniţiale (prezentate în dinamică în tabelul 1) au fost reprezentate de leucocitoză (29,43 x 109/L), neutrofilie (25,01 x 109/L), anemie (RBC – 3,94 x 1012/L, HCT – 26,61%) şi trombocitopenie (81 x 109/L)
Modificările iniţiale ale biochimiei serice sangvine (prezentate în dinamică în tabelul 2) au fost reprezentate de creşterea valorilor aspartataminotransferazei (ASAT; 300 U/L), fosfatazei alcaline (267 U/L), proteinelor totale (76 g/L), bilirubinei totale (0,54 mg/‌dL), colesterolului (291 mg/dL) şi de scăderea sodiului (141,6 mmol/L).
În baza rezultatelor investigaţiilor efectuate, proprietarii au optat pentru FNA (puncţie aspirativă cu ac fin), fiind înştiinţaţi de riscul unui rezultat neconcludent, şi pentru management terapeutic simptomatic cu: tramadol (100 mg la 12 h), gabapentin (300 mg la 12 h), prednison (20 mg la 24 h) şi suplimente pe bază de fier.
Puncţia aspirativă cu ac fin a fost realizată cu pacientul în decubit lateral drept, fiind folosit un ac cu dimensiunea de 23 g, fără a aplica presiune negativă.
Examenul citopatologic a relevat prezenţa a numeroase neutrofile integre şi degenerate, rare plasmocite, limfocite şi macrofage, fiind suspicionat un proces inflamator purulent, rezultatul fiind neconcludent.
La zece zile de la prezentarea iniţială, pacientul s-a prezentat la recontrol, relatându-se ameliorarea stării generale, cu revenirea apetitului hidric şi alimentar. În cursul recontrolului au fost refăcute atât analizele biochimice şi sangvine (modificări prezentate în tabelele 1 şi 2), cât şi ecografia abdominală. Dată fiind evoluţia nefavorabilă a parametrilor biochimici şi hematologici, precum şi modificările ecografice apărute la nivel renal (la nivelul corticalei au fost decelate modificări focale – zone hiperecogene faţă de restul parenchimului, triunghiulare, care deformau marginea renală; figurile 5-6), proprietarii au agreat intervenţia chirurgicală, însă a fost programată cinci zile mai târziu, la solicitarea acestora. 
În cursul aceleiaşi examinări au fost determinaţi şi factorii de coagulare (timpul de protrombină Quick fiind de peste 35 de secunde, valori normale: 14-19 secunde; timpul de tromboplastină parţială activat fiind de peste 200 de secunde, valori normale: 75-105 secunde). La tratamentul simptomatic iniţiat anterior s-au mai adăugat fitomenadionă, amoxicilină cu acid clavulanic şi probiotice.
După cinci zile, pacientul a fost admis în clinica de chirurgie cu indicaţia de splenectomie. Abordul chirurgical s-a stabilit printr-o celiotomie mediană în treimea mijlocie a abdomenului, însă din cauza dimensiunilor mari ale formaţiunii a fost necesară prelungirea inciziei, atât în sens cranial, spre apendicele xifoid, cât şi caudal, până la jumătatea distanţei dintre ombilic şi pubis. În acest sens, incizia s-a continuat paramedian, dat fiind sexul. Pentru a asigura un acces mai bun, s-a recurs la rezecţia ligamentului falciform şi asigurarea hemostazei. Nu s-au observat metastaze viscerale, nici aderenţe la acest nivel, formaţiunea fiind de sine stătătoare. 
Următorul pas chirurgical a constat în identificarea principalelor vase de sânge ale splinei, şi anume: artera şi vena splenică, artera şi vena gastroepiploică şi arterele şi venele gastrolienale. Acestea au fost izolate prin disecţie boantă şi ligaturate individual, pentru a evita fistula arteriovenoasă. Pentru siguranţa hemostazei s-a folosit fir 3/0 monofilament aplicat în câte trei rânduri de ligaturi pe fiecare vas de sânge, alături de strivirea în pensa chirurgicală a capătului vasului rămas liber. În urma rezecţiei formaţiunii tumorale s-a recurs la lavajul cavităţii abdominale cu ser fiziologic, verificarea hemostazei şi pudrarea acestuia cu rifampicină 100%. Rafia abdomenului a fost efectuată în straturi separate, astfel: peritoneul parietal împreună cu muşchiul drept abdominal au fost suturate în surjet întretăiat cu fir 3&4 PGA cu ac atraumatic, cu întărirea suturii cu patru fire separate simetrice pe traiectul plăgii chirurgicale; ţesutul conjunctiv subcutanat împreună cu stratul adipos au fost capitonate cu fir 3/0 monofilament PDX în fir continuu, iar pielea a fost suturată separat în „U“ cu fir de 2 PGA cu ac traumatic. Plaga chirurgicală a fost ­tamponată cu soluţie iodinată şi izolată prin intermediul unui pansament steril. Tratamentul postchirurgical al plăgii a fost instituit prin schimbarea pansamentului din 24 în 24 de ore odată cu igienizarea plăgii cu Betadine® timp de şapte zile şi cu recomandarea limitării mişcărilor (plimbări doar în lesă).

La proba cântarului s-a stabilit că splina avea o greutate de 4,15 kilograme, aspectul macroscopic al acesteia putând fi observat în figura 7.
Postoperatoriu, pacientul a fost spitalizat timp de două zile pentru fluidoterapie şi supraveghere.
La opt zile, proprietarul s-a întors cu pacientul pentru recontrol şi reevaluare pentru parametrii biochimici şi hematologici. Pacientul prezenta apetit hidric şi alimentar normal şi stare generală fără modificări. La examenul clinic s-a constatat prezenţa unei supuraţii la nivel paramedian, lateral penisului, cu prezenţa la palpare a unei structuri cu consistenţă asemănătoare unei anse intestinale. Acest aspect a fost confirmat ecografic şi s-a recurs la remedierea chirurgicală a eventraţiei. Primul pas chirurgical a constat în îndepărtarea firelor de sutură de la nivelul pielii în treimea caudală şi incizarea pe vechea linie de incizie a pielii prin fistula formată la acest nivel cu un foarfece Metzenbaum. Astfel s-a evidenţiat o porţiune de ileon herniat, ca urmare a cedării peritoneului de la acest nivel. Remedierea a constat în lărgirea defectului abdominal şi dilacerarea peritoneului, pentru a fi ligaturat în fire în „X“ cu fir 3/0 monofilament cu ac atraumatic, vivifierea musculaturii abdominale şi ligaturarea acesteia în fire separate în „X“ cu fir 3&4 PGA cu ac atraumatic, capitonaj cu fir 3/0 PDX şi sutura pielii în fire separate cu fir 2 PGA cu ac traumatic. Tratamentul instituit plăgii a fost identic cu cel din prima intervenţie, fără a avea complicaţii ulterioare.
Rezultatelor investigaţiilor biochimice şi hematologice sunt prezentate în tabelele 1 şi 2.
În ceea ce priveşte diagnosticul histopatologic, acesta a fost de hemangiom, pe frotiu observându‑se faptul că formaţiunea era alcătuită din proliferări de celule endoteliale care formau cordoane şi plaje, delimitând spaţii vasculare de dimensiune variabilă, cu structură completă sau nu. S-a remarcat un spaţiu vascular de dimensiuni mari, celulele având caracteristici citologice relativ constante şi prezentând nuclei mari, ovali; a putut fi observată şi hemosideroză.
Discuţie
În ceea ce priveşte patologiile splenice, aspectul macroscopic sau ecografic nu reprezintă un caracter de diagnostic; astfel, splenomegalia, modificările splenice difuze sau focale pot fi atribuite atât unor neoplazii maligne, cât şi unora benigne. Din această cauză, diagnosticul de certitudine va fi întotdeauna obţinut pe baza investigaţiilor histopatologice. 
Într-un studiu efectuat la 325 de câini, 66% dintre câinii cu splenomegalie au fost diagnosticaţi cu neoplazii maligne, iar 65% dintre acestea au fost hemangiosarcoame (Sherwood şi colab., 2016). 
Cu toate acestea, într-un alt studiu, efectuat la 105 câini cu formaţiuni splenice, 70,5% aveau leziuni splenice benigne şi 29,5% aveau neoplazii maligne, hemangiosarcomul reprezentând 58% din tumorile maligne diagnosticate (Cleveland şi colab., 2016).
Astfel, indiferent de gravitatea aspectului ecografic, obţinerea unui diagnostic de certitudine trebuie să primeze în faţa altor recomandări. În cazul prezentat, dimensiunile impresionante ale formaţiunii, precum şi aspectul imagistic au îngreunat decizia proprietarilor de a accepta intervenţia chirurgicală, aceasta fiind astfel amânată pentru o perioadă semnificativă. În cazul în care formaţiunea ar fi fost malignă, timpul pierdut ar fi putut reprezenta diferenţa primară în cazul prognosticului vital.
La trei luni de la intervenţia chirurgicală, proprietarii raportează că starea generală a animalului este foarte bună, acesta revenindu-şi la normal. Principala limitare a unui astfel de studiu este reprezentată de lipsa prezentării pentru reevaluări în dinamică, ultimele investigaţii fiind făcute la momentul remedierii eventraţiei.
 

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.